Chương 1 TỔNG QUAN 1. Vài nét về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa: Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu 140 và / hoặc huyết áp tâm trương 90 mmHg[3][30][36] [67]. Phân loại của tăng huyết áp: Ngày nay đang tồn tại một số bảng phân loại, nhưng trong thực tế lâm sàng người ta thường sử dụng cách phân loại sau: Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Việt Nam (2010) (ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010) thì THA được phân độ như sau: Bảng 1.
Phân độ HA [30] [31] Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HHTr (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 150 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 110 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 1. Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp: 1. Lâm sàng: Bệnh nhân bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh. Hay gặp nhất đau đầu vùng chẩm và hai bên thái LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 dương, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi., một số các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định.
- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ…). - Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh.
- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang. - Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ. Cận lâm sàng Mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân. Những xét nghiệm tối thiểu: * Máu: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ, triglycerid, cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C, glucose, acid uric trong máu.
* Nước tiểu: protein, hồng cầu… * Điện tâm đồ, X quang tim, CT - sanner… 1. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp THA là một bệnh lý phổ biến, có rất nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) gây THA, trong đó chia ra làm 2 nhóm nguy cơ đó là YTNC không thay đổi được và các YTNC có thể thể thay đổi được: * Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: + Tuổi: - Tỷ lệ mắc bệnh THA tăng dần theo tuổi, đặc biệt là nhóm tuổi ≥ 50 tuổi đối với bệnh nhân nam, theo Hoàng Việt Dũng và cs (2013), Số đối tượng nghiên cứu trong độ tuổi từ 50-59 chiếm cao nhất (61,94%); tiếp theo đó là LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 nhóm tuổi từ 40-49 (18,72%) và thấp nhất là số đối tượng thuộc nhóm tuổi < 40 với 7,74%. Theo Nguyễn Đức Ngọ và cs (2013), tuổi trung bình bệnh nhân nam THA có HCCH cao 51,8 ±14,7 [15], theo Giao Thị Thoavà cstuổi trung bình của dân sốchung là 57,32 ± 9,12 (không có sự khác biệt về giới giữa các nhóm tuổi) [23]. - Và hay gặp ở nhóm tuổi ≥ 60 đối với bệnh nhân nữ, theo Trần Thừa Nguyênvà cs (2014), tỷ lệ bệnh nhân THA có HCCH hay gặp nhất ở tuổi từ 60- 69 chiếm 47,76% [16].
Nghiên cứu tại Trung Quốc tỷ lệ mắc HCCH ở người cao tuổi ≥70 tuổi thấp hơn so với những người 60-69 tuổi [78]. + Giới tính: - Tỷ lệ bệnh nhân THA có HCCH là tương đương nhau ở 2 giới. Theo Trần Thừa Nguyênvà cs(2014), nam chiếm 49,25%, nữ chiếm 50,75% [16]. Nhưng tỷ lệ này lại có sự khác biệt theo Hoàng Việt Dũngvà cs(2013), tỉ lệ nam giới bị THA có HCCH chiếm 84,52% và tỉ lệ nữ giới mắc HCCH có THA chiếm 15,48% [5], theo Giao Thị Thoavà cstỉ lệ nam giới có HCCH trên bệnh nhân THA là 32.89% và tỉ lệ nữ giới có HCCH trên bệnh nhân THA là 44.
Tỷ lệ này thay đổi theo giới42,55% ở namvà 61,22% ở nữ [22] hay của Mule G (2014), tỉ lệ nam chiếm 53% và nữ chiếm tỉ lệ 47% [51]. Theo nghiên cứu của Shaha Yu tại Trung Quốc, phụ nữ có tỷ lệ mắc HCCH cao hơn đáng kể so với nam giới (56,4% so với 29,2%, P <0,001) [70] + Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA: - Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA là YTNC gây THA [3].Tiền sử gia đình, nhất là trực hệ (bố, mẹ, anh chị em ruột), có người lớn bị LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 THA là một trong các nguy cơ mạnh nhất làm cho một đối tượng có thể bị THA trong tương lai [21]. - Trong nghiên cứu của tác giả Masahiko Tozawa và cs (2001) cho thấy, sau khi hiệu chỉnh với các YTNC khác như: tuổi, giới, hút thuốc lá, uống rượu thì người có tiền sử gia đình có 1 người, 2 người, ≥ 3 người bị THA có nguy cơ mắc THA cao gấp 2,74 (95%CI: 2,433,10); 4,62 (95%CI: 3,62-5,90) và 6,04 (95%CI: 3,51-10,04) lần so với người không có tiền sử gia đình bị THA [74]. * Các nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm: + Ăn mặn: Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều muối (natri chlorua) thì tần suất mắc bệnh THA tăng cao rõ rệt.
Người dân ở vùng biển có tỷ lệ mắc bệnh THA cao hơn nhiều so với những người ở đồng bằng và miền núi. Hạn chế ăn muối < 6gram/ngày hay 100 mmol/ngày có thể giảm từ 2-8 mmHg [26] + Hút thuốc lá: Trên toàn thế giới, hút thuốc lá (bao gồm cả khói thuốc phụ) là một trong 3 nguy cơ hàng đầu các yếu tố gây bệnh và đóng góp vào ước tính 7,2 triệu ca tử vong trong năm 2015. Trong năm 2016, hút thuốc đứng thứ tư trong việc gây ra năm sống điều chỉnh khuyết tật (DALYs). Ở Mỹ, sử dụng thuốc lá là yếu tố nguy cơ thứ hai gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu gây ra DALYs.
Năm 2016, 15,5% người trưởng thành là người hút thuốc hiện tại (17,5% nam và 13,5% nữ) [38] - Sử dụng thuốc lá đang gây ra 5 triệu ca tử vong mỗi năm và dự đoán sẽ gây ra 8 triệu ca tử vong mỗi năm vào năm 2030. Sử dụng thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 - Nicotin trong thuốc lá có tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não, tuyến thượng thận, các chất nhầy này huy động acid béo trong các dự trữ mỡ và làm tăng cholesterol. Hút thuốc lá làm nhịp tim nhanh, HA tăng lên, lưu lượng tim và công tim cũng tăng lên, động mạch bị co lại.
+ Uống rượu: - Rượu là một trong số những yếu tố thuận lợi gây THA nguyên phát [3]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng 4% trường hợp tử vong trên toàn thế giới có liên quan đến rượu. Tổ chức này cũng khuyến cáo: “Rượu làm THA và đó là yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não, thường thấy phối hợp với bệnh tim, loạn nhịp tim, tăng xuất huyết não” [21][75]. Nếu uống rượu điều độ chỉ ở mức 10g ethanol x 1-3 lần/ngày thì có thể chấp nhận được, ở mức trên 3 lần/ngày (>30g ethanol) có bằng chứng hại cả về sinh học lẫn xã hội [21][75].
Kết quả điều tra về thực trạng lạm dụng rượu ở Hà Nội của Lê Anh Tuấn (2010) cho thấy lạm dụng rượu là 11,27%, nghiện rượu là 3,23% [27]. Theo Hoàng Thị Phượng và cs (2009), tỷ lệ sử dụng rượu là 33,5%, lạm dụng rượu 18,7% [19].Nguyễn Lân Việt nghiên cứu ở xã Xuân Canh, Đông Anh, Hà Nội tỷ lệ THA ở người có thói quen uống rượu nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,7 lần [35] - Theo nghiên cứu của tác giả Chu Hồng Thắng và cs (2008) thì tỉ lệ THA ở nhóm uống rượu cao hơn 1,28 lần so với nhóm không uống rượu [22]. + Rối loạn lipid máu: - Tăng acid béo tự do sẽ làm tăng nồng độ insulin trong máu và gây nhiễm độc mỡ tế bào β tụy làm tế bào này sẽ chết nhanh hơn so với chết theo chương trình. Khi acid béo tự do và TG tích luỹ trong tế bào β tụy làm tăng tổng hợp NO gây ra rối loạn chức năng tế bào và hậu quả của hiện tượng này làm các tế bào β tụy bị tổn thương, giảm số lượng tế bào β tụy sẽ làm mất khả năng duy trì tiết insulin.
Khi sự kháng insulin được thiết lập, có sự giải phóng acid béo đến gan làm tăng quá trình tổng hợp TG, ngăn cản sự tăng bài tiết LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 LDL-C vào tuần hoàn, đồng thời lipoprotein lipase cũng được tiết ra ở các mô ngoại vi và dẫn đến HCCH. Sự kháng insulin gây rối loạn enzyme cholesterol ester transferase làm giảm HDL-C và gây HCCH. Vì vậy, sự kết hợp tăng TG và giảm HDL-C có mối liên quan mật thiết đến HCCH. Đó là lý do các nghiên cứu thường lấy TG và HDL-C làm tiêu chuẩn chấn đoán HCCH.
- Nghiên cứu Trần Thị Mỹ Loan (2009) về RLLP máu ở bệnh nhân THA tỉ lệ rối loạn lipid máutrên bệnh nhân tăng huyết áp là 72,67%, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là tăng CT (67,3%), kế đến tăng TG chiếmtỉ lệ 54,3% và tăng LDL-C chiếm tỉ lệ 32%, giảm HDL-C chiếm tỉ lệ thấp nhất. Theo Nguyễn Thị Hồng Thủy (2013) tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm 77,4% trong đó nữ cao hơn nam (51,4% so với 26,9%), p<0,005. Tăng CT chiếm 53,4%, TG chiếm 33,1%, LDL-c chiếm 39,4%, HDL-c giảm chiếm 4,9% [25]. + Đái tháo đường: - THA ở bệnh nhân đái tháo đường rất thường gặp và là yếu tố làm tăng mức độ nặng của đái tháo đường.
Tỷ lệ THA ở các bệnh nhân này cao hơn ở người không bị ĐTĐ. THA ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ tim mạch, bệnh lý mạch vành và đột quỵ lớn 2-3 lần so với ở người không mắc ĐTĐ. Ở Mỹ, THA chiếm tỷ lệ hơn 20% dân số trên 15 tuổi [20].