Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn siêu âm nội soi.

• Tác giả: Ngô Phương Minh Thuận
• Người hướng dẫn: TS. Dương Minh Thắng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Dẫn Lưu Nang Giả Tụy Qua Thành Dạ Dày Dưới Hướng Dẫn Của Siêu Âm Nội Soi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY
• 1.2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NANG GIẢ TỤY
• 1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI VÀ DIỄN TIẾN NANG GIẢ TỤY
• 1.4. ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY
• 1.5. KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.4.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.6. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.4.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm về giới
• 3.1.2. Đặc điểm về tuổi
• 3.1.3. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính
• 3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp
• 3.1.5. Các nguyên nhân của nang giả tụy
• 3.2. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG NANG GIẢ TỤY
• 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NANG GIẢ TỤY
• 3.3.1. Siêu âm bụng
• 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
• 3.3.3. Siêu âm nội soi
• 3.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NGT QUA SANS
• 3.4.1. Kết quả về kỹ thuật dẫn lưu NGT qua SANS
• 3.4.2. Kết quả về điều trị thành công về lâm sàng
• 3.4.3. Đặc điểm về kỹ thuật. Tai biến, biến chứng của thủ thuật
• 3.4.4. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật
• 3.4.5. Thời gian nằm viện sau thủ thuật
• 3.4.6. Thời gian đặt stent hay thời gian rút stent sau thủ thuật
• 3.4.7. Tái phát nang giả tụy và phương thức điều trị
• 3.5. MỐI LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ DẪN LƯU
• 3.5.1. Mối liên quan giữa kích thước nang / CLVT và thời gian rút stent
• 3.5.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và thời gian rút stent
• 3.5.3. Mối liên quan tính chất dịch NGT/SANS và thời gian rút stent
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Tuổi và giới tính
• 4.1.2. Nguyên nhân gây nang giả tụy
• 4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LẬM SÀNG NANG GIẢ TỤY
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng nang giả tụy
• 4.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng nang giả tụy
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
• 4.3.1. Siêu âm ổ bụng
• 4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
• 4.3.3. Siêu âm nội soi
• 4.3.4. Nội soi dạ dày – tá tràng
• 4.3.5. Kết quả xét nghiệm dịch nang giả tụy
• 4.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA SIÊU ÂM NỘI SOI
• 4.4.1. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật
• 4.4.2. Tỷ lệ điều trị thành công về lâm sàng
• 4.5. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ MẶT KỸ THUẬT
• 4.5.1. Số lượng, loại stent và vị trí đặt stent dẫn lưu nang giả tụy
• 4.5.2. Thời gian thực hiện thủ thuật
• 4.6. BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ KHÔNG MONG MUỐN
• 4.6.1. Biến chứng chung
• 4.6.2. Tác dụng phụ không mong muốn
• 4.7. THEO DÕI & ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY TÁI PHÁT
• 4.7.1. Thời gian nằm viện
• 4.7.2. Thời gian đặt stent
• 4.7.3. Tái phát và kết quả điều trị nang giả tụy tái phát
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang giả tụy

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang giả tụy, một bệnh lý phổ biến trong các tổn thương dạng nang của tụy. Nang giả tụy thường hình thành sau viêm tụy cấp hoặc mạn tính, chiếm khoảng 90% các trường hợp. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau bụng, buồn nôn, và các dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận. Cận lâm sàng, các xét nghiệm huyết học và sinh hóa như amylase máu và nước tiểu thường tăng cao. Chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), và siêu âm nội soi (SANS) giúp xác định vị trí, kích thước và đặc điểm dịch nang.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của nang giả tụy thường không đặc hiệu, bao gồm đau bụng vùng thượng vị, buồn nôn, và nôn. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể có dấu hiệu chèn ép như vàng da, tắc ruột, hoặc khó thở do nang lớn chèn ép vào các cơ quan lân cận. Các triệu chứng này thường xuất hiện sau viêm tụy cấp hoặc mạn tính, và cần được phân biệt với các bệnh lý khác như ung thư tụy hoặc nang thật.

1.2. Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nang giả tụy. Siêu âm bụng giúp phát hiện nang với độ nhạy cao, nhưng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm nội soi (SANS) cung cấp thông tin chi tiết hơn về vị trí, kích thước, và đặc điểm dịch nang. SANS đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá mối liên quan giữa nang và thành dạ dày, hỗ trợ quyết định phương pháp điều trị.

II. Kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày bằng siêu âm nội soi

Phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (SANS) đã được nghiên cứu và đánh giá kỹ lưỡng. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công về kỹ thuật và lâm sàng cao, với ít biến chứng. Kỹ thuật SANS cho phép dẫn lưu dịch nang một cách hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ tái phát và các biến chứng như nhiễm trùng hoặc thủng thành dạ dày. Thời gian nằm viện sau thủ thuật ngắn, và bệnh nhân có thể hồi phục nhanh chóng.

2.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi

Kỹ thuật siêu âm nội soi (SANS) được sử dụng để dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày. Quy trình bao gồm việc xác định vị trí nang, chọc hút dịch nang, và đặt stent để dẫn lưu. SANS cung cấp hình ảnh rõ nét, giúp bác sĩ thực hiện thủ thuật một cách chính xác và an toàn. Kỹ thuật này đặc biệt hiệu quả với các nang lớn hoặc có vị trí khó tiếp cận.

2.2. Kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công về kỹ thuật và lâm sàng của phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua SANS đạt trên 90%. Các biến chứng như nhiễm trùng, thủng thành dạ dày, hoặc tái phát nang đều ở mức thấp. Thời gian nằm viện trung bình sau thủ thuật là 3-5 ngày, và bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường nhanh chóng.

III. Biến chứng và theo dõi sau điều trị

Mặc dù phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua SANS có tỷ lệ thành công cao, nhưng vẫn tồn tại một số biến chứng cần được theo dõi chặt chẽ. Các biến chứng phổ biến bao gồm nhiễm trùng, thủng thành dạ dày, và tái phát nang. Theo dõi sau điều trị bao gồm đánh giá lâm sàng, xét nghiệm, và chẩn đoán hình ảnh để phát hiện sớm các biến chứng và đảm bảo hiệu quả điều trị lâu dài.

3.1. Biến chứng sau thủ thuật

Các biến chứng sau dẫn lưu nang giả tụy qua SANS bao gồm nhiễm trùng, thủng thành dạ dày, và tái phát nang. Nhiễm trùng có thể xảy ra do vi khuẩn từ dịch nang hoặc từ dụng cụ y tế. Thủng thành dạ dày là biến chứng hiếm gặp nhưng cần được xử lý kịp thời. Tái phát nang thường liên quan đến việc dẫn lưu không triệt để hoặc do nguyên nhân gốc rễ chưa được giải quyết.

3.2. Theo dõi sau điều trị

Theo dõi sau điều trị bao gồm đánh giá lâm sàng, xét nghiệm máu, và chẩn đoán hình ảnh định kỳ. Siêu âm và CLVT được sử dụng để theo dõi kích thước nang và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về chế độ ăn uống và sinh hoạt để giảm nguy cơ tái phát và các biến chứng khác.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Ngô Phương Minh Thuận, chuyên ngành Nội Tiêu Hóa (mã số: 62 72 01 43), dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Dương Minh Thắng và PGS. Nguyễn Thúy Vinh tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, phối hợp cùng cơ sở thu thập số liệu nghiên cứu lâm sàng là Bệnh viện Chợ Rẫy, bảo vệ năm 2023.

Nang giả tụy (pancreatic pseudocysts - NGT) là tổn thương dạng nang thường gặp nhất của tuyến tụy, chiếm tỷ lệ khoảng 75% đến 80% trong tổng số các bệnh lý dạng nang ở tụy, mặc dù tần suất mắc chung trong quần thể lâm sàng dao động ở mức 0,5 đến 1/100. Khoảng 90% các trường hợp nang giả tụy hình thành sau viêm tụy cấp hoặc đợt cấp của viêm tụy mạn, tiếp theo là do chấn thương vùng bụng (chiếm 3% đến 22%) và sau phẫu thuật ổ bụng (chiếm 10% đến 20%). Về mặt sinh lý bệnh học, các nang giả tụy có kích thước nhỏ dưới 6 cm thường có khả năng tự thoái triển hoặc đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn. Tuy nhiên, đối với những nang giả tụy có kích thước lớn từ 6 cm trở lên, tồn tại kéo dài trên 4 tuần hoặc xuất hiện các biến chứng như nhiễm trùng, chèn ép đường tiêu hóa, tắc mật hay xuất huyết thì can thiệp điều trị là bắt buộc nhằm giải áp và ngăn ngừa tử vong.

Trước đây, điều trị nang giả tụy kích thước lớn chủ yếu dựa vào phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi (dẫn lưu trong, dẫn lưu ngoài, cắt nang) và dẫn lưu qua da. Dù vậy, phẫu thuật thường can thiệp xâm lấn nặng nề với tỷ lệ biến chứng và tử vong nhất định, trong khi dẫn lưu qua da tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng, rò dịch kéo dài và tỷ lệ tái phát cao. Sự phát triển của kỹ thuật siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound - EUS/SANS) kết hợp can thiệp nội soi xuyên thành dạ dày đã mở ra giải pháp điều trị ít xâm lấn. Dẫu vậy, tại Việt Nam, kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi là một kỹ thuật chuyên sâu, đòi hỏi trang thiết bị đồng bộ và chuyên môn vững vàng của phẫu thuật viên/bác sĩ nội soi can thiệp, mới chỉ được triển khai tại một số trung tâm tiêu hóa lớn và còn thiếu các công trình nghiên cứu hệ thống hóa toàn diện về đặc điểm bệnh học, hiệu quả kỹ thuật, độ an toàn và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Xuất phát từ khoảng trống thực tiễn và học thuật đó, luận án được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nang giả tụy.
2. Đánh giá kết quả, đặc điểm kỹ thuật và biến chứng của phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang giả tụy có chỉ định can thiệp và được thực hiện kỹ thuật dẫn lưu qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các kiến thức nền tảng và lịch sử phát triển các phương pháp chẩn đoán, can thiệp điều trị nang giả tụy:

• Định nghĩa và phân loại bệnh học: Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012, nang giả tụy được xác định là ổ tụ dịch quanh tụy hình thành sau viêm tụy cấp hoặc đợt cấp viêm tụy mạn, tồn tại trên 4 tuần với lớp vỏ bao bọc hoàn chỉnh cấu tạo từ mô xơ và mô hạt, hoàn toàn không có lớp biểu mô lót mặt trong. Dịch trong nang phần lớn là dịch đồng nhất, có thể chứa rất ít mảnh vụn tế bào hoặc mô hoại tử khi có bội nhiễm. Về cơ chế bệnh sinh, D'Egidio và cộng sự phân chia nang giả tụy thành 3 nhóm (Nhóm I sau viêm tụy hoại tử cấp tính; Nhóm II sau viêm tụy cấp trên nền mạn tính có thông với ống tụy; Nhóm III do ứ đọng dịch trong viêm tụy mạn). Dựa trên giải phẫu bệnh và hình thái tổn thương ống tụy chính, Nealon và Walser chia nang giả tụy thành 7 loại (từ Loại I đến Loại VII) để định hướng can thiệp.
• Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Tác giả điểm lại nghiên cứu của Rasch S và cộng sự tại Đức trên 129 bệnh nhân nang giả tụy, ghi nhận triệu chứng đau bụng chiếm 63,6% (82/129), buồn nôn/nôn, sốt chiếm 19,4% (25/129), sụt cân chiếm 18,6% (24/129) và vàng da chiếm 3,9% (5/129). Về chẩn đoán hình ảnh, siêu âm ổ bụng có độ nhạy 75 - 90% và độ đặc hiệu 92 - 98%; chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng đạt độ nhạy 82 - 100% và độ đặc hiệu 98%; siêu âm nội soi (SANS) đạt độ nhạy vượt trội từ 93 - 100% và độ đặc hiệu 92 - 98%, có khả năng phát hiện các tổn thương nang nhỏ dưới 2 cm và khảo sát chi tiết cấu trúc thành nang cũng như hệ mạch máu lân cận.
• Tiến trình phát triển các can thiệp điều trị: Weichel (1971) lần đầu mô tả dẫn lưu nang giả tụy qua da. Adam và cộng sự (1992) thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 94 bệnh nhân, so sánh dẫn lưu qua da với phẫu thuật, cho thấy nhóm dẫn lưu qua da không có tử vong và tỷ lệ biến chứng chung là 7%, trong khi nhóm phẫu thuật có tỷ lệ tử vong 7% và biến chứng 16,7% (p < 0,05). Các nghiên cứu phẫu thuật tại Việt Nam như Trần Văn Phơi (1996 - tử vong 2,2%), Phạm Văn Bình (1996 tại Bệnh viện Việt Đức - tử vong 1,6%, biến chứng nặng 20%), Văn Tần (2004 - biến chứng sớm 8%, biến chứng muộn 5%, tái phát 5%), Nguyễn Cường Thịnh (2004 tại Bệnh viện TWQĐ 108 - biến chứng 3%, tái phát 7%) cho thấy phẫu thuật mở mang lại gánh nặng hậu phẫu đáng kể. Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1992, đạt tỷ lệ thành công trên 90%.

Vị trí của luận án được xác lập tại điểm giao thoa giữa chuyên ngành Nội tiêu hóa và Nội soi can thiệp: giải quyết toàn diện việc ứng dụng kỹ thuật dẫn lưu nang qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi tại Việt Nam, làm sáng tỏ các mối tương quan giữa đặc điểm tổn thương hình ảnh, tính chất dịch nang với kết quả kỹ thuật, biến chứng, thời gian lưu stent và tỷ lệ tái phát.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên nền tảng giải phẫu học định khu vùng tụy - dạ dày - tá tràng, sinh lý bài tiết dịch tụy ngoại tiết/nội tiết, và cơ chế bệnh sinh của phản ứng viêm xơ hóa tạo vỏ nang quanh ổ dịch tụy. Nguyên lý của kỹ thuật siêu âm nội soi can thiệp dựa trên việc tích hợp đầu dò siêu âm điện tử dạng dẻ quạt (linear array) vào đầu dây soi mềm, cho phép quan sát trực tiếp mặt cắt xuyên thành ống tiêu hóa, định vị chính xác khoảng cách giữa lòng dạ dày và vách nang, đo bề dày thành nang, đồng thời sử dụng Doppler màu để kiểm tra và tránh các nhánh mạch máu lớn (động mạch vị tá tràng, động mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa).

Phương pháp nghiên cứu thực hiện trong luận án bao gồm:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp mô tả, theo dõi tiến cứu kết hợp hồi cứu các bệnh nhân được dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của SANS.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang giả tụy kích thước ≥ 6 cm, tồn tại trên 4 tuần, có triệu chứng lâm sàng (đau bụng kéo dài, buồn nôn, sụt cân) hoặc có biến chứng (chèn ép cơ học dạ dày - tá tràng, tắc mật, nhiễm trùng nang) và có khoảng cách giữa thành dạ dày với nang phù hợp để can thiệp qua SANS.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương dạng nang không phải nang giả tụy (nang hoại tử tụy chứa quá nhiều tổ chức hoại tử đặc - WON, các u tân sinh dạng nang như SCA, MCN, IPMN, SPN); bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng chưa được điều chỉnh (tỷ lệ Prothrombin < 50%, tiểu cầu < 50 G/L); bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng không kiểm soát được (suy hô hấp, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp).
• Phương tiện và trang thiết bị: Hệ thống máy siêu âm nội soi đầu dò linear của Olympus; hệ thống màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm); máy siêu âm bụng GE LOGIQ S8; máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy SIEMENS Somatom Definition AS; kim chọc hút FNA 19G; dây dẫn (guidewire) đường kính 0,035 inch; dao cắt đốt/thông dò (cystotome) 6 - 10F; bóng nong đường kính 8 - 10 mm; stent nhựa hai đầu cong (double pigtails) kích cỡ 7F - 10F; ống dẫn lưu mũi - nang.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp chuẩn 4 bước qua SANS:
  1. Bước 1: Khảo sát bằng SANS để xác định vị trí tiếp xúc tối ưu giữa thành dạ dày và vách nang, bật Doppler mạch máu để chọn điểm chọc an toàn không có mạch máu cản trở; dùng kim FNA 19G chọc xuyên thành dạ dày vào lòng nang, hút dịch gửi xét nghiệm sinh hóa (Amylase), tế bào học, vi sinh và định lượng dấu ấn khối u (CEA, CA 19-9).
  2. Bước 2: Luồn dây dẫn guidewire 0,035 inch qua lòng kim FNA vào sâu trong khoang nang dưới sự kiểm soát của màn huỳnh quang tăng sáng C-arm; sau khi guidewire cuộn an toàn trong nang, tiến hành rút kim FNA.
  3. Bước 3: Nong rộng đường rò xuyên thành bằng ống nong/cystotome (6 - 10F) và bóng nong đường kính 8 - 10 mm; có thể luồn thêm một guidewire thứ hai nếu có kế hoạch đặt đồng thời 2 stent.
  4. Bước 4: Đặt 1 hoặc 2 stent nhựa hai đầu cong (7F - 10F) qua đường rò vào trong nang để dẫn lưu dịch liên tục từ nang vào lòng dạ dày; trong trường hợp dịch nang có cặn hoặc mủ, có thể đặt bổ sung ống thông mũi - nang để bơm rửa trong 5 - 7 ngày đầu.
• Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật; tỷ lệ thành công về điều trị lâm sàng; số lượng, kích thước và loại stent sử dụng; thời gian làm thủ thuật; các tai biến - biến chứng sớm và muộn (chảy máu tiêu hóa, nhiễm trùng thứ phát, thủng sau phúc mạc, di lệch stent); thời gian nằm viện; thời gian lưu stent cho đến khi rút; tỷ lệ tái phát nang và phương thức xử trí; các mối liên quan giữa đặc điểm nang với thời gian rút stent. Dữ liệu được quản lý và xử lý theo các thuật toán thống kê y sinh học tiêu chuẩn; đề tài tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật sâu rộng về cơ sở lý luận, bệnh học và các phương thức can thiệp nang giả tụy. Tác giả phân tích giải phẫu định khu tuyến tụy theo 4 phần: đầu, cổ, thân, đuôi, trong đó xác định rõ mốc ranh giới ngoại khoa (vùng bên phải động mạch chủ là vùng nguy hiểm, vùng bên trái động mạch chủ là vùng an toàn). Chức năng ngoại tiết bài tiết 1500 - 3000 ml dịch kiềm/ngày chứa các enzyme tiêu hóa protein (trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase), glucid (amylase) và lipid (lipase, phospholipase); chức năng nội tiết gồm insulin do tế bào beta và glucagon do tế bào alpha đảm nhiệm.

Về bệnh sinh, nang giả tụy hình thành sau viêm tụy cấp (chiếm 10 - 20% các ca viêm tụy cấp) do men tụy phá hủy nhu mô và ống tụy nhỏ, tạo ổ viêm hoại tử và tụ dịch rỉ viêm ngoài nhu mô tụy; sau 4 - 6 tuần, phản ứng viêm xơ hóa của phúc mạc và mô lân cận tạo nên vỏ bọc hoàn chỉnh. Ở bệnh nhân viêm tụy mạn, tỷ lệ xuất hiện nang giả tụy là 20 - 40%, do các đợt cấp phá hủy nhu mô hoặc do sỏi/nút protein gây tắc nghẽn cục bộ ống tụy. Chấn thương bụng kín (gây dập nhu mô, đứt ống tụy) chiếm 3 - 22% nguyên nhân, thường gặp ở trẻ em và thường có sự thông thương trực tiếp giữa nang với hệ thống ống tụy chính. Nghiên cứu của Bradley và cộng sự qua ERCP xác nhận có 2/3 bệnh nhân nang giả tụy có thông thương với ống tụy, giải thích nồng độ amylase và lipase rất cao trong dịch nang.

Về chẩn đoán phân biệt, luận án phân định rõ nang giả tụy với nang hoại tử tụy (Walled-Off Necrosis - WON có tỷ lệ tử vong 20 - 30% do nhiễm trùng) và các tổn thương tân sinh dạng nang của tụy (PCLs) được tổng hợp qua bảng phân loại:

Loại tổn thương	Tuổi thường gặp	Giới tính	Biểu hiện lâm sàng	Vị trí tổn thương	Nguy cơ ác tính
U tân sinh dạng nang thanh dịch (SCA)	Trung niên	Chủ yếu nữ	Khối u / Đau	Mọi vị trí	Rất thấp
U tân sinh dạng nang nhầy (MCN)	Trung niên	Chủ yếu nữ	Khối u / Đau	Thân / Đuôi tụy	Trung bình - Cao
U nhú tân sinh nhầy trong lòng ống (IPMN)	Người già	Nam > Nữ	Viêm tụy mạn	Đầu tụy	Thấp - Cao
U đặc giả nhú (SPN)	Người trẻ	Chủ yếu nữ	Khối u / Đau	Mọi vị trí	Thấp
Nang giả tụy (PC)	Mọi đối tượng	Nam > Nữ	Đau bụng	Mọi vị trí	Không

Về diễn tiến, nang giả tụy sau viêm tụy cấp có khả năng tự hấp thu từ 20 - 65%, trong khi ở viêm tụy mạn chỉ khoảng 10%. Các nang ≥ 6 cm, đa nang, nằm ở đuôi tụy, thành dày hoặc do rượu hiếm khi tự thoái triển. Tỷ lệ biến chứng tăng rõ rệt theo thời gian tồn tại của nang: 20% ở nang dưới 6 tuần, 46% ở nang từ 7 - 12 tuần và lên tới 75% ở nang trên 13 tuần (gồm nhiễm trùng, chảy máu do ăn mòn giả phình mạch ở động mạch lách, tá tụy, vị tá tràng; vỡ nang vào phúc mạc hay ống tiêu hóa; chèn ép đường mật gây vàng da tắc mật).

Tác giả so sánh các phương pháp điều trị: điều trị bảo tồn (nang < 6 cm); phẫu thuật dẫn lưu trong/ngoài/cắt nang (tỷ lệ biến chứng 3 - 20%, tái phát 5 - 7%, tử vong 1,6 - 2,2%); dẫn lưu qua da; dẫn lưu nội soi qua máy nhìn thẳng; dẫn lưu qua ERCP; và dẫn lưu dưới hướng dẫn của SANS. Kỹ thuật SANS có hai hình thức tiếp cận: kỹ thuật kết hợp nội soi quy ước và kỹ thuật SANS một bước (single-step) sử dụng máy soi kênh thủ thuật lớn ≥ 3,7 mm, giúp rút ngắn thời gian và hạn chế việc thay đổi máy soi. Tỷ lệ biến chứng can thiệp SANS theo y văn gồm: chảy máu tiêu hóa (1 - 10%), nhiễm trùng (0 - 8%), thủng sau phúc mạc (0 - 4%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về quy chuẩn phương pháp luận, địa điểm nghiên cứu (Viện 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy), tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nang giả tụy kích thước ≥ 6 cm có triệu chứng/biến chứng, tiêu chuẩn loại trừ các u nang tân sinh, nang hoại tử nhiều cặn đặc và bệnh lý nội khoa kèm theo. Quy trình kỹ thuật 4 bước dẫn lưu qua thành dạ dày dưới hướng dẫn SANS được chuẩn hóa chi tiết: định vị tổn thương bằng SANS đầu dò linear, quét Doppler mạch máu, chọc kim FNA 19G, luồn guidewire 0,035 inch dưới màn tăng sáng C-arm, nong đường thông bằng cystotome 6 - 10F và bóng nong 8 - 10 mm, đặt 1 đến 2 stent nhựa double pigtail 7 - 10F (và sonde mũi - nang nếu có chỉ định). Các chỉ tiêu nghiên cứu được xác định rõ ràng, phục vụ cho việc thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật can thiệp, tai biến - biến chứng và đánh giá kết quả điều trị.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp và trình bày các dữ liệu nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng theo các nhóm chỉ tiêu:

• Đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân: Phân tích phân bố nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu; xác định tỷ lệ các nguyên nhân chính hình thành nang giả tụy (sau viêm tụy cấp, viêm tụy mạn do rượu, do sỏi mật, chấn thương và sau phẫu thuật ổ bụng).
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Khảo sát tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như đau bụng vùng thượng vị/hạ sườn trái, buồn nôn/nôn, sốt, vàng da tắc mật, sờ thấy khối u vùng bụng và sụt cân. Kết quả xét nghiệm huyết học (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, đông máu PT, APTT, INR) và sinh hóa máu/nước tiểu (amylase, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp). Kết quả xét nghiệm dịch nang ghi nhận nồng độ amylase dịch nang tăng cao, màu sắc và độ nhớt của dịch.
• Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh: Phân tích hình ảnh trên siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính và siêu âm nội soi về số lượng nang (nang đơn độc chiếm đa số 90 - 95%, đa nang chiếm 5 - 10%), kích thước nang, vị trí giải phẫu (đầu, thân, đuôi tụy), tính chất dịch nang (dịch đồng nhất hoặc không đồng nhất), độ dày thành nang và dấu hiệu chèn ép/đè đẩy vào thành dạ dày - tá tràng trên nội soi tiêu hóa.
• Kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua SANS:
  • Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật đặt stent dẫn lưu qua SANS.
  • Tỷ lệ điều trị thành công về mặt lâm sàng (hết triệu chứng đau, nang xẹp hoặc giảm kích thước hoàn toàn trên chẩn đoán hình ảnh).
  • Đặc điểm kỹ thuật: số lượng stent đặt (đặt 1 stent hoặc 2 stent nhựa double pigtail), loại stent và kích cỡ (7F - 10F), vị trí đặt xuyên thành dạ dày, thời gian thực hiện thủ thuật can thiệp.
  • Tai biến và biến chứng: tỷ lệ biến chứng chung của thủ thuật (chảy máu tiêu hóa, nhiễm trùng thứ phát, di lệch stent vào lòng nang), các tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật.
  • Thời gian nằm viện sau thủ thuật và thời gian lưu stent cho đến khi rút stent an toàn.
  • Tỷ lệ nang tái phát và phương thức xử trí tái can thiệp thành công.
• Mối liên quan đến kết quả dẫn lưu: Đánh giá mối tương quan có ý nghĩa giữa kích thước nang trên CLVT, nguyên nhân gây nang và tính chất dịch nang trên SANS đối với thời gian lưu/rút stent sau can thiệp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình công bố trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng: Bàn luận về đặc điểm tuổi, giới tính và nguyên nhân gây bệnh, đối chiếu triệu chứng đau bụng, sốt, vàng da, sự biến đổi của amylase máu và dịch nang với các nghiên cứu của Rasch S, Bradley và D'Egidio.
• Giá trị của chẩn đoán hình ảnh: Bàn luận về độ nhạy và tính ưu việt của chụp cắt lớp vi tính và siêu âm nội soi trong việc đánh giá chính xác vị trí, kích thước, cấu trúc vách nang và loại trừ các khối u dạng nang tuyến tụy nguy hiểm.
• Hiệu quả kỹ thuật và điều trị: Khẳng định tính ưu việt của phương pháp dẫn lưu qua SANS với tỷ lệ thành công kỹ thuật và thành công lâm sàng cao vượt trội, giảm thiểu xâm lấn so với phẫu thuật kinh điển và an toàn hơn so với dẫn lưu nội soi nhìn thẳng không có hướng dẫn siêu âm.
• Bàn luận về kỹ thuật can thiệp: Phân tích việc lựa chọn số lượng và kích cỡ stent nhựa hai đầu cong (double pigtails 7F - 10F) nhằm đảm bảo dòng dẫn lưu thông suốt, ngăn ngừa hiện tượng di lệch stent; vai trò của việc đặt sonde mũi - nang trong các trường hợp dịch nang có cặn viêm; đánh giá thời gian thao tác thủ thuật.
• Kiểm soát tai biến, biến chứng và xử trí tái phát: Phân tích nguyên nhân và cách xử trí biến chứng chảy máu (sử dụng Doppler màu tầm soát trước khi chọc), nhiễm trùng và di lệch stent; thảo luận về thời gian nằm viện ngắn, thời điểm rút stent thích hợp và các yếu tố tiên lượng nang tái phát sau can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại những đóng góp khoa học và thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Nội tiêu hóa và Nội soi can thiệp tại Việt Nam:

• Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

  • Hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm bệnh học lâm sàng, cận lâm sàng, sinh hóa dịch nang và hình ảnh học (CLVT, siêu âm ổ bụng, siêu âm nội soi) của bệnh nhân nang giả tụy trong điều kiện thực tế lâm sàng tại Việt Nam.
  • Làm sáng tỏ giá trị chẩn đoán phân biệt chính xác của siêu âm nội soi giữa nang giả tụy với các tổn thương tân sinh dạng nang nguy hiểm khác của tuyến tụy (SCA, MCN, IPMN, SPN) và nang hoại tử tụy (WON).
  • Xác lập các mối tương quan thực nghiệm giữa đặc điểm kích thước nang, nguyên nhân bệnh sinh và tính chất dịch nang với thời gian lưu và rút stent dẫn lưu.

• Đóng góp về mặt thực tiễn điều trị:

  • Chứng minh kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi sử dụng stent nhựa hai đầu cong (kết hợp hoặc không kết hợp ống dẫn lưu mũi - nang) là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, có tỷ lệ thành công kỹ thuật và thành công lâm sàng cao, thời gian nằm viện ngắn và độ an toàn cao.
  • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật 4 bước can thiệp qua SANS, nhấn mạnh vai trò bắt buộc của chức năng Doppler màu trong việc tầm soát mạch máu trên thành dạ dày và vách nang nhằm triệt tiêu nguy cơ biến chứng chảy máu nặng.
  • Đề xuất giải pháp theo dõi định kỳ sau thủ thuật và hướng xử trí hiệu quả đối với các trường hợp nang giả tụy tái phát hoặc có biến chứng di lệch stent.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Nghiên cứu được triển khai tại các bệnh viện tuyến cuối (Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy) nơi có đầy đủ trang thiết bị hiện đại và đội ngũ chuyên gia nội soi can thiệp giàu kinh nghiệm, do đó kết quả phản ánh thực hành lâm sàng tại các trung tâm chuyên khoa sâu, khó áp dụng ngay tại các cơ sở y tế tuyến dưới chưa có máy SANS đầu dò linear.
  • Kỹ thuật dẫn lưu trong luận án chủ yếu tập trung vào đường vào qua thành dạ dày sử dụng stent nhựa hai đầu cong (double pigtails), chưa mở rộng so sánh đối đầu ngẫu nhiên với các loại stent kim loại tự nở áp thành (Lumen-Apposing Metal Stents - LAMS).

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng các thế hệ stent kim loại tự nở áp thành (LAMS) trong điều trị các ổ tụ dịch phức tạp hoặc nang hoại tử tụy (WON) có chứa nhiều mô hoại tử đặc.
  • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hạn để đánh giá toàn diện chức năng tụy ngoại tiết/nội tiết sau can thiệp dẫn lưu.

Giá trị tham khảo

Công trình luận án mang lại giá trị tham khảo thực tiễn và học thuật cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Nội soi can thiệp: Cung cấp tài liệu hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về quy trình 4 bước dẫn lưu nang giả tụy qua SANS, tiêu chuẩn lựa chọn dụng cụ (kim FNA 19G, guidewire 0,035 inch, bóng nong, stent double pigtail), cách thức phòng ngừa và xử trí tai biến chảy máu, di lệch stent.
• Bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật tụy: Cung cấp cơ sở dữ liệu đối chiếu khách quan giữa phẫu thuật mở/nội soi kinh điển với can thiệp nội soi SANS ít xâm lấn, hỗ trợ hội chẩn đa chuyên khoa để lựa chọn phương án điều trị tối ưu cho từng ca bệnh.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo các đặc điểm hình ảnh học đối chiếu giữa siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính đa dãy và siêu âm nội soi trong chẩn đoán phân biệt các bệnh lý dạng nang của tuyến tụy.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Tiêu hóa: Cung cấp khung nghiên cứu lâm sàng can thiệp chuẩn mực, cách thức thu thập số liệu và phương pháp luận phân tích y sinh học trong lĩnh vực nội soi can thiệp đường tiêu hóa trên.

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm khác biệt cốt lõi về mặt giải phẫu bệnh giữa nang giả tụy và các nang tuyến tụy thật là gì?
Nang giả tụy là ổ tụ dịch hình thành từ mô xơ và mô hạt (từ phúc mạc, mô sau phúc mạc hoặc thanh mạc các tạng kế cận) và hoàn toàn không có lớp tế bào biểu mô lót ở mặt trong thành nang. Ngược lại, các nang tụy thật và các tổn thương tân sinh dạng nang (như SCA, MCN, IPMN) luôn có lớp tế bào biểu mô chế tiết trong lòng nang.

2. Chỉ định can thiệp dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi được xác định khi nào?
Phương pháp này được chỉ định khi nang giả tụy có kích thước ≥ 6 cm tồn tại trên 4 tuần, hoặc nang gây đau bụng dai dẳng, gây chèn ép đè đẩy dạ dày - tá tràng, gây tắc nghẽn đường mật, nang lớn nhanh khi theo dõi trên hình ảnh học, nang có biến chứng nhiễm trùng hoặc xuất huyết bên trong.

3. Vì sao siêu âm nội soi (SANS) có độ an toàn và hiệu quả cao hơn dẫn lưu nội soi qua máy nhìn thẳng truyền thống?
SANS kết hợp đầu dò siêu âm linear cho phép quan sát trực tiếp mặt cắt xuyên thành ống tiêu hóa, đo chính xác khoảng cách từ thành dạ dày đến nang, đánh giá tính chất dịch và quan trọng nhất là sử dụng tính năng Doppler màu để tầm soát, tránh chọc vào các mạch máu lớn nằm giữa thành dạ dày và vách nang, giảm thiểu nguy cơ chảy máu tiêu hóa.

4. Những dụng cụ can thiệp cơ bản nào được sử dụng trong quy trình dẫn lưu nang giả tụy qua SANS của luận án?
Quy trình sử dụng máy siêu âm nội soi đầu dò linear (kênh thủ thuật ≥ 3,7 mm), màn huỳnh quang tăng sáng C-arm, kim chọc hút FNA 19G, dây dẫn guidewire 0,035 inch, cystotome 6 - 10F, bóng nong đường kính 8 - 10 mm, stent nhựa hai đầu cong (double pigtails) cỡ 7F - 10F và ống dẫn lưu mũi - nang khi cần thiết.

5. Các biến chứng chính có thể gặp của thủ thuật dẫn lưu nang qua SANS và tỷ lệ theo y văn là bao nhiêu?
Các biến chứng được ghi nhận gồm: chảy máu tiêu hóa sớm hoặc muộn (tỷ lệ 1 - 10%), nhiễm trùng thứ phát trong nang (tỷ lệ 0 - 8%), thủng vào khoang sau phúc mạc (tỷ lệ 0 - 4%) và biến chứng di lệch stent vào trong lòng nang.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Phương Minh Thuận đã hoàn thành xuất sắc việc khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi tại hai trung tâm tiêu hóa lớn ở Việt Nam. Công trình đã làm rõ giá trị chẩn đoán của các phương tiện hình ảnh học hiện đại, đồng thời chứng minh dẫn lưu qua SANS là phương pháp can thiệp ít xâm lấn an toàn, hiệu quả vượt trội trong việc giải áp nang giả tụy kích thước lớn. Kết quả nghiên cứu đóng góp cơ sở dữ liệu thực chứng có giá trị cao, giúp chuẩn hóa quy trình kỹ thuật can thiệp nội soi và nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý tụy tạng trong thực hành lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY 1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày. Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới.

Do phát triển đi lên trong phía sau của mạc treo vị tràng, nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3] - Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá tràng. Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh.

Phần dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái 4 ở sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng với phần cố định của tá tràng tạo thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận. Mỏm móc nằm trước động mạch chủ.

Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi trong mô tụy. Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang. Phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng. - Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy, dài khoảng 2 cm, còn gọi là cổ tụy.

Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa -Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan tới đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng. - Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài.

Nó là phần di động nhiều nhất của tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận. Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn.

Sinh lý học tuyến tụy * Chức năng ngoại tiết: Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate. Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu hoá, bao gồm: 5 Nhóm enzym tiêu hoá protein: Tụy tiết ra các tiền enzymnhư trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi xuống tá tràng chúng được hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase. Chúng thuỷ phân protein thành các peptid và acid amin.

Bình thường các tiền enzyme này không được hoạt hoá là nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) trong bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym. Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất. Nó thuỷ phân tinh bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của glucose như maltotriose, dextrin. Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1.

Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20. Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính quan trọng nhất. Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid và một lượng nhỏ diglycerid. Môi trường hoạt động thuận pH=8.

Do vậy mỡ được nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ và thấp thu. Ngoài ra còn có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester và phospholipipase A/B phân hủy các phospholipid. Chức năng nội tiết. Chủ yếu do tác dụng của insulin và glucagon: - Insulin: Do tế bào beta đảo tụy tiết ra, mỗi ngày cơ thể sản xuất khoảng 40 UI insulin tác dụng gây hạ đường máu do tăng tăng sử dụng Glucose ở cơ, gan, mỡ, tăng dự trữ glycogen, ức chế tạo đường mới.

- Glucagon: Do các tế bào Alpha tiết ra, tác dụng gây tăng đường huyết. Nhờ cơ chế tang phân giải glycogen và tăng tạo đường mới ở gan 2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NANG GIẢ TỤY. Nang giả tụy (pancreatic pseudocyst) là một trong các bệnh lý dạng nang thường gặp của tuyến tụy.

Nang giả tụy (NGT) chiếm khoảng 75 - 80% tất cả tổn thương dạng nang của tụy [1]. 6 Nang giả tụy được hình thành phần lớn (90%) sau viêm tụy cấp hoặc viêm tụy mạn. Do vậy, điều trị thành công viêm tụy cấp sẽ góp phần làm giảm nhiều biến chứng hình thành nang giả tụy [3]. Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012 về viêm tụy cấp, nang giả tụy là ổ tụ dịch tồn tại trên 4 tuần, được bao bọc hoàn toàn bằng lớp vỏ hoàn chỉnh, hình thành từ mô xơ và mô hạt mà không có lớp tế bào biểu mô.

Nang giả tụy có dịch nang đồng nhất chiếm ưu thế, tuy nhiên vẫn có thể có rất ít mô đặc (debris) hay mô hoại tử khi nang giả tụy có tình trạng nhiễm trùng [2]. Nguyên nhân hình thành nang giả tụy Nguyên nhân gây ra NGT đã được nghiên cứu từ lâu. Hầu hết các tác giả đều thống nhất có 3 nhóm nguyên nhân chủ yếu sau: - Thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp và viêm tụy mạn kéo dài, chiếm khoảng 90%. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp do rượu chiếm tỷ lệ khoảng 50 - 84%.

Sự lạm dụng rượu cũng được xem là nguyên nhân chính của viêm tụy mạn. Viêm tụy cấp do sỏi mật, chiếm khoảng 4 - 18%. Viêm tụy cấp do rượu phối hợp với sỏi mật chiếm khoảng 2 - 13% [12], [13], [14], [15]. - Do chấn thương là nguyên nhân thứ hai sẽ hình thành nang giả tụy.

Tỷ lệ hình thành nang giả suy sau chấn thương gặp khá nhiều ở trẻ em. Tỷ lệ thay đổi tùy theo các tác giả và giao động trong khoảng: 3-22% [4], [14], [15]. - Sau phẫu thuật là nguyên nhân thứ ba sẽ gây nang giả tụy. Theo Văn Tần và cs, tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau phẫu thuật giao động 10-20% [4] và tần suất này gặp nhiều sau phẫu thuật lớn ở ổ bụng.

- Một số nguyên nhân ít gặp như: ung thư tụy, cường chức năng tuyến giáp, tăng lipid máu… Ngoài ra, có một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, gọi là nang giả tụy hình thành tự phát. Cơ chế bệnh sinh tạo nang giả tụy 2. Nang giả tụy do viêm tụy cấp Tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau viêm tụy cấp chiếm từ 10-20% [18]. Trong viêm tụy cấp, sự hoạt hóa mạnh của các men tụy trong ống tuyến và nhu mô tụy làm hoại tử nhu mô và các ống tụy nhỏ, tạo ra những ổ viêm và hoại tử.

Khi tình trạng viêm tụy cấp ổn định, dịch xuất tiết sẽ được hấp thu qua phúc mạc và các mô xung quanh. Trường hợp dịch xuất tiết không được hấp thu hết, sẽ khu trú và hiện tượng vách hóa được tạo thành bởi các mô lân cận do phản ứng viêm và nang giả tụy sẽ hình thành sau 4 - 6 tuần. Như vậy, NGT hình thành trong viêm tụy cấp thường nằm ở ngoài nhu mô tụy và nó thường không thông với ống tụy. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo các rãnh tự nhiên trong ổ bụng để hình thành NGT ở những vị trí xa hơn.

Dịch rỉ viêm có thể lan theo rãnh đại tràng xuống vùng hố chậu hay tiểu khung hình thành nang giả tụy. Đôi khi dịch rỉ viêm chịu qua lỗ cơ hoành lên trung thất và hình thành nang giả tụy ở vị trí này [16],[17]. Do vậy, khi một bệnh nhân có nang giả tụy, ngoài việc khám lâm sàng, tìm hiểu bệnh sử, làm xét nghiệm cận lâm sàng như chụp cắt lớp vi tính đa dãy đóng vai trò quan trọng, giúp chẩn đoán bệnh chính xác và định hướng điều trị đúng đắn. Nang giả tụy do viêm tụy mạn Tỷ lệ viêm tụy mạn có biến chứng hình thành nang giả tụy là 20 - 40% [18],[19].

Có hai giả thuyết hình thành NGT trong viêm tụy mạn: - Một là những đợt viêm cấp tính trên nền viêm tụy mạn làm hủy hoại nhu mô tụy và các ống tuyến, từ đó hình thành NGT. Trường hợp này NGT có bản chất giống như NGT trong viêm tụy cấp [17]. - Hai là do sự tắc nghẽn hệ thống ống tụy (bởi các nút protein, sỏi hoặc sự xơ hóa ống tuyến). Quá trình này diễn ra trong nội tại tuyến tụy, tạo nên NGT trong nhu mô [16],[17].

Nang giả tụy do chấn thương và sau phẫu thuật Chấn thương bụng kín, đặc biệt các chấn thương lớn có ảnh hưởng đến tụy làm dập nát mô tụy, phá vỡ các ống tụy, gây rò dịch tụy, cùng với sự tích tụ của khối máu tụ do chấn thương. Nếu không phát hiện kịp thời và điều trị không đúng thì dịch tụy, mô tụy dập nát và khối máu tụ sẽ kích thích phản ứng viêm làm các cơ quan lân cận dính và bao lại, từ đó hình thành nang giả tụy. Như vậy, NGT do chấn thương thường có thông với ống tụy. Các tổn thương này thường gặp ở bệnh nhân trẻ em sau các chấn thương bụng kín [16],[20].

Một số loại phẫu thuật như cắt bán phần dạ dày, cắt lách…, nếu trong quá trình phẫu thuật nếu vô tình làm rách nhu mô tụy, không phát hiện kịp thời cũng có thể hình thành NGT [14]. Nang giả tụy do ung thư tụy Trường hợp này khối u gây chèn ép và có thể gây tắc ống tụy, làm cho dịch tiết ra bị cản trở và gây hiện tượng ứ dịch. Trong khi đó tụy ngoại tiết vẫn tiếp tục tiết dịch, dẫn đến tăng áp lực trong ống tuyến, lúc đầu chỉ làm giãn ống tuyến cục bộ. Tình trạng giãn ống tuyến ngày càng tăng sẽ làm vỡ các ống tuyến, hình thành nên các NGT nằm ngoài nhu mô tụy [16], [17].

Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy 2.