Luận án tiến sĩ đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người việt trưởng thành nghiên cứu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người Việt trưởng thành qua hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón.

• Tác giả: Nguyễn Văn Lân
• Người hướng dẫn: Ngô Thị Quỳnh Lan
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Răng - Hàm - Mặt
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người Việt trưởng thành qua hình ảnh CT chùm tia hình nón
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm
• 1.2. Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dương hàm
• 1.3. CBCT khảo sát khớp thái dương hàm
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp thu thập dữ liệu
• 2.5. Dữ liệu ở tư thế lồng múi tối đa
• 2.6. Dữ liệu ở tư thế há tối đa
• 2.7. Các biến số nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.9. Kiểm soát sai lệch thông tin. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Các đặc điểm về lồi cầu
• 3.3. Các đặc điểm về hõm khớp
• 3.4. Các đặc điểm về lồi khớp
• 3.5. Tương quan giữa các đặc điểm hình thái lồi cầu, hõm khớp và lồi khớp
• 3.6. Vị trí lồi cầu ở tư thế LMTĐ
• 3.7. Vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Mẫu nghiên cứu
• 4.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4.3. Khảo sát các đặc điểm về lồi cầu
• 4.4. Vị trí lồi cầu tư thế lồng múi tối đa
• 4.5. Vị trí của lồi cầu ở tư thế há tối đa
• Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• Đặc điểm hình thái lồi cầu xương hàm dưới
• Đặc điểm hình thái hõm khớp, lồi khớp
• Vị trí lồi cầu xương hàm dưới
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu khám khớp thái dương hàm
• Phụ lục 2. Trang thông tin cho người tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 3. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 4. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
• Phụ lục 5. Danh sách mẫu nghiên cứu

Tóm tắt

I. Giải phẫu và hình thái khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm (TDH) là một trong những khớp phức tạp nhất trong cơ thể, bao gồm các thành phần như lồi cầu xương hàm dưới, hõm khớp, lồi khớp, đĩa khớp, và hệ thống dây chằng. Hình thái khớp thái dương hàm được nghiên cứu kỹ lưỡng qua các kỹ thuật hình ảnh hiện đại như hình ảnh CT chùm tia hình nón (CBCT). CBCT cho phép quan sát chi tiết các cấu trúc xương và mô mềm, giúp đánh giá chính xác các đặc điểm hình thái của khớp. Nghiên cứu này tập trung vào khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người Việt trưởng thành, nhằm xác định các đặc điểm hình thái bình thường của khớp, làm cơ sở cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan.

1.1. Cấu trúc lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu xương hàm dưới có hình dạng bầu dục, với trục dài theo hướng ngoài - trong và trục ngắn theo hướng trước - sau. Hình thái lồi cầu được đánh giá qua các phép đo chiều dài, chiều rộng, và góc nghiêng. CBCT cho phép đo đạc chính xác các thông số này, giúp xác định các biến thể bình thường và bất thường của lồi cầu.

1.2. Hõm khớp và lồi khớp

Hõm khớp và lồi khớp là hai thành phần quan trọng của khớp thái dương hàm. Hõm khớp có dạng lõm, tương ứng với hình dạng lồi của lồi cầu. Lồi khớp là gờ xương có hướng chếch vào trong và ra sau. Hình ảnh CBCT cho phép đánh giá chi tiết hình dạng, kích thước, và tương quan giữa các thành phần này, giúp hiểu rõ hơn về cơ chế vận động của khớp.

II. Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật hình ảnh

Nghiên cứu sử dụng hình ảnh CT chùm tia hình nón (CBCT) để khảo sát đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm ở người Việt trưởng thành không triệu chứng. CBCT là kỹ thuật hình ảnh hiện đại, cho phép tạo dựng hình ảnh 3D với độ phân giải cao và liều bức xạ thấp. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu ở hai tư thế: lồng múi tối đa và há tối đa, nhằm đánh giá vị trí và sự di chuyển của lồi cầu trong hõm khớp.

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả, với mẫu nghiên cứu là người Việt trưởng thành không có triệu chứng lâm sàng liên quan đến khớp thái dương hàm. Dữ liệu được thu thập từ các hình ảnh CBCT, sau đó phân tích các đặc điểm hình thái của lồi cầu, hõm khớp, và lồi khớp.

2.2. Phương pháp xử lý dữ liệu

Dữ liệu hình ảnh được xử lý bằng các phần mềm chuyên dụng, cho phép đo đạc chính xác các thông số hình thái. Các biến số nghiên cứu bao gồm kích thước lồi cầu, hình dạng hõm khớp, và vị trí lồi cầu ở hai tư thế khác nhau. Kết quả được phân tích thống kê để xác định các đặc điểm chung và biến thể bình thường của khớp.

III. Kết quả và ý nghĩa nghiên cứu

Nghiên cứu đã xác định được các đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm ở người Việt trưởng thành không triệu chứng. Kết quả cho thấy sự đa dạng trong hình dạng và kích thước của lồi cầu, hõm khớp, và lồi khớp. Hình ảnh CBCT đã chứng minh tính hiệu quả trong việc đánh giá chi tiết các cấu trúc xương của khớp, cung cấp dữ liệu quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan.

3.1. Đặc điểm hình thái lồi cầu

Kết quả nghiên cứu cho thấy lồi cầu có hình dạng đa dạng, từ hình bầu dục đến hình tròn. Kích thước lồi cầu cũng có sự biến đổi đáng kể giữa các cá thể. Hình ảnh CBCT cho phép đo đạc chính xác các thông số này, giúp xác định các biến thể bình thường và bất thường của lồi cầu.

3.2. Vị trí lồi cầu trong hõm khớp

Nghiên cứu cũng xác định vị trí của lồi cầu trong hõm khớp ở hai tư thế: lồng múi tối đa và há tối đa. Kết quả cho thấy sự di chuyển của lồi cầu phụ thuộc vào hình dạng và kích thước của hõm khớp. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá chức năng vận động của khớp.

IV. Ứng dụng thực tiễn và hạn chế

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu tham khảo về đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm ở người Việt trưởng thành không triệu chứng. Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến khớp. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có một số hạn chế, như cỡ mẫu nhỏ và thiếu dữ liệu về các nhóm tuổi khác nhau.

4.1. Ứng dụng trong chẩn đoán

Kết quả nghiên cứu cung cấp dữ liệu tham khảo quan trọng cho việc chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến khớp thái dương hàm. Hình ảnh CBCT cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc xương, giúp phát hiện sớm các bất thường và can thiệp kịp thời.

4.2. Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu có một số hạn chế, như cỡ mẫu nhỏ và thiếu dữ liệu về các nhóm tuổi khác nhau. Điều này có thể ảnh hưởng đến tính đại diện của kết quả nghiên cứu. Cần có thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định các kết quả này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Khớp thái dương hàm (TDH) là cấu trúc giải phẫu học phức tạp của hệ thống nhai, được hợp thành bởi diện khớp của xương thái dương (gồm hõm khớp và lồi khớp thuộc nền sọ), lồi cầu xương hàm dưới cùng hệ thống đĩa khớp, bao khớp và dây chằng. Hai khớp thái dương hàm nằm ở hai bên vùng hàm mặt, tương đối độc lập về mặt cấu trúc nhưng liên thuộc chặt chẽ trong các vận động chức năng gồm quay, xoay và trượt. Tình trạng rối loạn khớp thái dương hàm thuộc phân nhóm rối loạn cơ - xương - thần kinh theo phân loại đau miệng - mặt của Bell. Các nghiên cứu dịch tễ ghi nhận rối loạn thái dương hàm khá phổ biến ở người trẻ: tại Hoa Kỳ ở lứa tuổi 20–40 (Lueeuw, 2008); tại Việt Nam ghi nhận chiếm 22,8% ở lứa tuổi 12 và chiếm 64,9% ở lứa tuổi 18–54.

Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá khớp thái dương hàm chủ yếu dựa vào các dấu chứng cơ năng và thực thể, thiếu các dữ liệu hình ảnh định lượng chuẩn xác. Các kỹ thuật X quang kinh điển (chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, xuyên hầu, chụp toàn cảnh, chụp cắt lớp tuyến tính) đều bộc lộ hạn chế do hiện tượng trùng chập cấu trúc nền sọ (vùng đá xương thái dương, mỏm chũm, lồi khớp) và biến dạng hình học 2D. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT) có liều chiếu xạ cao và chi phí lớn, trong khi cộng hưởng từ (MRI) chỉ tối ưu cho mô mềm và đĩa khớp. Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) cho phép tái tạo hình ảnh 3 chiều với tỷ lệ thực 1:1, độ phân giải cao và liều bức xạ thấp theo nguyên tắc ALARA. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào khảo sát toàn diện đặc điểm hình thái và vị trí khớp thái dương hàm không triệu chứng trên 3 mặt phẳng không gian bằng CBCT ở người trưởng thành.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Xác định đặc điểm hình thái lồi cầu xương hàm dưới người Việt trưởng thành có khớp TDH không triệu chứng trên hình ảnh CBCT.
2. Xác định đặc điểm hình thái hõm khớp và lồi khớp của khớp TDH không triệu chứng người Việt trưởng thành trên hình ảnh CBCT.
3. Xác định vị trí lồi cầu xương hàm dưới người Việt trưởng thành có khớp TDH không triệu chứng ở tư thế lồng múi tối đa và tư thế há tối đa.

Đối tượng nghiên cứu là các cá thể người Việt trưởng thành từ 18 tuổi trở lên, có khớp thái dương hàm không triệu chứng lâm sàng. Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, hoàn thành năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử chẩn đoán hình ảnh khớp thái dương hàm phát triển qua nhiều giai đoạn. Schüller (1905) đề xuất chiều thế chụp xuyên sọ nhằm giảm thiểu sự trùng chập của nền sọ lên diện khớp. Các kỹ thuật chụp xuyên hốc mắt, chụp xuyên hầu và X quang toàn cảnh (Deman, 2014) được ứng dụng trong thăm khám ban đầu nhưng còn hạn chế về độ phân giải và biến dạng quang học. Kỹ thuật chụp khớp có thuốc cản quang (Helms, 1990) từng là phương thức đánh giá đĩa khớp trước khi MRI ra đời, nhưng có tính xâm lấn cao. Chụp cắt lớp vi tính (CT) được Wegener và cộng sự ứng dụng từ năm 1978 để đánh giá mô xương nhưng chịu hạn chế về liều tia và nhiễu ảnh kim loại. Chụp cộng hưởng từ (MR) từ thập niên 1980 đạt độ chính xác 95% trong đánh giá đĩa khớp nhưng cung cấp ít thông tin về cấu trúc xương (Whyte, 2006). Kỹ thuật CBCT (Scarfe, 2008; Tsiklakis, 2004; Kim, 2014) sử dụng chùm tia hình nón và cảm biến phẳng, cho phép khảo sát cấu trúc xương theo 3 mặt phẳng định hướng không gian: đứng dọc, đứng ngang và ngang.

Về hình thái lồi cầu, Yale và cộng sự (1963) phân loại lồi cầu thành 5 dạng trên mặt phẳng đứng ngang (bầu dục, phẳng, tam giác, tròn và dạng khác). Tadej (1987) ghi nhận kích thước lồi cầu ở nam lớn hơn ở nữ. Solberg (1986), Matsumoto và Bolognese (1994, 1995), Burke (1998), Estomaguio (2005), Saccucci (2012), Tecco (2010) và Park (2015) khảo sát mối tương quan giữa hình thái lồi cầu với kiểu hình mặt và các dạng sai khớp cắn. Về vị trí lồi cầu và khoảng gian khớp, Pullinger và Senner (1987) khảo sát 74 khớp không triệu chứng, ghi nhận 43% lồi cầu ở vị trí trung tâm, 27% lui sau và 30% ra trước. Ikeda (2009, 2011, 2013) chuẩn hóa phương pháp đo khoảng gian khớp trên 3 mặt phẳng (đứng dọc: AS, SS, PS; đứng ngang: CLS, CCS, CMS; ngang: ALS, AMS). Rodrigues (2009) và Vitral (2011) nghiên cứu tính đối xứng của lồi cầu giữa hai bên phải - trái.

Về hõm khớp và lồi khớp, Quirch (1966), Sulun (2001), Sumbullu (2012), Katsavrias và Dibbets (2001), Çağlayan (2014) khảo sát độ sâu hõm khớp và độ nghiêng lồi khớp. Tsuruta (2003), Honda (2005), Ejima (2013), Kijima (2007), Reddy (2013) và Al-koshab (2015) đo đạc chiều dày trần hõm khớp (RGF) từ 0,5 đến 3,6 mm. Hiện tượng hốc khí ở lồi khớp (Pneumatized Articular Eminence) được khảo sát bởi Tremble (1934), Tyndall và Matteson (1985), Miloglu (2011) và Yavuz (2009). Vận động lồi cầu ở tư thế há tối đa được phân loại bởi Takatsuka (2005), dos Anjos Pontual (2012) và Juca (2009).

Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng về các chỉ số hình thái học 3 chiều, khoảng gian khớp và biên độ dịch chuyển lồi cầu ở người Việt trưởng thành có khớp thái dương hàm bình thường không triệu chứng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án ứng dụng lý thuyết giải phẫu học và sinh cơ học khớp thái dương hàm (Hoàng Tử Hùng, 2005; Tamimi, 2016). Các khái niệm và khung phân tích chuẩn hóa gồm:

• Phân loại 5 dạng hình thái lồi cầu theo Yale và cộng sự (1963).
• Phương pháp đo khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc (AS, SS, PS), đứng ngang (CLS, CCS, CMS) và ngang (AMS, ALS) theo Ikeda (2009, 2011).
• Công thức xác định di lệch lồi cầu của Ikeda: $\text{Tỷ số} = \frac{PS - AS}{PS + AS} \times 100%$. Vị trí trung tâm tuyệt đối là 0%; từ -12% đến +12% là vị trí trung tâm; > +12% là ra trước; < -12% là lui sau.
• Tiêu chuẩn phân loại vị trí lồi cầu theo Pullinger và Senner (1987).
• Đo độ nghiêng lồi khớp bằng phương pháp mặt phẳng tiếp xúc (The best-fit method) và phương pháp trần - đỉnh (The top-roof line method) so với mặt phẳng Frankfort.
• Phân loại hốc khí lồi khớp thành đơn hốc và đa hốc theo Tyndall và Matteson (1985), Miloglu (2011).
• Phân loại dịch chuyển lồi cầu ở tư thế há tối đa theo Juca (2009) gồm: kém (sau lồi khớp), bình thường (ngay dưới lồi khớp) và quá mức (ra trước lồi khớp).
• Nguyên tắc tối ưu hóa liều bức xạ ALARA theo khuyến cáo của AAOMR.

Về phương pháp thực hiện:

• Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả.
• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Đối tượng từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính; không có bệnh sử hay triệu chứng lâm sàng khớp TDH; chưa từng điều trị chỉnh hình răng mặt hay mài chỉnh khớp cắn; không bất cân xứng xương hàm dưới; không có tiền sử chấn thương vùng mặt hay cằm.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền sử gãy xương hoặc phẫu thuật khớp TDH; phụ nữ mang thai; có sai khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa; hình ảnh CBCT bị rung nhòe do cử động.
• Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng trung bình với xác suất sai lầm loại 1 $\alpha = 0{,}05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$), sai số biên $d = 0{,}1\text{ mm}$, độ lệch chuẩn tham chiếu từ Ikeda (2009, 2011). Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 140 cá thể.

Mặt phẳng khảo sát	Vị trí khoảng gian khớp	Giá trị tham chiếu (mm)	Tác giả tham chiếu	Cỡ mẫu tính toán
Mặt phẳng đứng dọc	Trước (AS)	1,3 ± 0,2	Ikeda (2009)	15,4
Mặt phẳng đứng dọc	Trên (SS)	2,5 ± 0,5	Ikeda (2009)	96,0
Mặt phẳng đứng dọc	Sau (PS)	2,1 ± 0,3	Ikeda (2009)	34,6
Mặt phẳng đứng ngang	Ngoài (CLS)	1,8 ± 0,4	Ikeda (2011)	61,4
Mặt phẳng đứng ngang	Trên (CCS)	2,7 ± 0,5	Ikeda (2011)	96,0
Mặt phẳng đứng ngang	Trong (CMS)	2,4 ± 0,5	Ikeda (2011)	96,0
Mặt phẳng ngang	Trong (AMS)	2,1 ± 0,6	Ikeda (2011)	138,3
Mặt phẳng ngang	Ngoài (ALS)	2,3 ± 0,6	Ikeda (2011)	138,3

• Phương tiện thu thập dữ liệu: Hệ thống máy CBCT Galileos (Sirona, Đức) với quang trường (FOV) 15 x 15 cm, kích thước điểm ảnh đẳng hướng (voxel) 300 micron (0,3 mm), thời gian phát tia 14 giây, điện thế 85 kV, cường độ dòng điện 5–7 mA, tần số 50 Hz. Màn hình khảo sát Dell U2713HMt (độ phân giải 2560 x 1440 WQHD), phần mềm Galaxis XG của hãng Sirona.
• Quy trình chụp: Chụp 2 lần cho mỗi cá thể ở tư thế đứng thẳng, đầu định vị theo mặt phẳng Frankfort: lần 1 ở tư thế lồng múi tối đa (LMTĐ) và lần 2 ở tư thế há miệng tối đa (MMO).
• Phân tích số liệu và đạo đức: Sử dụng thống kê mô tả, so sánh giá trị trung bình và phân tích tương quan Pearson. Đề tài được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa cấu trúc giải phẫu học và chức năng sinh cơ học của khớp thái dương hàm, bao gồm lồi cầu xương hàm dưới (trục dài nối hai cực tạo góc 145–160 độ ở bờ trước lỗ chẩm), hõm khớp và lồi khớp xương thái dương (khớp lưỡng lồi cầu), đĩa khớp và phức hợp bao khớp - dây chằng. Tác giả phân tích các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ X quang 2D quy ước, chụp cản quang, CT, MRI đến CBCT. Chương này tổng quan các chỉ số hình thái lồi cầu, hõm khớp, lồi khớp, chiều dày trần hõm khớp, hốc khí lồi khớp và động học dịch chuyển lồi cầu từ các y văn quốc tế.

Dạng khớp cắn / Mẫu nghiên cứu	Kích thước ngoài - trong (mm) Phải / Trái	Kích thước trước - sau (mm) Phải / Trái	Góc trục dài (độ) Phải / Trái	Khác biệt trước - sau T và P (mm)	Khoảng cách đến MP dọc giữa (mm) Phải / Trái	Nguồn trích dẫn
Khớp cắn Hạng I	20,6 / 20,6	9,3 / 9,4	70,1 / 70,0	0,9	52,9 / 52,8	Rodrigues (2009)
Khớp cắn Hạng II chi 1	21,2 / 20,7	9,2 / 9,3	67,4 / 67,8	0,7	54,4 / 53,8	Rodrigues (2009)
Khớp cắn Hạng III	21,8 / 21,9	9,7 / 9,4	72,9 / 71,3	0,8	52,3 / 53,7	Rodrigues (2009)
Khớp cắn bình thường	22,6 / 22,0	10,0 / 10,1	68,4 / 68,7	0,6	56,3 / 56,0	Vitral (2011)

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 140 cá thể người Việt trưởng thành không có triệu chứng rối loạn thái dương hàm. Tác giả chuẩn hóa quy trình khám sàng lọc lâm sàng cắn khớp, kỹ thuật chụp CBCT trên máy Galileos ở hai trạng thái LMTĐ và há tối đa. Các mặt phẳng tham chiếu gồm mặt phẳng ngang Frankfort, mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng dọc giữa đi qua hai điểm Basion - Nasion. Tác giả xác lập chi tiết các phép đo: kích thước lồi cầu (chiều rộng ngoài-trong, chiều dài trước-sau, góc trục lồi cầu), kích thước hõm khớp, chiều dày trần hõm khớp, độ nghiêng và chiều cao lồi khớp, sự hiện diện hốc khí, khoảng gian khớp 3 chiều và vị trí lồi cầu khi há tối đa. Quy trình kiểm soát sai lệch và phê duyệt y đức được trình bày cụ thể.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ dữ liệu CBCT:

• Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu và phân loại mức độ há miệng tối đa theo giới tính.
• Kích thước trung bình của lồi cầu (chiều ngoài-trong, chiều trước-sau), góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa, khoảng cách từ tâm lồi cầu đến mặt phẳng dọc giữa và đánh giá tính cân xứng giữa bên phải và bên trái.
• Tỷ lệ phân bố 5 dạng hình thái lồi cầu (Yale, 1963) và sự khác biệt kích thước lồi cầu theo từng dạng hình thái.
• Kích thước, hình dạng hõm khớp và mối liên quan với hình thái lồi cầu.
• Độ nghiêng, chiều cao lồi khớp; tỷ lệ xuất hiện hốc khí ở lồi khớp và trần hõm khớp (dạng đơn hốc, đa hốc); chiều dày trần hõm khớp theo tình trạng hốc khí và giới tính.
• Hệ số tương quan Pearson giữa các đặc điểm hình thái lồi cầu, hõm khớp và lồi khớp.
• Kích thước khoảng gian khớp trên 3 mặt phẳng (đứng dọc: AS, SS, PS; đứng ngang: CLS, CCS, CMS; ngang: ALS, AMS) theo giới và theo bên ở tư thế LMTĐ.
• Phân bố vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo tiêu chuẩn Pullinger - Senner và theo tỷ số khoảng gian khớp của Ikeda.
• Vị trí lồi cầu so với lồi khớp ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang; tương quan với vị trí ở tư thế LMTĐ, kích thước giải phẫu và độ há miệng.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn:

• Bàn luận về tính đại diện của mẫu và độ chính xác của kỹ thuật CBCT trong đo đạc cấu trúc mô xương khớp TDH với tỷ lệ 1:1.
• Phân tích kích thước, hình thái lồi cầu và tính cân xứng hai bên; đối chiếu với các công trình của Yale (1963), Tadej (1987), Rodrigues (2009), Vitral (2011), Reddy (2013), Park (2015).
• Bàn luận về độ sâu hõm khớp, độ nghiêng lồi khớp, độ dày trần hõm khớp và sự hiện diện của hốc khí lồi khớp; phân tích nguy cơ tổn thương trong phẫu thuật tạo hình khớp hoặc chấn thương nền sọ.
• Đánh giá vị trí lồi cầu và khoảng gian khớp ở tư thế LMTĐ; chỉ ra rằng vị trí không ở trung tâm tuyệt đối vẫn hiện diện ở người không triệu chứng (phù hợp với nhận định của Pullinger và Senner, 1987).
• Phân tích các dạng dịch chuyển lồi cầu ở tư thế há tối đa, mối liên hệ với độ nghiêng lồi khớp và biên độ há miệng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

• Cung cấp bộ dữ liệu có hệ thống về các chỉ số kích thước, hình thái học của lồi cầu, hõm khớp, lồi khớp trên hình ảnh CBCT ở quần thể người Việt trưởng thành có khớp thái dương hàm không triệu chứng.
• Xác định các giá trị tham chiếu về khoảng gian khớp trên 3 mặt phẳng không gian (đứng dọc, đứng ngang, ngang) ở tư thế lồng múi tối đa và các dạng dịch chuyển của lồi cầu ở tư thế há tối đa.
• Làm sáng tỏ mối liên hệ hình thái học giữa các thành phần xương khớp thái dương hàm trong hệ thống nhai ở người Việt.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng:

• Thiết lập cơ sở dữ liệu bình thường hỗ trợ bác sĩ lâm sàng Răng - Hàm - Mặt phân biệt giữa các biến thể giải phẫu bình thường với các tình trạng bệnh lý (như loạn năng khớp, tiêu xương lồi cầu, di lệch đĩa khớp).
• Cung cấp thông số giải phẫu phục vụ việc lập kế hoạch điều trị chỉnh hình răng mặt, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm và phẫu thuật khớp thái dương hàm.
• Cung cấp dữ liệu cảnh báo lâm sàng về sự hiện diện của hốc khí lồi khớp và độ mỏng của trần hõm khớp nhằm hạn chế nguy cơ thủng lồi khớp hoặc tổn thương nền sọ trong các can thiệp phẫu thuật.

Kiến nghị:

• Ứng dụng quy trình chụp và phân tích CBCT chuẩn hóa trong thăm khám chuyên sâu khớp thái dương hàm khi có chỉ định.
• Kết hợp đánh giá lâm sàng với các chỉ số hình ảnh đa mặt phẳng trước khi can thiệp điều trị khớp cắn, chỉnh nha hoặc phẫu thuật hàm mặt.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật CBCT nên chỉ tập trung đánh giá các cấu trúc mô xương cứng, không hiển thị và đánh giá trực tiếp đĩa khớp và mô mềm hoạt dịch như chụp cộng hưởng từ (MRI).
• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả tại một thời điểm, chưa theo dõi dọc sự biến đổi hình thái khớp theo thời gian và chức năng nhai.
• Mẫu nghiên cứu giới hạn ở các cá thể có khớp cắn bình thường và không có triệu chứng lâm sàng.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Thực hiện nghiên cứu kết hợp đồng thời CBCT và MRI để khảo sát toàn diện tương quan giữa cấu trúc mô xương và đĩa khớp.
• Mở rộng nghiên cứu so sánh đối chứng giữa nhóm bình thường với các nhóm bệnh nhân có rối loạn nội khớp, thoái hóa khớp thái dương hàm hoặc các dạng sai khớp cắn xương (Hạng II, Hạng III).
• Tiến hành nghiên cứu dọc đánh giá sự thay đổi vị trí lồi cầu và khoảng gian khớp trước và sau điều trị chỉnh nha hoặc phẫu thuật chỉnh hình xương hàm.

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng:

• Bác sĩ chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt, chuyên gia Cắn khớp học, Chỉnh hình răng mặt, Phẫu thuật hàm mặt và Chẩn đoán hình ảnh nha khoa.
• Giảng viên, học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Răng - Hàm - Mặt sử dụng làm tài liệu tham khảo trong nghiên cứu và đào tạo.

Nội dung có giá trị tham khảo:

• Quy trình chuẩn hóa các mặt phẳng đo đạc hình ảnh CBCT khớp thái dương hàm trên 3 chiều không gian.
• Bộ số liệu tham chiếu về kích thước lồi cầu, khoảng gian khớp 3 chiều, độ nghiêng lồi khớp và chiều dày trần hõm khớp ở người Việt trưởng thành.
• Phương pháp phân tích vị trí lồi cầu ở tư thế lồng múi tối đa và động học dịch chuyển ở tư thế há tối đa.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao CBCT được lựa chọn để khảo sát cấu trúc xương khớp thái dương hàm?
   CBCT hiển thị hình ảnh 3 chiều với tỷ lệ kích thước thực 1:1, loại bỏ hiện tượng trùng chập cấu trúc nền sọ của X quang 2D, cho phép đo đạc chính xác các chi tiết xương với độ phân giải cao và liều bức xạ thấp hơn đáng kể so với CT quy ước.

2. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu của luận án gồm những điều kiện nào?
   Đối tượng nghiên cứu là người Việt từ 18 tuổi trở lên; không có bệnh sử hay triệu chứng lâm sàng rối loạn thái dương hàm; chưa từng điều trị chỉnh hình răng mặt hay mài chỉnh khớp cắn; không bất cân xứng xương hàm dưới; không chấn thương vùng mặt hay cằm; có khớp cắn bình thường ở tư thế lồng múi tối đa.

3. Vị trí lồi cầu trong hõm khớp ở tư thế lồng múi tối đa được xác định như thế nào theo Ikeda?
   Vị trí lồi cầu được xác định trên mặt phẳng đứng dọc qua công thức di lệch lồi cầu: $\text{Tỷ số} = \frac{PS - AS}{PS + AS} \times 100%$, trong đó AS là khoảng gian khớp trước và PS là khoảng gian khớp sau. Giá trị 0% là trung tâm tuyệt đối; từ -12% đến +12% là vị trí trung tâm; > +12% là ra trước; < -12% là lui sau.

4. Hiện tượng hốc khí ở lồi khớp (Pneumatized Articular Eminence) có ý nghĩa lâm sàng gì?
   Hốc khí ở lồi khớp là biến thể thấu quang không triệu chứng, cần được chẩn đoán phân biệt với các tổn thương u hoặc nang tiêu xương ở cung gò má. Sự hiện diện của hốc khí làm giảm độ chịu lực của xương, tạo nguy cơ gãy xương thái dương hoặc thủng lồi khớp khi thực hiện phẫu thuật cố định xương và tái tạo khớp.

5. Sự dịch chuyển của lồi cầu ở tư thế há tối đa được phân loại theo các mức độ nào?
   Vận động lồi cầu ở tư thế há tối đa được đánh giá qua mối tương quan trước - sau giữa lồi cầu và lồi khớp trên mặt phẳng đứng dọc, gồm 3 mức độ: dịch chuyển kém (lồi cầu nằm sau lồi khớp), bình thường (lồi cầu nằm ngay dưới lồi khớp) và quá mức (lồi cầu vượt ra trước lồi khớp).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Văn Lân đã thực hiện khảo sát có hệ thống đặc điểm hình thái học và vị trí lồi cầu, hõm khớp, lồi khớp trên hình ảnh CBCT ở người Việt trưởng thành có khớp thái dương hàm không triệu chứng. Đề tài đã xác lập bộ chỉ số giải phẫu chuẩn mực trên 3 mặt phẳng không gian, xác định kích thước khoảng gian khớp ở tư thế lồng múi tối đa và các dạng dịch chuyển lồi cầu ở tư thế há tối đa. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học thực chứng phục vụ hiệu quả cho công tác chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị chỉnh hình răng mặt và phẫu thuật hàm mặt tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp thái dƣơng hàm (TDH) đƣợc hợp thành bởi hõm khớp hàm dƣới của xƣơng thái dƣơng thuộc nền sọ, lồi cầu xƣơng hàm dƣới và những cấu trúc mô mềm khác; các thành phần này liên kết tinh tế trong các vận động phức tạp của khớp để đảm bảo hàm dƣới vận động một cách hài hòa, gồm: quay, xoay, trƣợt. Nhƣ vậy, khớp TDH là một khớp tinh vi về hình thái, phức tạp về chức năng. Hai khớp TDH ở vị trí khá nhạy cảm hai bên vùng hàm mặt, tƣơng đối độc lập về cấu trúc nhƣng “liên thuộc” nhau khi vận động. Nghiên cứu tìm hiểu về khớp TDH - một trong những khớp phức tạp nhất cơ thể, vẫn đƣợc nhiều quan tâm của các nhà nghiên cứu.

Trong nhiều bệnh của khớp TDH, rối loạn TDH là thuật ngữ chỉ các tình trạng không bình thƣờng liên quan xƣơng, đĩa khớp và/hoặc cơ của khớp TDH, và đƣợc xếp vào phân nhóm rối loạn cơ-xƣơng-thần kinh (thuộc phân loại đau miệng - mặt của Bell). Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ghi nhận rối loạn TDH khá phổ biến ở ngƣời trẻ, Hoa kỳ: 20 – 40 tuổi (Lueeuw, 2008); Việt Nam: 12 tuổi – 22,8% [1] và 18-54 tuổi chiếm 64,9% [4],[6]. Tình trạng không bình thƣờng của khớp không chỉ mất sự thoải mái về thể chất mà ngƣời bệnh phải chịu nhiều tác động tinh thần, ảnh hƣởng đến sinh hoạt, làm việc và chất lƣợng cuộc sống. Tình trạng khớp TDH đƣợc đánh giá qua khám lâm sàng và khảo sát hình ảnh chẩn đoán.

Tuy nhiên hiện nay việc đánh giá khớp TDH vẫn chủ yếu dựa vào các dấu chứng lâm sàng, có rất ít thông tin từ hình ảnh khớp. Khảo sát hình ảnh khớp TDH bao gồm đánh giá toàn bộ các cấu trúc thuộc mô xƣơng và mô mềm, xác định mức độ bệnh hoặc đánh giá tiến triển bệnh và hiệu quả của việc điều trị. Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH đã liên tục phát triển trong các thập niên qua; tuy nhiên, phân tích hình ảnh khớp TDH là lĩnh vực khó, phức tạp và các nhà nghiên cứu xem là lĩnh vực riêng của chẩn đoán hình ảnh. Với sự ra đời của các kỹ thuật hình ảnh mới, khớp TDH đƣợc đánh giá tốt hơn về giải phẫu và chức năng.

Nhiều kỹ thuật đƣợc dùng để khảo sát khớp TDH, các kỹ thuật X quang kinh điển nhƣ chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, cắt lớp, chụp khớp có thuốc cản quang và kỹ thuật mới là toàn cảnh, cắt lớp điện toán (CT), cộng hƣởng từ (MR) và hiện 2 nay là cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography - CBCT). Các kỹ thuật hình ảnh kinh điển không vƣợt qua hạn chế cố hữu - trùng chập hình ảnh hay che khuất cấu trúc lẫn nhau trên hình ảnh 2 chiều/ hình phẳng, đặc biệt là vùng đá xƣơng thái dƣơng, mõm chủm và lồi khớp. Những hạn chế này làm cho giá trị sử dụng của hình ảnh rất giới hạn. CBCT có nhiều ƣu điểm so với kỹ thuật hình ảnh thƣờng quy của khớp TDH.

CBCT hiển thị hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh theo mặt phẳng bất kỳ với độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tƣơng quan vị trí các thành phần khớp TDH. Hình ảnh các cấu trúc xƣơng đƣợc tạo dựng đạt kích thƣớc thật và không bị biến dạng (tỉ lệ 1:1) [14], [16] có thể sử dụng để đo đạc, xác định các thay đổi của mô xƣơng. Tƣơng quan giữa lồi cầu - hõm khớp và biên độ di chuyển của lồi cầu đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu bằng các phép đo và công cụ riêng lẻ khác nhau đến nay cũng thực hiện đƣợc trên CBCT qua hình ảnh ghi đƣợc khi hàm dƣới ở tƣ thế lồng múi tối đa và tƣ thế miệng há tối đa. Kết quả đo đạc đƣợc đánh giá là tin cậy, chính xác so với đo đạc trực tiếp.

Hình ảnh chẩn đoán tiếp tục khẳng định vai trò quan trọng để có hiểu biết tốt, phòng ngừa, phát hiện sớm, can thiệp kịp thời và điều trị hiệu quả hơn nữa các bệnh về khớp mà triệu chứng, dấu chứng lâm sàng chƣa thể hiện đầy đủ. CBCT là kỹ thuật hình ảnh mới, đáng tin cậy để khảo sát các thành phần xƣơng của khớp TDH với ƣu điểm chính là hình ảnh chính xác, rõ với nhiều chi tiết và liều bức xạ thấp so với kỹ thuật CT thƣờng gặp [7], [17], [19], [20], [21]. Trên thế giới, CBCT đã đƣợc sử dụng thƣờng quy trong chẩn đoán và nghiên cứu về khớp TDH. Tại Việt Nam, CBCT bƣớc đầu đƣợc sử dụng trong chẩn đoán và nghiên cứu một số bệnh vùng hàm mặt, Năm 2016, V.

Anh [5] đã khảo sát tình trạng khớp TDH của bệnh nhân rối loạn TDH tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh qua hình ảnh CBCT trên mặt phẳng đứng dọc. Cho tới nay, chƣa có khảo sát nào về đặc điểm khớp TDH không triệu chứng trên ngƣời Việt trƣởng thành. Bên cạnh những ƣu điểm vốn có của CBCT và thực tế chẩn đoán, điều trị khớp TDH, chúng tôi thực hiện nghiên cứu 3 khảo sát đặc điểm hình thái khớp TDH không triệu chứng, ngƣời Việt qua hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón với mục tiêu cụ thể sau: 1. Xác định đặc điểm hình thái lồi cầu xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt trƣởng thành có khớp TDH không triệu chứng trên hình ảnh CBCT.

Xác định đặc điểm hình thái hõm khớp và lồi khớp của khớp TDH không triệu chứng ngƣời Việt trƣởng thành trên hình ảnh CBCT 3. Xác định vị trí lồi cầu xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt trƣởng thành có khớp TDH không triệu chứng ở tƣ thế lồng múi tối đa và tƣ thế há tối đa. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu khớp thái dƣơng hàm [2] Hai khớp thái dƣơng hàm ở hai bên của vùng mặt, đƣợc hợp thành bởi xƣơng hàm dƣới, xƣơng thái dƣơng, đĩa khớp và hệ thống cơ, dây chằng, mạch máu, thần kinh.

Hình ảnh X quang cho phép khảo sát các thành phần mô xƣơng chính là lồi cầu, lồi khớp và hố hàm dƣới của xƣơng thái dƣơng. Lồi cầu xƣơng hàm dƣới Lồi cầu có dạng hình khối bầu dục, trục dài theo hƣớng ngoài – trong, trục ngắn theo hƣớng trƣớc - sau. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực ngoài và cực trong, đƣờng nối hai cực lồi cầu có hƣớng vào phía trong và ra phía sau, đƣờng thẳng qua hai trục lồi cầu bên trái và phải gặp nhau ở vùng bờ trƣớc lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚. Cực ngoài gần cổ lồi cầu hơn cực trong, khá tù và là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dƣơng hàm bám vào củ dƣới lồi cầu ngoài.

Cực trong xa cổ lồi cầu so với cực ngoài và cũng gồ ghề ở nơi bám của đĩa khớp và bao khớp (Hình 1. Diện khớp của lồi cầu là mặt cong lồi, có giới hạn phía trƣớc và phía sau bởi các gờ xƣơng. Gờ trên lồi cầu, giới hạn phía sau của diện khớp là điểm cao nhất của xƣơng hàm dƣới.1: Cấu trúc xƣơng của khớp TDH “Nguồn: Tamimi, 2016”[102] 1. Hố hàm dƣới (hõm khớp) và lồi khớp xƣơng thái dƣơng Diện khớp ở sọ của khớp TDH thuộc xƣơng thái dƣơng, ngay trƣớc ống tai và sau mỏm gò má.

Diện khớp gồm 2 phần: hố hàm dƣới (hõm khớp) và lồi khớp. 5 Hố hàm dƣới là vùng xƣơng mỏng, có dạng lõm tƣơng ứng với dạng lồi của lồi cầu. Giới hạn phía sau là khe đá - nhĩ, phía trƣớc hố hàm dƣới liên tục với lồi khớp. Lồi khớp là gờ xƣơng có hƣớng chếch vào trong và ra sau.

Sƣờn sau của lồi khớp là một phần diện khớp ở sọ của khớp TDH. Bề mặt sƣờn sau của lồi khớp cong lồi nên khớp TDH còn gọi là khớp lƣỡng lồi cầu (Hình 1. Diện khớp của khớp TDH ở lồi cầu và xƣơng thái dƣơng đƣợc phủ bởi mô sụn sợi săn chắc. Các diện khớp xƣơng của khớp TDH không tiếp xúc nhau, đƣợc phân cách bởi đĩa khớp và khoang ổ khớp chia thành 2 buồng khớp trên và dƣới.

Đĩa khớp Đĩa khớp là khối mô sợi, có dạng bầu dục với độ dày khác nhau tƣơng ứng với khoảng cách giữa 2 diện khớp lồi cầu xƣơng hàm dƣới và xƣơng thái dƣơng, mỏng nhất ở vùng trung tâm đĩa, nửa sau của đĩa dày hơn nửa trƣớc, phần trong dày hơn phần ngoài. Các mặt của đĩa khớp đƣợc phủ bởi mô hoạt dịch. Mặt dƣới có dạng lõm, mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và lõm ở phần trƣớc, hình dạng mặt đĩa thay đổi phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ (Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH “Nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2] 1. Bao khớp và dây chằng Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu.

Nguyên ủy của bao khớp là chu vi của diện khớp ở sọ, bám tận vào gờ dƣới lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi trên chu vi của đĩa khớp. Bao khớp đƣợc tăng cƣờng ở phía ngoài và phía trong bởi các bó sợi - dây chằng khớp TDH (Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp “Nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2] 1. Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dƣơng hàm Hình ảnh chẩn đoán của khớp TDH xuất hiện khá sớm và đã phát triển liên tục từ khi tia X ra đời cho tới hiện nay.

Tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh đã cho phép khảo sát một cách chi tiết các thành phần mô xƣơng và mô mềm của khớp. Hình ảnh mô xƣơng Cấu trúc xƣơng cần quan tâm trên khớp TDH gồm lồi cầu xƣơng hàm dƣới, hõm khớp và lồi khớp xƣơng thái dƣơng. Hình ảnh của các kỹ thuật X quang kinh điển đƣợc dùng khá phổ biến để đánh giá cấu trúc xƣơng của khớp TDH và nhiều chiều thế “chiếu – chụp” đã đƣợc thiết lập để nhấn mạnh các khía cạnh khác nhau của phức hợp giải phẫu khớp TDH. Chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu khảo sát mặt bên của khớp TDH tƣơng ứng mặt ngoài và mặt trong của lồi cầu.

Nhằm tránh trùng chập các cấu trúc giải phẫu của khớp với nền sọ, cả hai chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu đều có tƣ thế đầu nghiêng và xoay sang bên khớp cần chụp, do đó không thể mô tả chính xác về tƣơng quan giữa các cấu trúc. Chiều thế xuyên hốc mắt khảo sát đƣợc mặt trƣớc của lồi cầu, chiều thế Towns khảo sát vùng cổ lồi cầu đều yêu cầu ngƣời đƣợc chụp có tƣ thế miệng há để lồi cầu không chập vào lồi khớp. X quang toàn cảnh là bƣớc phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp.