Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát chung bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh 1. Định nghĩa bệnh não thiếu oxy thiếu - máu cục bộ ở trẻ sơ sinh - Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh hay còn gọi là ngạt chu sinh là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến tất các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là não đi kèm với nhiễm acid lactic ở mô [4], tên tiếng anh là hypoxic - ischemic encephalopathy viết tắt là HIE. Trong luận văn này chúng tôi gọi tắt bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh là HIE.
- Thiếu oxy máu (anoxia): được gọi là tình trạng giảm phân áp oxy trong máu động mạch. - Thiếu máu cục bộ (hypoxia): được đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng máu trong một mô nhất định. Tình hình trẻ mắc bệnh, tử vong và di chứng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh 1. Tình hình trẻ mắc của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh - Tại Mỹ bệnh này chiếm 2 - 3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, ở trẻ đẻ non tỷ lê này cao hơn gấp 6 lần và chiếm tỷ lệ 6/1000 ở các nước phát triển [64].
- Tại Việt Nam chưa có con số báo cáo về tỷ lệ mắc của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh. Tình hình tử vong và di chứng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh Theo WHO (2005), ước tính tử vong trẻ < 5 tuổi là 10,6 triệu trẻ trong đó HIE chiếm 8% mặc dù dữ liệu bị hạn chế, nhưng trẻ HIE sinh ra ước tính chiếm 900.000 ca tử vong sơ sinh mỗi năm trẻ HIE; chiếm 23% số ca tử vong 4 trên toàn thế giới. Đây là một trong 20 nguyên nhân hàng đầu gây ra gánh nặng bệnh tật ở tất cả các nhóm tuổi và là nguyên nhân thứ năm gây tử vong trẻ em dưới 5 tuổi. Hơn một triệu trẻ em sau khi sinh ra đã có những vấn đề như bại não, chậm phát triển trí tuệ, khó khăn trong học tập và các khuyết tật khác [31].
- Tại Mỹ và các nước phát triển trong số trẻ HIE có tới 15 - 20% trẻ sẽ chết trong giai đoạn sau sinh, 25% sẽ có các di chứng thần kinh nghiêm trọng và lâu dài, bao gồm chậm phát triển trí tuệ, tâm thần - vận động, bại não và động kinh [64]. - Các quốc gia kém phát triển thậm chí c ̣ó báo cáo tỷ lệ tử vong lên tới 26/1000 trẻ sinh ra sống. Khoảng 20% - 25% trẻ sơ sinh đủ tháng đều tử vong trong giai đoạn sơ sinh và khoảng 25-50% trẻ sinh ra mắc chứng khuyết tật thần kinh vĩnh viễn. Trẻ có HIE nhẹ được báo cáo là có chức năng nhận thức bình thường ở tuổi đi học.
Trong khi những trẻ HIE trung bình có liên quan đến một loạt các khuyết tật lâu dài và các khuyết tật về vận động và nhận thức một cách đáng kể [4],[43]. - Tại Việt Nam: Hiện nay, cũng chưa có con số báo cáo về tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh. Nhưng theo kết quả của Quỹ dân số liên hợp quốc, Việt Nam đang là một trong 40 quốc giai có tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất thế giới, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh là 22,2/1000 trẻ sống. Tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 40% tử vong của trẻ dưới 5 tuổi, một trong bốn nguyên nhân hàng đầu trực tiếp gây tử vong sơ sinh là HIE, đẻ non, nhiễm khuẩn, dị tật bẩm sinh [13].
- Chủng tộc: không có sự phân biệt giữa các chủng tộc - Giới tính: tỷ lệ mắc không phụ thuộc vào giới tính - Tuổi mắc bệnh xảy ra trong thời kỳ sơ sinh, trẻ đủ tháng chiếm tỷ lệ từ 2 – 3/1.000; trẻ non tháng chiếm cao hơn có thể gấp 6 lần so với trẻ đủ tháng 5 [64] nhưng cơ chế bệnh học và biểu hiện lâm sàng có một số khác biệt so với trẻ đủ tháng. Hầu hết các trường hợp được nghiên cứu ở trẻ đủ tháng ngay sau sinh. Những trẻ HIE nặng và vừa thường biểu hiện triệu chứng ngay tại lúc sinh và trong vòng vài giờ đầu tiên sau sinh. Sinh lý bệnh của trẻ bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh Sinh lý bệnh của trẻ HIE ở trẻ sơ sinh bao gồm nhiều giai đoạn: Đầu tiên là kết quả của sự thay đổi trong mạch máu, do lưu lượng máu cung cấp qua nhau thai bị gián đoạn thì sẽ có một thời kỳ tế bào não giảm cung cấp máu mà dòng máu não phụ thuộc vào áp lực động mạch hệ thống.
Nếu sự thay đổi này kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm toan mô não gây tổn thương não do thiếu máu cục bộ [43]. Giai đoạn 1: suy giảm năng lượng sơ cấp xảy ra ở cấp độ tế bào. Vì có sự thiếu oxy nên tế bào não chuyển hóa năng lượng tế bào bằng quá trình chuyển hóa yếm khí. Sự chuyển hóa này dẫn đến sự tích tụ axit lactic và sự suy giảm của adenosine triphosphate (ATP).
Giảm oxy máu gây tình trạng thiếu năng lượng tế bào, hoạt động bơm Na+ - K+ bị suy yếu, màng tế bào bị khử cực. Lúc này các tế bào thần kinh giải phóng ồ ạt glutamate vào khe synap, các thụ thể của glutamate là N - Methyl - D - aspartate và acid alpha - amino - 3 - hydro - 5 - methyl - 4 - isoxazole - proionique (AMPA) là những kênh có tính thấm với ion Ca2+, khi receptor này hoạt động làm Ca2+ vào trong tế bào thần kinh, hoạt hóa enzyme như protease, phospholipase, endonulease và hình thành nên các gốc tự do gây phá hủy protein cấu trúc, các lipid màng, acid nucleic và các thành phần khác của tế bào, gây hoại tử tế bào thần kinh. Sự mất cân bằng nội môi ở tế bào dẫn đến sự tích tụ natri, canxi, nước và sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh gây ra một "dòng thác độc tế bào". Một số thụ thể là những kênh dẫn truyền ion dương không 6 chọn lọc, khi kênh này hoạt động quá mức làm cho các Cl- từ ngoài vào trong tế bào, gây hiện tượng phù não thẩm thấu và chết tế bào [56].
Cuối cùng sẽ là quá trình chết tế bào hoặc hoại tử. Quá trình chết tế bào xảy ra khi nguồn cung cấp năng lượng không hoàn toàn cạn kiệt, trong khi hoại tử xảy ra khi nguồn cung cấp năng lượng không còn nữa. Giai đoạn 2: giai đoạn suy giảm năng lượng thứ cấp xảy ra sau 6 - 72 giờ sau một đợt thiếu máu - thiếu oxy. Giai đoạn này tiếp tục giải phóng độc tính, stress oxy và rối loạn chức năng ty lạp thể, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh từ đó kích thích các gốc tự do làm suy giảm dự trữ ATP.
Giai đoạn này khác với giai đoạn suy giảm năng lượng sơ cấp vì nó độc lập với chứng nhiễm toan ở tế bào não [50]. Giai đoạn 3: giai đoạn này bao gồm các cơ chế viêm và tổn thương tế bào thần kinh đệm, tổn thương nơ - ron và các tế bào hình sao, giải phóng cytokine liên tục và các yếu tố bất lợi khác gây viêm mãn tính tế bào não dẫn đến sự thay đổi xấu đến tăng trưởng sợi trục và tế bào thần kinh [56]. Hậu quả cuối cùng để lại di chứng não không hồi phục. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh não thiếu oxy- thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh 1.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh Bệnh HIE ở trẻ sơ sinh ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể nhưng quan trọng nhất là biểu hiện lâm sàng là triệu chứng thần kinh được Sarnat phân làm 3 mức độ: 7 * Mức độ nhẹ: - Trương lực cơ có thể tăng nhẹ hoặc tăng phản xạ gân xương trong những giờ đầu sau sinh. - Xuất hiện những bất thường tạm thời như : bú kém, kích thích, quấy khóc hoặc ngủ quá mức. - Lúc trẻ 3 - 4 ngày tuổi, thăm khám hệ thần kinh trung ương có thể không thấy bất thường.
* Mức độ vừa: - Trẻ có thể li bì, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ gân xương. - Các phản xạ: bú, Moro, cầm nắm có thể chậm, yếu hoặc mất. - Trẻ có thể có có những cơn ngừng thở. - Co giật có thể xảy ra trong 24 giờ đầu tiên.
- Trẻ có thể hồi phục hoàn toàn trong 1 - 2 tuần đầu, các hậu quả ở giai đoạn sau có thể nhẹ. - Giai đoạn đầu thường xuất hiện triệu chứng co giật, mức độ co giật có thể tăng lên, chứng tỏ tổn thương hoặc chết tế bào não đang tiến triển. * Mức độ nặng: - Nổi bật là trạng thái sững sờ hoặc hôn mê. Trẻ có thể không đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.
- Giảm hoặc mất trương lực cơ toàn thân và phản xạ gân xương. - Mất các phản xạ sơ sinh (phản xạ bú, nuốt, cầm nắm, Moro) - Nhịp thở không đều, trẻ thường cần tới thông khí hỗ trợ. - Rối loạn vận động nhãn cầu bao gồm: lệch trục nhãn cầu, rung giật nhãn cầu, vận động quả lắc, vận động mắt liểu búp bê,… Các rối loạn này được phát hiện khi khám thần kinh sọ não. - Đồng tử có thể giãn, cố định hoặc phản xạ kém với ánh sáng.
- Co giật có thể xuất hiện sớm trong 4 ngày đầu [44] kém đáp ứng với điều trị. Các cơn co giật thường là toàn thể, số cơn giật tăng lên trong vòng 24 8 - 48 giờ sau khi có triệu chứng đầu tiên, tình trạng này liên quan đến quá trình tổn thương sau hồi phục lại lưu lượng tuần hoàn.Khi tổn thương tiến triển, các cơn co giật giảm bớt, điện não đồ trở thành đẳng điện hoặc biểu hiện dạng kịch phát.Tại thời điểm này, ý thức của trẻ trở nên xấu hơn, thóp có thể phồng, dấu hiệu gợi ý có phù não tăng dần. - Nhịp tim và huyết áp của trẻ HIE thường thay đổi trong giai đoạn tổn thương tái hồi phục lưu lượng tuần hoàn, trẻ có thể tử vong do suy hô hấp, suy tuần hoàn.