Tổng quan nghiên cứu

Chửa vết mổ (CVM) là một dạng thai ngoài tử cung hiếm gặp, xảy ra khi phôi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ cũ trên cơ tử cung. Tỷ lệ CVM chiếm khoảng 0,04 - 0,05% trong tổng số thai phụ, với xu hướng gia tăng do tỷ lệ mổ đẻ ngày càng cao. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây ghi nhận tỷ lệ CVM dao động từ 0,11% đến 0,15% trong các trường hợp có tiền sử mổ lấy thai (MLT). CVM tiềm ẩn nhiều nguy cơ nghiêm trọng như sảy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung, thậm chí đe dọa tính mạng sản phụ. Việc phát hiện sớm nhờ siêu âm đầu dò âm đạo từ tuần thai thứ 4-5 giúp giảm thiểu biến chứng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn 2015-2019 với 74 bệnh nhân được chẩn đoán CVM. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị các phương pháp hiện hành. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thực tế về đặc điểm bệnh lý và hiệu quả điều trị tại một cơ sở y tế tuyến trung ương, góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị, bảo tồn khả năng sinh sản cho sản phụ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Sinh lý thụ thai và làm tổ của phôi: Phôi thai di chuyển từ vòi tử cung vào buồng tử cung trong 4-6 ngày, làm tổ chủ yếu ở vùng đáy tử cung. Tuy nhiên, khi có khiếm khuyết sẹo mổ cũ, phôi có thể bám vào vị trí này gây CVM.
  • Cấu trúc giải phẫu tử cung và sẹo mổ: Tử cung gồm ba phần chính (thân, eo, cổ tử cung), trong đó eo tử cung là vị trí thường được chọn để mổ lấy thai do lớp cơ mỏng, dễ hình thành sẹo và khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi bám.
  • Sinh bệnh học CVM: Phôi thai xâm nhập vào cơ tử cung qua khe hở sẹo mổ, gây tổn thương lớp cơ và mô liên kết, dẫn đến nguy cơ vỡ tử cung hoặc rau cài răng lược. Phân loại CVM theo mức độ xâm lấn và vị trí túi thai giúp định hướng điều trị.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu là tiêu chuẩn vàng, giúp xác định vị trí túi thai, độ dày lớp cơ tử cung và mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai.
  • Phương pháp điều trị: Bao gồm điều trị nội khoa (Methotrexate - MTX), can thiệp ngoại khoa (hút thai, phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng), thuyên tắc động mạch tử cung và phối hợp các phương pháp nhằm bảo tồn tử cung và khả năng sinh sản.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, hồi cứu hồ sơ bệnh án.
  • Đối tượng: 74 bệnh nhân được chẩn đoán CVM tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 01/01/2015 đến 31/12/2019.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có thai, tiền sử MLT, siêu âm xác định túi thai nằm tại vị trí sẹo mổ, không có túi thai trong buồng tử cung hoặc ống cổ tử cung.
  • Thu thập dữ liệu: Hồi cứu hồ sơ bệnh án, thu thập các biến số về đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị và kết quả.
  • Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 20.0, trình bày bằng tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, kiểm định χ2 để xác định mối liên hệ.
  • Đạo đức nghiên cứu: Được hội đồng khoa học của Bộ môn Sản và Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phê duyệt, bảo mật thông tin bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm chung bệnh nhân:

    • Độ tuổi trung bình 33,45 ± 5,53 tuổi, nhóm 30-34 tuổi chiếm 35,1%, nhóm 35-39 tuổi chiếm 29,7%.
    • Tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm 68,9%, 1 lần chiếm 24,3%.
    • Thời gian từ lần mổ gần nhất đến khi phát hiện CVM trung bình 4,38 ± 2,81 năm, trong đó 73% bệnh nhân có thời gian > 2 năm.
    • 74,3% bệnh nhân thuộc dân tộc Kinh, 25,4% dân tộc thiểu số.

  2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

    • Triệu chứng đau bụng chiếm 50%, ra máu âm đạo ít 45,9%, không triệu chứng 21,6%.
    • Tuổi thai trung bình khi chẩn đoán là 6,26 ± 1,2 tuần, chủ yếu ở nhóm 6-7 tuần (60,8%).
    • Vị trí túi thai phát triển về phía buồng tử cung chiếm 54,1%, vị trí trung gian 43,2%, phía bàng quang 2,7%.
    • Nồng độ βhCG trước điều trị trung bình 14.734 mUI/ml, trong đó 39,2% có βhCG < 1.000 mUI/ml.
    • Huyết sắc tố > 110 g/l chiếm 82,4%, chỉ 5,4% bệnh nhân thiếu máu nặng (Hb < 80 g/l).

  3. Phương pháp điều trị và kết quả:

    • Hút thai đơn thuần chiếm 31,2%, hút thai kết hợp chèn bóng 21,6%, MTX kết hợp hút thai 17,6%, phẫu thuật cắt tử cung 27%, điều trị MTX đơn thuần 2,7%.
    • Tỷ lệ thành công chung đạt 89,2%.
    • Hút thai đơn thuần và hút thai kết hợp chèn sonde Foley có tỷ lệ thành công 100%.
    • Thất bại chủ yếu xảy ra ở nhóm điều trị nội khoa với MTX ở tuổi thai 8-10 tuần (4,1%).
    • Thời gian nằm viện trung bình khoảng 4-5 ngày đối với các phương pháp bảo tồn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trong nước và quốc tế về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị CVM. Độ tuổi trung bình và tiền sử mổ lấy thai 2 lần là yếu tố nguy cơ chính, tương tự các nghiên cứu trước đây. Việc phát hiện sớm ở tuần thai 6-7 giúp lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả, giảm thiểu biến chứng.

Phương pháp hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn sonde Foley cho thấy hiệu quả cao, an toàn, giảm thời gian nằm viện và biến chứng so với phẫu thuật mở. Điều trị nội khoa bằng MTX phù hợp với trường hợp tuổi thai nhỏ, βhCG thấp, tuy nhiên tỷ lệ thất bại tăng khi tuổi thai lớn hơn 8 tuần hoặc βhCG cao. Phẫu thuật cắt tử cung vẫn cần thiết trong các trường hợp biến chứng nặng hoặc thất bại điều trị bảo tồn.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tuổi thai, tỷ lệ thành công theo phương pháp điều trị và bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa các nhóm điều trị. Nghiên cứu góp phần làm rõ hiệu quả các phương pháp điều trị tại cơ sở tuyến trung ương, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường sàng lọc và chẩn đoán sớm CVM: Áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu cho tất cả sản phụ có tiền sử mổ lấy thai trong 4-6 tuần đầu thai kỳ nhằm phát hiện sớm, giảm thiểu biến chứng nặng.

  2. Ưu tiên điều trị bảo tồn: Áp dụng phương pháp hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn sonde Foley cho các trường hợp ổn định, tuổi thai dưới 8 tuần, βhCG thấp nhằm bảo tồn tử cung và khả năng sinh sản, giảm thời gian nằm viện.

  3. Sử dụng Methotrexate có chọn lọc: Chỉ định MTX toàn thân hoặc kết hợp tại chỗ cho bệnh nhân có tuổi thai nhỏ, βhCG dưới 10.000 mUI/ml, theo dõi chặt chẽ nồng độ βhCG và siêu âm để phát hiện thất bại điều trị kịp thời.

  4. Phẫu thuật cắt tử cung khi cần thiết: Đối với các trường hợp băng huyết nặng, thất bại điều trị bảo tồn hoặc khối thai lớn, cần can thiệp phẫu thuật kịp thời để bảo vệ tính mạng sản phụ.

  5. Hướng dẫn theo dõi sau điều trị: Theo dõi nồng độ βhCG hàng tuần cho đến khi về âm tính, siêu âm định kỳ để phát hiện khối thai tồn tại hoặc biến chứng, đồng thời tư vấn kế hoạch mang thai an toàn sau CVM.

  6. Đào tạo và nâng cao năng lực chuyên môn: Tổ chức tập huấn cho cán bộ y tế về chẩn đoán, xử trí CVM, cập nhật phác đồ điều trị mới nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ sản phụ khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả các phương pháp điều trị CVM, hỗ trợ trong chẩn đoán và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

  2. Nhân viên y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: Giúp nâng cao nhận thức về CVM, kỹ năng sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo và Doppler màu trong chẩn đoán sớm, cũng như các kỹ thuật điều trị bảo tồn.

  3. Nhà nghiên cứu y học: Cung cấp cơ sở dữ liệu để phát triển các nghiên cứu sâu hơn về sinh bệnh học, phương pháp điều trị mới và dự báo kết quả điều trị CVM.

  4. Sản phụ có tiền sử mổ lấy thai: Tài liệu giúp hiểu rõ về nguy cơ CVM, tầm quan trọng của việc khám thai sớm và tuân thủ theo dõi, điều trị để bảo vệ sức khỏe sinh sản.

Câu hỏi thường gặp

  1. Chửa vết mổ là gì và nguy cơ của nó?
    Chửa vết mổ là tình trạng phôi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai trên cơ tử cung, có nguy cơ cao gây vỡ tử cung, băng huyết và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng sản phụ nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

  2. Làm thế nào để chẩn đoán sớm chửa vết mổ?
    Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu là phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác nhất, giúp xác định vị trí túi thai, độ dày lớp cơ tử cung và mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai từ tuần thai thứ 4-5.

  3. Phương pháp điều trị nào hiệu quả nhất cho chửa vết mổ?
    Phương pháp hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn sonde Foley cho tỷ lệ thành công cao và bảo tồn tử cung. Điều trị nội khoa bằng Methotrexate phù hợp với trường hợp tuổi thai nhỏ và βhCG thấp. Phẫu thuật cắt tử cung được chỉ định khi có biến chứng nặng hoặc thất bại điều trị bảo tồn.

  4. Sau khi điều trị chửa vết mổ, khi nào có thể mang thai lại?
    Nên chờ ít nhất 12-24 tháng sau điều trị để tử cung hồi phục hoàn toàn. Khi mang thai lại, cần siêu âm sớm để xác định vị trí thai và theo dõi chặt chẽ nguy cơ rau cài răng lược hoặc tái phát chửa vết mổ.

  5. Có thể phòng ngừa chửa vết mổ không?
    Phòng ngừa bằng cách hạn chế số lần mổ lấy thai không cần thiết, thực hiện kỹ thuật mổ đúng chuẩn để giảm thiểu khiếm khuyết sẹo, theo dõi thai kỳ sớm và kỹ lưỡng ở sản phụ có tiền sử mổ lấy thai.

Kết luận

  • Chửa vết mổ là bệnh lý hiếm gặp nhưng có nguy cơ biến chứng nặng, tỷ lệ mắc ngày càng tăng do gia tăng mổ lấy thai.
  • Đặc điểm lâm sàng nghèo nàn, siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sớm.
  • Phương pháp hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn sonde Foley và điều trị nội khoa bằng Methotrexate là các lựa chọn bảo tồn hiệu quả, tỷ lệ thành công chung đạt 89,2%.
  • Phẫu thuật cắt tử cung được chỉ định trong các trường hợp biến chứng nặng hoặc thất bại điều trị bảo tồn.
  • Cần theo dõi chặt chẽ sau điều trị và tư vấn kế hoạch mang thai an toàn để bảo vệ sức khỏe sinh sản sản phụ.

Tiếp theo, các cơ sở y tế nên triển khai đào tạo chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị CVM, đồng thời xây dựng phác đồ điều trị chuẩn hóa dựa trên đặc điểm bệnh nhân tại địa phương.