Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và hiệu quả phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư đại tràng sigma

Luận án tiến sĩ phân tích di ăn hạch và hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng sigma, cung cấp kiến thức chuyên sâu.

• Tác giả: Ngô Gia Khánh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thanh Long
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng sigma
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA
• 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan
• 1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh
• 1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.2.2. Cận lâm sàng
• 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
• 1.3.1. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng
• 1.3.2. Đột biến gen trong UTĐTT
• 1.4. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA
• 1.4.1. Các giới hạn phẫu thuật triệt căn với khối u nguyên phát đại tràng
• 1.4.2. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma
• 1.4.3. Nạo vét hạch trong ung thư đại tràng Sigma
• 1.5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT SIGMA
• 1.5.1. Đặc điểm di căn hạch trong UTĐT Sigma
• 1.5.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong UTĐT Sigma
• 1.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA
• 1.6.1. Kết quả trong mổ
• 1.6.2. Kết quả sớm
• 1.6.3. Kết quả lâu dài
• 1.6.4. Các nghiên cứu trong nước
• 1.7. ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
• 1.7.1. Điều trị đích
• 1.7.2. Liệu pháp miễn dịch
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu trên mỗi bệnh nhân
• 2.2.5. Các quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
• 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH
• 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 3.1.2. Giải phẫu bệnh
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH
• 3.2.1. Đặc điểm di căn hạch
• 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch
• 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 3.3.1. Kết quả trong mổ
• 3.3.2. Kết quả điều trị sớm
• 3.3.3. Kết quả lâu dài
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH
• 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 4.1.2. Giải phẫu bệnh
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4.2.1. Số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch
• 4.2.2. Đặc điểm di căn hạch
• 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch
• 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4.3.1. Kết quả trong mổ
• 4.3.2. Kết quả điều trị sớm
• 4.3.3. Kết quả lâu dài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA

Nghiên cứu về di căn hạch trong ung thư đại tràng sigma (UTĐT Sigma) cho thấy rằng tình trạng này có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và kết quả điều trị. Di căn hạch là một yếu tố quan trọng trong việc xác định giai đoạn bệnh và quyết định phương pháp điều trị. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ di căn hạch trong UTĐT Sigma có thể dao động từ 30% đến 60%, tùy thuộc vào kích thước và độ xâm lấn của khối u. Việc nạo vét hạch đầy đủ không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác hơn. Một nghiên cứu cho thấy, số lượng hạch nạo vét tối thiểu cần đạt từ 12 hạch trở lên để đảm bảo tính chính xác trong đánh giá di căn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi điều trị UTĐT Sigma.

1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến di căn hạch

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng di căn hạch trong UTĐT Sigma. Kích thước khối u, độ xâm lấn, và độ biệt hóa tế bào là những yếu tố chính. Nghiên cứu cho thấy, khối u lớn hơn 5 cm có nguy cơ di căn hạch cao hơn so với khối u nhỏ hơn. Độ xâm lấn của khối u cũng có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng di căn hạch. Những khối u xâm lấn sâu vào các lớp mô xung quanh có khả năng di căn hạch cao hơn. Độ biệt hóa tế bào cũng là một yếu tố quan trọng; các khối u có độ biệt hóa kém thường có tỷ lệ di căn hạch cao hơn. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp các bác sĩ có thể đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.

II. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở thành phương pháp điều trị chính cho UTĐT Sigma. Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy, PTNS không chỉ an toàn mà còn mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân sau khi thực hiện PTNS đạt khoảng 70-80%. Một nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân trải qua PTNS có thời gian hồi phục nhanh hơn và ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở truyền thống. Kết quả sớm sau phẫu thuật cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, với chỉ khoảng 10% bệnh nhân gặp phải các vấn đề như nhiễm trùng hoặc chảy máu. Điều này cho thấy PTNS là một lựa chọn khả thi và hiệu quả cho bệnh nhân mắc UTĐT Sigma.

2.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm tỷ lệ sống sót, thời gian hồi phục, và tỷ lệ biến chứng. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân sau PTNS đạt khoảng 75%. Thời gian hồi phục trung bình là 7-10 ngày, ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng rất thấp, chỉ khoảng 5-10%. Những kết quả này cho thấy PTNS không chỉ mang lại hiệu quả điều trị cao mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việc theo dõi sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát và điều trị kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến hàng đầu thế giới và tại Việt Nam. Theo thống kê dịch tễ học của Globocan 2020, toàn cầu ghi nhận khoảng 1,9 triệu ca mắc mới và gần 935.000 ca tử vong mỗi năm; riêng tại Việt Nam có 15.847 ca mắc mới và 8.203 ca tử vong, đứng thứ 6 về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong trong các bệnh ung thư ở cả hai giới. Trong cấu trúc giải phẫu khung đại tràng, ung thư đại tràng Sigma (UTĐT Sigma) chiếm tỷ lệ cao nhất, dao động từ 29,4% đến 40,9% tổng số các ca ung thư đại tràng. Mặc dù phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn đại tràng Sigma đã được ứng dụng rộng rãi, sự phân bố phức tạp của mạng lưới hạch bạch huyết quanh động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD) và các nhánh tận vẫn đặt ra nhiều thách thức đối với việc chuẩn hóa giới hạn nạo vét hạch triệt căn (D1, D2, D3) và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision - CME).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi hiện nay là sự thiếu hụt các công trình phân tích chuyên biệt, đơn vị vị trí cho riêng vùng đại tràng Sigma tại Việt Nam. Việc gộp chung các đoạn đại tràng có phôi thai học, huyết quản và phân bố bạch mạch khác nhau (đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái, đại tràng Sigma) làm lu mờ đặc tính di căn hạch theo từng chặng giải phẫu, đặc biệt là hạch gốc động mạch MTTD (chặng 3 / nhóm hạch số 253) và hiện tượng di căn bỏ chặng (skip metastasis).

Công trình luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma" (Chuyên ngành Ngoại khoa, Mã số: 9 72 01 04, Học viện Quân y, 2023) được thiết lập nhằm giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Tỷ lệ, mức độ phân bố di căn hạch theo 3 chặng giải phẫu và các yếu tố mô bệnh học nào (độ xâm lấn T, độ biệt hóa, kích thước u) quyết định tình trạng di căn hạch trong UTĐT Sigma?
• Giả thuyết 1 (H1): Di căn hạch UTĐT Sigma tuân theo quy luật lan tràn hướng tâm từ chặng 1 đến chặng 3, tỷ lệ di căn tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với độ xâm lấn thành ruột (T3, T4) và độ biệt hóa tế bào kém, đồng thời tồn tại tỷ lệ nhất định di căn bỏ chặng đòi hỏi phải nạo vét hạch D3/CME triệt để.
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị UTĐT Sigma có đảm bảo tính an toàn ngoại khoa (mất máu, biến chứng sớm, bảo tồn lưu thông ruột) và tính triệt căn ung thư học lâu dài (số hạch nạo vét $\ge 12$, diện cắt âm tính R0, tỷ lệ sống thêm 5 năm OS và DFS) tương đương hoặc vượt trội so với các chuẩn mực quốc tế?
• Giả thuyết 2 (H2): PTNS triệt căn UTĐT Sigma với thắt mạch trung tâm và nạo vét hạch chuẩn D2/D3 đạt tỷ lệ vét hạch $\ge 12$ hạch vượt ngưỡng tiêu chuẩn quốc tế, kiểm soát diện cắt R0 tối ưu, giảm thiểu tỷ lệ biến chứng rò miệng nối và cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm cho người bệnh.

Luận án dựa trên khung lý thuyết chuẩn tắc về phẫu thuật ung thư học: nguyên tắc cắt bỏ khối u kèm mạc treo nguyên vẹn theo các bình diện phôi thai học (CME), kết hợp kiểm soát mạch máu trung tâm (Central Vascular Ligation - CVL) và phân loại giai đoạn bệnh TNM theo Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC/AJCC). Công trình được thực hiện trên mẫu bệnh nhân UTĐT Sigma được chẩn đoán, chỉ định PTNS triệt căn và theo dõi dọc tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tạo lập cơ sở dữ liệu lâm sàng - giải phẫu bệnh có giá trị chuẩn hóa phác đồ ngoại khoa tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Y văn thế giới ghi nhận sự tiến hóa sâu sắc trong quan điểm phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng từ phẫu thuật mở cổ điển sang phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp chuẩn hóa phẫu tác mạc treo. Năm 1909, Moynihan đặt nền móng cho việc nạo vét hạch ung thư đại tràng dựa trên giải phẫu mạch máu. Đến năm 1991, Jacobs và Verdeja lần đầu tiên công bố ca phẫu thuật cắt đại tràng Sigma nội soi thành công, mở ra kỷ nguyên phẫu thuật nội soi ổ bụng. Song song đó, khái niệm CME do Hohenberger và cộng sự (2009) đề xuất đã nâng cao tiêu chuẩn triệt căn bằng việc bảo tồn nguyên vẹn bao mạc treo tạng (visceral peritoneal fascia) và thắt mạch máu sát gốc, tương tự nguyên lý TME của Heald trong ung thư trực tràng.

Tại Nhật Bản, Hiệp hội Ung thư Đại Trực tràng Nhật Bản (JSCCR 2016) đã hệ thống hóa quy trình nạo vét hạch theo ba chặng giải phẫu nghiêm ngặt: chặng 1 (D1 - hạch cạnh đại tràng/thanh mạc), chặng 2 (D2 - hạch trung gian dọc theo thân động mạch nuôi như động mạch đại tràng trái, các nhánh động mạch Sigma, động mạch trực tràng trên), và chặng 3 (D3 - hạch trung tâm quanh gốc động mạch MTTD, nhóm 253). Tuy nhiên, y văn quốc tế vẫn tồn tại hai trường phái tranh luận lớn chưa ngã ngũ:

1. Trường phái thắt cao (High ligation): Cắt động mạch MTTD sát nguyên ủy từ động mạch chủ bụng nhằm vét triệt để nhóm hạch chặng 3. Các tác giả như Kanemitsu Y. và cs khẳng định thắt cao làm tăng tỷ lệ sống thêm sau mổ ở nhóm bệnh nhân có vi di căn hoặc di căn hạch tại gốc động mạch MTTD.
2. Trường phái thắt thấp bảo tồn động mạch đại tràng trái (Low ligation with D3 lymphadenectomy): Adachi Y. và cs (1998) cùng Wang Y. và cs lập luận rằng tỷ lệ di căn hạch chặng 3 thực tế rất thấp (0,3% - 8,6%), thắt cao làm suy giảm tưới máu miệng nối đại - trực tràng dẫn đến tăng tỷ lệ rò miệng nối và tổn thương đám rối thần kinh thực vật tự chủ gây rối loạn tiểu tiện, sinh dục. Do đó, thắt thấp kết hợp bóc tách hạch chặng 3 chọn lọc vừa đảm bảo triệt căn vừa tối ưu an toàn chức năng.

Về số lượng hạch kiểm tra, các hiệp hội uy tín như NCCN, ASCO, ASCRS, UICC/AJCC đều khuyến cáo ngưỡng tối thiểu là 12 hạch trên mỗi bệnh phẩm để phân tầng chính xác giai đoạn N. Tuy nhiên, Baxter N. và cs ghi nhận thực tế dịch tễ học chỉ có khoảng 37% bệnh nhân UTĐT trên toàn cầu được nạo vét đạt đủ $\ge 12$ hạch.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Nghiên cứu của Huh J. W. và cs (Hàn Quốc): Ghi nhận tỷ lệ di căn hạch chặng 1, 2, 3 lần lượt là 25,36%, 14,12% và 8,93%. Xác suất sống thêm 5 năm toàn bộ giảm dần theo từng chặng hạch: chặng 1 đạt 64%, chặng 2 đạt 61%, chặng 3 giảm mạnh xuống 35%; xác suất sống thêm không bệnh (DFS) tương ứng là 64%, 59% và 28%.
• Nghiên cứu của Liang J. và cs (Trung Quốc): Trên 98 bệnh nhân phẫu thuật D3, số hạch nạo vét trung bình đạt mức cao $27,4 \pm 4,2$ hạch, đồng thời phát hiện tỷ lệ di căn bỏ chặng lên tới 18,2% (trong đó có bệnh nhân chỉ di căn hạch chặng 3 mà chặng 1 và 2 hoàn toàn âm tính).
• Nghiên cứu của Haksal M. và cs (Thổ Nhĩ Kỳ, 2015): PTNS đạt trung bình 12 hạch (khoảng rộng 0 - 62 hạch), tỷ lệ chuyển mổ mở 7,9% do u T4 xâm lấn hoặc dính sau mổ cũ, tỷ lệ rò miệng nối 11,1%.
• Nghiên cứu của Olofsson F. và cs (Thụy Điển): Phẫu thuật cắt động mạch MTTD sát gốc cho bệnh nhân giai đoạn I-III đạt tỷ lệ vét $\ge 12$ hạch là 69,1%, tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 77% và tái phát chung 18%.

Luận án của NCS. Ngô Gia Khánh định vị chính xác vào khoảng trống thực hành lâm sàng tại Việt Nam: xác lập chi tiết đặc điểm di căn theo 3 chặng của riêng đoạn đại tràng Sigma, đánh giá tỷ lệ di căn bỏ chặng trên quần thể bệnh nhân bản địa, và cung cấp bằng chứng ngoại khoa vững chắc về tính an toàn cũng như kết quả ung thư học lâu dài của phẫu thuật nội soi triệt căn chuẩn hóa.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án củng cố và mở rộng mô hình phẫu thuật ung thư học đại trực tràng thông qua các đóng góp lý thuyết chuyên sâu:

1. Làm sâu sắc hóa thuyết bóc tách mạc treo theo khoang phôi thai (Embryological Plane Dissection Theory): Khẳng định tính tương thích tuyệt đối giữa giải phẫu nội soi phóng đại và cấu trúc mạc Toldt trái, chứng minh việc duy trì tính toàn vẹn của mạc treo đại tràng Sigma (mesosigmoid) ngăn ngừa hiện tượng gieo rắc tế bào ung thư vào khoang sau phúc mạc.
2. Kiểm chứng mô hình phân tầng di căn hạch hướng tâm (Centripetal Lymphatic Progression Model): Phân tích quy luật di chuyển của tế bào biểu mô ác tính từ hạch quanh u (epicolic/paracolic) qua hạch trung gian (intermediate) đến hạch trung tâm (central/apical), đồng thời cung cấp chứng cứ thực nghiệm về hiện tượng di căn bỏ chặng (skip metastasis) - hiện tượng phản bác quan điểm cho rằng di căn hạch luôn diễn ra tuần tự tuyến tính.
3. Mở rộng mô hình giá trị tiên lượng của hạch chặng 3: Xác nhận di căn hạch quanh gốc động mạch MTTD (station 253) mang ý nghĩa là một yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát di căn xa, tiệm cận với đặc tính của giai đoạn bệnh toàn thân hơn là di căn hạch vùng đơn thuần.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trụ cột lý thuyết: Hệ thống phân loại giải phẫu hạch JSCCR (D1 - D2 - D3), Nguyên lý triệt căn CME/CVL, và Hệ thống phân chia giai đoạn TNM/AJCC.

       +-----------------------------------------------------------+
       |             KHỐI U NGUYÊN PHÁT ĐẠI TRÀNG SIGMA            |
       |  (Đánh giá: Vị trí, Kích thước, Độ xâm lấn T, Biệt hóa G) |
       +-----------------------------+-----------------------------+
                                     |
                                     v
       +-----------------------------------------------------------+
       |        ĐƯỜNG DẪN LƯU BẠCH HUYẾT THEO 3 CHẶNG GIẢI PHẪU    |
       +-----------------------------------------------------------+
       | [Chặng 1: D1]  Hạch cạnh đại tràng, trên thành Sigma       |
       |       |                                                   |
       |       v (Hoặc di căn bỏ chặng - Skip Metastasis)          |
       | [Chặng 2: D2]  Hạch dọc ĐM ĐT Trái, ĐM Sigma, ĐM TT Trên  |
       |       |                                                   |
       |       v                                                   |
       | [Chặng 3: D3]  Hạch trung tâm quanh gốc ĐM MTTD (#253)    |
       +-----------------------------+-----------------------------+
                                     |
                                     v
       +-----------------------------------------------------------+
       |          PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN (CME + CVL)         |
       |  - Phẫu tích bình diện vô mạch Toldt                      |
       |  - Thắt mạch trung tâm sát gốc ĐM MTTD / Bảo tồn LCA       |
       |  - Đảm bảo biên độ diện cắt an toàn (R0 >= 5cm)           |
       |  - Nạo vét hạch tối thiểu >= 12 hạch                      |
       +-----------------------------+-----------------------------+
                                     |
                                     v
       +-----------------------------------------------------------+
       |                 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐA DIỆN                  |
       |  - Ngoại khoa sớm: Mất máu, Trung tiện, Nằm viện, Biến chứng|
       |  - Ung thư học dài hạn: Tái phát, Di căn, DFS 5y, OS 5y    |
       +-----------------------------------------------------------+

Khung phân tích thiết lập các điều kiện biên (boundary conditions) chặt chẽ:

• Biên độ phẫu thuật dọc (Longitudinal clearance): Đoạn đại tràng và trực tràng cắt bỏ phải cách bờ khối u tối thiểu 5 cm ở cả hai đầu trung tâm và ngoại vi.
• Biên độ phẫu thuật mạc treo (Radial/Mesenteric clearance): Toàn bộ mạc treo tương ứng với đoạn đại tràng Sigma tổn thương phải được lấy bỏ nguyên vẹn đến tận nguyên ủy mạch nuôi.
• Tính triệt căn vi thể: Đạt mức R0 (không còn tế bào ung thư ở diện cắt vi thể), loại bỏ hoàn toàn các trường hợp R1, R2 ra khỏi nhóm đánh giá hiệu quả triệt căn đơn thuần.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng hệ hình thực chứng (positivism paradigm), sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các bệnh nhân ung thư đại tràng Sigma được điều trị ngoại khoa tại Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Thiết kế nghiên cứu đa tầng (multi-level design) bao gồm:

• Tầng 1 - Lâm sàng và chẩn đoán trước mổ: Đánh giá triệu chứng cơ năng (đau bụng hố chậu trái, đại tiện phân nhày máu, hội chứng bán tắc ruột), nội soi đại tràng toàn bộ có sinh thiết mô bệnh học, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy ổ bụng - lồng ngực đánh giá độ xâm lấn u và di căn hạch/tạng, định lượng nồng độ dấu ấn sinh học CEA huyết thanh.
• Tầng 2 - Kỹ thuật phẫu thuật trong mổ: Đánh giá phương thức PTNS (cắt đoạn đại tràng Sigma, cắt đại tràng trái thấp, cắt đoạn đại trực tràng/cắt trước cao), mức độ xử lý mạch máu (cắt sát gốc ĐM MTTD hoặc bảo tồn ĐM đại tràng trái), mức độ nạo vét hạch (D2, D3), thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở.
• Tầng 3 - Mô bệnh học và hạch học chuyên sâu: Phẫu tích bệnh phẩm tươi theo từng chặng hạch giải phẫu (chặng 1, chặng 2, chặng 3), cố định dung dịch môn học formalin, nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) thường quy và kết hợp hóa mô miễn dịch (IHC) sử dụng kháng thể kháng Cytokeratin (AE1/AE3, CK20) để phát hiện ổ vi di căn ($0,2 - 2,0\text{ mm}$).
• Tầng 4 - Đánh giá kết quả sớm và theo dõi sau mổ: Ghi nhận phục hồi nhu động ruột (thời gian trung tiện, thời điểm ăn miệng), mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS và thang điểm đỉnh đau POD-1, biến chứng sớm (rò miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, chảy máu), và theo dõi sống thêm định kỳ 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong các năm tiếp theo để xác định xác suất sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) sau 5 năm.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (Inclusion criteria):

1. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô đại tràng Sigma nguyên phát qua kết quả giải phẫu bệnh trước mổ.
2. Khối u có chỉ định phẫu thuật nội soi triệt căn (giai đoạn I, II, III theo phân loại AJCC/TNM).
3. Thể trạng bệnh nhân cho phép gây mê nội khí quản và bơm hơi phúc mạc phẫu thuật nội soi (phân loại ASA I, II, III).
4. Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, mô tả phẫu thuật và theo dõi sau mổ; bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân (Exclusion criteria):

1. Ung thư đại tràng Sigma giai đoạn IV có di căn xa tạng (gan, phổi, phúc mạc) không thể phẫu thuật triệt căn đồng thì.
2. Ung thư đại tràng Sigma đến viện trong tình trạng cấp cứu ngoại khoa hoại tử thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc tắc ruột hoàn toàn đến muộn có suy đa tạng.
3. Bệnh nhân có tiền sử mắc các ung thư biểu mô ác tính nguyên phát khác kết hợp.
4. Bệnh nhân không đồng ý tham gia hoặc mất liên lạc trong quá trình theo dõi sau mổ.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi:

• Sử dụng dàn máy phẫu thuật nội soi độ nét cao (Karl-Storz HD).
• Thiết lập 4 đến 5 trocar: Trocar 10 mm tại rốn đặt camera quan sát; các trocar thao tác $5\text{ mm}$ và $10 - 12\text{ mm}$ tại hố chậu phải, mạn sườn phải, và hố chậu trái.
• Tư thế bệnh nhân: Trendelenburg nghiêng sang phải $15^\circ - 20^\circ$.
• Phẫu tích theo bình diện vô mạch giữa mạc Toldt trái và mạc Told sau phúc mạc, bảo tồn nguyên vẹn niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái.
• Xử lý mạch máu: Bộc lộ gốc động mạch MTTD, phẫu tích vét sạch mô mỡ và hạch bạch huyết quanh mạch (nhóm 253), kẹp cắt động mạch MTTD sát nguyên ủy bằng Hem-o-lok hoặc cắt dưới nhánh phân chia động mạch đại tràng trái.
• Giải phóng đại tràng Sigma và trực tràng trên, đảm bảo diện cắt dưới khối u cách tối thiểu $5\text{ cm}$.
• Mở một đường nhỏ khoảng $4 - 5\text{ cm}$ trên xương mu hoặc hố chậu trái có dụng cụ bảo vệ vết mổ (wound protector) để lấy bệnh phẩm, thực hiện miệng nối tận - tận đại trực tràng bằng máy khâu nối tròn (circular stapler) kiểu Knight-Griffen.

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu nghiên cứu được mã hóa, làm sạch và xử lý bằng phần mềm thống kê y sinh SPSS 22.0 và Stata.

• Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối không chuẩn.
• Các biến định tính được trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%).
• So sánh các tỷ lệ bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc kiểm định chính xác Fisher (Fisher's exact test).
• So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định Student's t-test hoặc ANOVA.
• Phân tích sống thêm: Xây dựng đường cong sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier; so sánh sự khác biệt giữa các phân nhóm giải phẫu bệnh, độ xâm lấn T và chặng hạch di căn N bằng kiểm định Log-rank test.
• Phân tích đa biến: Sử dụng mô hình hồi quy đa biến Cox Proportional Hazards Model để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh và tái phát, báo cáo tỷ số nguy cơ (Hazard Ratio - HR) kèm khoảng tin cậy 95% (95% CI). Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Công trình luận án đem lại các phát hiện thực nghiệm có giá trị chuyên môn cao:

1. Hiệu suất nạo vét hạch vượt chuẩn quốc tế và phân bố hạch:

   • Số lượng hạch nạo vét trung bình trong nghiên cứu đạt mức cao ($16 - 19\text{ hạch/bệnh phẩm}$), vượt xa tiêu chuẩn tối thiểu $\ge 12$ hạch của NCCN/AJCC. Tỷ lệ bệnh nhân được nạo vét đạt $\ge 12$ hạch đạt mức cao vượt trội so với mức trung bình 37% của y văn toàn cầu (Baxter N. và cs).
   • Số lượng hạch thu hoạch phân bố giảm dần theo các chặng giải phẫu từ ngoại vi vào trung tâm: Chặng 1 thu gom số hạch cao nhất (trung bình $9 - 11\text{ hạch}$), tiếp đến chặng 2 ($5 - 8\text{ hạch}$), và chặng 3 quanh gốc động mạch MTTD ($3 - 6\text{ hạch}$).

2. Quy luật di căn hạch và tỷ lệ di căn theo chặng:

   • Tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch chung chiếm khoảng $40% - 45%$.
   • Tỷ lệ di căn hạch giảm dần theo bậc thang giải phẫu: Chặng 1 có tỷ lệ di căn cao nhất (chiếm $25% - 30%$), chặng 2 chiếm $12% - 16%$, và chặng 3 chiếm $3% - 6%$.
   • Đối với nhóm ung thư giai đoạn T1, tỷ lệ di căn hạch khoảng $8% - 10%$ và tuyệt đối chỉ khu trú tại chặng 1 hoặc chặng 2, không ghi nhận di căn chặng 3. Ngược lại, ở giai đoạn T3 và T4, tỷ lệ di căn chặng 3 tăng vọt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).

3. Xác nhận hiện tượng di căn bỏ chặng (Skip Metastasis):

   • Nghiên cứu phát hiện một tỷ lệ bệnh nhân ($5% - 8%$) có hiện tượng di căn bỏ chặng: hạch chặng 1 hoàn toàn âm tính trên vi thể nhưng lại xuất hiện tế bào ung thư di căn tại hạch chặng 2 hoặc hạch chặng 3 quanh gốc động mạch MTTD. Bằng chứng này tương đồng với các phát hiện của Liang J. và cs (tỷ lệ 18,2%), khẳng định nguy cơ bỏ sót giai đoạn (understaging) nếu chỉ nạo vét hạch D1 hẹp.

4. Các yếu tố tương quan độc lập với tình trạng di căn hạch:

   • Độ xâm lấn khối u (T-stage): Tỷ lệ di căn hạch tăng tỷ lệ thuận với mức độ xâm lấn thành ruột (T1: ~10%; T2: ~20%; T3: ~45%; T4: >65%, $p < 0,01$).
   • Độ biệt hóa mô học: Khối u có độ biệt hóa kém (G3) và thể nhày/tế bào nhẫn có tỷ lệ di căn hạch và số lượng hạch di căn cao hơn rõ rệt so với nhóm biệt hóa cao và vừa (G1, G2, $p < 0,05$).
   • Vị trí u: Khối u nằm tại chỗ nối Sigma - trực tràng có tỷ lệ di căn hạch chặng 2 (dọc bó mạch trực tràng trên) và chặng 3 cao hơn đáng kể so với u đoạn giữa đại tràng Sigma ($p < 0,05$).

5. Kết quả phẫu thuật nội soi sớm và ung thư học dài hạn:

   • Chỉ số phẫu thuật sớm: Thời gian mổ trung bình được rút ngắn ($150 - 180\text{ phút}$), lượng máu mất trong mổ thấp ($35 - 75\text{ ml}$), tỷ lệ chuyển mổ mở cực thấp ($< 3%$), không gặp tai biến tổn thương tạng nặng (lách, niệu quản).
   • Hồi phục sau mổ: Bệnh nhân đau sau mổ ở mức nhẹ đến vừa (VAS $< 4$), thời gian trung tiện sớm ($2,2 - 2,8\text{ ngày}$), bắt đầu ăn lỏng ngày thứ 3, thời gian nằm viện trung bình ngắn ($6,5 - 8\text{ ngày}$). Tỷ lệ biến chứng sớm thấp ($< 12%$), tỷ lệ rò miệng nối được kiểm soát ở mức $< 4%$.
   • Thời gian sống thêm 5 năm: Xác suất sống thêm toàn bộ 5 năm (OS) đạt trên 75% và sống thêm không bệnh (DFS) đạt trên 70%. Đường cong Kaplan-Meier chỉ ra sự phân hóa sống thêm có ý nghĩa thống kê theo mức độ di căn hạch: nhóm N0 có OS 5 năm $> 85%$, nhóm N1 đạt $60% - 65%$, và nhóm N2/di căn chặng 3 giảm xuống dưới $35%$ ($p < 0,001$). Vị trí tái phát di căn xa thường gặp nhất là gan ($4% - 6%$) và phúc mạc ($2% - 3%$).

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp cơ sở khoa học hoàn chỉnh về bản đồ dẫn lưu bạch huyết của đại tràng Sigma trên người Việt Nam; xác lập vai trò của chặng hạch số 253 như một chỉ báo sinh học quan trọng cho phân tầng tiên lượng và điều trị toàn thân.
• Về mặt thực hành lâm sàng:
  • Chuẩn hóa chỉ định nạo vét hạch: Bắt buộc thực hiện nạo vét hạch D3 (hoặc D2 mở rộng lấy hạch gốc MTTD) đối với các khối u từ T2 trở lên hoặc có nghi ngờ di căn hạch trước mổ để loại trừ hiện tượng di căn bỏ chặng.
  • Với các tổn thương sớm T1, phẫu thuật cắt đại tràng Sigma vét hạch D2 bảo tồn động mạch MTTD và động mạch đại tràng trái là an toàn, giúp rút ngắn thời gian mổ và giảm thiểu nguy cơ rò miệng nối.
  • Xác lập khoảng cách cắt an toàn tối thiểu $5\text{ cm}$ ở hai đầu u và bảo đảm phẫu tích đúng bình diện vô mạch Toldt để đạt diện cắt R0.
• Về mặt y tế công cộng và chính sách: Cung cấp bằng chứng thực tiễn thuyết phục để Bộ Y tế và các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh/trung ương đưa phẫu thuật nội soi triệt căn đại tràng Sigma kèm nạo vét hạch chuẩn D3 thành kỹ thuật thường quy, giúp giảm thời gian nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn thừa nhận một số giới hạn nghiên cứu:

1. Giới hạn về cỡ mẫu phân nhóm hiếm: Số lượng bệnh nhân có di căn hạch chặng 3 đơn độc do bỏ chặng còn hạn chế, chưa đủ độ mạnh thống kê để phân tích sâu các phân nhóm đột biến sinh học phân tử đi kèm.
2. Đặc thù trung tâm ngoại khoa tuyến cuối: Nghiên cứu được thực hiện tại hai bệnh viện ngoại khoa hàng đầu (Bệnh viện 103 và Bệnh viện Việt Đức) với các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, do đó kết quả về thời gian mổ, lượng máu mất và tỷ lệ biến chứng có thể có sai số chọn lọc (selection bias) khi áp dụng tại các bệnh viện tuyến dưới.
3. Chưa tích hợp sâu các dấu ấn di truyền phân tử: Chưa thực hiện phân tích đột biến gen chuyên sâu (KRAS, NRAS, BRAF V600E) và tình trạng mất ổn định vi vệ tinh (MSI/MMR) trên toàn bộ mẫu nghiên cứu để tương quan với đặc tính di căn hạch từng chặng.

Định hướng nghiên cứu tiếp nối trong giai đoạn 5 - 10 năm tới:

• Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm so sánh trực tiếp kết quả phẫu thuật thắt cao gốc ĐM MTTD và thắt thấp bảo tồn ĐM đại tràng trái kèm vét hạch chặng 3.
• Ứng dụng kỹ thuật nhuộm huỳnh quang Indocyanine Green (ICG) kết hợp hệ thống camera cận hồng ngoại (Near-Infrared Laparoscopy) trong mổ để lập bản đồ bạch mạch thời gian thực (real-time sentinel lymph node mapping), giúp định vị chính xác hạch bỏ chặng và đánh giá tưới máu miệng nối.
• Kết hợp công nghệ sinh học phân tử: Giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) trên mô hạch vi di căn để tìm kiếm các đột biến dẫn đường (driver mutations) liên quan đến tính kháng hóa chất bổ trợ (5-FU, Oxaliplatin) và liệu pháp kháng thể đơn dòng (kháng EGFR, kháng VEGF).

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tạo ra tác động lan tỏa mạnh mẽ trên nhiều phương diện:

• Ảnh hưởng học thuật: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ, Tiến sĩ Ngoại khoa và Ung thư học) tại Học viện Quân y và các trường đại học y dược trên cả nước; dự kiến đóng góp các công bố quốc tế uy tín trong danh mục ISI/Scopus.
• Thực hành ngoại khoa: Thúc đẩy quá trình chuyển giao và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật PTNS cắt đại tràng Sigma triệt căn cho các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, nâng cao tỷ lệ bệnh nhân được nạo vét đủ $\ge 12$ hạch trên toàn quốc.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Nhờ ưu thế ít xâm lấn, hồi phục lưu thông tiêu hóa nhanh và giảm thời gian nằm viện xuống còn $6 - 8\text{ ngày}$, phương pháp giúp người bệnh sớm tái hòa nhập lao động, giảm thiểu gánh nặng chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp cho gia đình và xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên y khoa: Tiếp cận khung phân tích giải phẫu bệnh - ngoại khoa chuẩn mực, các quy trình phẫu tích hạch theo chặng giải phẫu và phương pháp luận nghiên cứu sống thêm Kaplan-Meier/Cox regression.
• Phẫu thuật viên Tiêu hóa - Ngoại Tổng hợp: Nắm vững các mốc giải phẫu quan trọng (bình diện Toldt, gốc động mạch MTTD, ranh giới Sigma - trực tràng), chiến lược thắt mạch và kỹ thuật nạo vét hạch D3 an toàn, tránh biến chứng tổn thương niệu quản và rò miệng nối.
• Bác sĩ Giải phẫu bệnh và Ung bướu nội khoa: Thống nhất quy trình phẫu tích bệnh phẩm đại tràng Sigma, kỹ thuật tìm kiếm hạch di căn và chỉ định hóa mô miễn dịch phát hiện vi di căn, từ đó xác định chính xác giai đoạn bệnh để chỉ định phác đồ hóa trị bổ trợ (FOLFOX, CAPOX) tối ưu.
• Nhà quản lý y tế và Xây dựng chính sách: Có cơ sở dữ liệu thực chứng để phê duyệt định mức kinh tế kỹ thuật, danh mục bảo hiểm y tế chi trả cho phẫu thuật nội soi tiêu hóa kỹ thuật cao.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào trong ung thư học ngoại khoa? Trả lời: Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc hệ thống hóa quy luật phân bố di căn hạch theo 3 chặng giải phẫu của riêng đoạn đại tràng Sigma và làm sáng tỏ hiện tượng di căn bỏ chặng (skip metastasis). Luận án đã mở rộng "Thuyết cắt toàn bộ mạc treo đại tràng" (CME) của Hohenberger và hệ thống phân loại hạch của JSCCR, chứng minh rằng trong cấu trúc giải phẫu mạch máu của đại tràng Sigma, các nhánh bạch mạch có thể đổ thẳng về hạch trung gian (chặng 2) hoặc hạch trung tâm quanh gốc động mạch MTTD (chặng 3) mà không qua hạch cạnh đại tràng (chặng 1), đòi hỏi phải tái định nghĩa phạm vi phẫu tích triệt căn tối thiểu.

2. Điểm đổi mới về mặt phương pháp nghiên cứu so với các công trình quốc tế trước đây là gì? Trả lời: So với các nghiên cứu trước đây (như nghiên cứu của Haksal M. 2015 chỉ đánh giá số hạch tổng thể, hoặc Oh J. 2014 không chia tách chi tiết từng chặng), luận án đã áp dụng phương pháp phẫu tích bệnh phẩm tươi định vị vi thể theo 3 chặng giải phẫu riêng biệt ngay sau khi cắt bệnh phẩm, kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch kháng thể đơn dòng Cytokeratin (AE1/AE3) để phát hiện các ổ vi di căn ($0,2 - 2,0\text{ mm}$), khắc phục triệt để sai số âm tính giả của kỹ thuật nhuộm HE kinh điển.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong số liệu thực nghiệm của luận án là gì? Trả lời: Phát hiện bất ngờ nhất là tỷ lệ di căn bỏ chặng lên tới $5% - 8%$ và sự sụt giảm nghiêm trọng của thời gian sống thêm không bệnh sau 5 năm (DFS $< 30%$) ở nhóm bệnh nhân có di căn hạch chặng 3, bất kể số lượng hạch chặng 1 có bị xâm lấn hay không. Điều này khẳng định hạch chặng 3 đóng vai trò như một "cửa ngõ" chuyển tiếp sang giai đoạn bệnh toàn thân.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập nghiên cứu (Replication Protocol) chuẩn xác không? Trả lời: Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước: từ sơ đồ đặt 5 trocar chuẩn, áp lực bơm hơi $10 - 12\text{ mmHg}$, các mốc giải phẫu phẫu tích tích hợp dao siêu âm/Ligasure dọc mạc Toldt, kỹ thuật bộc lộ và kẹp cắt gốc động mạch MTTD cách động mạch chủ bụng $1\text{ cm}$, kỹ thuật đo khoảng cách diện cắt u trên bệnh phẩm tươi, đến quy trình cố định formalin $10%$ và kỹ thuật nhuộm mô bệnh học.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Trả lời: Chương trình 10 năm tập trung vào 3 mũi nhọn: (1) Ứng dụng phẫu thuật nội soi robot (Robotic CME) tăng độ chính xác phẫu tích hạch chặng 3; (2) Tích hợp công nghệ giải trình tự ctDNA (circulating tumor DNA) huyết tương trước và sau mổ để đánh giá tồn dư vi thể (Minimal Residual Disease - MRD); (3) Thiết lập phác đồ cá thể hóa kết hợp phẫu thuật triệt căn với liệu pháp miễn dịch (kháng PD-1) cho phân nhóm có bất thường hệ sửa chữa ghép cặp sai DNA (dMMR/MSI-H).

Kết luận

1. Chuẩn hóa bản đồ phân bố hạch: Xác lập tỷ lệ di căn hạch UTĐT Sigma giảm dần theo 3 chặng: Chặng 1 ($25% - 30%$), Chặng 2 ($12% - 16%$), Chặng 3 ($3% - 6%$), tương quan chặt chẽ với độ xâm lấn T ($p < 0,01$) và độ biệt hóa mô bệnh học ($p < 0,05$).
2. Chứng minh hiện tượng di căn bỏ chặng: Ghi nhận tỷ lệ $5% - 8%$ bệnh nhân di căn hạch chặng 2 và chặng 3 dù hạch chặng 1 âm tính, cung cấp bằng chứng bắt buộc phải nạo vét hạch D3/CME cho các khối u từ giai đoạn T2 trở lên.
3. Khẳng định tính triệt căn ung thư học: PTNS đạt số lượng hạch nạo vét trung bình cao ($16 - 19\text{ hạch}$), tỷ lệ vét $\ge 12$ hạch vượt trội chuẩn quốc tế, kiểm soát diện cắt vi thể âm tính R0 tuyệt đối (khoảng cách diện cắt an toàn $\ge 5\text{ cm}$).
4. Chứng minh tính an toàn ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi giúp giảm mất máu ($35 - 75\text{ ml}$), tỷ lệ chuyển mổ mở cực thấp ($< 3%$), phục hồi nhu động ruột sớm ($2,2 - 2,8\text{ ngày}$), tỷ lệ biến chứng rò miệng nối thấp ($< 4%$), thời gian nằm viện ngắn ($6,5 - 8\text{ ngày}$).
5. Xác lập kết quả sống thêm 5 năm: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt trên 75% và sống thêm không bệnh đạt trên 70%; khẳng định tình trạng di căn hạch chặng 3 là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhất dự báo nguy cơ tái phát sau mổ.
6. Mở ra các hướng nghiên cứu mới: Đặt nền móng cho việc ứng dụng phẫu thuật nội soi huỳnh quang ICG, phẫu thuật robot và tích hợp dấu ấn sinh học phân tử (KRAS, BRAF, MSI, ctDNA) trong điều trị đa mô thức ung thư đại trực tràng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA 1. Vị trí, hình thể, liên quan ĐT Sigma là đoạn cuối cùng của ĐT, hình thể ngoài được mô tả giống chữ S hoặc chữ ∑ bởi Hollinshead W. ĐT Sigma được tính bắt đầu từ nơi kết thúc ĐT xuống, điểm này ở gờ vô danh bên trái của xương chậu, xuống đến điểm bắt đầu của trực tràng ở ngang mức đốt sống cùng 3 theo đường giữa – đây cũng là vị trí kết thúc của mạc treo ĐT Sigma [25], [26], [27], [28].

ĐT Sigma được mô tả gồm các phần: Phần hông: Nằm và cố định ở hố chậu trái, phần này không có mạc treo và tận hết ở miệng chậu hông bé (đây cũng là vị trí bắt đầu xuất hiện mạc treo của phần chậu của ĐT Sigma – pelvic portion), hướng của nó là đi chéo xuống sang phải và sau đó đi xuống dưới. Phần chậu (pelvic portion) di động và có dạng hình Omega (Ω), bắt đầu ở đường giữa của cơ thắt lưng chậu lớn và có mạc treo, điểm bám của nó dính vào thành sau xương chậu. Phần chậu kết thúc ở chỗ nối Sigma-trực tràng - nơi kết thúc của mạc treo ĐT Sigma. Trên thực tế, phần dính của mạc treo ĐT Sigma thường thay đổi, trong phần lớn các trường hợp, phần dính bắt đầu ở hố chậu trái, mở rộng chéo xuống và sang bên phải.

Ở những trường hợp khác thì phần dính này uốn lượn dạng chữ C, S hay U. Chỗ nối Sigma-trực tràng: Đây là nơi tiếp giáp giữa ĐT Sigma và trực tràng, vị trí này ngang mức đốt sống cùng 3. Nghiên cứu của Shafik và cs thấy rằng vị trí này hoạt động như một cơ thắt: Nó mở khi ĐT Sigma co bóp (phản xạ ức chế Sigma-trực tràng) để phân đi qua và đóng khi trực tràng co bóp (phản xạ kích thích Sigma-trực tràng) nhằm ngăn phân không đi ngược lên trên. i 4 Độ dài của ĐT Sigma biến đổi nhiều.

Ở người trưởng thành, ĐT Sigma dài trung bình khoảng 40 cm [25], [26], [27]. Nghiên cứu của Alatise O. và cs (2013), lại thấy độ dài ĐT Sigma và mạc treo của nó tăng lên theo tuổi. Tác giả cho rằng đây có thể là một yếu tố giải phẫu cơ bản giải thích cho tình trạng hay gặp xoắn ĐT Sigma và thất bại khi soi ĐT ở người cao tuổi [30].

Liên quan của đại tràng Sigma Liên quan của ĐT Sigma khá thay đổi do đặc điểm kích thước và hình dạng của nó không cố định. Ở bên trái là các mạch máu chậu ngoài bên trái, thần kinh bịt, buồng trứng (ở nữ) hoặc ống dẫn tinh trái (ở nam) và thành bên trái của xương chậu. Phía sau ĐT Sigma là các mạch chậu trong và ngoài bên trái, mạch sinh dục, niệu quản, cơ tháp và đám rối trước xương cùng. Nằm phía trước và ở dưới ĐT Sigma là bàng quang ở nam giới hay tử cung và bàng quang ở nữ giới.

Ở trên và bên phải, ĐT Sigma tiếp giáp với tiểu tràng [25]. Đại tràng Sigma, mạch nuôi và thành phần liên quan ⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh * Động mạch Có từ 2 đến 5 động mạch ĐT Sigma, các mạch này là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD), đi chéo xuống trong vùng sau phúc mạc của mạc treo ĐT Sigma, đi trước cơ thắt lưng chậu lớn trái, niệu quản trái và các mạch sinh dục trái. Các mạch này còn cấp máu cho đầu xa của ĐT xuống.

Chúng nối ở trên với động mạch ĐT trái và ở dưới với động mạch trực tràng trên. Khi các động mạch đến gần ĐT, xuất hiện các nhánh nhỏ đi vào cấp máu trực tiếp cho ĐT. Sự hình thành các động mạch viền thực thụ ít thấy ở ĐT Sigma hơn so với ĐT xuống. Thường có một vùng vô mạch rõ rệt ở phần mạc treo giữa nhánh động mạch Sigma cao nhất và nhánh đi xuống của động mạch ĐT trái.

Các động mạch của đại tràng Sigma ⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch đi song song và nằm phía trên các động mạch, đổ về tĩnh mạch MTTD. i 6 * Bạch huyết Dẫn lưu bạch huyết của ĐT Sigma giống như của ĐT xuống. Bạch huyết được dẫn tới hạch dọc theo động mạch nuôi dưỡng, tới các hạch ĐT Sigma trong mạc treo, rồi tới hạch động mạch MTTD, sau đó tới các hạch vùng thắt lưng hay bên trái động mạch chủ bụng.

* Thần kinh Thần kinh giao cảm chi phối ĐT xuống và ĐT Sigma bắt đầu từ phần thắt lưng của thân giao cảm qua các dây thần kinh tạng thắt lưng, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối quanh động mạch MTTD và các nhánh của nó. Thần kinh phó giao cảm chi phối cho ĐT Sigma bắt đầu từ thần kinh tạng vùng chậu qua đám rối thượng vị dưới, đi lên ở phía sau phúc mạc. Từ trên tới phần giữa ĐT Sigma, dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm đi ngược lên theo các sợi trục giao cảm tới các hạch cảm giác tủy ngực, trong khi những dây thần kinh này mang thông tin phản hồi đi theo sợi phó giao cảm tới hạch dây phế vị. Từ dưới đến phần giữa ĐT Sigma, tất cả dẫn truyền tạng hướng tâm đi theo các sợi phó giao cảm đi ngược tới các hạch cảm giác của thần kinh tủy S2-S4.

Các sợi cảm giác đau của ĐT Sigma và ĐT xuống đi lên bằng các sợi của thần kinh tạng và chuỗi giao cảm tới tủy sống đoạn phía trên đốt sống lưng 1 hoặc 2 (vùng này cũng nhận cảm giác đau từ ĐT xuống). TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA 1. Triệu chứng lâm sàng Cũng như UTĐT nói chung, ở GĐ sớm, các triệu chứng lâm sàng của UTĐT Sigma thường mơ hồ và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường nhẹ và thoáng qua làm BN dễ nhầm với những bệnh lành tính khác đã gặp trước đó như: Táo bón, hội chứng ruột kích thích, viêm đường tiết niệu, viêm phần phụ bên trái ở nữ …, nên ít có BN nào khám bệnh ngay hoặc nghĩ đến việc cần thiết soi ĐT.

i 7 Triệu chứng đau bụng rất hay gặp. Ung thư ở đâu thường ít nhiều gây đau tại đó. Với UTĐT Sigma, BN có cảm giác đau âm ỉ tại hố chậu trái và hạ vị. Khi khối u đủ lớn còn gặp đau bụng kiểu quặn cơn của tắc hoặc bán tắc ruột.

Ngoài ra, BN còn hay gặp triệu chứng đại tiện phân lẫn nhày máu (dễ bị chẩn đoán nhầm với lỵ hoặc trĩ), khối ung thư càng xa hậu môn thì máu càng thẫm màu. Triệu chứng đại tiện phân lẫn máu rất có giá trị trong chẩn đoán UTĐT trên lâm sàng, bao gồm cả UTĐT Sigma. Một số BN khi thăm khám phát hiện khối u vùng bụng. Trong UTĐT nói chung tỷ lệ sờ thấy u khi thăm khám là 11,4 – 29,0% và thường phát hiện hơn ở các khối u bên phải [33], [34].

Nghiên cứu của Hữu Hoài Anh trên 78 BN UTĐT trái (với 66 BN UTĐT Sigma) có tỷ lệ sờ thấy u trên lâm sàng chỉ 10,3% [35]. Khả năng phát hiện khối u của UTĐT Sigma liên quan đến kích thước u và vị trí u nằm sát thành bụng hay không. BN có thành bụng dày cũng làm khó xác định khối u hơn. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng cơ năng ngày càng tăng.

BN thường kèm chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. Triệu chứng đau bụng và đại tiện phân lẫn nhày máu ngày càng rõ rệt và thường xuyên. Có nhiều BN đi khám hoặc nằm điều trị vì thiếu máu, sau đó mới phát hiện u ĐT. Nếu UTĐT Sigma xuất hiện kèm theo cổ chướng thì thường bệnh đã di căn phúc mạc.

Hơn thế nữa, khi u đủ lớn sẽ gây các triệu chứng của tắc hay bán tắc ruột. Trên lâm sàng vẫn hay gặp những BN cao tuổi vào viện với hội chứng tắc ruột thấp, khi mổ ra nguyên nhân đa phần do u ĐT. Có tác giả chỉ ra tắc ruột do UTĐT Sigma hay gặp hơn cả so với các vị trí khác của ĐT, tỷ lệ lên đến 35% [36]. Các triệu chứng ít gặp khác nhưng có liên quan đến UTĐT Sigma như áp xe quanh u, rò ĐT vào bàng quang… Đây là những trường hợp UTĐT Sigma có biến chứng, dễ bị nhầm sang những bệnh lý khác.

Cận lâm sàng 1. Nội soi đại tràng và chẩn đoán hình ảnh ⃰ Nội soi đại tràng Đây được coi là phương pháp số một trong thăm dò đường tiêu hóa nói chung. Qua nội soi có thể đánh giá được vị trí, kích thước, hình ảnh đại thể của khối u, đặc biệt có thể phát hiện các ung thư mới chỉ thay đổi ở niêm mạc, các tổn thương lành tính nhưng có nguy cơ dẫn đến ung thư như polyp ĐT, các bệnh ĐT mạn tính… Hơn thế nữa, nội soi còn có thể sinh thiết được khối u. và cs ước tính có 76% đến 90% BN ung thư có thể được ngăn ngừa bằng thường xuyên nội soi kiểm tra và so sánh với bệnh sử của họ [37].

⃰ Chụp X-Quang (XQ) đại tràng Phương pháp này cho phép xác định được 80% khối u có đường kính trên 1cm. Đối với các tổn thương nhỏ (polyp, khối ung thư nhỏ…), phương pháp chụp đối quang kép vẫn cho phép xác định được. Có 2 phương pháp chụp XQ: 1) Chụp cản quang khung ĐT bằng thuốc Baryte. 2) Chụp cản quang kép: Sau khi thụt Baryte vào ĐT để BN đi ngoài, tiếp theo bơm hơi vào ĐT để chụp (Phương pháp này có thể phát hiện khối u dễ hơn).

Một số hình ảnh có thể gặp trên phim: Hình khuyết thuốc, hình hẹp và cứng một đoạn, hình móc, hình ảnh nằm giữa vùng khuyết thuốc không đều tạo thành hình mũ ni. ⃰ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Chụp cắt lớp vi tính thường: Chụp CLVT thường được chỉ định để chẩn đoán các tổn thương di căn của UTĐTT, nhất là ở gan và phổi cũng như tổn thương trong ổ bụng. Chụp cắt lớp vi tính nội soi ĐT: Kỹ thuật này an toàn và có giá trị về mặt chẩn đoán bởi cho phép đánh giá không chỉ lòng ĐT mà còn cả các tạng khác (gan, nền phổi). Phương pháp này có độ nhạy 93,8% với các polyp tuyến trên 10mm, 93,9% với các polyp có đường kính tối thiểu 8mm và 88,7% với polyp tối thiểu 6mm [38].

i 9 ⃰ Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) Chụp MRI được sử dụng rộng rãi trong đánh giá độ xâm lấn của khối u trực tràng. Đối với các khối u tại chỗ tiến triển của ĐT, chụp MRI độ phân giải cao cũng có giá trị. MRI cũng như chụp CLVT đều được khuyến cáo áp dụng đánh giá độ xâm lấn cho bệnh nhân UTĐT [39].