CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tàn phế. Trong các bệnh truyền nhiễm, lao là nguyên nhân tử vong thứ 2, chỉ sau HIV/AIDS.
Khoảng một phần tư dân số thế giới bị nhiễm lao và có nguy cơ phát triển thành bệnh lao. Theo quy luật, một người bệnh (NB) lao có đờm AFB (+), không được điều trị thì gây ra 5-10 trường hợp nhiễm lao. Số ca lao phổi đờm AFB (+) chiếm 0,1% tỷ lệ lao toàn bộ (khoảng 100/100. Khoảng 5-10% người nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao.
Quá trình phát triển lao nhiễm sang lao bệnh từ 2- 4 năm, khoảng 2/3 trường hợp lao phổi đờm AFB (+) không điều trị sẽ tử vong trong vòng 5- 8 năm, chủ yếu tử vong trong 2 năm đầu tiên [16], [17]. Những người có nguy cơ mắc lao cao nhất là những người nhiễm HIV (cao gấp 28 lần người không nhiễm HIV trong vòng 25 tháng). Những nguy cơ khác là một số bệnh như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh bụi phổi, suy dinh dưỡng, hít khói (hút thuốc). Người Châu Á hút thuốc lá có tỷ lệ mắc lao cao, người Châu Phi suy dinh dưỡng có tỷ lệ mắc lao cao [4].
Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm giảm lực lượng sản xuất, giảm năng suất lao động. Bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm đói nghèo dai dẳng và trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội. Bệnh lao là bệnh của người nghèo, lây lan trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lao gồm: sức đề kháng miễn dịch, các yếu tố môi trường, kinh tế- xã hội và chủng tộc [7], [8].
Các yếu tố nguy cơ phát triển lao Các yếu tố nguy cơ Nguy cơ chuyển lao nhiễm nhiễm lao sang lao bệnh - Quốc gia tỷ lệ mắc lao cao; - Người nhiễm HIV, tiêm chích ma tuý, - Dân tộc thiểu số, người vô gia cư; ĐTĐ, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, - Người nghiện ma túy; điều trị corticoid kéo dài (>15mg - Người ở trại tập thể; prednisolon/ngày ≥ 2 tuần); - Người tiếp xúc lao; - NB cắt dạ dày, suy dinh dưỡng, suy - Người cao tuổi, người du lịch đến thận giai đoạn cuối ở NB lọc máu chu nước có tỷ lệ mắc lao cao; kỳ, bệnh bụi phổi silic, xạ trị; - Nhân viên y tế (NVYT) tiếp xúc - Có thai, sau giai đoạn sinh nở; với người lao (bệnh lao nghề - Người cao tuổi, không được điều trị; nghiệp); - Chuyển test da với tuberculosis từ (-) - Người tiếp xúc nhóm nguy cơ cao. *Nguồn: Theo Long R. Trên thế giới, bệnh lao đang có xu hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm khoảng 2%/năm. Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã đề ra mục tiêu phát là đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao hiện mắc và tử vong so với năm 1990.
Mục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên sẽ không đạt được ở khu vực Châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao. Đối với khu vực Tây Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam, mục tiêu này được đặt ra ở mức cao hơn do lấy chỉ số tham chiếu vào năm 2000 [2]. Trên toàn cầu, năm 2018, ước tính có 10,0 triệu người (9,0- 11,1 triệu người) bị bệnh lao, tương đương với 132 (118- 146)/100. Hầu hết các trường hợp mắc mới năm 2018 là ở khu vực Đông Nam Á (44%), Châu Phi (24%) và Tây Thái Bình Dương (18%); chiếm tỷ lệ thấp hơn là ở Địa Trung Hải (8,0%), Châu Mỹ (3,0%) và Châu Âu (3,0%) (bảng 1.
Tình hình bệnh lao trên thế giới năm 2018 Tỷ lệ hiện mắc lao Tỷ lệ lao/HIV Khu vực (/100.000 dân) KTC 95% Tỷ lệ KTC 95% Tỷ lệ Châu Phi 231 206–257 25 23–27 Châu Mỹ 29 27–31 10 7,7–13 Địa Trung Hải 115 91–142 0,86 0,36–1,6 Châu Âu 28 24–32 12 7,5–16 Đông Nam Á 220 175–271 3,2 2,4–4,1 Tây Thái Bình Dương 96 79–114 2,2 1,2–3,5 Toàn cầu 132 118–146 8,6 7,4–9,9 *Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8] Tỷ lệ bệnh lao giảm dần trong vòng hai thập kỷ qua là do giảm nguy cơ lây lan, giảm khả năng tiếp xúc của con người với bệnh lao và giảm độc tính của vi khuẩn. Theo TCYTTG, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác phòng chống lao (PCL), nhưng bệnh lao vẫn đang là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng trên toàn cầu. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [3], [4]. Năm 2018, trên thế giới có 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, chiếm 87% các trường hợp mắc lao trên toàn thế giới và có 8 quốc gia có tỷ lệ bệnh lao chiếm 2/3 toàn cầu là Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) (bảng 1.
Tình hình bệnh lao ở 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Tỷ lệ hiện mắc lao Tỷ lệ lao/HIV Quốc gia (/100.000 dân) Tỷ lệ KTC 95% Tỷ lệ KTC 95% Angola 355 230 –507 9,6 9,4–9,8 Bangladesh 221 161–291 0,20 0,11– 0,32 Brazil 45 39–52 11 11–12 Cam Pu Chia 302 169–473 2,1 2,0 –2,3 Cộng hòa Trung Phi 540 349–771 26 25–27 Trung Quốc 61 52–70 2,0 1,2–3,2 Congo 375 238–543 29 18–41 CHDCND Triều Tiên 513 446–584 0,17 0,093– 0,27 Cộng hòa Congo 321 208–458 11 3,9–22 Ethiopia 151 107–204 4,6 4,5–4,7 Ấn Độ 199 136–273 3,4 3,4–3,4 Indonesia 316 288–345 2,5 1,1–4,5 Kenya 292 179–432 27 27–27 Lesotho 611 395–872 65 64–66 Liberia 308 199–440 17 16–18 Mozambique 551 356–787 36 35–36 Myanmar 338 222–477 8,5 8,4–8,7 Namibia 524 375–697 35 34–36 Nigeria 219 143–311 12 12–12 Pakistan 265 188–355 0,68 0,55– 0,82 Papua New Guinea 432 352–521 7,3 7,0 –7,6 Philippines 554 311–866 1,7 0,94–2,7 Liên bang Nga 54 35–77 20 20 –20 Sierra Leone 298 191–427 13 12–13 Nam Phi 520 373–691 59 59–59 Thái Lan 153 116–195 10 9,9–10 Tanzania 253 119–435 28 28–28 Việt Nam 182 116–263 3,4 3,3–3,5 Zambia 346 225–493 59 59–60 Zimbabwe 210 155–272 62 61–63 Các nước có gánh nặng 180 159–202 8,2 7,1–9,3 bệnh lao cao *Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8]. 7 Mức độ nghiêm trọng của dịch lao (tỷ lệ mới mắc) có sự khác nhau giữa các quốc gia.000 dân ở hầu hết các quốc gia có thu nhập cao, 150-400/100.000 dân ở các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao và trên 500/100.000 dân ở Cộng hòa Trung Phi, Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều Tiên, Lesotho, Mozambique, Namibia, Philippines và Nam Phi. Trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, có ba quốc gia có tỷ lệ hiện mắc thấp là Brazil, Trung Quốc và Liên bang Nga, ước tính là 45; 61 và 54/100. Như vậy, trong nhiều năm qua, số người bệnh lao mới mắc giữa các khu vực trên thế giới có sự khác nhau rõ rệt, điều này phản ánh đến mức độ lưu hành, khả năng thanh toán bệnh lao giữa các khu vực là rất khác nhau.
Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Việt Nam còn nằm trong nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu, bệnh lao còn phổ biến ở mức độ trung bình cao. Ở phía Bắc, trong những năm từ 1957- 1975, theo điều tra dịch tễ của Bệnh viện (BV) Phổi Trung ương phối hợp với các địa phương: tỷ lệ nhiễm lao chung 40,29%. Năm 1986, điều tra nguy cơ nhiễm lao đã được tiến hành ở nhiều tỉnh cho thấy chỉ số nguy cơ nhiễm lao của cả nước khoảng 1,5% (1% cho các tỉnh phía Bắc, 2% cho các tỉnh phía Nam). Năm 2006- 2007, Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã tiến hành điều tra mắc lao trên toàn quốc (VINCOTB- 06- 07) thấy dịch tễ lao ở Việt Nam cao hơn 1,6 lần so với ước tính trước đây.
Tỷ lệ mắc lao là 280/100.000 dân, tỷ lệ mắc lao các thể là 200, tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới là 99. Tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB (+) trên toàn quốc là 197 và tỷ lệ này ở khu vực miền núi là 134/100. Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu phát hiện chủ động bệnh lao ở 20 xã, phường (11.624 người ≥15 tuổi) ở Hà Nội (10/2003- 3/2004), đã phát hiện được 22 trường hợp lao phổi, trong đó 20 NB là lao phổi mới (LPM) (15 NB là lao phổi AFB (+) và 5 NB là lao phổi AFB (-)); chỉ có 2 NB lao phổi tái 8 phát, không phát hiện được bệnh lao ngoài phổi. Tỷ lệ lao phổi là 189/100.000 dân; Lao phổi AFB (+) là 146/100.000 dân; Lao phổi AFB (-) là 43/100.
Về phương diện XQ phổi: tỷ lệ phát hiện có tổn thương nghi lao là 2,72%. LPM ở nam nhiều hơn nữ, khu vực ngoại thành cao hơn nội thành, mức độ vi khuẩn dương tính 1+ chiếm tỷ lệ cao nhất (68,29%) ở những NB LPM AFB (+). Theo dõi trong thời gian 1 năm đã ghi nhận được 8 NB lao tử vong. Ước tính tỷ lệ tử vong là: 4/100.
Theo Lê Thanh Hải (2010), chỉ số nguy cơ nhiễm lao ở ngưỡng phản ứng Tuberculin trong da từ 10 mm trở lên (kể cả các trẻ có tiêm BCG) của nhóm trẻ 6- 8 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là 3,30% (ngoại thành là 3,57% và nội thành là 3,13%). Học sinh nam có nguy cơ mắc lao chỉ bằng 94% so với học sinh nữ. Số trẻ được tiêm BCG có tỷ lệ nhiễm lao chỉ bằng 60% so với số trẻ không tiêm BCG, đặc biệt tại nội thành tỷ lệ này là 35% [19]. Năm 2011, theo báo cáo của TCYTTG, Việt Nam là nước đứng thứ 12/22 nước có số NB lao mới mắc hàng năm cao nhất thế giới, đứng thứ 3 ở khu vực Tây Thái Bình Dương sau Trung Quốc và Philippines.
Ước tính mỗi năm Việt Nam có khoảng 145.000 NB lao các loại, tương đương 189/100.000 dân, trong đó NB lao AFB (+) là 65. Thực tế mỗi năm phát hiện được khoảng 90.000 NB lao các loại, trong đó khoảng 60.000 NB ho khạc ra vi khuẩn lao, tương đương 70/100. Lao phổi kết hợp với HIV ngày càng gia tăng. Từ trường hợp lao/HIV phát hiện đầu tiên vào năm 1998 cho đến nay tỷ lệ bệnh lao/HIV chiếm khoảng 3% tổng số NB lao.
Việt Nam thuộc nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao cao đã đạt được mục tiêu của TCYTTG là phát hiện trên 70% và điều trị khỏi trên 85% số NB là nguồn lây được phát hiện [9], [20], [21], [22], [23].