Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và hiệu quả phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư đại tràng sigma

Luận án tiến sĩ phân tích di ăn hạch và hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng sigma, cung cấp kiến thức chuyên sâu.

• Tác giả: Ngô Gia Khánh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thanh Long
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng sigma
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA
• 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan
• 1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh
• 1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.2.2. Cận lâm sàng
• 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
• 1.3.1. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng
• 1.3.2. Đột biến gen trong UTĐTT
• 1.4. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA
• 1.4.1. Các giới hạn phẫu thuật triệt căn với khối u nguyên phát đại tràng
• 1.4.2. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma
• 1.4.3. Nạo vét hạch trong ung thư đại tràng Sigma
• 1.5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT SIGMA
• 1.5.1. Đặc điểm di căn hạch trong UTĐT Sigma
• 1.5.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong UTĐT Sigma
• 1.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA
• 1.6.1. Kết quả trong mổ
• 1.6.2. Kết quả sớm
• 1.6.3. Kết quả lâu dài
• 1.6.4. Các nghiên cứu trong nước
• 1.7. ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
• 1.7.1. Điều trị đích
• 1.7.2. Liệu pháp miễn dịch
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu trên mỗi bệnh nhân
• 2.2.5. Các quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
• 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH
• 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 3.1.2. Giải phẫu bệnh
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH
• 3.2.1. Đặc điểm di căn hạch
• 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch
• 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 3.3.1. Kết quả trong mổ
• 3.3.2. Kết quả điều trị sớm
• 3.3.3. Kết quả lâu dài
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH
• 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 4.1.2. Giải phẫu bệnh
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4.2.1. Số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch
• 4.2.2. Đặc điểm di căn hạch
• 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch
• 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4.3.1. Kết quả trong mổ
• 4.3.2. Kết quả điều trị sớm
• 4.3.3. Kết quả lâu dài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA

Nghiên cứu về di căn hạch trong ung thư đại tràng sigma (UTĐT Sigma) cho thấy rằng tình trạng này có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và kết quả điều trị. Di căn hạch là một yếu tố quan trọng trong việc xác định giai đoạn bệnh và quyết định phương pháp điều trị. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ di căn hạch trong UTĐT Sigma có thể dao động từ 30% đến 60%, tùy thuộc vào kích thước và độ xâm lấn của khối u. Việc nạo vét hạch đầy đủ không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác hơn. Một nghiên cứu cho thấy, số lượng hạch nạo vét tối thiểu cần đạt từ 12 hạch trở lên để đảm bảo tính chính xác trong đánh giá di căn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi điều trị UTĐT Sigma.

1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến di căn hạch

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng di căn hạch trong UTĐT Sigma. Kích thước khối u, độ xâm lấn, và độ biệt hóa tế bào là những yếu tố chính. Nghiên cứu cho thấy, khối u lớn hơn 5 cm có nguy cơ di căn hạch cao hơn so với khối u nhỏ hơn. Độ xâm lấn của khối u cũng có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng di căn hạch. Những khối u xâm lấn sâu vào các lớp mô xung quanh có khả năng di căn hạch cao hơn. Độ biệt hóa tế bào cũng là một yếu tố quan trọng; các khối u có độ biệt hóa kém thường có tỷ lệ di căn hạch cao hơn. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp các bác sĩ có thể đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.

II. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở thành phương pháp điều trị chính cho UTĐT Sigma. Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy, PTNS không chỉ an toàn mà còn mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân sau khi thực hiện PTNS đạt khoảng 70-80%. Một nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân trải qua PTNS có thời gian hồi phục nhanh hơn và ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở truyền thống. Kết quả sớm sau phẫu thuật cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, với chỉ khoảng 10% bệnh nhân gặp phải các vấn đề như nhiễm trùng hoặc chảy máu. Điều này cho thấy PTNS là một lựa chọn khả thi và hiệu quả cho bệnh nhân mắc UTĐT Sigma.

2.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm tỷ lệ sống sót, thời gian hồi phục, và tỷ lệ biến chứng. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân sau PTNS đạt khoảng 75%. Thời gian hồi phục trung bình là 7-10 ngày, ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng rất thấp, chỉ khoảng 5-10%. Những kết quả này cho thấy PTNS không chỉ mang lại hiệu quả điều trị cao mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việc theo dõi sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát và điều trị kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (Globocan 2020), toàn cầu ghi nhận khoảng 1,9 triệu ca mắc mới và gần 935.000 ca tử vong mỗi năm do ung thư đại trực tràng. Tại Việt Nam, con số này là 15.847 trường hợp mới mắc và 8.203 trường hợp tử vong, đứng thứ 6 về cả tỷ lệ mắc lẫn tỷ lệ tử vong ở cả hai giới. Trong cơ cấu ung thư đại tràng nói chung, ung thư đại tràng Sigma chiếm tỷ lệ cao nhất, dao động từ 29,4% đến 40,9% tùy theo các báo cáo lâm sàng.

Về mặt giải phẫu và sinh bệnh học, đại tràng bao gồm nhiều đoạn với đặc điểm cấp máu và dẫn lưu bạch huyết có sự khác biệt rõ rệt. Việc gộp chung các vị trí đại tràng vào cùng một nghiên cứu thường gây khó khăn cho việc đánh giá chuyên biệt về quy luật di căn hạch và tối ưu hóa phác đồ phẫu thuật cho từng phân đoạn cụ thể. Đối với ung thư đại tràng Sigma, các nguyên tắc phẫu thuật triệt căn đòi hỏi xác định chính xác giới hạn cắt đoạn ruột, kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision - CME) và phạm vi nạo vét hạch bạch huyết. Trên thực tế lâm sàng, số lượng hạch nạo vét trung bình giữa các công trình nghiên cứu dao động trong khoảng rất rộng (từ 12,0 đến 27,4 hạch), trong khi mức độ xâm lấn và phạm vi di căn tới các chặng hạch trung tâm (chặng 3 - quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới) vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất về kỹ thuật thắt mạch cao hay thắt mạch thấp bảo tồn động mạch đại tràng trái.

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu chuyên biệt và toàn diện về đặc điểm di căn hạch theo từng chặng giải phẫu cũng như đánh giá kết quả sớm và lâu dài của phẫu thuật nội soi triệt căn riêng cho vị trí đại tràng Sigma còn hạn chế. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Gia Khánh với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống học thuật và thực tiễn này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định đặc điểm di căn hạch và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư đại tràng Sigma.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng Sigma.

• Chuyên ngành: Ngoại khoa (Mã số: 9 72 01 04).
• Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y, Hà Nội (Nghiên cứu sinh khóa 2014–2017, hoàn thành và nghiệm thu năm 2023).
• Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa (Bộ môn - Khoa Phẫu thuật bụng) phối hợp cùng Bộ môn - Khoa Giải phẫu bệnh - Pháp y, Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thanh Long và PGS.TS. Nguyễn Văn Khoa.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về giải phẫu, giải phẫu bệnh, sinh học phân tử, kỹ thuật phẫu thuật nội soi và điều trị đa mô thức ung thư đại tràng Sigma:

• Giải phẫu học đại tràng Sigma và hệ mạch máu - bạch huyết: Tác giả Hollinshead W. mô tả hình thể chữ S/chữ $\Sigma$; Alatise O. và cộng sự (2013) ghi nhận chiều dài đại tràng Sigma trung bình khoảng 40 cm và có xu hướng dài ra theo tuổi; Shafik và cộng sự mô tả cơ chế phản xạ cơ thắt tại chỗ nối Sigma - trực tràng. Zollinger R. hệ thống hóa giải phẫu hệ thống 2 đến 5 nhánh động mạch đại tràng Sigma xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD) và đường dẫn lưu bạch huyết tương ứng.
• Dấu ấn sinh học và chẩn đoán hình ảnh: Gold và Freedman (1965) phát hiện kháng nguyên biểu mô phôi (CEA). Phân tích tổng hợp chỉ ra chụp cắt lớp vi tính (CLVT) nội soi đại tràng đạt độ nhạy 93,8% với tổn thương polyp trên 10 mm; kỹ thuật PET/CT đạt độ nhạy 42,9% và độ đặc hiệu 87,9% trong chẩn đoán hạch bạch huyết trước mổ.
• Lịch sử phẫu thuật nội soi đại tràng: Jacobs và Verdeja (1991) công bố ca phẫu thuật cắt đại tràng Sigma nội soi đầu tiên trên thế giới. Tại Việt Nam, kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng được triển khai từ năm 2000 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, sau đó được phát triển qua các công trình của Đoàn Thành Công và cộng sự (2011), Trần Ngọc Dũng và cộng sự (2012, 2017), Hữu Hoài Anh (2017), Huỳnh Thanh Long (2017).
• Số lượng và quy chuẩn nạo vét hạch: Các tổ chức quốc tế như AJCC, NCCN, ASCO, UICC và NCI thống nhất tiêu chuẩn tối thiểu phải vét và kiểm tra từ 12 hạch bạch huyết trở lên để đảm bảo tính chính xác của phân loại giai đoạn bệnh. Tuy nhiên, Baxter N. và cộng sự ghi nhận trên thực tế chỉ có khoảng 37% bệnh nhân đại tràng đạt được mốc này. Hướng dẫn của Hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR, 2016) phân loại hạch vùng thành 3 chặng: Chặng 1 (cạnh đại tràng), Chặng 2 (trung gian dọc các nhánh mạch nuôi) và Chặng 3 (gốc động mạch MTTD), tương ứng các mức độ nạo vét D1, D2, D3.
• Đặc điểm di căn hạch và ý nghĩa tiên lượng: Các tác giả Haksal M. (2015), Oh J., Huh J. W., Park I. J., Kawamura Y. J. công bố tỷ lệ di căn hạch đại tràng Sigma dao động từ 43,3% đến 56,4%. Tỷ lệ di căn hạch giảm dần từ chặng 1 (25,36% - 68,8%) đến chặng 2 (14,12% - 31,8%) và chặng 3 (0,3% - 8,93%). Liang J. và cộng sự phát hiện tỷ lệ di căn hạch bỏ chặng là 18,2%. Kang J., Chin C. và Kanemitsu Y. khẳng định di căn hạch chặng 3 là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái phát và thời gian sống thêm sau mổ.

Vị trí của luận án được xác lập thông qua việc khảo sát đồng bộ, chuyên sâu trên nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng Sigma thuần nhất, chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi nạo vét hạch theo từng chặng giải phẫu bệnh lý vi thể và đối chiếu với kết quả theo dõi ung thư học dài hạn tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại

Luận án vận dụng các khung lý thuyết và hướng dẫn phân loại quốc tế chuẩn mực:

• Phân loại giai đoạn ung thư: Hệ thống TNM theo AJCC/UICC phiên bản 7 (2010), kết hợp đối chiếu với phân loại kinh điển của Dukes (1932), Astler - Coller (1954), Dukes và Bussey (1958).
• Nguyên lý phẫu thuật triệt căn: Hướng dẫn của Hội Phẫu thuật viên Đại trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS) và nguyên lý phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME), bảo đảm diện cắt đại thể và vi thể không còn tế bào ung thư (R0), cách bờ khối u tối thiểu 5 cm.
• Phân loại mô bệnh học: Tiêu chuẩn phân loại khối u đường tiêu hóa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2010), đánh giá độ mô học từ biệt hóa cao, vừa, kém đến không biệt hóa.
• Hóa mô miễn dịch và vi di căn: Khái niệm vi di căn hạch (kích thước cụm tế bào ác tính từ 0,2 mm đến 2,0 mm) được xác định bằng các dấu ấn kháng thể kháng Cytokeratin đơn dòng (AE1/AE3, CK20, CDX2, CK19, CK7).
• Hệ thống nạo vét hạch theo chặng: Tiêu chuẩn D1, D2, D3 của Hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR, 2016).

                 [ Động mạch chủ bụng ]
                 [ Thành Đại tràng Sigma ]

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật nội soi triệt căn.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô đại tràng Sigma, có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật nội soi triệt căn, đầy đủ hồ sơ bệnh án và kết quả mô bệnh học.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi, ung thư giai đoạn muộn xâm lấn dính cố định không thể cắt bỏ triệt căn, ung thư tái phát hoặc tổn thương nhiều vị trí đại tràng đồng thời.
• Phương tiện phẫu thuật: Dàn máy phẫu thuật nội soi độ phân giải cao của hãng Karl-Storz, các dụng cụ phẫu tích nội soi chuyên dụng, dao siêu âm, dụng cụ cắt nối tiêu hóa tự động (stapler).
• Quy trình kỹ thuật và thu thập số liệu:
  • Thiết lập vị trí các cổng Trocar chuẩn hóa cho vùng đại tràng Sigma và đại tràng trái.
  • Phẫu tích giải phóng mạc treo theo lớp màng bọc mạc treo đại tràng nguyên vẹn (CME).
  • Thắt các cuống mạch trung tâm và vét hạch theo từng chặng giải phẫu riêng biệt (Chặng 1, Chặng 2, Chặng 3), gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học vi thể định danh từng vị trí.
  • Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối máy hoặc nối tay, làm hậu môn nhân tạo khi có chỉ định an toàn.
  • Đánh giá các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng, thông số trong mổ (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến, tỷ lệ chuyển mổ mở), kết quả sớm (điểm đau VAS/POD, thời gian trung tiện, thời điểm ăn uống, thời gian nằm viện, biến chứng rò miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, tử vong) và kết quả dài hạn (thời gian sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa).
• Xử lý số liệu: Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn; các biến định tính tính theo tỷ lệ phần trăm; so sánh thống kê bằng các kiểm định phi tham số hoặc Chi-bình phương; phân tích sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier trên phần mềm thống kê y học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở giải phẫu học, sinh bệnh học, phương pháp chẩn đoán, nguyên lý phẫu thuật và điều trị toàn thân đối với ung thư đại tràng Sigma:

• Giải phẫu ứng dụng: Mô tả chi tiết cấu trúc đại tràng Sigma gồm phần hông cố định ở hố chậu trái và phần chậu di động hình Omega bám vào thành sau xương chậu, kết thúc tại chỗ nối Sigma - trực tràng ngang mức đốt sống cùng 3. Phân tích hệ mạch mạc treo tràng dưới, các nhánh cấp máu và hệ thống bạch huyết đổ về chuỗi hạch cạnh đại tràng, hạch trung gian và hạch trung tâm quanh động mạch chủ bụng.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng giai đoạn sớm thường nghèo nàn, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý tiêu hóa lành tính. Triệu chứng hay gặp gồm đau âm ỉ hố chậu trái/hạ vị, đại tiện phân lẫn nhầy máu, thiếu máu, sụt cân; khi khối u lớn có thể gây biến chứng tắc ruột (chiếm tới 35%), áp xe quanh u hoặc rò bàng quang. Các công cụ cận lâm sàng chủ lực bao gồm nội soi đại tràng ống mềm kèm sinh thiết, chụp X-quang đối quang kép, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI), xét nghiệm định lượng nồng độ CEA huyết thanh.
• Giải phẫu bệnh và sinh học phân tử: Khảo sát các dạng tổn thương đại thể (thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể vòng nhẫn) và vi thể theo phân loại WHO 2010 (chiếm ưu thế là ung thư biểu mô tuyến). Khái quát các đột biến gen thường gặp gồm $KRAS$, $NRAS$, $BRAF$, sự biểu hiện quá mức của thụ thể EGFR (49% - 82%) và tình trạng mất ổn định vi vệ tinh (MSI) do khiếm khuyết các gen sửa chữa bắt cặp sai DNA ($MMR$).
• Chiến lược ngoại khoa và điều trị bổ trợ: Phân tích kỹ thuật CME, các phương pháp phẫu thuật triệt căn (cắt đại tràng Sigma, cắt nửa đại tràng trái thấp, cắt đoạn đại trực tràng nối thấp), quy chuẩn nạo vét hạch D1 - D3 theo JSCCR và kỹ thuật HMMD phát hiện vi di căn. Tổng kết vai trò của hóa trị bổ trợ phác đồ chứa Oxaliplatin kết hợp Fluoropyrimidine (5-FU/Leucovorin hoặc Capecitabine) cho bệnh nhân giai đoạn III hoặc giai đoạn II nguy cơ cao; các thuốc điều trị trúng đích kháng sinh mạch (kháng VEGF: Bevacizumab, Regorafenib, Ramucirumab), kháng EGFR (Cetuximab, Panitumumab), ức chế NTRK (Larotrectinib) và liệu pháp miễn dịch kháng điểm kiểm soát miễn dịch PD-1 (Pembrolizumab, Nivolumab, Ipilimumab) cho khối u có MSI cao/dMMR.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận nghiên cứu khoa học thực nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Xác lập tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân ung thư đại tràng Sigma được mổ nội soi triệt căn tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; loại trừ các ca mổ cấp cứu do thủng, viêm phúc mạc nặng, hoặc ung thư đã di căn xa lan tỏa không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi chuẩn:
  1. Tư thế bệnh nhân và kíp mổ, vị trí đặt 4–5 Trocar chuẩn hóa trên thành bụng.
  2. Thăm dò toàn bộ ổ bụng, đánh giá mức độ xâm lấn khối u, tình trạng di căn phúc mạc và gan.
  3. Phẫu tích mở cửa sổ mạc treo, bộc lộ và thắt gốc động mạch mạc treo tràng dưới (hoặc thắt bảo tồn nhánh đại tràng trái), nạo vét triệt để nhóm hạch chặng 3.
  4. Giải phóng đại tràng Sigma và góc lách (khi cần thiết), phẫu tích mạc treo theo nguyên lý CME, đảm bảo bờ cắt cách xa khối u tối thiểu 5 cm.
  5. Cắt đoạn đại tràng mang u, lấy bệnh phẩm qua vết mở nhỏ thành bụng có bảo vệ vết mổ.
  6. Thiết lập miệng nối đại tràng - đại tràng hoặc đại tràng - trực tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay.
• Quy chuẩn bóc tách và phân loại hạch: Hạch bạch huyết được phẫu tích ngay sau mổ theo 3 chặng giải phẫu độc lập, cố định formol và xét nghiệm mô bệnh học thường quy nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE), kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch đối với các trường hợp nghi ngờ vi di căn.
• Chỉ tiêu nghiên cứu và đạo đức: Thu thập đầy đủ các chỉ tiêu dịch tễ, lâm sàng, giải phẫu bệnh, thông số phẫu thuật, biến chứng chu phẫu và thời gian sống thêm theo dõi định kỳ. Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các chuẩn mực y đức, được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học thông qua.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Phần kết quả của luận án trình bày các số liệu thực chứng thông qua hệ thống bảng biểu và đồ thị:

• Đặc điểm chung của bệnh nhân: Phân bố độ tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh, chỉ số BMI, phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA, các bệnh lý nội khoa kết hợp.
• Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u: Vị trí khối u (đoạn hông, đoạn chậu, chỗ nối Sigma - trực tràng), kích thước u, hình thái đại thể (thể sùi, loét, thâm nhiễm, vòng nhẫn), độ xâm lấn thành ruột (T1, T2, T3, T4a, T4b), độ biệt hóa mô học và giai đoạn bệnh theo TNM.
• Đặc điểm nạo vét và di căn hạch bạch huyết:
  • Tổng số hạch thu lượm trung bình và số lượng hạch nạo vét theo từng chặng (Chặng 1, Chặng 2, Chặng 3).
  • Tỷ lệ bệnh nhân được nạo vét đạt chuẩn từ 12 hạch trở lên.
  • Số lượng và tỷ lệ hạch di căn tại từng chặng; tỷ lệ di căn hạch bỏ chặng (skip metastasis).
  • Phân tích mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch với nhóm tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, vị trí u, kích thước khối u, độ xâm lấn thành ruột (T) và độ biệt hóa mô bệnh học.
• Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau mổ:
  • Trong mổ: Phương pháp phẫu thuật (cắt đại tràng Sigma, cắt đại tràng trái, cắt đoạn đại trực tràng), khoảng cách diện cắt đại thể, kỹ thuật phục hồi lưu thông ruột, kích thước đường mở bụng, thời gian mổ trung bình, lượng máu mất, tai biến trong mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở.
  • Hậu phẫu sớm: Đánh giá mức độ đau sau mổ, thời gian phục hồi nhu động ruột (trung tiện), thời điểm bắt đầu ăn uống, thời gian nằm viện, các tai biến biến chứng sớm (rò miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, chảy máu, tắc ruột), tỷ lệ mổ lại và tử vong chu phẫu.
  • Kết quả ung thư học lâu dài: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS), tỷ lệ sống thêm không bệnh (Disease-Free Survival - DFS) phân tích theo độ xâm lấn T, mức độ di căn hạch N và giai đoạn bệnh; tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa (gan, phổi, phúc mạc) và mối liên quan với các đặc điểm bệnh học.

Nhóm chỉ tiêu	Thông số đánh giá chính trong nghiên cứu
Giải phẫu bệnh khối u	Vị trí u; Kích thước u; Phân loại đại thể; Độ sâu xâm lấn ($T_1 - T_4$); Độ biệt hóa tế bào; Phân kỳ giai đoạn TNM.
Đặc điểm hạch	Tổng số hạch nạo vét; Tỷ lệ đạt $\ge 12$ hạch; Số hạch di căn từng chặng (1, 2, 3); Tỷ lệ di căn bỏ chặng; Mức $pN_{1a}, pN_{1b}, pN_{2a}, pN_{2b}$.
Phẫu thuật & Chu phẫu	Phương pháp mổ; Thời gian mổ; Lượng máu mất; Tai biến trong mổ; Tỷ lệ chuyển mổ mở; Chiều dài diện cắt; Đường mở bụng.
Hậu phẫu sớm	Điểm đau VAS/POD; Thời gian trung tiện; Thời điểm ăn; Ngày nằm viện; Biến chứng sớm (rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ); Tử vong.
Ung thư học lâu dài	Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS); Sống thêm không bệnh (DFS); Tái phát tại chỗ; Di căn tạng xa (gan, phổi, phúc mạc).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu, biện luận sâu sắc các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Chất lượng phẫu tích và nạo vét hạch: Bàn luận về số lượng hạch vét được và tỷ lệ đạt mốc $\ge 12$ hạch. So sánh hiệu quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mổ mở kinh điển; khẳng định tính triệt căn về mặt ung thư học của kỹ thuật nội soi khi thực hiện đúng bình diện mạc treo đại tràng (CME).
• Quy luật di căn hạch và hiện tượng bỏ chặng: Phân tích sự giảm dần của tỷ lệ di căn từ chặng 1 đến chặng 3. Thảo luận chi tiết về tỷ lệ di căn hạch chặng 3 quanh gốc động mạch MTTD và hiện tượng di căn bỏ chặng (hạch chặng 2 hoặc chặng 3 dương tính trong khi hạch chặng 1 âm tính), từ đó làm rõ sự cần thiết của việc vét hạch D3 đối với các khối u tiến triển từ T2 trở lên.
• Tranh luận về thắt mạch máu mạc treo: Đánh giá ưu nhược điểm giữa kỹ thuật thắt cao động mạch mạc treo tràng dưới sát nguyên ủy động mạch chủ bụng so với kỹ thuật thắt thấp bảo tồn nhánh động mạch đại tràng trái; phân tích mối tương quan giữa mức độ thắt mạch với tưới máu miệng nối, biến chứng rò miệng nối và kết quả sống thêm lâu dài.
• Tính an toàn và phục hồi chức năng sau mổ: Bàn luận về mức độ mất máu thấp, thời gian hồi phục lưu thông tiêu hóa sớm, giảm đau sau mổ hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, tỷ lệ tai biến - biến chứng thấp của phẫu thuật nội soi.
• Tiên lượng và các yếu tố nguy cơ tái phát: Biện giải các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian sống thêm và nguy cơ tái phát như độ xâm lấn thành ruột sâu (T3, T4), mức độ di căn hạch ($N_1, N_2$), đặc biệt là tình trạng di căn hạch chặng 3.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt khoa học và lý luận:

   • Cung cấp dữ liệu thực chứng hoàn chỉnh về quy luật phân bố và tỷ lệ di căn hạch theo 3 chặng giải phẫu học trong ung thư đại tràng Sigma tại Việt Nam.
   • Xác định rõ hiện tượng di căn hạch bỏ chặng trong ung thư đại tràng Sigma, củng cố luận cứ khoa học cho chỉ định nạo vét hạch triệt căn D3 (lấy bỏ toàn bộ chuỗi hạch quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới) đối với các trường hợp ung thư xâm lấn sâu.
   • Xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ di căn hạch với các đặc điểm giải phẫu bệnh như độ sâu xâm lấn khối u (T), độ biệt hóa tế bào, vị trí và kích thước tổn thương nguyên phát.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư đại tràng Sigma kết hợp kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME), đảm bảo diện cắt an toàn vi thể (R0) và tỷ lệ nạo vét đạt trên 12 hạch ở mức cao.
   • Chứng minh tính an toàn, hiệu quả vượt trội của phẫu thuật nội soi: ít mất máu, sang chấn tối thiểu, mức độ đau nhẹ, phục hồi lưu thông tiêu hóa sớm, thời gian nằm viện ngắn và tỷ lệ tai biến, biến chứng chu phẫu thấp.
   • Khẳng định giá trị tiên lượng độc lập của việc nạo vét và đánh giá chính xác tình trạng mô bệnh học hạch chặng 3, giúp phân giai đoạn bệnh chuẩn xác, từ đó định hướng đúng đắn chiến lược điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành tại các trung tâm phẫu thuật tiêu hóa tuyến chuyên sâu với đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và trang thiết bị nội soi hiện đại, do đó việc ngoại suy kết quả cho các cơ sở y tế tuyến dưới có thể gặp rào cản về kỹ thuật và trang thiết bị; kỹ thuật phát hiện vi di căn hạch bằng hóa mô miễn dịch chưa được áp dụng đại trà trên toàn bộ số lượng hạch thu thập được do chi phí và nguồn lực xét nghiệm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi đánh giá sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ sau mốc 5 năm và 10 năm.
  • Ứng dụng thường quy chất nhuộm màu huỳnh quang Indocyanine green (ICG) trong mổ nội soi để lập bản đồ dẫn lưu bạch huyết thời gian thực và đánh giá tưới máu miệng nối đại - trực tràng.
  • Tích hợp sâu hơn các phân tích sinh học phân tử hiện đại (đột biến gen $KRAS$, $NRAS$, $BRAF$, trạng thái MSI/dMMR) kết hợp hóa mô miễn dịch tìm vi di căn hạch vào phác đồ điều trị bổ trợ và theo dõi cá thể hóa sau phẫu thuật.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng y khoa:

• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và phẫu thuật nội soi: Tham khảo quy trình giải phẫu phẫu tích mạc treo đại tràng chuẩn (CME), kỹ thuật nạo vét hạch theo từng chặng giải phẫu, các mốc giải phẫu mạch máu và phương án xử lý miệng nối an toàn theo từng vị trí tổn thương của đại tràng Sigma.
• Bác sĩ chuyên khoa ung thư: Cung cấp bằng chứng thực tế về quy luật di căn hạch, tỷ lệ di căn bỏ chặng và giá trị tiên lượng của hạch chặng 3 để lập kế hoạch điều trị hóa chất bổ trợ và các liệu pháp nhắm trúng đích/miễn dịch phù hợp theo giai đoạn TNM.
• Bác sĩ giải phẫu bệnh: Tham khảo quy trình tìm kiếm, xử lý và phân lập hạch bạch huyết theo chặng giải phẫu bệnh phẩm phẫu thuật đại trực tràng, tiêu chuẩn nhận định vi di căn bằng nhuộm HMMD.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu ngoại khoa chuẩn mực, từ thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu, kỹ thuật can thiệp đến các phương pháp xử lý số liệu y sinh học và phân tích sống thêm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao ung thư đại tràng Sigma cần được nghiên cứu tách biệt với các đoạn đại tràng khác?

Đại tràng Sigma là đoạn đại tràng có tần suất mắc ung thư cao nhất (chiếm 29,4% đến 40,9% ung thư đại tràng). Đoạn ruột này có đặc điểm giải phẫu học đặc thù với mạc treo di động biến đổi, hệ thống cấp máu gồm 2 đến 5 nhánh động mạch Sigma xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới và hệ dẫn lưu bạch huyết phức tạp. Phân tích riêng biệt giúp làm sáng tỏ quy luật di căn hạch đặc thù, tránh việc áp dụng các giới hạn phẫu thuật mở rộng không cần thiết của cắt nửa đại tràng trái kinh điển hoặc cắt đoạn quá hẹp làm mất tính triệt căn.

2. Tiêu chuẩn nạo vét tối thiểu 12 hạch bạch huyết có ý nghĩa lâm sàng như thế nào?

Theo khuyến cáo của các tổ chức ung thư quốc tế (AJCC, NCCN, ASCO, UICC), nạo vét và kiểm tra tối thiểu 12 hạch bạch huyết là điều kiện bắt buộc để xác định chính xác giai đoạn hạch (N0 hay N+). Việc lấy không đủ 12 hạch có thể dẫn đến chẩn đoán dưới giai đoạn (understaging), bỏ sót bệnh nhân giai đoạn III và khiến bệnh nhân giai đoạn II có nguy cơ cao không được tiếp cận phác đồ hóa trị bổ trợ kịp thời.

3. Hệ thống phân chia chặng hạch theo Hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) trong ung thư đại tràng Sigma gồm những gì?

JSCCR chia hạch vùng đại tràng Sigma thành 3 chặng:

• Chặng 1: Nhóm hạch cạnh đại tràng, nằm sát thành ruột và trong lá thanh mạc dọc theo các nhánh mạch thẳng.
• Chặng 2: Nhóm hạch trung gian nằm dọc theo thân các động mạch đại tràng Sigma, động mạch đại tràng trái và động mạch trực tràng trên.
• Chặng 3: Nhóm hạch trung tâm nằm bao quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới (giữa bờ dưới động mạch chủ bụng và nguyên ủy động mạch đại tràng trái).

4. Hiện tượng di căn hạch bỏ chặng (skip metastasis) là gì và tác động thế nào đến chiến lược mổ?

Di căn hạch bỏ chặng là tình trạng tế bào ung thư phát tán trực tiếp tới các hạch trung gian (chặng 2) hoặc hạch trung tâm gốc mạch (chặng 3) mà các hạch cạnh khối u (chặng 1) hoàn toàn không có tế bào ác tính. Nghiên cứu của Liang J. ghi nhận tỷ lệ này là 18,2%. Sự tồn tại của di căn bỏ chặng khẳng định nếu phẫu thuật viên chỉ dựa vào việc sờ nắn hoặc quan sát hạch cạnh u âm tính mà bỏ qua nạo vét hạch chặng 2, chặng 3 thì nguy cơ bỏ sót tổn thương di căn là rất lớn.

5. Ý nghĩa tiên lượng của việc di căn hạch chặng 3 quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới được ghi nhận ra sao?

Di căn hạch chặng 3 được xác định là một yếu tố tiên lượng độc lập xấu đối với thời gian sống thêm và nguy cơ tái phát. Bệnh nhân có di căn hạch chặng 3 có tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm thấp hơn rõ rệt so với nhóm không di căn chặng 3 (31,9% so với 69,4% theo Kang J.). Việc nạo vét triệt để nhóm hạch này vừa giúp loại bỏ triệt để tổ chức u, vừa cung cấp thông tin tiên lượng sống còn để quyết định phác đồ điều trị toàn thân tích cực sau phẫu thuật.

---

Kết luận

Luận án của tác giả Ngô Gia Khánh là một công trình nghiên cứu ngoại khoa chuyên sâu, cung cấp các bằng chứng xác thực về đặc điểm phân bố, quy luật di căn hạch theo từng chặng giải phẫu và các yếu tố liên quan trong ung thư đại tràng Sigma. Nghiên cứu khẳng định tính khả thi, an toàn và giá trị triệt căn ung thư học vượt trội của phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) và nạo vét hạch D3. Kết quả của luận án đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng trong việc chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật và nâng cao chất lượng điều trị toàn diện cho bệnh nhân ung thư đại tràng Sigma tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA 1. Vị trí, hình thể, liên quan ĐT Sigma là đoạn cuối cùng của ĐT, hình thể ngoài được mô tả giống chữ S hoặc chữ ∑ bởi Hollinshead W. ĐT Sigma được tính bắt đầu từ nơi kết thúc ĐT xuống, điểm này ở gờ vô danh bên trái của xương chậu, xuống đến điểm bắt đầu của trực tràng ở ngang mức đốt sống cùng 3 theo đường giữa – đây cũng là vị trí kết thúc của mạc treo ĐT Sigma [25], [26], [27], [28].

ĐT Sigma được mô tả gồm các phần: Phần hông: Nằm và cố định ở hố chậu trái, phần này không có mạc treo và tận hết ở miệng chậu hông bé (đây cũng là vị trí bắt đầu xuất hiện mạc treo của phần chậu của ĐT Sigma – pelvic portion), hướng của nó là đi chéo xuống sang phải và sau đó đi xuống dưới. Phần chậu (pelvic portion) di động và có dạng hình Omega (Ω), bắt đầu ở đường giữa của cơ thắt lưng chậu lớn và có mạc treo, điểm bám của nó dính vào thành sau xương chậu. Phần chậu kết thúc ở chỗ nối Sigma-trực tràng - nơi kết thúc của mạc treo ĐT Sigma. Trên thực tế, phần dính của mạc treo ĐT Sigma thường thay đổi, trong phần lớn các trường hợp, phần dính bắt đầu ở hố chậu trái, mở rộng chéo xuống và sang bên phải.

Ở những trường hợp khác thì phần dính này uốn lượn dạng chữ C, S hay U. Chỗ nối Sigma-trực tràng: Đây là nơi tiếp giáp giữa ĐT Sigma và trực tràng, vị trí này ngang mức đốt sống cùng 3. Nghiên cứu của Shafik và cs thấy rằng vị trí này hoạt động như một cơ thắt: Nó mở khi ĐT Sigma co bóp (phản xạ ức chế Sigma-trực tràng) để phân đi qua và đóng khi trực tràng co bóp (phản xạ kích thích Sigma-trực tràng) nhằm ngăn phân không đi ngược lên trên. i 4 Độ dài của ĐT Sigma biến đổi nhiều.

Ở người trưởng thành, ĐT Sigma dài trung bình khoảng 40 cm [25], [26], [27]. Nghiên cứu của Alatise O. và cs (2013), lại thấy độ dài ĐT Sigma và mạc treo của nó tăng lên theo tuổi. Tác giả cho rằng đây có thể là một yếu tố giải phẫu cơ bản giải thích cho tình trạng hay gặp xoắn ĐT Sigma và thất bại khi soi ĐT ở người cao tuổi [30].

Liên quan của đại tràng Sigma Liên quan của ĐT Sigma khá thay đổi do đặc điểm kích thước và hình dạng của nó không cố định. Ở bên trái là các mạch máu chậu ngoài bên trái, thần kinh bịt, buồng trứng (ở nữ) hoặc ống dẫn tinh trái (ở nam) và thành bên trái của xương chậu. Phía sau ĐT Sigma là các mạch chậu trong và ngoài bên trái, mạch sinh dục, niệu quản, cơ tháp và đám rối trước xương cùng. Nằm phía trước và ở dưới ĐT Sigma là bàng quang ở nam giới hay tử cung và bàng quang ở nữ giới.

Ở trên và bên phải, ĐT Sigma tiếp giáp với tiểu tràng [25]. Đại tràng Sigma, mạch nuôi và thành phần liên quan ⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh * Động mạch Có từ 2 đến 5 động mạch ĐT Sigma, các mạch này là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD), đi chéo xuống trong vùng sau phúc mạc của mạc treo ĐT Sigma, đi trước cơ thắt lưng chậu lớn trái, niệu quản trái và các mạch sinh dục trái. Các mạch này còn cấp máu cho đầu xa của ĐT xuống.

Chúng nối ở trên với động mạch ĐT trái và ở dưới với động mạch trực tràng trên. Khi các động mạch đến gần ĐT, xuất hiện các nhánh nhỏ đi vào cấp máu trực tiếp cho ĐT. Sự hình thành các động mạch viền thực thụ ít thấy ở ĐT Sigma hơn so với ĐT xuống. Thường có một vùng vô mạch rõ rệt ở phần mạc treo giữa nhánh động mạch Sigma cao nhất và nhánh đi xuống của động mạch ĐT trái.

Các động mạch của đại tràng Sigma ⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch đi song song và nằm phía trên các động mạch, đổ về tĩnh mạch MTTD. i 6 * Bạch huyết Dẫn lưu bạch huyết của ĐT Sigma giống như của ĐT xuống. Bạch huyết được dẫn tới hạch dọc theo động mạch nuôi dưỡng, tới các hạch ĐT Sigma trong mạc treo, rồi tới hạch động mạch MTTD, sau đó tới các hạch vùng thắt lưng hay bên trái động mạch chủ bụng.

* Thần kinh Thần kinh giao cảm chi phối ĐT xuống và ĐT Sigma bắt đầu từ phần thắt lưng của thân giao cảm qua các dây thần kinh tạng thắt lưng, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối quanh động mạch MTTD và các nhánh của nó. Thần kinh phó giao cảm chi phối cho ĐT Sigma bắt đầu từ thần kinh tạng vùng chậu qua đám rối thượng vị dưới, đi lên ở phía sau phúc mạc. Từ trên tới phần giữa ĐT Sigma, dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm đi ngược lên theo các sợi trục giao cảm tới các hạch cảm giác tủy ngực, trong khi những dây thần kinh này mang thông tin phản hồi đi theo sợi phó giao cảm tới hạch dây phế vị. Từ dưới đến phần giữa ĐT Sigma, tất cả dẫn truyền tạng hướng tâm đi theo các sợi phó giao cảm đi ngược tới các hạch cảm giác của thần kinh tủy S2-S4.

Các sợi cảm giác đau của ĐT Sigma và ĐT xuống đi lên bằng các sợi của thần kinh tạng và chuỗi giao cảm tới tủy sống đoạn phía trên đốt sống lưng 1 hoặc 2 (vùng này cũng nhận cảm giác đau từ ĐT xuống). TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA 1. Triệu chứng lâm sàng Cũng như UTĐT nói chung, ở GĐ sớm, các triệu chứng lâm sàng của UTĐT Sigma thường mơ hồ và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường nhẹ và thoáng qua làm BN dễ nhầm với những bệnh lành tính khác đã gặp trước đó như: Táo bón, hội chứng ruột kích thích, viêm đường tiết niệu, viêm phần phụ bên trái ở nữ …, nên ít có BN nào khám bệnh ngay hoặc nghĩ đến việc cần thiết soi ĐT.

i 7 Triệu chứng đau bụng rất hay gặp. Ung thư ở đâu thường ít nhiều gây đau tại đó. Với UTĐT Sigma, BN có cảm giác đau âm ỉ tại hố chậu trái và hạ vị. Khi khối u đủ lớn còn gặp đau bụng kiểu quặn cơn của tắc hoặc bán tắc ruột.

Ngoài ra, BN còn hay gặp triệu chứng đại tiện phân lẫn nhày máu (dễ bị chẩn đoán nhầm với lỵ hoặc trĩ), khối ung thư càng xa hậu môn thì máu càng thẫm màu. Triệu chứng đại tiện phân lẫn máu rất có giá trị trong chẩn đoán UTĐT trên lâm sàng, bao gồm cả UTĐT Sigma. Một số BN khi thăm khám phát hiện khối u vùng bụng. Trong UTĐT nói chung tỷ lệ sờ thấy u khi thăm khám là 11,4 – 29,0% và thường phát hiện hơn ở các khối u bên phải [33], [34].

Nghiên cứu của Hữu Hoài Anh trên 78 BN UTĐT trái (với 66 BN UTĐT Sigma) có tỷ lệ sờ thấy u trên lâm sàng chỉ 10,3% [35]. Khả năng phát hiện khối u của UTĐT Sigma liên quan đến kích thước u và vị trí u nằm sát thành bụng hay không. BN có thành bụng dày cũng làm khó xác định khối u hơn. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng cơ năng ngày càng tăng.

BN thường kèm chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. Triệu chứng đau bụng và đại tiện phân lẫn nhày máu ngày càng rõ rệt và thường xuyên. Có nhiều BN đi khám hoặc nằm điều trị vì thiếu máu, sau đó mới phát hiện u ĐT. Nếu UTĐT Sigma xuất hiện kèm theo cổ chướng thì thường bệnh đã di căn phúc mạc.

Hơn thế nữa, khi u đủ lớn sẽ gây các triệu chứng của tắc hay bán tắc ruột. Trên lâm sàng vẫn hay gặp những BN cao tuổi vào viện với hội chứng tắc ruột thấp, khi mổ ra nguyên nhân đa phần do u ĐT. Có tác giả chỉ ra tắc ruột do UTĐT Sigma hay gặp hơn cả so với các vị trí khác của ĐT, tỷ lệ lên đến 35% [36]. Các triệu chứng ít gặp khác nhưng có liên quan đến UTĐT Sigma như áp xe quanh u, rò ĐT vào bàng quang… Đây là những trường hợp UTĐT Sigma có biến chứng, dễ bị nhầm sang những bệnh lý khác.

Cận lâm sàng 1. Nội soi đại tràng và chẩn đoán hình ảnh ⃰ Nội soi đại tràng Đây được coi là phương pháp số một trong thăm dò đường tiêu hóa nói chung. Qua nội soi có thể đánh giá được vị trí, kích thước, hình ảnh đại thể của khối u, đặc biệt có thể phát hiện các ung thư mới chỉ thay đổi ở niêm mạc, các tổn thương lành tính nhưng có nguy cơ dẫn đến ung thư như polyp ĐT, các bệnh ĐT mạn tính… Hơn thế nữa, nội soi còn có thể sinh thiết được khối u. và cs ước tính có 76% đến 90% BN ung thư có thể được ngăn ngừa bằng thường xuyên nội soi kiểm tra và so sánh với bệnh sử của họ [37].

⃰ Chụp X-Quang (XQ) đại tràng Phương pháp này cho phép xác định được 80% khối u có đường kính trên 1cm. Đối với các tổn thương nhỏ (polyp, khối ung thư nhỏ…), phương pháp chụp đối quang kép vẫn cho phép xác định được. Có 2 phương pháp chụp XQ: 1) Chụp cản quang khung ĐT bằng thuốc Baryte. 2) Chụp cản quang kép: Sau khi thụt Baryte vào ĐT để BN đi ngoài, tiếp theo bơm hơi vào ĐT để chụp (Phương pháp này có thể phát hiện khối u dễ hơn).

Một số hình ảnh có thể gặp trên phim: Hình khuyết thuốc, hình hẹp và cứng một đoạn, hình móc, hình ảnh nằm giữa vùng khuyết thuốc không đều tạo thành hình mũ ni. ⃰ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Chụp cắt lớp vi tính thường: Chụp CLVT thường được chỉ định để chẩn đoán các tổn thương di căn của UTĐTT, nhất là ở gan và phổi cũng như tổn thương trong ổ bụng. Chụp cắt lớp vi tính nội soi ĐT: Kỹ thuật này an toàn và có giá trị về mặt chẩn đoán bởi cho phép đánh giá không chỉ lòng ĐT mà còn cả các tạng khác (gan, nền phổi). Phương pháp này có độ nhạy 93,8% với các polyp tuyến trên 10mm, 93,9% với các polyp có đường kính tối thiểu 8mm và 88,7% với polyp tối thiểu 6mm [38].

i 9 ⃰ Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) Chụp MRI được sử dụng rộng rãi trong đánh giá độ xâm lấn của khối u trực tràng. Đối với các khối u tại chỗ tiến triển của ĐT, chụp MRI độ phân giải cao cũng có giá trị. MRI cũng như chụp CLVT đều được khuyến cáo áp dụng đánh giá độ xâm lấn cho bệnh nhân UTĐT [39].