Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và biện pháp phòng chống sốt rét cho người dân ngủ rẫy ở hai huyện của tỉnh Khánh Hòa và Gia Lai (2014-2017)" do nghiên cứu sinh Hồ Đắc Thoàn thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, thuộc chuyên ngành Y tế công cộng (mã số: 62 72 03 01), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Thúy Hoa và PGS. Nguyễn Văn Chương. Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2018.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gây ra và do muỗi Anopheles truyền theo đường máu. Sau nhiều thập kỷ triển khai công tác phòng chống sốt rét (PCSR), Việt Nam đã giảm mạnh số ca mắc và tử vong, tuy nhiên nguy cơ dịch sốt rét quay trở lại vẫn tồn tại ở mức cao. Khu vực miền Trung - Tây Nguyên là địa bàn có tình hình sốt rét phức tạp nhất cả nước: hơn 70% dân số sống trong vùng nguy cơ, hàng năm số bệnh nhân sốt rét (BNSR) và ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) chiếm gần 75%, các ca sốt rét ác tính và tử vong do sốt rét chiếm trên 80% so với toàn quốc. Trong đó, tỉnh Gia Lai và tỉnh Khánh Hòa là hai trọng điểm sốt rét của khu vực.

Số ca mắc sốt rét tại hai tỉnh này tập trung chủ yếu ở nhóm dân di biến động, đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số có tập quán canh tác nương rẫy và ngủ lại tại chòi rẫy trên núi cao. Đây là khu vực có mật độ véc tơ truyền bệnh sốt rét cao. Nhà rẫy của người dân có đặc điểm diện tích nhỏ hẹp, vách thưa đơn sơ, bên trong thường xuyên đốt lửa sưởi và nấu ăn ban đêm nên không có không gian thuận tiện để treo các loại màn chữ nhật truyền thống. Đồng thời, nhận thức tự phòng bệnh của người dân còn hạn chế, thói quen nằm màn chưa đều và ít đến cơ sở y tế khi có sốt. Mặt khác, các biện pháp phòng chống véc tơ quy ước như phun tồn lưu hóa chất diệt muỗi lên tường vách hoặc tẩm màn thông thường chỉ phát huy tác dụng ở các điểm dân cư cố định (thôn, bản, làng) mà chưa bao phủ hiệu quả nhóm người ngủ rẫy. Ký sinh trùng P. falciparum tại khu vực này cũng đã xuất hiện dấu hiệu kháng thuốc phối hợp dẫn xuất artemisinin (DHA-PPQ). Do đó, việc nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ tại khu vực chòi rẫy và thử nghiệm biện pháp can thiệp chuyên biệt cho nhóm đối tượng này là khoảng trống cấp thiết cần giải quyết.

Mục tiêu nghiên cứu

  1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ sốt rét và yếu tố liên quan đến mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại huyện Khánh Vĩnh, tỉnh Khánh Hòa và huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai, giai đoạn 2014-2015.
  2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp phòng chống sốt rét cho người dân ngủ rẫy tại điểm nghiên cứu, giai đoạn 2016-2017.

Câu hỏi nghiên cứu

  • Đặc điểm dịch tễ bệnh sốt rét ở khu vực nhà rẫy có gì khác biệt so với ở khu dân cư sống trong vùng sốt rét lưu hành?
  • Những yếu tố nào liên quan đến tình trạng mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy?
  • Biện pháp can thiệp phòng chống sốt rét nào đạt hiệu quả và phù hợp nhất đối với đối tượng ngủ rẫy?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Quần thể người dân có tập quán ngủ rẫy; ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium); trung gian truyền bệnh sốt rét (muỗi Anopheles); các biện pháp can thiệp gồm màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu (LLINs) và hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe.
  • Phạm vi không gian: Thực hiện tại 4 xã thuộc 2 huyện trọng điểm: huyện Khánh Vĩnh (tỉnh Khánh Hòa) và huyện Krông Pa (tỉnh Gia Lai).
  • Phạm vi thời gian: Toàn bộ quá trình nghiên cứu thu thập dữ liệu kéo dài từ năm 2014 đến năm 2017 (giai đoạn điều tra dịch tễ học: 2014-2015; giai đoạn triển khai và đánh giá can thiệp: 2016-2017).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được điểm lại

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu dịch tễ và phòng chống bệnh sốt rét trên phạm vi quốc tế và tại Việt Nam qua các nhóm nội dung chính:

  1. Lịch sử can thiệp và chiến lược phòng chống sốt rét toàn cầu: Từ chiến dịch "Tiêu diệt sốt rét" (1956) đến việc chuyển đổi sang chiến lược "Phòng chống sốt rét" năm 1979 do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề xuất khi đối mặt với các trở ngại kỹ thuật (muỗi kháng DDT, muỗi trú ẩn ngoài nhà, P. falciparum kháng thuốc nhóm 4-aminoquinolein). Các thống kê của WHO giai đoạn 2009-2014 ghi nhận gánh nặng sốt rét toàn cầu và khu vực Tây Thái Bình Dương, Đông Nam Á. Luận án điểm lại các bằng chứng kháng artemisinin tại tiểu vùng sông Mê Kông (Thái Lan, Myanmar, Campuchia, Việt Nam), điển hình là các nghiên cứu thất bại điều trị artesunate + mefloquin tại Pailin và Tasanh (Campuchia, 2002, 2006) hay vùng Trat, Kanchanaburi (Thái Lan, 1998-2009).
  2. Nghiên cứu về ký sinh trùng và tỷ lệ mắc sốt rét tại Việt Nam: Alphonse Laveran phát hiện KSTSR năm 1880. Tại Việt Nam ghi nhận sự có mặt của cả 5 loài KSTSR, trong đó P. knowlesi phát hiện tại Ninh Thuận năm 2007. Các công trình nghiên cứu trên cộng đồng di biến động, dân di cư tự do và người đi rừng ngủ rẫy: Nguyễn Tân và Nguyễn Văn Chương (1999 tại Đắk Lắk); Lê Xuân Hùng và Trần Đình Đạo (2003 tại Ea Súp, Đắk Lắk); Hồ Văn Hoàng (2003 tại Đắk Nông); Nguyễn Duy Sơn (2011 tại Vĩnh Linh, Quảng Trị).
  3. Thành phần loài, đặc điểm sinh học và vai trò truyền bệnh của véc tơ Anopheles: Từ các nghiên cứu phân loại ban đầu của Mathis Legar (1910), Borel (1926), Stojanovich và Scott (1966), Nguyễn Thượng Hiền (1968), đến các công trình thống kê chuyên sâu sau 1975 của Nguyễn Đức Mạnh (1988), Trương Văn Có (1996), Lê Khánh Thuận (2001, 2002), Hồ Đình Trung (2005). Các loài mới do tác giả Việt Nam công bố gồm: An. cucphuongensis, An. dangi, An. montrosus, An. vietnamensis, An. nimpe. Về vai trò truyền bệnh, Vũ Thị Phan (1975) chứng minh vai trò của An. minimus ở miền Bắc; Lê Đình Công và Trần Đức Hinh (1995), Nguyễn Đức Mạnh và cs (2001), Ủy ban Y tế Hà Lan - Việt Nam (MCNV, 1993-1995 tại Khánh Phú, Khánh Hòa), Nguyễn Xuân Quang (2004, 2014 tại miền Trung - Tây Nguyên), Hồ Đắc Thoàn (2011 tại Gia Lai) đã ứng dụng kỹ thuật mổ muỗi và kỹ thuật ELISA để xác định tỷ lệ nhiễm KSTSR của An. dirus và An. minimus.
  4. Mùa truyền bệnh và phân vùng dịch tễ: Các nghiên cứu theo dõi mùa truyền bệnh của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng tại miền Bắc (1958-1965) và miền Nam sau 1976 (Vân Canh, Lắk, Đồng Xoài, Phong Phú); nghiên cứu của Lê Khánh Thuận, Trương Văn Có, Nguyễn Tuyên Quang (1996, 2005) và Hồ Văn Hoàng (2013-2014) tại Bình Định, Gia Lai, Khánh Hòa. Lịch sử phân vùng dịch tễ học từ Gill (1938), Lysenko và Semashko (1968, 1983), Đặng Văn Ngữ và Lysenko (1956-1958), Vũ Thị Phan, Lê Khánh Thuận (2003), Nguyễn Mạnh Hùng (2009) đến Trần Thanh Dương và cs (2014) phân định 5 vùng dịch tễ.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Mặc dù các nghiên cứu trước đã chỉ rõ diễn biến dịch tễ sốt rét tại các vùng cư dân cố định và trên đối tượng di dân nói chung, nhưng dữ liệu dịch tễ học chuyên sâu về ổ truyền bệnh tại hệ thống chòi rẫy và các giải pháp can thiệp vật lý - hóa học thích hợp với cấu trúc sinh hoạt nhà rẫy còn thiếu hụt. Luận án tập trung giải quyết khoảng trống này thông qua việc xác định chính xác các chỉ số dịch tễ tại chòi rẫy và đánh giá hiệu lực của màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu kết hợp truyền thông giáo dục sức khỏe.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

  • Mô hình lan truyền sốt rét: Sử dụng khung lý thuyết dịch tễ học sốt rét theo Bruce-Chwatt (1993), xác định sự lan truyền bệnh là sự tương tác giữa 3 yếu tố cốt lõi: Tác nhân gây bệnh (ký sinh trùng Plasmodium), Trung gian truyền bệnh (muỗi Anopheles cái) và Khối cảm thụ (con người), đặt dưới sự chi phối của môi trường tự nhiên (nhiệt độ, lượng mưa, độ ẩm, sinh cảnh) và môi trường xã hội (tập quán canh tác, di biến động dân cư, nhận thức và hành vi bảo vệ cá nhân).
  • Chiến lược loại trừ sốt rét: Dựa trên các tiêu chí 4 giai đoạn của WHO (Phòng chống tích cực, Tiền loại trừ, Loại trừ, Đề phòng sốt rét quay trở lại) và Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 2011-2020, định hướng đến năm 2030.
  • Nguyên tắc điều trị và kiểm soát véc tơ: Áp dụng phác đồ thuốc sốt rét phối hợp chứa dẫn chất artemisinin (ACTs: Dihydroartemisinin-piperaquin phosphat phối hợp Primaquin) và các tiêu chuẩn đánh giá hóa chất diệt côn trùng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHOPES).
+-------------------------------------------------------------+
|                      MÔI TRƯỜNG TỰ NHIÊN                     |
|         (Khí hậu, nhiệt độ, lượng mưa, độ ẩm, sinh thái)     |
+-------------------------------------------------------------+
                               |
                               v
+------------------+   Tiếp xúc đốt máu   +--------------------+
|  TRUNG GIAN      |<-------------------->|  KHỐI CẢM THỤ      |
|  TRUYỀN BỆNH     |                      |  (Người ngủ rẫy,   |
|  (An. dirus,     |                      |  dân tộc thiểu số) |
|   An. minimus)   |                      +--------------------+
+------------------+                                |
         |                                          |
         | Mang KST                                 | Nhiễm KST
         v                                          v
+--------------------------------------------------------------+
|                    TÁC NHÂN GÂY BỆNH                         |
|      (Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, v.v.)         |
+--------------------------------------------------------------+
                               ^
                               |
+--------------------------------------------------------------+
|                      MÔI TRƯỜNG XÃ HỘI                       |
|   (Tập quán ngủ rẫy, nhà rẫy hẹp, kiến thức, hành vi KAP)   |
+--------------------------------------------------------------+

Thiết kế nghiên cứu

Luận án kết hợp hai thiết kế nghiên cứu dịch tễ học:

  1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích (2014-2015): Khảo sát 4 đợt điều tra dịch tễ tại huyện Khánh Vĩnh (Khánh Hòa) và huyện Krông Pa (Gia Lai) nhằm xác định tỷ lệ mắc sốt rét, cơ cấu KSTSR, thành phần loài và mật độ véc tơ muỗi, kiến thức - thực hành phòng chống bệnh, và các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét.
  2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng so sánh trước - sau (2016-2017): Triển khai tại 4 xã (2 xã can thiệp và 2 xã đối chứng). Nhóm can thiệp được cấp và hướng dẫn sử dụng màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu (LLINs) kết hợp truyền thông giáo dục sức khỏe; nhóm đối chứng duy trì các hoạt động phòng chống sốt rét thông thường của chương trình y tế địa phương.

Kỹ thuật thu thập và xử lý dữ liệu

  • Kỹ thuật ký sinh trùng học: Lấy lam máu ngoại vi giọt đặc và giọt mỏng nhuộm Giemsa, soi kính hiển vi quang học xác định thể tư dưỡng, thể phân liệt và thể giao bào của KSTSR.
  • Kỹ thuật côn trùng học:
    • Thu thập muỗi trưởng thành bằng 4 phương pháp: Mồi người trong rẫy (MNTR), mồi người ngoài rẫy (MNNR), bẫy đèn trong nhà rẫy (BĐTR), bẫy đèn ngoài nhà rẫy (BĐNR).
    • Định loại hình thái học muỗi Anopheles.
    • Mổ muỗi kiểm tra nang trùng ở dạ dày và thoa trùng ở tuyến nước bọt; sử dụng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) để phát hiện kháng nguyên KSTSR trong tuyến nước bọt muỗi.
    • Thử nghiệm sinh học độ nhạy cảm của véc tơ với hóa chất diệt bằng giấy thử tẩm sẵn Alpha-cypermethrine nồng độ 30 mg/m² theo quy trình chuẩn của WHO.
    • Đánh giá hiệu lực diệt tồn lưu của màn một đỉnh LLINs qua các khoảng thời gian và qua số lần giặt thực tế.
  • Kỹ thuật phỏng vấn xã hội học: Sử dụng bộ câu hỏi cấu trúc KAP phỏng vấn người dân ngủ rẫy về nguyên nhân, triệu chứng, cách điều trị, thói quen ngủ màn và các tác dụng phụ khi sử dụng màn một đỉnh.
  • Xử lý và phân tích thống kê: Dữ liệu được làm sạch và xử lý trên phần mềm thống kê dịch tễ học. Sử dụng các chỉ số: Tỷ lệ mắc KSTSR, mật độ muỗi (con/người/đêm - c/ng/đ; con/giờ/người - c/g/n; con/đèn/đêm - c/đ/đ), tỷ lệ hiệu quả can thiệp (CSHQ/HQCT), tỷ số chênh (Odd Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% và kiểm định Chi-bình phương ($p < 0,05$).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận và bối cảnh thực tiễn của dịch tễ bệnh sốt rét trên phạm vi toàn cầu, khu vực và tại Việt Nam. Tác giả phân tích chi tiết tình hình sốt rét tại 15 tỉnh miền Trung - Tây Nguyên giai đoạn 2011-2014, nhấn mạnh sự tập trung ca bệnh tại Gia Lai và Khánh Hòa.

Địa bàn Giai đoạn / Năm Diễn biến ca bệnh (BNSR) Diễn biến KSTSR và đặc điểm nổi bật
Toàn quốc 2011 - 2014 Giảm từ 45.588 ca (2011) xuống 27.868 ca (2014), giảm 38,87% Tử vong sốt rét giảm 57,14% (từ 14 ca xuống 6 ca); 45/63 tỉnh không có tử vong
Miền Trung - Tây Nguyên 2011 - 2014 Giảm từ 16.816 ca xuống mức thấp hơn, tử vong giảm 50% Chiếm gần 75% BNSR và KSTSR cả nước; trên 80% ca sốt rét ác tính và tử vong
Tỉnh Gia Lai 2011 - 2014 Duy trì ở mức cao nhất nước; năm 2014 BNSR tăng 3,63% Tỷ lệ KST/lam tăng 36,86%; P. falciparum (+) ngày D3 với DHA-PPQ là 23,3% (2012)
Tỉnh Khánh Hòa 2011 - 2014 Chiếm 8,40% - 9,86% tổng số BNSR khu vực miền Trung - Tây Nguyên KSTSR chiếm 9,16% - 9,51% khu vực; tỷ lệ P. falciparum (+) ngày D3 là 20% tại Sơn Thái

Chương này cũng tổng hợp chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi, phân loại 64 loài muỗi Anopheles tại Việt Nam, phân tích vai trò của các véc tơ chính (An. dirus, An. minimus, An. epiroticus), và các biện pháp kiểm soát véc tơ hiện hành (phun tồn lưu, màn tẩm hóa chất, các biện pháp sinh học và bảo vệ cá nhân).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết địa bàn nghiên cứu tại 4 xã thuộc huyện Khánh Vĩnh (tỉnh Khánh Hòa) và huyện Krông Pa (tỉnh Gia Lai). Tác giả trình bày quy trình triển khai nghiên cứu 2 giai đoạn (mô tả dịch tễ 2014-2015 và can thiệp cộng đồng 2016-2017).

                          QUY TRÌNH THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Chương 2 định nghĩa cụ thể các biến số, công thức tính mật độ muỗi, chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ), các bước khống chế sai số và tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được qua hai giai đoạn nghiên cứu:

  1. Đặc điểm dịch tễ sốt rét tại Khánh Vĩnh và Krông Pa (2014-2015):

    • Tỷ lệ mắc sốt rét ở người ngủ rẫy phân bổ không đều theo nhóm tuổi và giới tính, trong đó nam giới trong độ tuổi lao động có tỷ lệ mắc cao nhất.
    • Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét: P. falciparum chiếm ưu thế tuyệt đối, tiếp theo là P. vivax; ghi nhận tỷ lệ nhiễm giao bào và tỷ lệ mang KSTSR có biểu hiện sốt tại cộng đồng ngủ rẫy.
    • Thành phần loài véc tơ: Xác định được sự hiện diện của các loài Anopheles, trong đó An. dirus và An. minimus là hai véc tơ truyền bệnh chủ yếu tại các chòi rẫy. Mật độ véc tơ biến động theo mùa qua 4 đợt điều tra (tháng 10/2014, tháng 6/2015, tháng 9/2015, tháng 12/2015), ghi nhận mật độ muỗi thu thập bằng mồi người ngoài rẫy và bẫy đèn trong/ngoài rẫy đạt đỉnh vào các tháng cuối mùa mưa.
    • Kết quả xét nghiệm ELISA khẳng định tỷ lệ nhiễm KSTSR của các véc tơ An. dirus và An. minimus bắt tại nhà rẫy.
    • Khảo sát KAP: Kiến thức đúng về nguyên nhân do muỗi truyền, triệu chứng sốt và đường lan truyền còn nhiều hạn chế; tỷ lệ người dân thực hành ngủ màn thường xuyên khi ngủ lại trên rẫy ở mức thấp.
    • Yếu tố liên quan: Phân tích thống kê chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa giữa nguy cơ mắc sốt rét với tần suất ngủ rẫy, việc không sử dụng màn khi ngủ rẫy, giới tính nam, nhóm tuổi lao động và trình độ học vấn.

  2. Hiệu quả can thiệp bằng màn một đỉnh LLINs kết hợp truyền thông (2016-2017):

    • Trước can thiệp, tỷ lệ mắc sốt rét và mật độ véc tơ ở hai nhóm can thiệp và đối chứng tương đương nhau.
    • Sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân sốt rét tại điểm can thiệp giảm rõ rệt so với điểm đối chứng tại các thời điểm theo dõi (tháng 5, tháng 7, tháng 9 năm 2016 và 2017). Chỉ số hiệu quả can thiệp (HQCT/CSHQ) đạt mức cao.
    • Mật độ véc tơ muỗi truyền bệnh (An. dirus, An. minimus) thu thập bằng mồi người và bẫy đèn tại nhà rẫy ở nhóm can thiệp giảm sâu so với nhóm đối chứng.
    • Thử nghiệm sinh học: Quần thể An. dirus tại thực địa vẫn nhạy cảm cao với giấy thử tẩm hóa chất Alpha-cypermethrine 30 mg/m². Màn một đỉnh LLINs duy trì hiệu lực diệt tồn lưu cao qua các mốc thời gian và sau nhiều lần giặt.
    • Tỷ lệ người dân thực hành ngủ màn trên rẫy và đến trạm y tế khám khi có sốt tại nhóm can thiệp tăng lên rõ rệt. Đa số người dân chấp nhận sử dụng màn một đỉnh vì kích thước phù hợp với chòi rẫy, dễ treo, tiện lợi và không ghi nhận các tác dụng phụ nghiêm trọng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, lý giải các kết quả đạt được và đối chiếu với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Luận giải cơ chế duy trì ổ bệnh sốt rét tại nhà rẫy: Sinh cảnh rừng núi tạo điều kiện lý tưởng cho An. dirus và An. minimus sinh sản. Cấu trúc chòi rẫy vách hở cùng việc đốt lửa sưởi khiến việc dùng màn vuông 4 góc không khả thi, làm tăng tần suất tiếp xúc giữa người và muỗi đốt máu ban đêm.
  • Phân tích tính ưu việt của màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu (LLINs): Thiết kế dạng chóp nón chỉ cần một điểm treo duy nhất, phù hợp với không gian chật hẹp của nhà rẫy. Hóa chất tẩm tồn lưu diệt và xua muỗi hiệu quả mà không đòi hỏi tẩm lại định kỳ.
  • Đánh giá sự kết hợp giữa biện pháp kỹ thuật và truyền thông giáo dục: Biện pháp cấp phát màn chỉ phát huy tối đa hiệu quả khi đi kèm với truyền thông trực tiếp, giúp thay đổi nhận thức và tạo lập thói quen nằm màn liên tục khi ngủ rẫy.
  • Phân tích tính mới, tính khoa học, tính thực tiễn và các hạn chế của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp bộ dữ liệu dịch tễ học thực chứng toàn diện về bệnh sốt rét tại khu vực chòi rẫy của đồng bào dân tộc thiểu số tại 2 tỉnh trọng điểm miền Trung - Tây Nguyên (Khánh Hòa và Gia Lai).
  • Xác định rõ vai trò truyền bệnh, động thái mật độ theo mùa và tỷ lệ nhiễm KSTSR qua xét nghiệm ELISA của hai véc tơ chính An. dirus và An. minimus trong không gian sinh hoạt nhà rẫy.
  • Xác định và định lượng hóa các yếu tố nguy cơ hành vi và nhân khẩu học liên quan trực tiếp đến khả năng nhiễm sốt rét ở người ngủ rẫy.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

  • Đã chứng minh trên thực địa tính hiệu quả, tính khả thi và sự chấp nhận cao của cộng đồng đối với mô hình can thiệp kết hợp: Sử dụng màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu (LLINs) chuyên dụng cho nhà rẫy phối hợp với hoạt động truyền thông giáo dục thay đổi hành vi.
  • Giải quyết thành công bài toán bảo vệ cá nhân và cắt đứt nguồn lây truyền sốt rét tại các điểm rẫy xa xôi, nơi mà các biện pháp truyền thống (phun tồn lưu tường vách, màn chữ nhật thông thường) không thể phát huy tác dụng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  1. Áp dụng chính sách can thiệp đặc thù: Đề nghị Chương trình Quốc gia Phòng chống và Loại trừ Sốt rét đưa màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu vào danh mục vật tư cấp phát ưu tiên cho các hộ gia đình có nương rẫy và người đi rừng tại các vùng sốt rét lưu hành vừa và nặng.
  2. Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe: Xây dựng nội dung truyền thông bằng tiếng dân tộc bản địa (như tiếng Gia Rai, Raglai), tập trung vào hướng dẫn sử dụng màn một đỉnh và vận động người dân đến trạm y tế xét nghiệm máu khi có triệu chứng sốt.
  3. Duy trì hệ thống giám sát dịch tễ: Tiếp tục theo dõi định kỳ tính nhạy cảm của véc tơ với hóa chất diệt muỗi nhóm Pyrethroid (Alpha-cypermethrine) và giám sát hiệu lực điều trị của các phác đồ ACTs để kịp thời phát hiện KSTSR kháng thuốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện tập trung tại 4 xã thuộc 2 huyện (Khánh Vĩnh và Krông Pa), đại diện cho vùng rừng núi miền Trung và Tây Nguyên, do đó việc ngoại suy kết quả cần được xem xét tương thích với các vùng sinh thái có tập quán canh tác khác biệt.
  • Đối tượng nghiên cứu là dân di biến động ngủ rẫy, việc theo dõi sự tuân thủ sử dụng màn liên tục tại hiện trường rừng núi hiểm trở gặp nhiều khó khăn về mặt giám sát trực tiếp hàng đêm.
  • Luận án chủ yếu đánh giá hiệu quả của màn một đỉnh LLINs kết hợp truyền thông, chưa đánh giá kết hợp các biện pháp bảo vệ cá nhân bổ trợ khác khi người dân rời khỏi màn vào ban đêm (như kem xua muỗi hay võng mùng tẩm hóa chất khi đi rừng sâu).

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Nghiên cứu đánh giá độ bền cơ học và hiệu lực diệt tồn lưu của màn một đỉnh LLINs trong điều kiện sử dụng thực tế kéo dài trên 3-5 năm tại chòi rẫy.
  • Thử nghiệm các gói can thiệp tích hợp (màn một đỉnh LLINs kết hợp võng màn tẩm hóa chất và kem xua côn trùng) cho nhóm đối tượng đi rừng dài ngày và khai thác lâm sản.
  • Mở rộng nghiên cứu giám sát chỉ số sinh học phân tử về tính kháng thuốc của KSTSR và cơ chế kháng hóa chất diệt của muỗi An. dirus tại các điểm nóng sốt rét.

Giá trị tham khảo

  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên: Luận án là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng trong y tế công cộng; quy trình phối hợp giữa phương pháp dịch tễ học thực địa, côn trùng học (bắt muỗi mồi người, bẫy đèn, thử test sinh học) và kỹ thuật xét nghiệm chuyên sâu (ELISA, Giemsa).
  • Đối với cán bộ quản lý và hoạch định chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học thực chứng để Bộ Y tế và Ban chỉ đạo Chương trình Quốc gia Phòng chống sốt rét xây dựng hướng dẫn can thiệp kỹ thuật phù hợp cho nhóm quần thể nguy cơ cao (người đi rừng, ngủ rẫy), góp phần thực hiện lộ trình Loại trừ sốt rét tại Việt Nam.
  • Đối với các cơ sở y tế dự phòng địa phương (CDC các tỉnh miền Trung - Tây Nguyên): Cung cấp mô hình can thiệp thực địa đã được chuẩn hóa về cách thức phân phối, hướng dẫn sử dụng màn một đỉnh và kỹ năng truyền thông trực tiếp cho đồng bào dân tộc thiểu số.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao các biện pháp phòng chống véc tơ truyền thống như phun tồn lưu tường vách và tẩm màn thông thường lại kém hiệu quả ở người ngủ rẫy?
Nhà rẫy của người dân có diện tích rất nhỏ, vách thưa bằng nứa lá hoặc không có vách che kín nên hóa chất phun không có bề mặt bám dính tồn lưu; trong chòi có bếp lửa đốt ban đêm chiếm diện tích nên không đủ không gian để căng màn chữ nhật 4 góc. Do đó, các can thiệp quy ước chỉ bảo vệ được tại nhà ở cố định trong làng mà không bảo vệ được người dân khi ngủ lại trên rẫy.

2. Hai loài véc tơ truyền bệnh sốt rét chính được xác định tại địa bàn nghiên cứu là gì và chúng có đặc tính sinh học ra sao?
Hai véc tơ chính là Anopheles dirus và Anopheles minimus. An. dirus phân bố chủ yếu ở vùng rừng núi từ 20 độ vĩ Bắc trở vào Nam, ưa đốt máu ngoài nhà và hoạt động mạnh trong mùa mưa (đạt đỉnh vào tháng 10-12). An. minimus phân bố ở vùng rừng núi toàn quốc, có khả năng vào nhà và chòi rẫy đốt người suốt đêm, phát triển với hai đỉnh cao trong năm (mùa khô từ tháng 2-6 và mùa mưa từ tháng 9-11).

3. Màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu (LLINs) có ưu điểm kỹ thuật gì vượt trội trong điều kiện chòi rẫy?
Màn có cấu trúc dạng chóp nón, chỉ cần một điểm treo duy nhất ở đỉnh chóp, dễ dàng căng phủ kín trên sạp nằm chật hẹp trong chòi rẫy mà không vướng víu bếp lửa. Hóa chất diệt muỗi (nhóm Pyrethroid) được tẩm ép công nghiệp với công nghệ tồn lưu lâu, duy trì khả năng diệt và xua muỗi qua nhiều lần giặt mà không cần tẩm lại định kỳ.

4. Tình hình kháng thuốc sốt rét tại khu vực nghiên cứu được luận án ghi nhận như thế nào?
Luận án ghi nhận tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên, ký sinh trùng P. falciparum đã xuất hiện dấu hiệu giảm nhạy cảm với thuốc phối hợp DHA-PPQ. Tỷ lệ bệnh nhân mang ký sinh trùng dương tính vào ngày D3 sau điều trị đạt 23,3% (năm 2012 tại Gia Lai) và 20% (tại xã Sơn Thái, Khánh Vĩnh, Khánh Hòa), đòi hỏi phải kiểm soát chặt chẽ nguồn lây và giám sát phác đồ điều trị.

5. Kết quả can thiệp kết hợp màn một đỉnh LLINs và truyền thông đã đem lại những cải thiện cụ thể nào?
Tại các xã can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân sốt rét và mật độ véc tơ muỗi (An. dirus, An. minimus) giảm sâu so với xã đối chứng qua các đợt theo dõi từ 2016 đến 2017. Tỷ lệ người dân thực hành nằm màn khi ngủ rẫy và ý thức đến trạm y tế khám khi bị sốt tăng lên rõ rệt; cộng đồng ghi nhận mức độ chấp nhận cao và không có tác dụng phụ bất lợi.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Hồ Đắc Thoàn đã mô tả toàn diện các đặc điểm dịch tễ sốt rét, thành phần véc tơ và các yếu tố hành vi nguy cơ của cộng đồng người dân ngủ rẫy tại huyện Khánh Vĩnh (Khánh Hòa) và huyện Krông Pa (Gia Lai) giai đoạn 2014-2015. Nghiên cứu đã chứng minh thành công hiệu quả dịch tễ học và tính thực tiễn của mô hình can thiệp bằng màn một đỉnh tẩm hóa chất tồn lưu lâu (LLINs) kết hợp truyền thông giáo dục sức khỏe trong giai đoạn 2016-2017. Đây là công trình y tế công cộng có ý nghĩa khoa học và giá trị ứng dụng cao, cung cấp giải pháp kỹ thuật chuyên biệt nhằm giải quyết ổ bệnh sốt rét tại chòi rẫy, đóng góp thiết thực vào mục tiêu loại trừ sốt rét tại Việt Nam.