Chương 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu 1. Thế giới Năm 1946 Metz đã công bố kết quả nghiên cứu thấy 20% đánh giá chức năng vòi nhĩ ở những bệnh nhân viêm V.A mạn tính bị rối loạn [41]. 1984, Abd Alhady R nghiên cứu áp lực tai giữa để đánh giá chức năng vòi nhĩ dựa trên kết quả nhĩ đồ của 120 bệnh nhân V.
Tác giả kết luận giảm chức năng vòi gặp nhiều nhất ở nhóm V.A quá phát độ IV, ít ở nhóm viêm xoang [21]. Zaman nghiên cứu về áp lực tai giữa (Middle Ear Pressure) trên 100 trẻ em có tuổi trung bình là 7 tuổi 6 tháng được nạo V. Tác giả cho thấy: trước phẫu thuật, MEP trung bình là - 89,3mm H2O, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm V.A đô III và IV với độ I và II, MEP được cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật 2 tháng (- 32,4 mmH2O) [23]. Sassen đo nhĩ lượng trước phẫu thuật đặt ống thông khí hoặc nạo V.
Tác giả nhận xét nội soi tai có giá trị hạn chế trong chẩn đoán sự có dịch tai giữa ở nhóm tuổi này [62]. 2002, Furmann A nhận xét V.A quá phát có thể gây giảm nghe đặc biệt ở những tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa thể hiện qua sự thay đổi của thính lực và nhĩ lượng [12]. 2003, Modrzyński M nghiên cứu về nhĩ đồ của trẻ em tuổi 4-10 được chẩn đoán viêm V.A quá phát có giảm thính lực [55]. 2010, Wang Wuqing và cs đánh giá ảnh hưởng của V.A quá phát lên chức năng tai giữa của trẻ tuổi từ 2 - 12 trong đó có chỉ số thính lực và nhĩ lượng [71].
2010, Toros và cs. đánh giá ảnh hưởng của phân độ V.A quá phát với kết quả đo nhĩ lượng của trẻ từ 2-12 tuổi [22]. 4 2019, Osman và Cs đánh giá ảnh hưởng của phân độ V.A quá phát với kết quả thính lực trên 50 trẻ từ 5-15 tuổi có viêm tai giữa thanh dịch [37]. Việt Nam 2000, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu về nhĩ đồ của 120 bệnh nhân có bệnh lý tai giữa không thủng màng nhĩ, đưa ra kết quả về phân loại nhĩ đồ, các hình thái vận động của nhĩ đồ theo thời gian và không gian.
2000, Nguyễn Tấn Phong, Phạm Thị Cơi, nghiên cứu về hình thái nhĩ lượng và thính lực đồ trên bệnh nhân viêm tai dính [8]. 2007 Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của nhĩ lượng và thính lực trên bệnh nhân xẹp nhĩ tại khoa Tai Thần Kinh Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương có V.A quá phát độ II, IV [1]. 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biến động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín sau khi nạo V. 2011, Hà Lan Phương nghiên cứu những hình thái của nhĩ đồ ở trẻ viêm V.A quá phát có chỉ định phẫu thuật [9].
Giải phẫu và chức năng sinh lý của tai giữa 1. Giải phẫu tai giữa [2], [5], [26], [27], [28] Tai giữa có các cấu trúc: hòm nhĩ (hòm tai), các xoang chũm và vòi nhĩ (Eustachian tube). Các phần này có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu cũng như chức năng sinh lý [5], [30], [52]. Hòm nhĩ Hòm nhĩ có cấu trúc hình hộp, có 6 mặt (6 thành) [6]: - Mặt ngoài: mặt ngoài của hòm nhĩ gồm có hai phần: phần trên là tường xương (tường thượng nhĩ), phần dưới là màng nhĩ (còn gọi là màng tai).
Màng nhĩ gắn vào đáy của ống tai xương, có hình bầu dục lõm ở giữa giống như cái nón, hơi ngả về phía trước và phía ngoài. Màng nhĩ gồm có hai phần: phần trên là màng chùng (schrapnell), phần dưới là màng căng. Phần màng căng được cấu tạo bởi ba lớp: ngoài là biểu bì, trong là niêm mạc và ở giữa có 5 lớp xơ. Phần màng chùng chỉ có hai lớp biểu bì và lớp xơ [34].
- Mặt trong: mặt trong của hòm nhĩ là mặt ngoài của tai trong, hòm nhĩ liên quan với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn. Thành trong của hòm nhĩ có đoạn II của dây thần kinh số VII chạy từ khuỷu giữa đoạn I và đoạn II, chạy ngang ra sau qua đế xương bàn đạp và ống bán khuyên ngoài đến đoạn khuỷu II [34]. - Mặt sau: phần trên của mặt sau thông với sào bào của xương chũm qua sào đạo. Nằm sát đáy của sào đạo có đoạn khuỷu (nối giữa đoạn II và đoạn III của dây thần kinh số VII).
Đoạn III của dây thần kinh số VII nằm trong tường dây VII, chạy dọc theo thành sau của ống tai xương và thoát ra ngoài qua lỗ châm chũm [34]. - Mặt trước: có vòi nhĩ thông với vòm mũi họng. Dây chằng nhĩ búa sau 3. Dây chằng nhĩ búa trước 4.
Mấu ngắn xương búa 6. Sơ đồ màng nhĩ (Bên phải [2]) Mặt trên: mặt trên hay trần nhĩ là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa. Trần nhĩ được cấu tạo bởi một phần của trai thái dương (ở phía ngoài) và một phần của xương đá (ở phía trong), tạo nên khe khớp trai - đá. Trong một số ít trường hợp, trần nhĩ bị hở dọc theo đường khớp trai - đá, qua đó các tác nhân gây bệnh ở tai giữa có thể xâm nhập vào trong sọ não [34].
- Mặt dưới: ở thấp hơn bờ dưới của ống tai ngoài khoảng 3 - 4mm, mặt này có liên quan với nóc vịnh cảnh. 6 Trong hòm nhĩ có chuỗi tiểu cốt (các xương nhỏ) và cơ: 1. Mấu ngắn xương búa 3. Cành xương bàn đạp 6.
Đế xương bàn đạp Hình 1. Hệ thống xương con [2] Chuỗi tiểu cốt gồm có xương búa, xương đe và xương bàn đạp. Cán xương búa lồng vào mặt trong màng nhĩ, còn chỏm xương búa khớp với xương đe. Xương đe có hai ngành, ngành trên tỳ vào thành sào đạo, ngành dưới khớp với xương bàn đạp.
Xương bàn đạp: đầu xương bàn đạp khớp với xương đe, còn đế khớp với cửa sổ bầu dục. Tất cả những xương con này đều được treo hoặc dính vào thượng nhĩ bằng mạc treo và dây chằng [4], [2]. Vòi nhĩ Vòi nhĩ là một ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên của họng mũi. Vòi nhĩ được lót bằng lớp niêm mạc, phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ, phía dưới với niêm mạc vòm mũi họng.
Lỗ vòi phía dưới luôn đóng kín, chỉ mở ra khi nuốt do cơ bao màn hầu co lại. Quanh loa vòi có tổ chức lympho gọi là amiđan vòi (Gerlach - V. Vòi nhĩ có vai trò quan trọng đối với sinh lý của tai, qua mỗi lần nuốt hoặc ngáp loa vòi nhĩ sẽ mở ra, đưa không khí từ vòm mũi họng lên tai, nhờ đó có sự cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa với bên ngoài. Tuy nhiên, do vòi nhĩ là đường thông duy nhất của tai giữa với bên ngoài (thông vào thành bên của họng mũi), nên đây cũng là con đường chính của các tác nhân gây bệnh từ các ổ viêm nhiễm ở mũi họng lên hòm nhĩ.
Đặc biệt ở trẻ em, vòi nhĩ có đặc 7 điểm là ngắn, rộng và nằm ngang hơn so với người lớn nên việc lưu thông từ mũi họng lên tai càng dễ dàng hơn so với người lớn, và đó cũng là một trong những lý do giải thích tại sao trẻ em lại hay bị viêm tai giữa hơn ở người lớn [30]. * Cấu tạo giải phẫu vòi nhĩ: Vòi nhĩ là một ống xương - sụn, nối liền thành trước hòm nhĩ với thành bên họng. Ở người lớn dài khoảng 36mm (31 - 38mm), nó hướng chếch vào trong, ra trước và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45 độ. Vòi nhĩ chia làm 2 phần:1/3 sau trên [13].
Vòi nhĩ [13] Sụn vòi được tạo thành từ một sụn, nó uốn cong tạo nên thành giữa, thành trên (mái) và một phần thành bên, phần thành bên còn lại và thành dưới được che phủ bởi màng đó là chỗ gắn vào của những sợi mở vòi của cơ căng màn hầu. Sụn vòi lớn dần từ khi sinh ra đến tuổi dậy thì thì hoàn chỉnh. 8 Sụn vòi của trẻ em mềm hơn người lớn do đó dễ bị các dịch tiết từ họng mũi vào vòi nhĩ [36]. Kích thước của lòng vòi: đoạn xương cao 3 - 4mm, rộng 2mm; eo vòi cao 2mm, rộng 1mm; lỗ vòi ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở.
* Niêm mạc vòi nhĩ: 1. các tế bào biểu mô trụ có lông chuyển 2. Các tế bào tiết nhày 3. Tổ chức đệm giàu mạch máu dưới biểu mô Hình 1.
Niêm mạc vòi nhĩ phần sụn [36] Phần vòi sụn được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp - biểu mô trụ có lông chuyển, dày, chứa nhiều tế bào nhầy đôi khi tập hợp thành tuyến nhày. Phía dưới là lớp tế bào đáy trẻ chưa biệt hóa, tiếp đến là lớp đệm rất phát triển ở phần họng chứa nhiều sợi chun, mạch máu, tuyến nang ống tiết thanh dịch nhày. Và mô lympho ở miệng loa vòi, có khi phát triển thành đám gọi là amiđan vòi hay amiđan Gerlach [54]. Niêm mạc vòi nhĩ phần vòi xương [36] Phần vòi xương niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp hơn, lông chuyển thưa hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không có mô lympho - đó là kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô hấp và niêm mạc hòm nhĩ [54].
* Các cơ bao vòi: Có 4 cơ đó là cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ loa vòi và cơ căng màng nhĩ. Tác dụng mở vòi trực tiếp là bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên (thành màng) của vòi nhĩ, khi co nó có tác dụng mở vòi nhĩ còn gọi là cơ mở vòi [30], [50]. Cơ nâng màn hầu không làm mở vòi nhưng khi co nó làm nâng thành giữa của sụn vòi ở phần họng của vòi nhĩ. Cơ căng màng nhĩ cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế mở vòi.
Cơ này gắn một phần lên sụn vòi và lên phần xương tiếp giáp sụn nên khi co nó làm mở vòi nhĩ ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và phần xương [30], [50]. * Bản lề elastin: 10 Phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề, bằng cách kéo giật lên nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra.