Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Phượng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Vĩnh Ngọc
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội xương khớp
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng siêu âm, cộng hưởng từ khớp gối trong thoái hóa khớp gối
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cƣơng bệnh thoái hoá khớp gối
• 1.2. Định nghĩa thoái hoá khớp
• 1.3. Dịch tễ học thoái hoá khớp gối
• 1.4. Phân loại thoái hóa khớp gối
• 1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
• 1.5.1. Nguyên nhân thoái hóa khớp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
• 2.7. Các biến số nghiên cứu
• 2.8. Kỹ thuật thu thập thông tin
• 2.9. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối
• 3.2. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối
• 3.4. Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối
• 3.5. Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng, các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương khớp dựa trên siêu âm và cộng hưởng từ
• 3.6. Liên quan giữa thang điểm VAS với một số đặc điểm lâm sàng
• 3.7. Liên quan giữa đặc điểm Xquang và biểu hiện lâm sàng
• 3.8. Liên quan giữa đặc điểm siêu âm và biểu hiện lâm sàng
• 3.9. Liên quan giữa đặc điểm cộng hưởng từ và biểu hiện lâm sàng
• 3.10. Liên quan giữa các đặc điểm Xquang, siêu âm và cộng hưởng từ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân THK gối
• 4.2. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.3. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa khớp gối
• 4.4. Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hoá khớp gối
• 4.5. Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng, yếu tố nguy cơ và đặc điểm tổn thương khớp dựa vào siêu âm và cộng hưởng từ
• 4.6. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng
• 4.7. Liên quan giữa đặc điểm Xquang và biểu hiện lâm sàng
• 4.8. Liên quan giữa đặc điểm siêu âm và biểu hiện lâm sàng
• 4.9. Liên quan giữa đặc điểm cộng hưởng từ với biểu hiện lâm sàng
• 4.10. Liên quan giữa đặc điểm Xquang, siêu âm và cộng hưởng từ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối, bao gồm các triệu chứng như đau khớp, cứng khớp, và hạn chế vận động. Các triệu chứng này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, khi tổn thương sụn khớp đã tiến triển nặng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có sự không tương xứng giữa mức độ đau và tổn thương trên Xquang, điều này cho thấy cần có các phương pháp chẩn đoán chính xác hơn như siêu âm khớp gối và cộng hưởng từ khớp gối để đánh giá toàn diện tình trạng bệnh.

1.1. Triệu chứng đau khớp

Triệu chứng đau khớp là dấu hiệu phổ biến nhất ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu sử dụng thang điểm VAS để đánh giá mức độ đau, cho thấy mối liên quan giữa đau và các yếu tố như tuổi tác, chỉ số BMI, và lệch trục khớp. Điều này giúp xác định các yếu tố nguy cơ và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Cứng khớp và hạn chế vận động

Cứng khớp và hạn chế vận động là những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu chỉ ra rằng các triệu chứng này có liên quan đến mức độ tổn thương sụn khớp được phát hiện qua siêu âm và cộng hưởng từ. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm để ngăn ngừa tiến triển của bệnh.

II. Đặc điểm cận lâm sàng

Nghiên cứu đánh giá các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối, bao gồm các xét nghiệm máu và dịch khớp. Các chỉ số như CRP, RF, và IL-1β được sử dụng để đánh giá mức độ viêm và tổn thương khớp. Kết quả cho thấy sự gia tăng các chỉ số này có liên quan đến mức độ nặng của bệnh, giúp hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh.

2.1. Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm máu như CRP và RF được sử dụng để đánh giá mức độ viêm và tổn thương khớp. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự gia tăng các chỉ số này có liên quan đến mức độ nặng của thoái hóa khớp gối, giúp hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh.

2.2. Xét nghiệm dịch khớp

Xét nghiệm dịch khớp giúp phát hiện các cytokine tiền viêm như IL-1β và TNF-α, là những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự gia tăng các cytokine này có liên quan đến mức độ tổn thương sụn khớp, giúp đánh giá chính xác tình trạng bệnh.

III. Siêu âm khớp gối

Nghiên cứu sử dụng siêu âm khớp gối để đánh giá các tổn thương cấu trúc như gai xương, tràn dịch khớp, và tổn thương sụn khớp. Kết quả cho thấy siêu âm có độ nhạy cao trong phát hiện các tổn thương sớm, giúp chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển của thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa các tổn thương trên siêu âm và triệu chứng lâm sàng, giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Tổn thương sụn khớp

Siêu âm khớp gối giúp phát hiện các tổn thương sụn khớp ở giai đoạn sớm, khi chưa có biểu hiện trên Xquang. Nghiên cứu chỉ ra rằng các tổn thương sụn khớp có liên quan đến mức độ đau và hạn chế vận động, giúp đưa ra phương pháp điều trị kịp thời.

3.2. Tràn dịch khớp

Siêu âm có độ nhạy cao trong phát hiện tràn dịch khớp, một dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu chỉ ra rằng tràn dịch khớp có liên quan đến mức độ viêm và tổn thương khớp, giúp hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh.

IV. Cộng hưởng từ khớp gối

Nghiên cứu sử dụng cộng hưởng từ khớp gối để đánh giá các tổn thương cấu trúc như phù tủy xương, tổn thương sụn chêm, và kén xương. Kết quả cho thấy cộng hưởng từ có độ chính xác cao trong phát hiện các tổn thương sớm, giúp chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển của thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa các tổn thương trên cộng hưởng từ và triệu chứng lâm sàng, giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

4.1. Phù tủy xương

Cộng hưởng từ giúp phát hiện phù tủy xương, một dấu hiệu quan trọng trong thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu chỉ ra rằng phù tủy xương có liên quan đến mức độ đau và tổn thương khớp, giúp đánh giá chính xác tình trạng bệnh.

4.2. Tổn thương sụn chêm

Cộng hưởng từ có độ chính xác cao trong phát hiện tổn thương sụn chêm, một dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu chỉ ra rằng tổn thương sụn chêm có liên quan đến mức độ hạn chế vận động, giúp đưa ra phương pháp điều trị kịp thời.

V. Chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối

Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm thoái hóa khớp gối thông qua các phương pháp như siêu âm và cộng hưởng từ. Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, vật lý trị liệu, và phẫu thuật thay khớp trong trường hợp nặng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc phát hiện sớm các tổn thương cấu trúc giúp cải thiện hiệu quả điều trị và ngăn ngừa tiến triển của bệnh.

5.1. Chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm thoái hóa khớp gối thông qua siêu âm và cộng hưởng từ giúp phát hiện các tổn thương cấu trúc ở giai đoạn sớm, khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Điều này giúp đưa ra phương pháp điều trị kịp thời, ngăn ngừa tiến triển của bệnh.

5.2. Phương pháp điều trị

Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, vật lý trị liệu, và phẫu thuật thay khớp trong trường hợp nặng. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc phát hiện sớm các tổn thương cấu trúc giúp cải thiện hiệu quả điều trị và ngăn ngừa tiến triển của bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp là tình trạng thoái hóa của sụn khớp gây mòn, rách sụn khớp kèm theo những thay đổi ở phần mềm và xƣơng dƣới sụn. Thoái hóa khớp có thể xảy ra ở tất cả các khớp trong đó hay gặp nhất là thoái hóa khớp gối. Theo ƣớc tính, tỷ lệ thoái hoá khớp gối có triệu chứng ở những ngƣời Mỹ trên 60 tuổi khoảng 12% trong khi tỷ lệ thoái hóa khớp gối Xquang là 37% [1]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ thoái hóa khớp gối Xquang ở những ngƣời trên 40 tuổi là 34,2% [2].

Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao và sự gia tăng béo phì trong dân số nói chung, tỷ lệ thoái hóa khớp gối ngày càng tăng ảnh hƣởng đáng kể đến chất lƣợng sống và nền kinh tế xã hội. Năm 2009 ở Mỹ có khoảng 900 nghìn các trƣờng hợp phải nhập viện để phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối liên quan đến thoái hóa, chi phí điều trị lên tới 42 tỷ đô la [3]. Thoái hóa khớp gối là bệnh thƣờng gặp ở ngƣời có tuổi, là nguyên nhân chủ yếu gây đau và tàn phế đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch [4]. Thoái hóa khớp gối thƣờng tiến triển chậm, bệnh có thể diễn biến âm thầm nhiều năm trƣớc khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Chẩn đoán thoái hóa khớp gối chủ yếu vẫn dựa vào các triệu chứng đau khớp, cứng khớp, hạn chế vận động…kết hợp với phim chụp Xquang khớp gối. Tuy nhiên, có sự không tƣơng xứng giữa các triệu chứng lâm sàng và tổn thƣơng trên Xquang [4], hơn nữa Xquang là phƣơng pháp có độ nhạy không cao đặc biệt trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối ở giai đoạn sớm. Với sự ra đời của các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhƣ siêu âm, cộng hƣởng từ, rất nhiều các tổn thƣơng cấu trúc xảy ra trong thoái hóa khớp gối đã đƣợc phát hiện ở ngay từ giai đoạn sớm khi chƣa có biểu hiện lâm sàng hoặc tổn thƣơng trên Xquang. Đặc biệt, các tổn thƣơng cấu trúc phát hiện trên siêu âm và cộng hƣởng từ có 2 liên quan đến cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối.

Hiện nay, trên thế giới, các nghiên cứu áp dụng siêu âm, cộng hƣởng từ trong thoái hóa khớp gối chủ yếu đi sâu đánh giá bán định lƣợng các tổn thƣơng cấu trúc nhằm xác định chính xác mức độ tổn thƣơng, theo dõi sự tiến triển của bệnh và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp điều trị. Ở Việt Nam, cho đến nay đã có khá nhiều đề tài nghiên cứu về bệnh thoái hóa khớp gối [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11]. Đa số các nghiên cứu đều lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp khớp học Mỹ (American College Rheumatology - ACR) dựa vào lâm sàng kết hợp với Xquang. Các phƣơng pháp siêu âm, cộng hƣởng từ đã đƣợc áp dụng trong chẩn đoán một số bệnh khớp, tuy nhiên vai trò của của nó trong chẩn đoán sớm thoái hóa khớp gối và mối liên quan với các triệu chứng lâm sàng ít đƣợc đề cập đến.

Phát hiện sớm các tổn thƣơng cấu trúc, cũng nhƣ mối liên quan với triệu chứng lâm sàng để từ đó có các biện pháp can thiệp kịp thời và phù hợp với giai đoạn bệnh sẽ hạn chế đƣợc tỷ lệ tàn phế và nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát được khám và điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Bạch Mai. Phân tích mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng, yếu tố nguy cơ và đặc điểm tổn thƣơng khớp dựa vào siêu âm và cộng hƣởng từ khớp gối.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng bệnh thoái hoá khớp gối 1. Định nghĩa thoái hoá khớp Trƣớc đây thoái hoá khớp (THK) đƣợc coi là bệnh suy giảm chức năng của sụn khớp. Biểu hiện chính của bệnh là hiện tƣợng bào mòn và rách sụn khớp.

Trong những năm gần đây, khái niệm THK đã có sự thay đổi đáng kể. Thoái hoá khớp không chỉ là bệnh lý của sụn khớp mà là bệnh lý của toàn bộ khớp, bao gồm sụn khớp, xƣơng dƣới sụn, sụn chêm, dây chằng và bao khớp [12]. Thoái hoá khớp xảy ra là do hậu quả của các quá trình cơ học và sinh học, làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn khớp và xƣơng dƣới sụn. Các yếu tố tham gia vào quá trình này bao gồm: tuổi, di truyền, chấn thƣơng, béo phì, dị dạng khớp… 1.

Dịch tễ học thoái hoá khớp gối Thoái hóa khớp gối thƣờng gặp sau tuổi 40, tỷ lệ gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới có khoảng 9,6% nam giới và 18% nữ giới trên 60 tuổi có triệu chứng THK gối và tỷ lệ này sẽ còn gia tăng do tuổi thọ trung bình ngày càng cao cũng nhƣ sự gia tăng béo phì trong dân số nói chung [13]. Tỷ lệ THK gối rất khác nhau tùy thuộc vào định nghĩa THK đƣợc sử dụng, trong đó tỷ lệ THK gối Xquang cao hơn so với tỷ lệ THK gối có triệu chứng. Ở những ngƣời da trắng trên 40 tuổi, tỷ lệ THK gối có triệu chứng ở nam giới là 10% và ở nữ giới là 20% nhƣng tỷ lệ THK gối Xquang dao động khoảng từ 27% đến 80% [14].

Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh tần xuất THK gối Xquang là 8% ở lứa tuổi 40-49, tăng lên 61,1% ở lứa tuổi trên 60 [2]. 4 Dịch tễ học THK gối có sự khác biệt giữa các chủng tộc. Tỷ lệ THK gối hai bên của ngƣời Trung Quốc cao hơn gấp 2 đến 3 lần so với ngƣời da trắng trong nghiên cứu Framingham (cùng sử dụng một phƣơng pháp nghiên cứu) và tỷ lệ mắc ở nông thôn cao hơn 2 lần so với ở thành thị [15]. Sự khác biệt về tỷ lệ THK gối giữa các chủng tộc đƣợc giải thích một phần do yếu tố gen hoặc do môi trƣờng kinh tế xã hội liên quan đến lối sống và nghề nghiệp.

Phân loại thoái hóa khớp gối 1. Thoái hóa khớp gối nguyên phát Sự lão hóa là nguyên nhân chính. Bệnh thƣờng xuất hiện muộn ở ngƣời trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm.

Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lƣợng máu đến nuôi dƣỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hƣởng tới việc nuôi dƣỡng sụn. Bên cạnh đó, sự phân bố chịu lực của sụn khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa. Thoái hóa khớp gối thứ phát Thoái hóa khớp gối thứ phát thƣờng là hậu quả của các quá trình bệnh lý sau: - Chấn thƣơng: Gãy xƣơng khớp, can lệch, tổn thƣơng sụn chêm hoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thƣơng liên tiếp, biến dạng trục chân. - Bệnh lý xƣơng sụn: Hoại tử xƣơng, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.

- Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, can xi hóa sụn khớp. - Bệnh nội tiết: Đái tháo đƣờng, to viễn cực, cƣờng giáp trạng, cƣờng cận giáp trạng… - Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố - Hemophilie 5 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1. Nguyên nhân thoái hóa khớp Nguyên nhân thực sự của bệnh THK vẫn chƣa đƣợc khẳng định, có thể là hậu quả của quá trình chuyển hóa sụn, trong đó hoạt động thoái hóa vƣợt trội hơn hoạt động tổng hợp.

Có rất nhiều các yếu tố tham gia vào quá trình này bao gồm yếu tố tại chỗ (chấn thƣơng, lệch trục khớp, quá tải), các yếu tố toàn thân (tuổi cao, giới nữ, béo phì, mức độ hoạt động sinh lý) và gen nhạy cảm. Có hai thuyết bệnh học đƣợc đề ra và không thể tách rời nhau: Các yếu tố cơ học đƣợc coi là hiện tƣợng ban đầu của các vết nứt hình sợi. Khi soi dƣới kính hiển vi phát hiện đƣợc các vi gãy xƣơng do suy yếu các đám collagen dẫn đến hƣ hỏng các chất proteoglycan. Các yếu tố cơ học có thể do một chấn thƣơng mạnh đơn độc hoặc do các vi chấn thƣơng tái diễn.

Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố cơ học tác động trực tiếp lên bề mặt sụn, đồng thời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng enzym trong quá trình thoái hóa chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn khớp. Ngoài ra, sự biến chất chức năng sụn dẫn đến quá trình tổng hợp sụn khớp bị suy giảm. Sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tăng hàm lƣợng nƣớc, dẫn tới giảm độ cứng và độ đàn hồi của sụn. Các mảnh vỡ của sụn rơi vào trong ổ khớp kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch.

Các cytokine tiền viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp. Đó chính là nguyên nhân thứ hai gây ra sự thoái hóa sụn [16]. Thuyết tế bào còn cho rằng, có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thƣơng sụn bao gồm cả yếu tố nội sinh và ngoại sinh. - Các cytokine tiền viêm: Thoái hóa khớp đƣợc xếp vào nhóm bệnh khớp không do viêm, nhƣng thực tế trên lâm sàng hiện tƣợng viêm vẫn xảy ra, với bằng chứng gần 75% các trƣờng hợp THK có thuyên giảm triệu 6 chứng khi sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm không steroit [17].

Nghiên cứu các chất trung gian hóa học tìm thấy trong dịch khớp ở bệnh nhân THK cho thấy Interleukin -1β (IL-1β), Interleukin -17 (IL-17) và yếu tố hoại tử u (TNF α) là những cytokine chủ yếu tham gia vào quá trình dị hóa của tế bào sụn [18]. - Vai trò của các men phân giải protein: Tế bào sụn giải phóng ra các men metalloprotease, collagenase, protease gây phá hủy proteoglycan và mạng collagen dẫn tới thay đổi đặc tính sinh hóa của sụn gây hiện tƣợng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thƣơng sụn, mất sụn và làm trơ đầu xƣơng dƣới sụn, thúc đẩy sự tiến triển của bệnh. Ngoài ra, các plasminogen hoạt hoá mô, bradykinin, trypsin, cathepsin G và elaste có thể trực tiếp phá huỷ khuôn sụn.