CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA 1. Vị trí, hình thể, liên quan ĐT Sigma là đoạn cuối cùng của ĐT, hình thể ngoài được mô tả giống chữ S hoặc chữ ∑ bởi Hollinshead W. ĐT Sigma được tính bắt đầu từ nơi kết thúc ĐT xuống, điểm này ở gờ vô danh bên trái của xương chậu, xuống đến điểm bắt đầu của trực tràng ở ngang mức đốt sống cùng 3 theo đường giữa – đây cũng là vị trí kết thúc của mạc treo ĐT Sigma [25], [26], [27], [28].
ĐT Sigma được mô tả gồm các phần: Phần hông: Nằm và cố định ở hố chậu trái, phần này không có mạc treo và tận hết ở miệng chậu hông bé (đây cũng là vị trí bắt đầu xuất hiện mạc treo của phần chậu của ĐT Sigma – pelvic portion), hướng của nó là đi chéo xuống sang phải và sau đó đi xuống dưới. Phần chậu (pelvic portion) di động và có dạng hình Omega (Ω), bắt đầu ở đường giữa của cơ thắt lưng chậu lớn và có mạc treo, điểm bám của nó dính vào thành sau xương chậu. Phần chậu kết thúc ở chỗ nối Sigma-trực tràng - nơi kết thúc của mạc treo ĐT Sigma. Trên thực tế, phần dính của mạc treo ĐT Sigma thường thay đổi, trong phần lớn các trường hợp, phần dính bắt đầu ở hố chậu trái, mở rộng chéo xuống và sang bên phải.
Ở những trường hợp khác thì phần dính này uốn lượn dạng chữ C, S hay U. Chỗ nối Sigma-trực tràng: Đây là nơi tiếp giáp giữa ĐT Sigma và trực tràng, vị trí này ngang mức đốt sống cùng 3. Nghiên cứu của Shafik và cs thấy rằng vị trí này hoạt động như một cơ thắt: Nó mở khi ĐT Sigma co bóp (phản xạ ức chế Sigma-trực tràng) để phân đi qua và đóng khi trực tràng co bóp (phản xạ kích thích Sigma-trực tràng) nhằm ngăn phân không đi ngược lên trên. i 4 Độ dài của ĐT Sigma biến đổi nhiều.
Ở người trưởng thành, ĐT Sigma dài trung bình khoảng 40 cm [25], [26], [27]. Nghiên cứu của Alatise O. và cs (2013), lại thấy độ dài ĐT Sigma và mạc treo của nó tăng lên theo tuổi. Tác giả cho rằng đây có thể là một yếu tố giải phẫu cơ bản giải thích cho tình trạng hay gặp xoắn ĐT Sigma và thất bại khi soi ĐT ở người cao tuổi [30].
Liên quan của đại tràng Sigma Liên quan của ĐT Sigma khá thay đổi do đặc điểm kích thước và hình dạng của nó không cố định. Ở bên trái là các mạch máu chậu ngoài bên trái, thần kinh bịt, buồng trứng (ở nữ) hoặc ống dẫn tinh trái (ở nam) và thành bên trái của xương chậu. Phía sau ĐT Sigma là các mạch chậu trong và ngoài bên trái, mạch sinh dục, niệu quản, cơ tháp và đám rối trước xương cùng. Nằm phía trước và ở dưới ĐT Sigma là bàng quang ở nam giới hay tử cung và bàng quang ở nữ giới.
Ở trên và bên phải, ĐT Sigma tiếp giáp với tiểu tràng [25]. Đại tràng Sigma, mạch nuôi và thành phần liên quan ⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh * Động mạch Có từ 2 đến 5 động mạch ĐT Sigma, các mạch này là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD), đi chéo xuống trong vùng sau phúc mạc của mạc treo ĐT Sigma, đi trước cơ thắt lưng chậu lớn trái, niệu quản trái và các mạch sinh dục trái. Các mạch này còn cấp máu cho đầu xa của ĐT xuống.
Chúng nối ở trên với động mạch ĐT trái và ở dưới với động mạch trực tràng trên. Khi các động mạch đến gần ĐT, xuất hiện các nhánh nhỏ đi vào cấp máu trực tiếp cho ĐT. Sự hình thành các động mạch viền thực thụ ít thấy ở ĐT Sigma hơn so với ĐT xuống. Thường có một vùng vô mạch rõ rệt ở phần mạc treo giữa nhánh động mạch Sigma cao nhất và nhánh đi xuống của động mạch ĐT trái.
Các động mạch của đại tràng Sigma ⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch đi song song và nằm phía trên các động mạch, đổ về tĩnh mạch MTTD. i 6 * Bạch huyết Dẫn lưu bạch huyết của ĐT Sigma giống như của ĐT xuống. Bạch huyết được dẫn tới hạch dọc theo động mạch nuôi dưỡng, tới các hạch ĐT Sigma trong mạc treo, rồi tới hạch động mạch MTTD, sau đó tới các hạch vùng thắt lưng hay bên trái động mạch chủ bụng.
* Thần kinh Thần kinh giao cảm chi phối ĐT xuống và ĐT Sigma bắt đầu từ phần thắt lưng của thân giao cảm qua các dây thần kinh tạng thắt lưng, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối quanh động mạch MTTD và các nhánh của nó. Thần kinh phó giao cảm chi phối cho ĐT Sigma bắt đầu từ thần kinh tạng vùng chậu qua đám rối thượng vị dưới, đi lên ở phía sau phúc mạc. Từ trên tới phần giữa ĐT Sigma, dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm đi ngược lên theo các sợi trục giao cảm tới các hạch cảm giác tủy ngực, trong khi những dây thần kinh này mang thông tin phản hồi đi theo sợi phó giao cảm tới hạch dây phế vị. Từ dưới đến phần giữa ĐT Sigma, tất cả dẫn truyền tạng hướng tâm đi theo các sợi phó giao cảm đi ngược tới các hạch cảm giác của thần kinh tủy S2-S4.
Các sợi cảm giác đau của ĐT Sigma và ĐT xuống đi lên bằng các sợi của thần kinh tạng và chuỗi giao cảm tới tủy sống đoạn phía trên đốt sống lưng 1 hoặc 2 (vùng này cũng nhận cảm giác đau từ ĐT xuống). TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA 1. Triệu chứng lâm sàng Cũng như UTĐT nói chung, ở GĐ sớm, các triệu chứng lâm sàng của UTĐT Sigma thường mơ hồ và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường nhẹ và thoáng qua làm BN dễ nhầm với những bệnh lành tính khác đã gặp trước đó như: Táo bón, hội chứng ruột kích thích, viêm đường tiết niệu, viêm phần phụ bên trái ở nữ …, nên ít có BN nào khám bệnh ngay hoặc nghĩ đến việc cần thiết soi ĐT.
i 7 Triệu chứng đau bụng rất hay gặp. Ung thư ở đâu thường ít nhiều gây đau tại đó. Với UTĐT Sigma, BN có cảm giác đau âm ỉ tại hố chậu trái và hạ vị. Khi khối u đủ lớn còn gặp đau bụng kiểu quặn cơn của tắc hoặc bán tắc ruột.
Ngoài ra, BN còn hay gặp triệu chứng đại tiện phân lẫn nhày máu (dễ bị chẩn đoán nhầm với lỵ hoặc trĩ), khối ung thư càng xa hậu môn thì máu càng thẫm màu. Triệu chứng đại tiện phân lẫn máu rất có giá trị trong chẩn đoán UTĐT trên lâm sàng, bao gồm cả UTĐT Sigma. Một số BN khi thăm khám phát hiện khối u vùng bụng. Trong UTĐT nói chung tỷ lệ sờ thấy u khi thăm khám là 11,4 – 29,0% và thường phát hiện hơn ở các khối u bên phải [33], [34].
Nghiên cứu của Hữu Hoài Anh trên 78 BN UTĐT trái (với 66 BN UTĐT Sigma) có tỷ lệ sờ thấy u trên lâm sàng chỉ 10,3% [35]. Khả năng phát hiện khối u của UTĐT Sigma liên quan đến kích thước u và vị trí u nằm sát thành bụng hay không. BN có thành bụng dày cũng làm khó xác định khối u hơn. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng cơ năng ngày càng tăng.
BN thường kèm chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. Triệu chứng đau bụng và đại tiện phân lẫn nhày máu ngày càng rõ rệt và thường xuyên. Có nhiều BN đi khám hoặc nằm điều trị vì thiếu máu, sau đó mới phát hiện u ĐT. Nếu UTĐT Sigma xuất hiện kèm theo cổ chướng thì thường bệnh đã di căn phúc mạc.
Hơn thế nữa, khi u đủ lớn sẽ gây các triệu chứng của tắc hay bán tắc ruột. Trên lâm sàng vẫn hay gặp những BN cao tuổi vào viện với hội chứng tắc ruột thấp, khi mổ ra nguyên nhân đa phần do u ĐT. Có tác giả chỉ ra tắc ruột do UTĐT Sigma hay gặp hơn cả so với các vị trí khác của ĐT, tỷ lệ lên đến 35% [36]. Các triệu chứng ít gặp khác nhưng có liên quan đến UTĐT Sigma như áp xe quanh u, rò ĐT vào bàng quang… Đây là những trường hợp UTĐT Sigma có biến chứng, dễ bị nhầm sang những bệnh lý khác.
Cận lâm sàng 1. Nội soi đại tràng và chẩn đoán hình ảnh ⃰ Nội soi đại tràng Đây được coi là phương pháp số một trong thăm dò đường tiêu hóa nói chung. Qua nội soi có thể đánh giá được vị trí, kích thước, hình ảnh đại thể của khối u, đặc biệt có thể phát hiện các ung thư mới chỉ thay đổi ở niêm mạc, các tổn thương lành tính nhưng có nguy cơ dẫn đến ung thư như polyp ĐT, các bệnh ĐT mạn tính… Hơn thế nữa, nội soi còn có thể sinh thiết được khối u. và cs ước tính có 76% đến 90% BN ung thư có thể được ngăn ngừa bằng thường xuyên nội soi kiểm tra và so sánh với bệnh sử của họ [37].
⃰ Chụp X-Quang (XQ) đại tràng Phương pháp này cho phép xác định được 80% khối u có đường kính trên 1cm. Đối với các tổn thương nhỏ (polyp, khối ung thư nhỏ…), phương pháp chụp đối quang kép vẫn cho phép xác định được. Có 2 phương pháp chụp XQ: 1) Chụp cản quang khung ĐT bằng thuốc Baryte. 2) Chụp cản quang kép: Sau khi thụt Baryte vào ĐT để BN đi ngoài, tiếp theo bơm hơi vào ĐT để chụp (Phương pháp này có thể phát hiện khối u dễ hơn).
Một số hình ảnh có thể gặp trên phim: Hình khuyết thuốc, hình hẹp và cứng một đoạn, hình móc, hình ảnh nằm giữa vùng khuyết thuốc không đều tạo thành hình mũ ni. ⃰ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Chụp cắt lớp vi tính thường: Chụp CLVT thường được chỉ định để chẩn đoán các tổn thương di căn của UTĐTT, nhất là ở gan và phổi cũng như tổn thương trong ổ bụng. Chụp cắt lớp vi tính nội soi ĐT: Kỹ thuật này an toàn và có giá trị về mặt chẩn đoán bởi cho phép đánh giá không chỉ lòng ĐT mà còn cả các tạng khác (gan, nền phổi). Phương pháp này có độ nhạy 93,8% với các polyp tuyến trên 10mm, 93,9% với các polyp có đường kính tối thiểu 8mm và 88,7% với polyp tối thiểu 6mm [38].
i 9 ⃰ Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) Chụp MRI được sử dụng rộng rãi trong đánh giá độ xâm lấn của khối u trực tràng. Đối với các khối u tại chỗ tiến triển của ĐT, chụp MRI độ phân giải cao cũng có giá trị. MRI cũng như chụp CLVT đều được khuyến cáo áp dụng đánh giá độ xâm lấn cho bệnh nhân UTĐT [39].