Luận văn thạc sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa vết mổ tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh nhân chửa vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Đỗ Thị Loan
• Người hướng dẫn: BSCKII. Phạm Mỹ Hoài
• Trường học: Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sinh lý thụ thai
• 1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng
• 1.3. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
• 1.3.1. Thân tử cung
• 1.3.2. Eo tử cung và cổ tử cung
• 1.4. Chửa vết mổ
• 1.5. Dịch tễ học
• 1.6. Các yếu tố nguy cơ của CVM
• 1.7. Sinh bệnh học
• 1.8. Triệu chứng lâm sàng
• 1.9. Cận lâm sàng
• 1.10. Tiến triển và biến chứng
• 1.11. Theo dõi sau điều trị
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các biến số nghiên cứu
• 2.5. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả và phương pháp điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3. Phương pháp điều trị và kết quả
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chửa vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm chậm kinh, đau bụng hạ vị, và ra máu âm đạo. Tuy nhiên, nhiều trường hợp không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến khó khăn trong chẩn đoán sớm. Chửa vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung hiếm gặp, thường gây ra các biến chứng nghiêm trọng như vỡ tử cung hoặc rau cài răng lược. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện sớm thông qua siêu âm, đặc biệt ở tuổi thai 4-5 tuần, để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

1.1. Triệu chứng chậm kinh

Chậm kinh là triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân chửa vết mổ, xuất hiện ở hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất hiện các triệu chứng khác thay đổi tùy theo từng bệnh nhân. Điều này làm tăng khó khăn trong việc chẩn đoán sớm.

1.2. Ra máu âm đạo

Ra máu âm đạo là triệu chứng thường gặp, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Máu thường có màu sẫm và xuất hiện với lượng ít. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể bị băng huyết cấp tính, đe dọa tính mạng.

II. Đặc điểm cận lâm sàng

Nghiên cứu cũng phân tích đặc điểm cận lâm sàng của chửa vết mổ, bao gồm các kết quả siêu âm và xét nghiệm nồng độ βhCG. Siêu âm là công cụ chẩn đoán quan trọng, giúp xác định vị trí túi thai và đánh giá mức độ xâm lấn của thai vào sẹo mổ. Nồng độ βhCG thường tăng cao trong các trường hợp chửa vết mổ, nhưng không đặc hiệu. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc kết hợp giữa siêu âm và xét nghiệm βhCG giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

2.1. Siêu âm chẩn đoán

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất để xác định vị trí túi thai trong chửa vết mổ. Hình ảnh siêu âm cho thấy túi thai nằm tại vết sẹo mổ trên tử cung, giúp phân biệt với các dạng thai ngoài tử cung khác.

2.2. Xét nghiệm βhCG

Nồng độ βhCG thường tăng cao trong chửa vết mổ, nhưng không đặc hiệu. Việc theo dõi diễn biến nồng độ βhCG sau điều trị giúp đánh giá hiệu quả của các phương pháp can thiệp.

III. Kết quả điều trị

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của các phương pháp can thiệp trong chửa vết mổ, bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật, và kết hợp cả hai. Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX) được áp dụng phổ biến, đặc biệt trong các trường hợp phát hiện sớm. Phẫu thuật được chỉ định khi có nguy cơ vỡ tử cung hoặc rau cài răng lược. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí túi thai, và nhu cầu sinh sản của bệnh nhân.

3.1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bằng MTX được áp dụng trong các trường hợp chửa vết mổ phát hiện sớm, khi túi thai chưa xâm lấn sâu vào cơ tử cung. Phương pháp này giúp bảo tồn tử cung và duy trì khả năng sinh sản cho bệnh nhân.

3.2. Phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi có nguy cơ vỡ tử cung hoặc rau cài răng lược. Phương pháp này thường dẫn đến cắt bỏ tử cung, đặc biệt trong các trường hợp nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chửa vết mổ (CVM) là một dạng thai ngoài tử cung hiếm gặp, xảy ra khi phôi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ cũ trên cơ tử cung. Tỷ lệ CVM chiếm khoảng 0,04 - 0,05% trong tổng số thai phụ, với xu hướng gia tăng do tỷ lệ mổ đẻ ngày càng cao. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây ghi nhận tỷ lệ CVM dao động từ 0,11% đến 0,15% trong các trường hợp có tiền sử mổ lấy thai (MLT). CVM tiềm ẩn nhiều nguy cơ nghiêm trọng như sảy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung, thậm chí đe dọa tính mạng sản phụ. Việc phát hiện sớm nhờ siêu âm đầu dò âm đạo từ tuần thai thứ 4-5 giúp giảm thiểu biến chứng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn 2015-2019 với 74 bệnh nhân được chẩn đoán CVM. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị các phương pháp hiện hành. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thực tế về đặc điểm bệnh lý và hiệu quả điều trị tại một cơ sở y tế tuyến trung ương, góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị, bảo tồn khả năng sinh sản cho sản phụ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Sinh lý thụ thai và làm tổ của phôi: Phôi thai di chuyển từ vòi tử cung vào buồng tử cung trong 4-6 ngày, làm tổ chủ yếu ở vùng đáy tử cung. Tuy nhiên, khi có khiếm khuyết sẹo mổ cũ, phôi có thể bám vào vị trí này gây CVM.
• Cấu trúc giải phẫu tử cung và sẹo mổ: Tử cung gồm ba phần chính (thân, eo, cổ tử cung), trong đó eo tử cung là vị trí thường được chọn để mổ lấy thai do lớp cơ mỏng, dễ hình thành sẹo và khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi bám.
• Sinh bệnh học CVM: Phôi thai xâm nhập vào cơ tử cung qua khe hở sẹo mổ, gây tổn thương lớp cơ và mô liên kết, dẫn đến nguy cơ vỡ tử cung hoặc rau cài răng lược. Phân loại CVM theo mức độ xâm lấn và vị trí túi thai giúp định hướng điều trị.
• Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu là tiêu chuẩn vàng, giúp xác định vị trí túi thai, độ dày lớp cơ tử cung và mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai.
• Phương pháp điều trị: Bao gồm điều trị nội khoa (Methotrexate - MTX), can thiệp ngoại khoa (hút thai, phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng), thuyên tắc động mạch tử cung và phối hợp các phương pháp nhằm bảo tồn tử cung và khả năng sinh sản.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, hồi cứu hồ sơ bệnh án.
• Đối tượng: 74 bệnh nhân được chẩn đoán CVM tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 01/01/2015 đến 31/12/2019.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có thai, tiền sử MLT, siêu âm xác định túi thai nằm tại vị trí sẹo mổ, không có túi thai trong buồng tử cung hoặc ống cổ tử cung.
• Thu thập dữ liệu: Hồi cứu hồ sơ bệnh án, thu thập các biến số về đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị và kết quả.
• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 20.0, trình bày bằng tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, kiểm định χ2 để xác định mối liên hệ.
• Đạo đức nghiên cứu: Được hội đồng khoa học của Bộ môn Sản và Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phê duyệt, bảo mật thông tin bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm chung bệnh nhân:

   • Độ tuổi trung bình 33,45 ± 5,53 tuổi, nhóm 30-34 tuổi chiếm 35,1%, nhóm 35-39 tuổi chiếm 29,7%.
   • Tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm 68,9%, 1 lần chiếm 24,3%.
   • Thời gian từ lần mổ gần nhất đến khi phát hiện CVM trung bình 4,38 ± 2,81 năm, trong đó 73% bệnh nhân có thời gian > 2 năm.
   • 74,3% bệnh nhân thuộc dân tộc Kinh, 25,4% dân tộc thiểu số.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

   • Triệu chứng đau bụng chiếm 50%, ra máu âm đạo ít 45,9%, không triệu chứng 21,6%.
   • Tuổi thai trung bình khi chẩn đoán là 6,26 ± 1,2 tuần, chủ yếu ở nhóm 6-7 tuần (60,8%).
   • Vị trí túi thai phát triển về phía buồng tử cung chiếm 54,1%, vị trí trung gian 43,2%, phía bàng quang 2,7%.
   • Nồng độ βhCG trước điều trị trung bình 14.734 mUI/ml, trong đó 39,2% có βhCG < 1.000 mUI/ml.
   • Huyết sắc tố > 110 g/l chiếm 82,4%, chỉ 5,4% bệnh nhân thiếu máu nặng (Hb < 80 g/l).

3. Phương pháp điều trị và kết quả:

   • Hút thai đơn thuần chiếm 31,2%, hút thai kết hợp chèn bóng 21,6%, MTX kết hợp hút thai 17,6%, phẫu thuật cắt tử cung 27%, điều trị MTX đơn thuần 2,7%.
   • Tỷ lệ thành công chung đạt 89,2%.
   • Hút thai đơn thuần và hút thai kết hợp chèn sonde Foley có tỷ lệ thành công 100%.
   • Thất bại chủ yếu xảy ra ở nhóm điều trị nội khoa với MTX ở tuổi thai 8-10 tuần (4,1%).
   • Thời gian nằm viện trung bình khoảng 4-5 ngày đối với các phương pháp bảo tồn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trong nước và quốc tế về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị CVM. Độ tuổi trung bình và tiền sử mổ lấy thai 2 lần là yếu tố nguy cơ chính, tương tự các nghiên cứu trước đây. Việc phát hiện sớm ở tuần thai 6-7 giúp lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả, giảm thiểu biến chứng.

Phương pháp hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn sonde Foley cho thấy hiệu quả cao, an toàn, giảm thời gian nằm viện và biến chứng so với phẫu thuật mở. Điều trị nội khoa bằng MTX phù hợp với trường hợp tuổi thai nhỏ, βhCG thấp, tuy nhiên tỷ lệ thất bại tăng khi tuổi thai lớn hơn 8 tuần hoặc βhCG cao. Phẫu thuật cắt tử cung vẫn cần thiết trong các trường hợp biến chứng nặng hoặc thất bại điều trị bảo tồn.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tuổi thai, tỷ lệ thành công theo phương pháp điều trị và bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa các nhóm điều trị. Nghiên cứu góp phần làm rõ hiệu quả các phương pháp điều trị tại cơ sở tuyến trung ương, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường sàng lọc và chẩn đoán sớm CVM: Áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu cho tất cả sản phụ có tiền sử mổ lấy thai trong 4-6 tuần đầu thai kỳ nhằm phát hiện sớm, giảm thiểu biến chứng nặng.

2. Ưu tiên điều trị bảo tồn: Áp dụng phương pháp hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn sonde Foley cho các trường hợp ổn định, tuổi thai dưới 8 tuần, βhCG thấp nhằm bảo tồn tử cung và khả năng sinh sản, giảm thời gian nằm viện.

3. Sử dụng Methotrexate có chọn lọc: Chỉ định MTX toàn thân hoặc kết hợp tại chỗ cho bệnh nhân có tuổi thai nhỏ, βhCG dưới 10.000 mUI/ml, theo dõi chặt chẽ nồng độ βhCG và siêu âm để phát hiện thất bại điều trị kịp thời.

4. Phẫu thuật cắt tử cung khi cần thiết: Đối với các trường hợp băng huyết nặng, thất bại điều trị bảo tồn hoặc khối thai lớn, cần can thiệp phẫu thuật kịp thời để bảo vệ tính mạng sản phụ.

5. Hướng dẫn theo dõi sau điều trị: Theo dõi nồng độ βhCG hàng tuần cho đến khi về âm tính, siêu âm định kỳ để phát hiện khối thai tồn tại hoặc biến chứng, đồng thời tư vấn kế hoạch mang thai an toàn sau CVM.

6. Đào tạo và nâng cao năng lực chuyên môn: Tổ chức tập huấn cho cán bộ y tế về chẩn đoán, xử trí CVM, cập nhật phác đồ điều trị mới nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ sản phụ khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả các phương pháp điều trị CVM, hỗ trợ trong chẩn đoán và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

2. Nhân viên y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: Giúp nâng cao nhận thức về CVM, kỹ năng sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo và Doppler màu trong chẩn đoán sớm, cũng như các kỹ thuật điều trị bảo tồn.

3. Nhà nghiên cứu y học: Cung cấp cơ sở dữ liệu để phát triển các nghiên cứu sâu hơn về sinh bệnh học, phương pháp điều trị mới và dự báo kết quả điều trị CVM.

4. Sản phụ có tiền sử mổ lấy thai: Tài liệu giúp hiểu rõ về nguy cơ CVM, tầm quan trọng của việc khám thai sớm và tuân thủ theo dõi, điều trị để bảo vệ sức khỏe sinh sản.

Câu hỏi thường gặp

1. Chửa vết mổ là gì và nguy cơ của nó?
   Chửa vết mổ là tình trạng phôi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai trên cơ tử cung, có nguy cơ cao gây vỡ tử cung, băng huyết và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng sản phụ nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

2. Làm thế nào để chẩn đoán sớm chửa vết mổ?
   Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu là phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác nhất, giúp xác định vị trí túi thai, độ dày lớp cơ tử cung và mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai từ tuần thai thứ 4-5.

3. Phương pháp điều trị nào hiệu quả nhất cho chửa vết mổ?
   Phương pháp hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn sonde Foley cho tỷ lệ thành công cao và bảo tồn tử cung. Điều trị nội khoa bằng Methotrexate phù hợp với trường hợp tuổi thai nhỏ và βhCG thấp. Phẫu thuật cắt tử cung được chỉ định khi có biến chứng nặng hoặc thất bại điều trị bảo tồn.

4. Sau khi điều trị chửa vết mổ, khi nào có thể mang thai lại?
   Nên chờ ít nhất 12-24 tháng sau điều trị để tử cung hồi phục hoàn toàn. Khi mang thai lại, cần siêu âm sớm để xác định vị trí thai và theo dõi chặt chẽ nguy cơ rau cài răng lược hoặc tái phát chửa vết mổ.

5. Có thể phòng ngừa chửa vết mổ không?
   Phòng ngừa bằng cách hạn chế số lần mổ lấy thai không cần thiết, thực hiện kỹ thuật mổ đúng chuẩn để giảm thiểu khiếm khuyết sẹo, theo dõi thai kỳ sớm và kỹ lưỡng ở sản phụ có tiền sử mổ lấy thai.

Kết luận

• Chửa vết mổ là bệnh lý hiếm gặp nhưng có nguy cơ biến chứng nặng, tỷ lệ mắc ngày càng tăng do gia tăng mổ lấy thai.
• Đặc điểm lâm sàng nghèo nàn, siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sớm.
• Phương pháp hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn sonde Foley và điều trị nội khoa bằng Methotrexate là các lựa chọn bảo tồn hiệu quả, tỷ lệ thành công chung đạt 89,2%.
• Phẫu thuật cắt tử cung được chỉ định trong các trường hợp biến chứng nặng hoặc thất bại điều trị bảo tồn.
• Cần theo dõi chặt chẽ sau điều trị và tư vấn kế hoạch mang thai an toàn để bảo vệ sức khỏe sinh sản sản phụ.

Tiếp theo, các cơ sở y tế nên triển khai đào tạo chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị CVM, đồng thời xây dựng phác đồ điều trị chuẩn hóa dựa trên đặc điểm bệnh nhân tại địa phương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Sinh lý thụ thai 1. Thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [9]. Sự di chuyển và làm tổ của trứng Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung mất 4 - 6 ngày.

Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước.

Các bước làm tổ bao gồm dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm [9]. Cụ thể: - Ngày thứ 6 đến 8 phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.

- Ngày thứ 9 đến 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày thứ 11 đến 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. - Ngày thứ 13 đến 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên [9]. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung Tử cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ.

Được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. Thân tử cung Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn 3/4 trên phình to ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào. Tử cung nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau bàng quang và phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ và pháp triển.

Về cấu tạo tử cung có 3 lớp bao gồm lớp niêm mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc. Eo tử cung và cổ tử cung Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Liên quan phía trước trực tiếp với bàng quang và túi cùng bàng quang – tử cung, phía sau liên quan với túi cùng Douglas và trực tràng. Cấu tạo eo tử cung cũng được cấu tạo bởi lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc.

Nhưng lớp thanh mạc lỏng lẻo, không bám chặt vào lớp cơ đoạn eo, vì vậy các phẫu thuật viên sẽ tách lớp cơ để phẫu thật. Đặc biệt, lớp cơ đoạn eo khác ở thân, chỉ có hai lớp cơ là cơ dọc và cơ vòng mà không có lớp cơ đan chéo, vì vậy lớp cơ đoạn dưới mỏng hơn và khả năng co cầm máu kém hơn. Khi rau thai bám vị trí này gây rau tiền đạo, rau cài răng lược phát triển về phía bàng quang gây chảy máu rất nguy hiểm. Eo tử cung thường được chọn là vị trí MLT vì lớp cơ mỏng và cũng vì vậy mà tại đây hình thành sẹo MLT trên tử cung.

Sau mổ nếu sẹo mổ không liền tốt sẽ hình thành khiếm khuyết sẹo MLT. Khuyết sẹo MLT [17] Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay. Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º.

Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo bàng quang, trực tràng [2]. * Động mạch tử cung Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [2]. Chia làm 2 nghành cùng. Động mạch tử cung chạy theo một đường ngoằn nghèo, chia làm 2 đoạn liên quan: - Đoạn thành và sau dây chằng rộng có động mạch tử cung nằm trên cơ bịt trong và đội phúc mạc chậu hông ở phía trước tạo nên liềm động mạch để giới hạn phía dưới hố buồng trứng.

6 - Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung bắt chéo mặt trước niệu quản và cách cổ tử cung 1,5 cm. - Động mạch cổ tử cung: có 5 - 6 nhánh tách ra làm 2 rồi đi vào mặt trước và mặt sau cổ tử cung, các nhánh bên trái và bên phải rất ít nối với nhau và đồng thời rất ít nối với nhánh ở thân, tạo nên 1 đường ít mạch áp dụng để phẫu thuật. Vòi tử cung Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: đoạn kẽ nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm; đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm; đoạn bóng dài khoảng 5 – 7 cm, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc.

Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh; đoạn loa có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung [2]. Chửa vết mổ Chửa vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ trên cơ cung. Đây là một là một bệnh lý hiếm gặp của thai ngoài tử cung và thường gây hậu quả sảy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung [22]. Sau khi thụ tinh 3 - 4 ngày trứng về đến buồng tử cung, sau 48 giờ ở buồng tử cung sẽ trứng bám ở đáy tử cung có thể là mặt trước, mặt sau, nơi mà niêm mạc tử cung được chuẩn bị chu đáo, nhưng có một số trường hợp trứng vẫn có thể bám thấp ở eo tử cung nơi có sẹo mổ cũ hình thành túi thai gọi là chửa tại vết mổ [6].

Dịch tễ học Tỷ lệ CVM khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Theo Jurkovic và cộng sự [44] tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ. 7 Theo Rotas [56]và Ash [36] tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. Trong đó 0,15% CVM xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử MLT ít nhất 1 lần và chiếm 6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần MLT.

Timor - Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp CVM và khẳng định có rất nhiều trường hợp CVM chưa được báo cáo hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.244 trường hợp MLT sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CVM nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 ca. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CVM nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 ca [61]. Theo Diêm Thị Thanh Thủy [27] tỷ lệ này là 1: 1100.

Trong đó 0,33% CVM xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử MLT ít nhất 1 lần, tuổi thai được chẩn đoán từ 4 - 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học [7] thì tỷ lệ CVM chiếm 0,15% số ca CNTC và 1,08 % số ca MLT, tuổi thai phát hiện trung bình là 5,9 ± 1,5 tuần, nhóm nhiều nhất là 4-5 tuần. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức năm 2018 [24] nhóm có thời gian từ lần MLT gần nhất đến lúc xuất hiện chửa ở sẹo MLT trên 2 năm có tỷ lệ xuất hiện cao nhất 61,3%. Trung bình thời gian từ lần MLT gần nhất đến lần CVM này là 3,4 năm.

Số liệu về tỷ lệ CVM tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng [7] 1. Các yếu tố nguy cơ của CVM Nguyên nhân gây ra CVM chưa rõ, đa số các tác giả chấp nhận nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo MLT tạo thành khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi bám vào. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung một lớp hay không [44]. Maria và cộng sự thì sự gia tăng số ca MLT ngày càng gia tăng với xu hướng sinh mổ theo yêu cầu thì tỷ lệ chửa vết mổ tăng lên ở lần mang thai tiếp theo [35].

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức về số lần MLT của bệnh nhân CVM, ghi nhận số lần MLT 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,1%. Số sản phụ có trên 3 lần MLT chiếm tỷ lệ 11,3%. Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ MLT tăng lên là do các yếu tố xã hội, MLT theo yêu cầu của sản phụ và gia đình [24]. Diêm Thị Thanh Thủy 2013 có 59,8% CVM gặp ở bệnh nhân tiền sử MLT > 2 lần [27].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Anh thì tỷ lệ MLT lần thứ 2 trở lên chiếm 59,9 %. Theo nghiên cứu của Li- Ping Fu 2018 số lần MLT cũ trung bình 1,22 năm [41]. 9 Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị bảo tồn ở lần sinh đẻ trước [48]. Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [58].

Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung cũng như CVM [50], [58]. Tiền sử nạo phá thai nhiều [44]. Vial [65] nhận thấy CVM gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là 63% vì ngôi mông được MLT chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào cho phôi bám.