Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương và dịch tễ học bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 1. Đại cương Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trực tràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma, đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tức viêm đại tràng nặng) [33]. Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sự kết hợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học [84].
Bệnh VLĐTTCM có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động. Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng. Các triệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ. Ngược lại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ.
Nói chung mức độ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng nặng [15]. Dịch tễ học * Trên Thế giới Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từng vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người. Người da trắng có tỷ lệ mắc nhiều hơn người da mầu. Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác.
Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,5- 20,3 người /100. Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm (Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người /100.000 dân và số người đã mắc bệnh VLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100. Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷ lệ mắc bệnh thấp nhưng gần đây cũng tăng lên nhiều. Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong hai thập kỷ qua [61].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT chảy máu [52].000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh [65]. Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [82]. Ở Bắc Âu, từ 1991 - 1993 tỷ lệ mới mắc là 11. Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiên cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [81], sau đó hàng năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được trình bày ở một số năm gần đây như sau: Bảng 1.
Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [81] Tác giả Năm công bố Khu vực Năm nghiên cứu Tỷ lệ mắc Bernstein 2006 Canada 1998 - 2000 9,9 - 19,2 Gearry 2006 Newzealand 2004 7,6 Loftus 2007 USA 1990 - 2000 8,8 Nerich 2006 France 2000 - 2002 8,2 Abacar- Corsica, 2007 2002 - 2003 9,5 Mahamat France Wilson 2010 Australia 2007 - 2008 11,2 Lakatos 2011 Hungary 2002 - 2006 11,9 Các nghiên cứu ở châu Mỹ, tỷ lệ mắc mới VLĐTTCM ở bắc Mỹ là 10 - 12 trường hợp/ 100.000 người với tỷ lệ cao nhất xảy ra ở độ tuổi 15-25, xảy ra ở nữ cao hơn so với nam giới với tỷ lệ mắc mới cao hơn ở các vùng phía Bắc so với vùng phía Nam [47]. Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và tỷ lệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore, Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp. Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua [5]. Điều này, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào chủng tộc người và được minh họa trong bảng dưới đây: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.
Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á - trích dẫn [5]. Khu vực Năm Tỷ lệ 1975 5,5/100.000 dân Nhật Bản 1991 18,2/100.000 dân Hàn Quốc 2001 14,5/100.000 dân Tan YM ghi nhận số bệnh nhân nhập viện tại Ấn Độ có tỷ lệ mắc cao nhất là 17,9/100.000, tiếp đến là Trung Quốc với tỷ lệ 11,2/100. Malaysia có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn là 3,7/100. Về lứa tuổi mắc bệnh, Park SJ và CS cho thấy bệnh VLĐTTCM ở các nước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mô hình phân bố tuổi hai chiều (đỉnh điểm ở tuổi từ 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79).
Đối với các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác từ tập hợp các nghiên cứu. Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt di truyền nên có thể phát bệnh VLĐTTCM trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnh tuổi thứ hai mắc bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây [80]. Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, các nghiên cứu ở châu Âu, bắc Mĩ và châu Á trước kia cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gần đây cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%). Các nghiên cứu gần đây tại Hàn Quốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến 2,9:1 và cũng trong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vực Châu Á Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới là vượt trội [80].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh ở một số nghiên cứu Tuổi Tỷ lệ Tỷ lệ Tuổi Tác giả trung bình nam/nữ nữ/nam dao động Park SJ và CS [80] 44 ± 15,1 1,09 20-79 Ozin Y và CS [79] 46,2 ± 14 1,2 14-88 KILIÇ MY và CS [60] 41,5 ± 12 1,4 Camarillo GF [22] 40,0 ± 2,0 2,4 18-65 Jiang X và CS[54] 40,7 1,09 6-80 Rana SV và CS [85] 45,6 ± 17,5 1,6 Daniel S và CS [28] 45,6 ± 1,6 8,9 Dolar ME [35] 39,0 ± 18,0 Dinić BR [34] 41,25 1,13 21-70 Islam S và CS [50] 1,45 Qureshi M và CS [84] 38,7 ± 11,8 1:1 18-64 Eidan A và CS [36] 41,0 ± 15,475 1,7 18-75 * Tại Việt Nam Trước đây, bệnh VLĐTTCM hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xu hướng gia tăng. Hiện nay vẫn chưa có tài liệu nào công bố có tính hệ thống. Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh VLĐTTCM tại Việt Nam chưa được quan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh VLĐTTCM cần phải được điều tra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới.
Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnh thường gặp ở lứa tuổi trẻ và tỷ lệ nam nữ là tương đương. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền gặp thấp nhất ở lứa tuổi 23 và cao nhất là 58 [9]. Nguyễn Văn Dũng là 32 - 74 tuổi [12]. Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi nhận nữ mắc bệnh chiếm ưu thế hơn nam [10].
Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số nghiên cứu bệnh VLĐTTCM được trình bày ở bảng sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu Tác giả Năm Năm nghiên Tuổi trung Tỷ lệ công bố cứu bình nam/nữ Khúc Đình Minh [4] 2006 2003-2006 47±15 2,08 Nguyễn Thị Thu Hiền [9] 2009 2008 42,9 ± 9,1 1:1 Vũ Văn Khiên và CS [13] 2011 2005-2010 46,3± 15,6 1,19 Lê Thị Kim Liên [5] 2015 2013-2014 42,9±10,6 1/1,29 Phạm Văn Dũng [12] 2015 2014-2015 51,2± 12,4 1/1,2 Mai Đình Minh [2] 2017 2014-2016 49 ± 14,6 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu 1. Đặc điểm lâm sàng * Các triệu chứng tại đường tiêu hóa: Thường gặp nhất là triệu chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máu và/hoặc chất nhầy trong phân [34], [50].
Đau quặn bụng kèm theo mót rặn nếu tổn thương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc khung đại tràng. Đại tiện phân máu là triệu chứng chính. Đối với bệnh nhẹ, có thể có đại tiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm theo có ít máu. Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều lần phân lỏng có máu, mủ và đau bụng nhiều [14].
Một số nghiên cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểu hiện rối loạn phân kèm theo có máu và nhày trong phân chiếm tỷ lệ cao. Kết quả đánh giá mức độ bệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây: Bảng 1. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu Triệu chứng (%) Sút Đau Phân Phân Sốt Tác giả cân bụng máu nhày Ozin Y và CS [79] 2,2 6,0 14,0 91,2 Qureshi M và CS [84] 27,7 74,1 77,8 90,7 Islam S và CS [50] 0,0 18,52 77,78 92,59 88,89 Khúc Đình Minh [4] 25,0 32,5 82,5 90,0 Nguyễn Thị Thu Hiền [9] 30,0 55,0 80,0 95,0 90,0 Lê Thị Kim Liên [5] 10,3 51,3 64,1 79,5 76,9 Phạm Văn Dũng [12] 39,3 92,9 85,7 75,0 92,9 Mai Đình Minh [2] 47,1 54,9 66,7 80,39 68,6 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu Mức độ (%) Nhẹ Vừa Nặng Tác giả Qureshi M và CS [84] 9,2 42,6 48,7 Islam S và CS [50] 0,0 37,04 44,44 Ozin Y và CS [79] 31,7 29,6 38,7 Camarillo GF [22] 3,0 37,0 60,0 Jiang X [54] 70,2 22,50 7,50 Daniel S và CS [28] 56,3 37,5 6,2 Khúc Đình Minh [4] 42,5 32,5 25,5 Nguyễn Thị Thu Hiền [9] 30,0 30,0 40,0 Lê Thị Kim Liên [5] 10,3 51,2 38,5 Phạm Văn Dũng [12] 10,7 46,4 42,9 Mai Đình Minh [2] 25,5 29,4 45,1 * Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa: Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCM có thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khác được gọi là các triệu chứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột từ 6 - 47% [65].
Có tới 40% bệnh nhân VLĐTTCM có biểu hiện ngoài ruột [68]. Các bệnh lý ngoài ruột bao gồm: viêm khớp, loét miệng,loãng xương, viêm xơ đường mật tiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh mạch sâu,.