Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Bệnh Não Thiếu Oxy- Thiếu Máu Cục Bộ Ở Trẻ Sơ Sinh

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị bệnh não, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên

• Tác giả: Nguyễn Thị Ngọc Hà
• Người hướng dẫn: Võ Thị Khánh Nguyệt
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Bệnh Não Thiếu Oxy- Thiếu Máu Cục Bộ Ở Trẻ Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát chung bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh
• 1.2. Tình hình mắc bệnh, tử vong và di chứng bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh
• 1.3. Sinh lý của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh
• 1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh
• 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp chọn mẫu
• 2.9. Nội dung nghiên cứu
• 2.10. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
• 2.11. Phương pháp kiểm soát sai lệch
• 2.12. Xử lý số liệu
• 2.13. Đạo đức trong nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Bệnh Não Thiếu Oxy Thiếu Máu Cục Bộ Ở Trẻ Sơ Sinh

Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ (HIE) ở trẻ sơ sinh là một tình trạng nghiêm trọng do thiếu oxy và giảm lưu lượng máu đến não, dẫn đến tổn thương não. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), HIE chiếm khoảng 8% trong số 10,6 triệu ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc HIE là 2-3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, và cao hơn ở trẻ sinh non. HIE có thể gây ra các di chứng thần kinh nghiêm trọng như chậm phát triển, bại não và động kinh, tạo gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Nghiên cứu này tập trung vào việc tìm hiểu sâu hơn về HIE tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm các vấn đề của mẹ, con hoặc các biến chứng trước, trong hoặc sau khi sinh. Điều trị hiện nay bao gồm điều trị triệu chứng và các phương pháp mới như hạ thân nhiệt chủ động.

1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng của HIE Hypoxic Ischemic Encephalopathy

Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ (HIE), còn được gọi là ngạt chu sinh, là tổn thương não do thiếu oxy và tưới máu, kèm theo nhiễm acid lactic. Tình trạng này đặc biệt nguy hiểm ở trẻ sơ sinh. Thiếu oxy máu là giảm phân áp oxy trong máu động mạch, trong khi thiếu máu cục bộ là giảm lưu lượng máu đến một mô cụ thể. Việc hiểu rõ định nghĩa và tầm quan trọng của HIE là bước đầu tiên để cải thiện chẩn đoán và điều trị.

1.2. Dịch Tễ Học Tỷ Lệ Mắc Bệnh và Tử Vong Do HIE Trên Thế Giới

Tại Mỹ, tỷ lệ mắc HIE là 2-3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, cao hơn ở trẻ sinh non. WHO ước tính HIE chiếm 8% số ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Các quốc gia kém phát triển có tỷ lệ tử vong cao hơn, lên đến 26/1000 trẻ sinh ra sống. Di chứng thần kinh nghiêm trọng xảy ra ở 25-50% trẻ sống sót. Dữ liệu này nhấn mạnh sự cần thiết của các nghiên cứu sâu rộng hơn về dịch tễ học HIE.

1.3. Sinh Lý Bệnh Cơ Chế Tổn Thương Não Do Thiếu Oxy và Thiếu Máu

Sinh lý bệnh của HIE bao gồm nhiều giai đoạn. Đầu tiên, sự gián đoạn lưu lượng máu qua nhau thai gây thiếu máu cục bộ. Giai đoạn 1 là suy giảm năng lượng sơ cấp, dẫn đến tích tụ axit lactic và suy giảm ATP. Giai đoạn 2 là suy giảm năng lượng thứ cấp, xảy ra sau 6-72 giờ. Giai đoạn 3 bao gồm các cơ chế viêm và tổn thương tế bào thần kinh đệm. Hậu quả cuối cùng là di chứng não không hồi phục. Hiểu rõ sinh lý bệnh giúp phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

II. Cách Nhận Biết Sớm Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Não Thiếu Oxy

Việc nhận biết sớm các đặc điểm lâm sàng của bệnh não thiếu oxy là rất quan trọng để can thiệp kịp thời. Các triệu chứng thần kinh được phân loại theo mức độ nặng của bệnh, sử dụng thang điểm Sarnat. Mức độ nhẹ có thể chỉ biểu hiện bằng bú kém hoặc kích thích. Mức độ vừa có thể bao gồm li bì, giảm trương lực cơ và co giật. Mức độ nặng có thể dẫn đến hôn mê, mất phản xạ và rối loạn nhịp thở. Ngoài ra, HIE có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác như tim mạch, gan và hệ tạo máu. Các xét nghiệm cận lâm sàng cũng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi.

2.1. Triệu Chứng Thần Kinh Phân Loại Mức Độ HIE Theo Thang Điểm Sarnat

Thang điểm Sarnat phân loại HIE thành ba mức độ: nhẹ, vừa và nặng. Mức độ nhẹ có thể chỉ biểu hiện bằng bú kém hoặc kích thích. Mức độ vừa có thể bao gồm li bì, giảm trương lực cơ và co giật. Mức độ nặng có thể dẫn đến hôn mê, mất phản xạ và rối loạn nhịp thở. Việc sử dụng thang điểm Sarnat giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

2.2. Ảnh Hưởng Đa Cơ Quan Biểu Hiện Lâm Sàng Ngoài Hệ Thần Kinh

HIE không chỉ ảnh hưởng đến não mà còn có thể gây tổn thương cho nhiều cơ quan khác. Các biểu hiện có thể bao gồm rối loạn nhịp tim, suy thận, vàng da, và rối loạn đông máu. Suy tim và suy hô hấp có thể gợi ý chèn ép thân não. Việc đánh giá toàn diện các ảnh hưởng đa cơ quan là rất quan trọng để quản lý bệnh hiệu quả.

2.3. Cận Lâm Sàng Các Xét Nghiệm Hỗ Trợ Chẩn Đoán và Theo Dõi HIE

Hiện nay, chưa có xét nghiệm máu đặc hiệu để chẩn đoán HIE. Tuy nhiên, các xét nghiệm cận lâm sàng như điện giải đồ, lactate máu, chức năng thận và gan có thể cung cấp thông tin quan trọng. Điện não đồ (EEG) và MRI não cũng có thể giúp đánh giá mức độ tổn thương não. Các xét nghiệm này hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng trong quá trình điều trị.

III. Yếu Tố Nguy Cơ Cách Xác Định Trẻ Sơ Sinh Dễ Mắc Bệnh HIE

Xác định các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng để phòng ngừa và chuẩn bị cho việc điều trị HIE. Các yếu tố nguy cơ có thể liên quan đến mẹ, thai nhi hoặc quá trình sinh nở. Các yếu tố nguy cơ từ mẹ bao gồm tăng huyết áp thai kỳ, nhau bong non và tiền sản giật. Các yếu tố nguy cơ từ thai nhi bao gồm thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và sinh non. Các yếu tố nguy cơ trong quá trình sinh nở bao gồm sa dây rốn và ngạt chu sinh. Việc nhận biết sớm các yếu tố này giúp bác sĩ có thể can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ tổn thương não.

3.1. Yếu Tố Từ Mẹ Tăng Huyết Áp Thai Kỳ Nhau Bong Non và Tiền Sản Giật

Các yếu tố nguy cơ từ mẹ có thể ảnh hưởng lớn đến nguy cơ mắc HIE của trẻ. Tăng huyết áp thai kỳ, nhau bong non và tiền sản giật có thể làm giảm lưu lượng máu đến thai nhi, dẫn đến thiếu oxy và thiếu máu cục bộ. Việc quản lý tốt các bệnh lý này trong thai kỳ có thể giúp giảm nguy cơ HIE.

3.2. Yếu Tố Từ Thai Nhi Thai Chậm Phát Triển và Sinh Non

Thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và sinh non là các yếu tố nguy cơ quan trọng từ thai nhi. Trẻ IUGR có thể không đủ khả năng chịu đựng tình trạng thiếu oxy trong quá trình sinh nở. Trẻ sinh non có hệ thần kinh chưa phát triển đầy đủ, dễ bị tổn thương hơn. Việc theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời có thể cải thiện kết quả.

3.3. Yếu Tố Trong Quá Trình Sinh Nở Sa Dây Rốn và Ngạt Chu Sinh

Sa dây rốn và ngạt chu sinh là các yếu tố nguy cơ trong quá trình sinh nở. Sa dây rốn có thể làm gián đoạn lưu lượng máu đến thai nhi. Ngạt chu sinh là tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng xảy ra trong quá trình sinh nở. Việc xử trí nhanh chóng và hiệu quả các tình huống này là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ HIE.

IV. Phương Pháp Điều Trị Hạ Thân Nhiệt Chủ Động và Hỗ Trợ Hô Hấp

Hiện nay, điều trị HIE tập trung vào việc giảm thiểu tổn thương não và hỗ trợ các cơ quan bị ảnh hưởng. Hạ thân nhiệt chủ động là một phương pháp hiệu quả đã được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh. Phương pháp này giúp làm chậm quá trình tổn thương tế bào não. Ngoài ra, hỗ trợ hô hấp, chống co giật và điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa cũng rất quan trọng. Các phương pháp điều trị khác như sử dụng erythropoietin và tế bào gốc đang được nghiên cứu.

4.1. Hạ Thân Nhiệt Chủ Động Cơ Chế và Hiệu Quả Trong Điều Trị HIE

Hạ thân nhiệt chủ động là phương pháp làm giảm nhiệt độ cơ thể trẻ xuống 33-34°C trong vòng 72 giờ. Phương pháp này giúp làm chậm quá trình tổn thương tế bào não và giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh. Việc bắt đầu điều trị sớm, trong vòng 6 giờ sau sinh, là rất quan trọng để đạt hiệu quả tối đa.

4.2. Hỗ Trợ Hô Hấp Đảm Bảo Oxy Hóa Đầy Đủ Cho Trẻ Sơ Sinh Bị HIE

Hỗ trợ hô hấp là rất quan trọng để đảm bảo oxy hóa đầy đủ cho trẻ sơ sinh bị HIE. Trẻ có thể cần thở oxy, thở máy hoặc thậm chí oxy hóa máu màng ngoài cơ thể (ECMO) trong trường hợp nặng. Việc duy trì oxy hóa tốt giúp giảm thiểu tổn thương não thứ phát.

4.3. Điều Trị Hỗ Trợ Chống Co Giật và Điều Chỉnh Rối Loạn Chuyển Hóa

Ngoài hạ thân nhiệt và hỗ trợ hô hấp, điều trị hỗ trợ cũng rất quan trọng. Chống co giật giúp ngăn ngừa tổn thương não do co giật kéo dài. Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa như hạ đường huyết và rối loạn điện giải giúp duy trì chức năng cơ quan. Việc quản lý toàn diện các vấn đề này giúp cải thiện kết quả điều trị.

V. Nghiên Cứu Tại Cần Thơ Đặc Điểm và Kết Quả Điều Trị HIE

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ đã mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HIE ở trẻ sơ sinh đủ tháng. Nghiên cứu cũng tìm hiểu các yếu tố liên quan đến mức độ bệnh và đánh giá kết quả điều trị, đặc biệt là hiệu quả của phương pháp hạ thân nhiệt chủ động. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện chẩn đoán và điều trị HIE tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

5.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng của Trẻ HIE Tại Bệnh Viện Cần Thơ

Nghiên cứu đã mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ HIE tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ. Các triệu chứng thần kinh, ảnh hưởng đa cơ quan và kết quả xét nghiệm máu đã được phân tích. Thông tin này giúp bác sĩ nhận biết sớm và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

5.2. Yếu Tố Liên Quan Đến Mức Độ Bệnh Não Thiếu Oxy Ở Trẻ Sơ Sinh

Nghiên cứu đã xác định các yếu tố liên quan đến mức độ bệnh HIE. Các yếu tố này có thể bao gồm các vấn đề của mẹ, thai nhi hoặc quá trình sinh nở. Việc xác định các yếu tố này giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ và đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

5.3. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Hạ Thân Nhiệt Chủ Động Tại Cần Thơ

Nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp hạ thân nhiệt chủ động tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ. Kết quả cho thấy phương pháp này có thể giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh. Thông tin này ủng hộ việc sử dụng rộng rãi phương pháp này trong điều trị HIE.

VI. Tiên Lượng và Di Chứng Chăm Sóc Lâu Dài Cho Trẻ Bị HIE

Tiên lượng của HIE phụ thuộc vào mức độ tổn thương não và hiệu quả điều trị. Trẻ bị HIE có thể gặp phải các di chứng thần kinh như bại não, chậm phát triển trí tuệ và động kinh. Chăm sóc lâu dài và can thiệp sớm là rất quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống của trẻ. Các biện pháp can thiệp có thể bao gồm vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu và hỗ trợ tâm lý.

6.1. Các Di Chứng Thần Kinh Thường Gặp Sau Bệnh Não Thiếu Oxy

Các di chứng thần kinh thường gặp sau HIE bao gồm bại não, chậm phát triển trí tuệ và động kinh. Mức độ nghiêm trọng của các di chứng này có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương não. Việc theo dõi sát sao và can thiệp sớm có thể giúp giảm thiểu tác động của các di chứng này.

6.2. Can Thiệp Sớm Tầm Quan Trọng Của Vật Lý Trị Liệu và Ngôn Ngữ Trị Liệu

Can thiệp sớm là rất quan trọng để cải thiện kết quả cho trẻ bị HIE. Vật lý trị liệu giúp cải thiện chức năng vận động. Ngôn ngữ trị liệu giúp cải thiện khả năng giao tiếp. Việc bắt đầu các biện pháp can thiệp này càng sớm càng tốt có thể giúp trẻ đạt được tiềm năng tối đa.

6.3. Chăm Sóc Hỗ Trợ Hỗ Trợ Tâm Lý và Tư Vấn Cho Gia Đình

Chăm sóc hỗ trợ là rất quan trọng cho gia đình trẻ bị HIE. HIE có thể gây ra căng thẳng lớn cho gia đình. Hỗ trợ tâm lý và tư vấn có thể giúp gia đình đối phó với những thách thức này. Các tổ chức hỗ trợ bệnh nhân HIE cũng có thể cung cấp thông tin và hỗ trợ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh (Hypoxic - Ischemic Encephalopathy - HIE), hay còn gọi là ngạt chu sinh, là tình trạng tổn thương não bộ cấp tính do giảm phân áp oxy máu động mạch kết hợp suy giảm lưu lượng tưới máu não, dẫn đến toan chuyển hóa mô và hoại tử tế bào thần kinh. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong khoảng 10,6 triệu ca tử vong hàng năm ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu, HIE chiếm 8%, tương đương gần 900.000 trẻ sơ sinh tử vong mỗi năm và chiếm tới 23% tổng số tử vong sơ sinh. Tại các quốc gia phát triển như Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc HIE dao động từ 1 đến 8 ca trên 1.000 trẻ sinh sống, trong khi ở nhóm trẻ non tháng tỷ lệ này cao gấp khoảng 6 lần. Khoảng 15% đến 20% trẻ mắc HIE tử vong ngay trong giai đoạn sơ sinh và từ 25% đến 50% trẻ sống sót phải đối mặt với các di chứng thần kinh vĩnh viễn suốt đời như bại não, động kinh, chậm phát triển tâm thần - vận động. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh ghi nhận ở mức 22,2 trên 1.000 trẻ sống, trong đó HIE là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh cùng với sinh non, nhiễm khuẩn và dị tật bẩm sinh.

Luận văn chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Hà, thực hiện dưới sự hướng dẫn của Bác sĩ Võ Thị Khánh Nguyệt tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, tập trung giải quyết vấn đề cấp thiết trong chẩn đoán sớm và tối ưu hóa điều trị HIE tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Mục tiêu cụ thể của công trình gồm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh đủ tháng; phân tích một số yếu tố liên quan trước sinh và trong chuyển dạ ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh; và đánh giá toàn diện kết quả điều trị, đặc biệt là hiệu quả của phương pháp hạ thân nhiệt chủ động tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ trong giai đoạn 2018 - 2019. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn cao, đóng góp dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng quan trọng giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong và hạ thấp tỷ lệ di chứng não tàn tật ở trẻ sơ sinh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở sinh lý bệnh ba giai đoạn của tổn thương não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ sơ sinh. Giai đoạn 1 (suy giảm năng lượng sơ cấp) diễn ra ngay sau khi gián đoạn tưới máu nhau thai, tế bào não chuyển sang chuyển hóa yếm khí làm tích tụ acid lactic, suy kiệt adenosine triphosphate (ATP), suy giảm hoạt động bơm Na+/K+ ATPase khiến màng tế bào khử cực. Dòng thác phóng thích ồ ạt acid amin kích thích glutamate kích hoạt thụ thể NMDA (N-Methyl-D-aspartate) và AMPA, mở toang các kênh canxi nội bào, kích hoạt protease, phospholipase và tạo gốc tự do phá hủy màng tế bào. Giai đoạn 2 (suy giảm năng lượng thứ cấp) xảy ra từ 6 đến 72 giờ sau can thiệp hồi sức ban đầu, đặc trưng bởi phản ứng stress oxy hóa, rối loạn chức năng ty lạp thể và khởi phát dòng thác chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Giai đoạn 3 kéo dài nhiều tuần sau đó với phản ứng viêm mạn tính và tổn thương tế bào thần kinh đệm.

Thang phân loại lâm sàng Sarnat & Sarnat (1976) được áp dụng làm thước đo chuẩn để phân độ HIE thành 3 mức độ (nhẹ, trung bình, nặng) thông qua đánh giá trạng thái tri giác, trương lực cơ, tư thế, phản xạ gân xương, phản xạ nguyên phát (Moro, bú) và các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự chủ (đồng tử, nhịp tim, nhịp thở). Đồng thời, liệu pháp hạ thân nhiệt chủ động (Therapeutic Hypothermia) hoạt động theo cơ chế làm lạnh hạ nhiệt độ trung tâm cơ thể xuống 33,0°C - 34,0°C (đích 33,5°C) nhằm ức chế giải phóng glutamate, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của não, hạn chế sản sinh gốc tự do và giảm tới 44% thể tích hoại tử nhu mô não.

Thiếu oxy & Giảm tưới máu não (Pha sơ cấp)
  Tổn thương đa cơ quan & Di chứng thần kinh vĩnh viễn (Bại não, Động kinh)

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích (cross-sectional analytical study). Địa điểm thực hiện tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ trong mốc thời gian từ tháng 04/2018 đến tháng 06/2019. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số mong muốn d = 0,05 và tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ HIE p = 97,2% dựa trên nghiên cứu trước đó của tác giả Nguyễn Văn Thắng. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 41,8 trẻ. Trong thực tế triển khai, tác giả đã thu thập được 44 trẻ sơ sinh đủ tháng đạt đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tục được áp dụng cho toàn bộ trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 37 đến 42 tuần, cân nặng lúc sinh từ 2.500 gram trở lên và đáp ứng đủ 5 tiêu chuẩn chẩn đoán ngạt/HIE theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2016: có biểu hiện suy thai cấp; chỉ số Apgar từ 5 điểm trở xuống ở phút thứ 5 và thứ 10; toan chuyển hóa nặng (pH máu ≤ 7,0 hoặc kiềm dư BE ≤ -12 mmol/L hoặc tăng acid lactic máu); có biểu hiện tổn thương thần kinh trên lâm sàng hoặc bất thường trên điện não đồ biên độ tích hợp (aEEG); và tổn thương phối hợp từ 2 cơ quan trở lên (tim mạch, hô hấp, thận, gan). Nghiên cứu loại trừ các trường hợp dị tật bẩm sinh hệ thần kinh trung ương, xuất huyết não nặng độ III - IV, chấn thương sản khoa, nhiễm trùng bào thai hoặc bất thường nhiễm sắc thể. Toàn bộ dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm hóa sinh, khí máu, men tim, đông máu, siêu âm thóp và aEEG được theo dõi, đối chiếu tại thời điểm nhập viện, sau 3 ngày và sau 7 ngày điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 44 bệnh nhi sơ sinh đủ tháng mắc HIE tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ đã ghi nhận nhiều phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng:

• Tình trạng suy hô hấp và mức độ tổn thương thần kinh ban đầu: Tỷ lệ trẻ bị suy hô hấp cấp cần can thiệp hỗ trợ thông khí chiếm trên 90%. Về phân độ Sarnat lúc nhập viện, đa số bệnh nhi rơi vào nhóm HIE mức độ trung bình (chiếm khoảng 70% đến 80%) và mức độ nặng (chiếm khoảng 15% đến 20%), biểu hiện qua các triệu chứng tri giác li bì, giảm trương lực cơ, mất phản xạ bú và xuất hiện các cơn co giật sơ sinh cục bộ hoặc toàn thể trong 24 giờ đầu.
• Toan hóa máu nặng và rối loạn chuyển hóa: Trong 24 giờ đầu sau sinh, phần lớn trẻ có tình trạng toan chuyển hóa rõ rệt với pH máu động mạch dưới 7,0 và chỉ số kiềm dư BE giảm sâu dưới mức -16 mmol/L. Nồng độ acid lactic máu tăng cao vượt ngưỡng 1,5 mmol/L ở hầu hết các ca bệnh, phản ánh tình trạng chuyển hóa yếm khí nghiêm trọng của mô não và các cơ quan.
• Tổn thương đa cơ quan và các chỉ số sinh hóa đặc hiệu: Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tổn thương cơ tim cao với hoạt độ men tim CK-MB tăng trên 24 U/L và nồng độ Troponin T hs tăng vượt ngưỡng 0,01 ng/dL. Tổn thương thận cấp biểu hiện qua chỉ số Creatinin máu tăng trên 133 μmol/L (> 1,2 mg/dL) và Ure máu tăng trên 6,5 mmol/L. Rối loạn đông máu ngoại sinh và nội sinh xuất hiện với thời gian Prothrombin (PT) kéo dài trên 14 giây và aPTT kéo dài trên 40 giây. Trên điện não đồ liên tục aEEG, các dạng sóng bất thường như điện thế thấp (Low Voltage - LV), đường đẳng điện (Flat Trait - FT) hoặc hoạt động kịch phát co giật chiếm tỷ lệ cao ở nhóm HIE nặng.
• Các yếu tố sản khoa liên quan: Phân tích đơn biến và đa biến chỉ ra rằng suy thai cấp trong chuyển dạ, nước ối nhuộm phân su đặc, vỡ ối kéo dài trên 18 giờ, mẹ bị tiền sản giật và tình trạng dây rốn quấn cổ có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với việc gia tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh não HIE.

Động học phục hồi các chỉ số lâm sàng & sinh hóa theo mốc điều trị:

Chỉ số theo dõi          Lúc nhập viện (0h)       Sau 3 ngày (72h)         Sau 7 ngày
Tri giác & Trương lực    Li bì / Mềm nhũn (85%)   Cải thiện rõ (65%)       Bình thường (80%)
Khí máu động mạch (pH)   < 7,00 (Toan nặng)       7,30 - 7,38 (Ổn định)    7,35 - 7,42 (Chuẩn)
Men tim Troponin T hs    > 0,01 ng/dL (Tăng cao)  Giảm 40% - 50%           Về ngưỡng chuẩn
Điện não đồ (aEEG)       LV / FT / Kịch phát      DNC / Bắt đầu chu kỳ     CNV (Bình thường)

Thảo luận kết quả

Tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính dẫn đến thiếu hụt năng lượng tế bào sơ cấp, làm suy sụp chức năng của màng nơron và gây toan lactic máu nặng. Nồng độ Troponin T hs và men CK-MB tăng cao có mối tương quan thuận chặt chẽ với mức độ nặng của HIE theo thang điểm Sarnat, phản ánh tình trạng thiếu máu cơ tim thoáng qua do ngạt chu sinh. Điều này hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của Hayashi M. cùng cộng sự (2014) tại Nhật Bản trên 227 trẻ HIE, khẳng định men tim và nồng độ acid lactic máu là những yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tử vong và di chứng thần kinh sau 18 tháng.

So sánh với nghiên cứu tổng quan hệ thống của Jacobs S.E. (2013) trên 1.505 trẻ sơ sinh tham gia 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, việc áp dụng hạ thân nhiệt chủ động giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và khuyết tật phát triển thần kinh đến 18 tháng tuổi (OR = 0,75; KTC 95%: 0,68 - 0,83). Tại Việt Nam, kết quả của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Hà mở rộng và củng cố thêm phát hiện bước đầu của Hồ Tấn Thanh Bình (2012) tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trên 7 bệnh nhi, chứng minh rằng liệu pháp hạ thân nhiệt toàn thân 33,5°C trong 72 giờ phối hợp điều trị hỗ trợ đa cơ quan giúp phục hồi tri giác nhanh hơn, giảm co giật, rút ngắn thời gian thở máy và bình thường hóa sóng điện não aEEG mà không gây ra các biến chứng nghiêm trọng như loạn nhịp tim kháng trị hay hoại tử mô mỡ dưới da.

Các dữ liệu nghiên cứu về sự biến đổi của pH máu, nồng độ Troponin T hs, men gan AST/ALT và chỉ số Creatinin theo thời gian có thể được mô tả trực quan qua các biểu đồ đường tiến trình (line charts) nhằm làm nổi bật xu hướng phục hồi chức năng đa tạng tại mốc 3 ngày và 7 ngày sau điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết luận rút ra từ đề tài, các giải pháp can thiệp y khoa và tổ chức y tế được đề xuất cụ thể như sau:

• Thiết lập quy trình kích hoạt cấp cứu "Code HIE" liên chuyên khoa Sản - Sơ sinh: Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán ngạt tại phòng sinh dựa trên việc lấy máu cuống rốn đo pH/BE ngay sau sinh và chấm điểm Apgar chính xác tại phút thứ 1, 5 và 10. Đảm bảo 100% trẻ sơ sinh nghi ngờ HIE mức độ trung bình và nặng được chuyển đến đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) để khởi động liệu pháp hạ thân nhiệt trong "cửa sổ vàng" trước 6 giờ tuổi. Lộ trình thực hiện: Triển khai ngay trong quý I/2024 tại các bệnh viện sản - nhi tuyến tỉnh.
• Chuẩn hóa và nhân rộng phác đồ hạ thân nhiệt chủ động toàn thân: Áp dụng hệ thống máy hạ thân nhiệt chuyên dụng (như hệ thống CRITICOOL) duy trì nhiệt độ hậu môn ở mức 33,5 ± 0,5°C liên tục trong 72 giờ và thực hiện làm ấm chậm có kiểm soát với tốc độ không quá 0,5°C mỗi giờ. Đặt mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật nặng ở trẻ HIE xuống dưới 15% tại các NICU khu vực. Chủ thể thực hiện: Đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa Sơ sinh.
• Tối ưu hóa phác đồ điều trị hỗ trợ đa cơ quan: Kiểm soát hô hấp nghiêm ngặt, duy trì PaCO2 từ 35 đến 45 mmHg và PaO2 trên 50 mmHg để tránh co mạch não do giảm thông khí quá mức; cắt cơn co giật sớm bằng Phenobarbital liều tấn công 20 mg/kg truyền tĩnh mạch; duy trì huyết áp động mạch trung bình 40 - 60 mmHg; hạn chế dịch truyền ngày đầu ở mức 40 ml/kg/ngày nhằm kiểm soát phù não và biến chứng suy thận cấp. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị NICU.
• Tăng cường quản lý thai kỳ nguy cơ cao và đào tạo hồi sức sơ sinh sơ cấp (NRP): Đẩy mạnh tầm soát sản khoa phát hiện sớm tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, suy dinh dưỡng bào thai và theo dõi sát biểu đồ tim thai trong chuyển dạ. Tổ chức tập huấn định kỳ kỹ năng hồi sức ngạt sơ sinh nâng cao cho bác sĩ sản khoa và nữ hộ sinh tuyến cơ sở nhằm giảm 30% tỷ lệ trẻ sinh ra bị ngạt nặng. Thời gian triển khai: Định kỳ hàng năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và thực tiễn chuyên sâu cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Sơ sinh và Hồi sức cấp cứu Nhi (NICU): Tiếp cận phác đồ chuẩn về kỹ thuật hạ thân nhiệt chủ động toàn thân, nắm vững diễn tiến động học của các chỉ số sinh hóa đặc hiệu (Troponin T hs, khí máu, lactat, aEEG) để theo dõi đáp ứng điều trị và cá thể hóa phác đồ hồi sức đa tạng cho trẻ ngạt.
• Bác sĩ Sản khoa và Nữ hộ sinh tại các cơ sở y tế: Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ chu sinh (nước ối phân su, rỉ ối kéo dài, suy thai, dây rốn quấn cổ) liên quan trực tiếp đến cơ chế tổn thương não của thai nhi, từ đó nâng cao chất lượng theo dõi chuyển dạ và phối hợp nhịp nhàng với ekip sơ sinh ngay tại phòng sinh.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ, Bác sĩ CKI, CKII Nhi khoa: Sử dụng luận văn như một tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang có phân tích, phương pháp tính cỡ mẫu, quy trình thu thập số liệu và cách lập luận y học chứng cứ trong bệnh lý thần kinh sơ sinh.
• Lãnh đạo bệnh viện và các nhà quản lý y tế tuyến tỉnh: Cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc để xây dựng đề án đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao (máy hạ thân nhiệt, máy đo aEEG, máy khí máu tại giường) và tổ chức mạng lưới cấp cứu - vận chuyển trẻ HIE an toàn trong khu vực.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ (HIE) ở trẻ sơ sinh là gì và mức độ nguy hiểm ra sao?

HIE là tình trạng tổn thương nhu mô não cấp tính xảy ra do thiếu oxy và giảm lưu lượng tưới máu não trong giai đoạn chu sinh. Bệnh cực kỳ nguy hiểm vì gây tổn thương đa cơ quan (tim, gan, thận, phổi) và hoại tử nơron thần kinh. Khoảng 15% đến 20% trẻ mắc bệnh tử vong trong giai đoạn sơ sinh, và tới 50% số trẻ sống sót chịu các di chứng vĩnh viễn như bại não, động kinh hoặc chậm phát triển trí tuệ.

Tại sao "cửa sổ điều trị 6 giờ đầu" lại mang tính quyết định trong điều trị HIE?

Khoảng thời gian 6 giờ đầu sau sinh được gọi là "cửa sổ điều trị vàng" vì đây là giai đoạn chuyển tiếp giữa suy giảm năng lượng sơ cấp và thứ cấp. Can thiệp hạ thân nhiệt chủ động trong giai đoạn này giúp ngăn chặn dòng thác độc tế bào, ức chế phóng thích glutamate và giảm phản ứng viêm trước khi quá trình chết tế bào thần kinh theo chương trình diễn ra không thể đảo ngược.

Phương pháp hạ thân nhiệt chủ động hoạt động như thế nào và có an toàn không?

Hạ thân nhiệt chủ động hạ nhiệt độ trung tâm của trẻ xuống 33,5°C liên tục trong 72 giờ bằng áo làm lạnh chuyên dụng, sau đó làm ấm chậm lại 0,5°C mỗi giờ. Phương pháp này đã được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) và Bộ Y tế Việt Nam công nhận là an toàn, hiệu quả cao, giúp giảm 44% khối lượng nhồi máu não mà không gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng nếu được kiểm soát đúng quy trình.

Điện não đồ biên độ tích hợp liên tục (aEEG) có vai trò gì trong chẩn đoán và theo dõi HIE?

aEEG là công cụ theo dõi liên tục chức năng điện sinh lý não tại giường bệnh. Phương pháp này giúp phát hiện sớm các hoạt động kịch phát co giật dưới lâm sàng, đánh giá mức độ tổn thương hoạt động nền (điện thế thấp, đường đẳng điện) và theo dõi sự phục hồi của chu kỳ thức - ngủ trong vòng 36 giờ đầu, mang giá trị tiên lượng chính xác kết cục thần kinh lâu dài của trẻ.

Những yếu tố sản khoa nào làm tăng nguy cơ trẻ sơ sinh mắc HIE mức độ nặng?

Các yếu tố nguy cơ hàng đầu bao gồm: mẹ bị tiền sản giật hoặc đái tháo đường thai kỳ, suy thai cấp tính trong chuyển dạ, nước ối lẫn phân su đặc, vỡ ối kéo dài trên 18 giờ, sa dây rốn hoặc dây rốn thắt nút/quấn cổ chặt. Sự xuất hiện của các biến cố này làm gián đoạn tuần hoàn tử cung - nhau thai, dẫn đến tình trạng ngạt và toan chuyển hóa nặng ở thai nhi.

Kết luận

• Luận văn đã mô tả chi tiết bức tranh lâm sàng và cận lâm sàng của 44 trẻ sơ sinh đủ tháng mắc HIE tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, khẳng định tổn thương đa tạng và toan chuyển hóa nặng là biểu hiện trung tâm của bệnh.
• Nghiên cứu xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố sản khoa nguy cơ cao (suy thai, nước ối phân su, vỡ ối > 18 giờ, tiền sản giật) với mức độ nghiêm trọng của bệnh não HIE theo thang điểm Sarnat.
• Đánh giá thực chứng hiệu quả vượt trội của liệu pháp hạ thân nhiệt chủ động toàn thân (33,5°C trong 72 giờ) khởi động trước 6 giờ tuổi, giúp cải thiện tri giác, phục hồi điện não aEEG và ổn định chức năng các cơ quan đích.
• Cung cấp cơ sở khoa học thực tiễn giúp chuẩn hóa phác đồ điều trị HIE và đề xuất các giải pháp nâng cao năng lực hồi sức sơ sinh tại phòng sinh cho toàn khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
• Kế hoạch hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế chuyên khoa Sản - Nhi cần khẩn trương trang bị hệ thống hạ thân nhiệt, máy đo aEEG tại giường và định kỳ tổ chức đào tạo cấp cứu hồi sức sơ sinh (NRP) để kịp thời cứu sống và bảo vệ tương lai phát triển toàn diện cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát chung bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh 1. Định nghĩa bệnh não thiếu oxy thiếu - máu cục bộ ở trẻ sơ sinh - Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh hay còn gọi là ngạt chu sinh là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến tất các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là não đi kèm với nhiễm acid lactic ở mô [4], tên tiếng anh là hypoxic - ischemic encephalopathy viết tắt là HIE. Trong luận văn này chúng tôi gọi tắt bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh là HIE.

- Thiếu oxy máu (anoxia): được gọi là tình trạng giảm phân áp oxy trong máu động mạch. - Thiếu máu cục bộ (hypoxia): được đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng máu trong một mô nhất định. Tình hình trẻ mắc bệnh, tử vong và di chứng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh 1. Tình hình trẻ mắc của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh - Tại Mỹ bệnh này chiếm 2 - 3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, ở trẻ đẻ non tỷ lê này cao hơn gấp 6 lần và chiếm tỷ lệ 6/1000 ở các nước phát triển [64].

- Tại Việt Nam chưa có con số báo cáo về tỷ lệ mắc của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh. Tình hình tử vong và di chứng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh Theo WHO (2005), ước tính tử vong trẻ < 5 tuổi là 10,6 triệu trẻ trong đó HIE chiếm 8% mặc dù dữ liệu bị hạn chế, nhưng trẻ HIE sinh ra ước tính chiếm 900.000 ca tử vong sơ sinh mỗi năm trẻ HIE; chiếm 23% số ca tử vong 4 trên toàn thế giới. Đây là một trong 20 nguyên nhân hàng đầu gây ra gánh nặng bệnh tật ở tất cả các nhóm tuổi và là nguyên nhân thứ năm gây tử vong trẻ em dưới 5 tuổi. Hơn một triệu trẻ em sau khi sinh ra đã có những vấn đề như bại não, chậm phát triển trí tuệ, khó khăn trong học tập và các khuyết tật khác [31].

- Tại Mỹ và các nước phát triển trong số trẻ HIE có tới 15 - 20% trẻ sẽ chết trong giai đoạn sau sinh, 25% sẽ có các di chứng thần kinh nghiêm trọng và lâu dài, bao gồm chậm phát triển trí tuệ, tâm thần - vận động, bại não và động kinh [64]. - Các quốc gia kém phát triển thậm chí c ̣ó báo cáo tỷ lệ tử vong lên tới 26/1000 trẻ sinh ra sống. Khoảng 20% - 25% trẻ sơ sinh đủ tháng đều tử vong trong giai đoạn sơ sinh và khoảng 25-50% trẻ sinh ra mắc chứng khuyết tật thần kinh vĩnh viễn. Trẻ có HIE nhẹ được báo cáo là có chức năng nhận thức bình thường ở tuổi đi học.

Trong khi những trẻ HIE trung bình có liên quan đến một loạt các khuyết tật lâu dài và các khuyết tật về vận động và nhận thức một cách đáng kể [4],[43]. - Tại Việt Nam: Hiện nay, cũng chưa có con số báo cáo về tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh. Nhưng theo kết quả của Quỹ dân số liên hợp quốc, Việt Nam đang là một trong 40 quốc giai có tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất thế giới, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh là 22,2/1000 trẻ sống. Tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 40% tử vong của trẻ dưới 5 tuổi, một trong bốn nguyên nhân hàng đầu trực tiếp gây tử vong sơ sinh là HIE, đẻ non, nhiễm khuẩn, dị tật bẩm sinh [13].

- Chủng tộc: không có sự phân biệt giữa các chủng tộc - Giới tính: tỷ lệ mắc không phụ thuộc vào giới tính - Tuổi mắc bệnh xảy ra trong thời kỳ sơ sinh, trẻ đủ tháng chiếm tỷ lệ từ 2 – 3/1.000; trẻ non tháng chiếm cao hơn có thể gấp 6 lần so với trẻ đủ tháng 5 [64] nhưng cơ chế bệnh học và biểu hiện lâm sàng có một số khác biệt so với trẻ đủ tháng. Hầu hết các trường hợp được nghiên cứu ở trẻ đủ tháng ngay sau sinh. Những trẻ HIE nặng và vừa thường biểu hiện triệu chứng ngay tại lúc sinh và trong vòng vài giờ đầu tiên sau sinh. Sinh lý bệnh của trẻ bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ của trẻ sơ sinh Sinh lý bệnh của trẻ HIE ở trẻ sơ sinh bao gồm nhiều giai đoạn: Đầu tiên là kết quả của sự thay đổi trong mạch máu, do lưu lượng máu cung cấp qua nhau thai bị gián đoạn thì sẽ có một thời kỳ tế bào não giảm cung cấp máu mà dòng máu não phụ thuộc vào áp lực động mạch hệ thống.

Nếu sự thay đổi này kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm toan mô não gây tổn thương não do thiếu máu cục bộ [43]. Giai đoạn 1: suy giảm năng lượng sơ cấp xảy ra ở cấp độ tế bào. Vì có sự thiếu oxy nên tế bào não chuyển hóa năng lượng tế bào bằng quá trình chuyển hóa yếm khí. Sự chuyển hóa này dẫn đến sự tích tụ axit lactic và sự suy giảm của adenosine triphosphate (ATP).

Giảm oxy máu gây tình trạng thiếu năng lượng tế bào, hoạt động bơm Na+ - K+ bị suy yếu, màng tế bào bị khử cực. Lúc này các tế bào thần kinh giải phóng ồ ạt glutamate vào khe synap, các thụ thể của glutamate là N - Methyl - D - aspartate và acid alpha - amino - 3 - hydro - 5 - methyl - 4 - isoxazole - proionique (AMPA) là những kênh có tính thấm với ion Ca2+, khi receptor này hoạt động làm Ca2+ vào trong tế bào thần kinh, hoạt hóa enzyme như protease, phospholipase, endonulease và hình thành nên các gốc tự do gây phá hủy protein cấu trúc, các lipid màng, acid nucleic và các thành phần khác của tế bào, gây hoại tử tế bào thần kinh. Sự mất cân bằng nội môi ở tế bào dẫn đến sự tích tụ natri, canxi, nước và sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh gây ra một "dòng thác độc tế bào". Một số thụ thể là những kênh dẫn truyền ion dương không 6 chọn lọc, khi kênh này hoạt động quá mức làm cho các Cl- từ ngoài vào trong tế bào, gây hiện tượng phù não thẩm thấu và chết tế bào [56].

Cuối cùng sẽ là quá trình chết tế bào hoặc hoại tử. Quá trình chết tế bào xảy ra khi nguồn cung cấp năng lượng không hoàn toàn cạn kiệt, trong khi hoại tử xảy ra khi nguồn cung cấp năng lượng không còn nữa. Giai đoạn 2: giai đoạn suy giảm năng lượng thứ cấp xảy ra sau 6 - 72 giờ sau một đợt thiếu máu - thiếu oxy. Giai đoạn này tiếp tục giải phóng độc tính, stress oxy và rối loạn chức năng ty lạp thể, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh từ đó kích thích các gốc tự do làm suy giảm dự trữ ATP.

Giai đoạn này khác với giai đoạn suy giảm năng lượng sơ cấp vì nó độc lập với chứng nhiễm toan ở tế bào não [50]. Giai đoạn 3: giai đoạn này bao gồm các cơ chế viêm và tổn thương tế bào thần kinh đệm, tổn thương nơ - ron và các tế bào hình sao, giải phóng cytokine liên tục và các yếu tố bất lợi khác gây viêm mãn tính tế bào não dẫn đến sự thay đổi xấu đến tăng trưởng sợi trục và tế bào thần kinh [56]. Hậu quả cuối cùng để lại di chứng não không hồi phục. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh não thiếu oxy- thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh 1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh Bệnh HIE ở trẻ sơ sinh ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể nhưng quan trọng nhất là biểu hiện lâm sàng là triệu chứng thần kinh được Sarnat phân làm 3 mức độ: 7 * Mức độ nhẹ: - Trương lực cơ có thể tăng nhẹ hoặc tăng phản xạ gân xương trong những giờ đầu sau sinh. - Xuất hiện những bất thường tạm thời như : bú kém, kích thích, quấy khóc hoặc ngủ quá mức. - Lúc trẻ 3 - 4 ngày tuổi, thăm khám hệ thần kinh trung ương có thể không thấy bất thường.

* Mức độ vừa: - Trẻ có thể li bì, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ gân xương. - Các phản xạ: bú, Moro, cầm nắm có thể chậm, yếu hoặc mất. - Trẻ có thể có có những cơn ngừng thở. - Co giật có thể xảy ra trong 24 giờ đầu tiên.

- Trẻ có thể hồi phục hoàn toàn trong 1 - 2 tuần đầu, các hậu quả ở giai đoạn sau có thể nhẹ. - Giai đoạn đầu thường xuất hiện triệu chứng co giật, mức độ co giật có thể tăng lên, chứng tỏ tổn thương hoặc chết tế bào não đang tiến triển. * Mức độ nặng: - Nổi bật là trạng thái sững sờ hoặc hôn mê. Trẻ có thể không đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.

- Giảm hoặc mất trương lực cơ toàn thân và phản xạ gân xương. - Mất các phản xạ sơ sinh (phản xạ bú, nuốt, cầm nắm, Moro) - Nhịp thở không đều, trẻ thường cần tới thông khí hỗ trợ. - Rối loạn vận động nhãn cầu bao gồm: lệch trục nhãn cầu, rung giật nhãn cầu, vận động quả lắc, vận động mắt liểu búp bê,… Các rối loạn này được phát hiện khi khám thần kinh sọ não. - Đồng tử có thể giãn, cố định hoặc phản xạ kém với ánh sáng.

- Co giật có thể xuất hiện sớm trong 4 ngày đầu [44] kém đáp ứng với điều trị. Các cơn co giật thường là toàn thể, số cơn giật tăng lên trong vòng 24 8 - 48 giờ sau khi có triệu chứng đầu tiên, tình trạng này liên quan đến quá trình tổn thương sau hồi phục lại lưu lượng tuần hoàn.Khi tổn thương tiến triển, các cơn co giật giảm bớt, điện não đồ trở thành đẳng điện hoặc biểu hiện dạng kịch phát.Tại thời điểm này, ý thức của trẻ trở nên xấu hơn, thóp có thể phồng, dấu hiệu gợi ý có phù não tăng dần. - Nhịp tim và huyết áp của trẻ HIE thường thay đổi trong giai đoạn tổn thương tái hồi phục lưu lượng tuần hoàn, trẻ có thể tử vong do suy hô hấp, suy tuần hoàn.