Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về viêm khớp và viêm khớp dạng thấp 1. Khái niệm viêm khớp Viêm khớp là bất cứ quá trình bệnh lý nào tác động đến một hay nhiều khớp gây đau khớp, sưng khớp và cứng khớp. Cần phân biệt với những tổn thương ngoài khớp.
Đau do viêm khớp thường biểu hiện ở toàn bộ vùng vận động khớp. Đau do bệnh lý phần mềm quanh khớp thường biểu hiện tại một điểm trong vùng vận động của khớp và phát hiện được khi ấn vào một vị trí nhất định tương ứng với gân, dây chằng hoặc bao thanh dịch [5]. Trong đợt cấp của viêm khớp, bệnh nhân có biểu hiện sưng nóng đỏ đau kèm hạn chế vận động khớp và có thể có triệu chứng đáp ứng viêm toàn thân. Về lâm sàng, việc chẩn đoán xác định viêm khớp chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng.
Có thể chỉ định xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm (tốc độ máu lắng hoặc CRP) hoặc không. Các cận lâm sàng chuyên biệt sẽ được chỉ định để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây viêm khớp [53]. Các nguyên nhân gây viêm khớp cấp thường gặp 1. Thoái hóa khớp có phản ứng viêm màng hoạt dịch - Đặc điểm chung: thoái hóa khớp là bệnh lý không viêm, thỉnh thoảng có những đợt viêm màng hoạt dịch phản ứng bởi các mảnh sụn, xương rơi trong ổ khớp.
Tổn thương 1 khớp, vài khớp hoặc nhiều khớp. - Triệu chứng đặc trưng: gai xương chủ yếu ở khớp gối, háng, khớp ngón xa bàn tay. - Xét nghiệm và hình ảnh học: tốc độ máu lắng hoặc CRP bình thường (chỉ tăng khi có viêm), hình ảnh gai xương, hẹp khe khớp, xơ đặc xương dưới sụn. Viêm khớp gút cấp - Đặc điểm chung: viêm một hoặc nhiều khớp.
- Triệu chứng đặc trưng: khởi phát đột ngột. Vị trí thường gặp các khớp ở chi dưới như khớp bàn ngón chân cái, gối, cổ chân…Hơn một nửa trường hợp có triệu chứng đầu tiên ở khớp bàn ngón chân cái, cơn gút cấp có thể tự khỏi. - Xét nghiệm và hình ảnh học: acid uric máu tăng, có tinh thể urat trong dịch khớp; máu lắng/CRP tăng; hốc xương kèm gai xương ở viền xương. Viêm khớp giả gút - Đặc điểm chung: viêm một hoặc nhiều khớp.
- Triệu chứng đặc trưng: tương tự cơn gút cấp. - Xét nghiệm và hình ảnh học: máu lắng hoặc CRP tăng; tinh thể Calcium Pyrophosphate Dihydrate Crystal Arthropathies (CPPD) trong dịch khớp; vôi hóa sụn khớp. Viêm khớp nhiễm khuẩn - Đặc điểm chung: viêm cấp tính một khớp. - Triệu chứng đặc trưng: sốt, hội chứng nhiễm trùng.
- Xét nghiệm và hình ảnh học: Cấy vi khuẩn dịch khớp dương tính; máu lắng/ CRP tăng; bạch cầu máu tăng cao. Viêm khớp dạng thấp - Đặc điểm chung: viêm nhiều khớp. - Triệu chứng đặc trưng: khớp nhỏ ngoại biên đối xứng kèm biểu hiện ngoài khớp, khớp bàn ngón xa không tổn thương. - Xét nghiệm và hình ảnh học: RF, anti-CCP dương tính; máu lắng hoặc CRP tăng cao; bào mòn xương, mất xương quanh khớp thành dãi.
Viêm khớp vảy nến - Đặc điểm chung: viêm vài khớp hoặc nhiều khớp không đối xứng. - Triệu chứng đặc trưng: vảy nến da, tổn thương móng. 5 - Xét nghiệm và hình ảnh học: máu lắng hoặc CRP tăng, HLA B27 (+), hủy xương dưới sụn, hẹp khe khớp, phì đại xương. Viêm cột sống dính khớp - Đặc điểm chung: khởi đầu viêm các khớp chi dưới như háng, gối, cổ chân… - Triệu chứng đặc trưng: viêm khớp cùng chậu, đau cột sống thắt lưng kiểu viêm, giảm độ dãn cột sống (chỉ số Schober giảm).
- Xét nghiệm và hình ảnh học: máu lắng hoặc CRP tăng, HLA B27 (+); cột sống hình tre, tạo cầu xương, viêm khớp cùng chậu 2 bên. Định nghĩa bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn hệ thống điển hình trong nhóm bệnh lý tự miễn hệ thống ở người lớn (thứ 2 sau bệnh Lupus ban đỏ hệ thống). Biểu hiện đặc trưng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính nhiều khớp đối xứng thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh đến 80% bệnh nhân. Bệnh diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt có xu hướng tăng dần dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp, mất chức năng hoạt động của khớp.
Ngoài tổn thương chủ yếu tại khớp, các biểu hiện ngoài khớp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cũng rất phong phú bao gồm: nốt thấp, viêm phổi- màng phổi, viêm mạch, tổn thương tim [4], [39]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp Nguyên nhân gây bệnh VKDT đến nay vẫn chưa được xác định rõ.VKDT được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [37], [38]. Nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp.
6 Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian, hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ. Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn sâu vào phần xương dưới sụn gây tổn thương ở phần này. Hậu quả của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp.
Cả 2 loại đáp ứng miễn dịch là đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch tế bào đều tham gia vào cơ chế tự miễn dịch của bệnh VKDT. Đây là cơ chế chính giải phóng các enzyme gây phản ứng viêm và phá hủy khớp. Các tương bào (plasmocytes) của màng hoạt dịch bệnh nhân VKDT tiết quá mức các globulin miễn dịch. Một số trong số này là các yếu tố dạng thấp đa số thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM.
Các globulin miễn dịch do màng hoạt dịch tiết ra tham gia tạo nên các phức hợp miễn dịch, được phát hiện bằng các phương pháp khác nhau ở dịch máu và dịch khớp. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Có rất nhiều cytokine tham gia vào sinh bệnh học của bệnh VKDT trong đó Interleukin-6 được xem như là một chất trung gian quan trọng trong bệnh sinh VKDT [9].
Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp gây tổn thương khớp. Các cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây 7 kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên lại giải phóng ra một loạt các enzyme như collagenase, stromelysin, elastase…gây phá hủy sụn khớp và xương.
Các cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokine khác…Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp [4], [18]. Cơ chế bệnh sinh trong bệnh viêm khớp dạng thấp (Nguồn: Harrison’ s Rheumatology 2017) 8 1. Tình hình bệnh viêm khớp dạng thấp 1.
Dịch tễ học bệnh viêm khớp dạng thấp Bệnh VKDT gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm khoảng 0,5-1% dân số trưởng thành trên toàn thế giới. Người ta nhận thấy bệnh VKDT không bị ảnh hưởng rõ rệt của yếu tố địa lý hay khí hậu, tuy nhiên cũng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc bệnh giữa một số cộng đồng. Tỷ lệ này khá cao khoảng 7% ở một vài dân tộc Mỹ gốc như Pima Indians, ngược lại thấp ở các nước Châu Á và Châu Phi với tỷ lệ 0,2-0,4% [39]. Bệnh gặp nhiều nhất ở độ tuổi 40-60, thường gặp ở nữ, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 2-3 lần nam giới.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu ở các quốc gia thuộc Châu Mỹ La Tinh và Châu Phi cho thấy tỷ số này là 6-8:1 [39], [47]. Tỷ lệ mới mắc bệnh VKDT hàng năm cũng thay đổi tùy theo nghiên cứu. Theo tác giả Adam Rindfleisch J., con số này là 250 người/1.000 dân đối với nam và 540 người đối với nữ [36]. Kết quả nghiên cứu của Carbonell J.378 người dân > 16 tuổi ở Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ mới mắc bệnh VKDT là 11,3/100.000 dân ở nữ và 5,2/100.
Tần suất bệnh viêm khớp dạng thấp ở một số quốc gia trên thế giới (Nguồn: Harrison’s Rheumatology 2017) 9 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của Hội thấp khớp học Mỹ và Liên đoàn phòng chống Thấp Châu Âu (ACR/EULAR 2010) [38] A. Biểu hiện tại khớp Điểm 1 khớp lớn 0 2-10 khớp lớn 1 1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2 4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5 B. Huyết thanh (ít nhất phải có 1 xét nghiệm) RF âm tính và Anti CCP âm tính 0 RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp 2 RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao 3 C.
Các phản ứng ở pha cấp (ít nhất phải có 1 xét nghiệm) CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường 0 CRP bất thường hoặc tốc độ máu lắng bất thường 1 D. Thời gian của triệu chứng < 6 tuần 0 ≥ 6 tuần 1 Cộng điểm từ A đến D: số điểm đạt 6/10 chẩn đoán xác định VKDT. Khớp lớn: vai, khuỷu, gối, háng, cổ chân. Khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay, chân; khớp liên đốt gần, khớp cổ tay.