Chương 1: TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HIỆN PHÒNG CHỐNG LÂY LAN DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM TRONG MÔI TRƢỜNG NGOÀI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM. Các khái niệm cơ bản. Tiệt khuẩn (Sterilization): là quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn.
Khử khuẩn (Disinfection): là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ (DC) nhƣng không diệt bào tử vi khuẩn. Có 3 mức độ khử khuẩn (KK): khử khuẩn mức độ thấp, trung bình và cao. - Khử khuẩn mức độ cao ( high level disinfection): là quá trình tiêu diệt toàn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn. - Khử khuẩn mức độ trung bình (Intermediate-level disinfection): là quá trình khử đƣợc M.tuberculosis, vi khuẩn sinh dƣỡng, virus và nấm, nhƣng không tiêu diệt đƣợc bào tử vi khuẩn.
- Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): tiêu diệt đƣợc các vi khuẩn thông thƣờng nhƣ một vài virut và nấm, nhƣng không tiêu diệt đƣợc bào tử vi khuẩn. Làm sạch (Cleaning): là quá trình sử dụng biện pháp cơ học để làm sạch những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những DC, mà không nhất thiết phải tiêu diệt đƣợc hết các tác nhân nhiễm khuẩn; Quá trình làm sạch là một bƣớc bắt buộc phải thực hiện trƣớc khi thực hiện quá trình khử khuẩn (KK), tiệt khuẩn (TK) tiếp theo. Làm sạch ban đầu tốt sẽ giúp cho hiệu quả của việc KK hoặc TK đƣợc tối ƣu. Khử nhiễm ( econtamination): là quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lƣợng các vi khuẩn gây bệnh có trên các DC để bảo đảm an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ.
Bệnh truyền nhiễm: Là tập hợp những bệnh đƣợc gây ra bởi các vi sinh vật, bao gồm vi khuẩn, virus, vi nấm, kí sinh trùng gây ra. Những bệnh này có khả năng lây nhiễm trong cộng đồng. Mức độ lây sẽ khác nhau giữa các loại bệnh, những bệnh có khả năng lây lan cao có thể tạo thành dịch, đại dịch và có thể gây ra nhiễm bệnh thậm chí tử vong nhiều ngƣời cùng một thời điểm. Tình hình nghiên cứu và thực hiện các biện pháp phòng chống bệnh dịch truyền nhiễm trên thế giới và Việt Nam.
Trong các văn bản của nhà nƣớc và Bộ Y tế đều cho thấy Việt Nam chú trọng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm giảm thiểu tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và lây nhiễm cộng đồng. Thực hiện chức trách quản lý công tác kiểm soát nhiễm khuẩn Nhà nƣớc và Bộ Y tế Việt Nam ban hành các văn bản quy phạm pháp luật về/liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn (dƣới đây viết tắt là: KSNK): Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm số 3/2007/QH12 ngày 21/11/2007; Luật Khám bệnh, chữa bệnh 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009; Quyết định 43/2008/BYT-QĐ ban hành Quy chế Quản lý chất thải y tế; Thông tƣ số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 của Bộ trƣởng Bộ Y tế về việc Hƣớng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám chữa bệnh. Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đƣợc Bộ Y tế đƣa thành Kế hoạch hành động quốc gia kiểm soát nhiễm khuẩn giai đoạn 2010-2015; 2016- 2020. Các chƣơng trình và tài liệu đào tạo liên tục về kiểm soát nhiễm khuẩn đƣợc ban hành nhƣ Quyết định số 5772/QĐ-K2ĐT ngày 30/8/2012 Bộ trƣởng Bộ Y tế ban hành Chƣơng trình đào tạo liên tục về Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn, Quyết định số 5771/QĐ-K2ĐT ngày 30/8/2012 Bộ trƣởng Bộ Y tế ban hành Chƣơng trình và Tài liệu đào tạo liên tục về Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế cơ sở.
Nhiễm khuẩn bệnh viện là hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc ngƣời bệnh. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị và làm tăng chi phí điều trị. Nhiễm khuẩn bệnh viện xuất hiện với mật độ cao tại những cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh và ở những nơi kiến thức, thái độ về kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế còn hạn chế. [1] Đối với nhân viên y tế có ba nguyên nhân chính làm cho họ có nguy cơ bị lây nhiễm.
Thƣờng họ bị phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh qua đƣờng máu do tai nạn nghề nghiệp trong quá trình chăm sóc ngƣời bệnh. Thƣờng gặp nhất là tai nạn rủi ro từ kim tiêm và vật sắc nhọn nhiễm khuẩn, bắn máu và dịch từ ngƣời bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng khi làm thủ thuật, da tay không lành lặn tiếp xúc với máu và dịch sinh học của ngƣời bệnh có chứa tác nhân gây bệnh. [ 1] 10 Trong bệnh viện có 3 con đƣờng lây nhiễm chính: qua đƣờng tiếp xúc, đƣờng giọt bắn và không khí. Lây qua đƣờng tiếp xúc là đƣờng lây nhiễm quan trọng và phổ biến nhất trong nhiễm khuẩn bệnh viện, lây nhiễm qua đƣờng tiếp xúc trực tiếp (tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh) và lây nhiễm qua tiếp xúc gián tiếp (tiếp xúc với vật trung gian chứa tác nhân gây bệnh).
Lây nhiễm qua đƣờng giọt bắn: khi các tác nhân gây bệnh chứa trong các giọt nhỏ bắn ra khi ngƣời bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng của ngƣời tiếp xúc; các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có trong các giọt bắn có thể truyền bệnh từ ngƣời sang ngƣời trong một khoảng cách ngắn (<1 mét). Các giọt bắn có kích thƣớc rất khác nhau, thƣờng >5 μm, có khi lên tới 30 μm hoặc lớn hơn. Một số tác nhân gây bệnh qua đƣờng giọt bắn cũng có thể truyền qua đƣờng tiếp xúc trực tiếp hoặc tiếp xúc gián tiếp. Lây qua đƣờng không khí xảy ra do các giọt bắn li ti chứa tác nhân gây bệnh, có kích thƣớc < 5μm.
Các giọt bắn li ti phát sinh ra khi ngƣời bệnh ho hay hắt hơi, sau đó phát tán vào trong không khí và lƣu chuyển đến một khoảng cách xa, trong một thời gian dài tùy thuộc vào các yếu tố môi trƣờng. Những bệnh có khả năng lây truyền bằng đƣờng không khí nhƣ lao phổi, sởi, thủy đậu, đậu mùa, cúm, quai bị hoặc cúm, SARS, MER-COV khi có làm thủ thuật tạo khí dung .[ 1] Trong cơ sở y tế có nhiều nguồn lây nhiễm. Nguồn lây từ môi trƣờng nhƣ không khí, nƣớc, xây dựng. Nguồn lây từ con ngƣời chứa tác nhân gây có bệnh nhân, ngƣời nhà ngƣời bệnh, khách thăm và nhân viên y tế.
Hoạt động thăm khám và điều trị làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. Khi sử dụng thiết bị xâm nhập nhƣ đặt nội khí quản, máy trợ hô hấp, nội soi thăm dò, dẫn lƣu sau mổ, đặt cathete tĩnh mạch trung tâm, dẫn lƣu tiết niệu.tất cả các điều trị can thiệp luôn đƣợc xem là có nguy cơ cao và không chỉ với ngƣời bệnh mà còn nguy cơ cao với nhân viên y tế. [1] Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đƣợc Bộ Y tế đánh giá là nhiệm vụ song hành cùng với nhiệm vụ chuyên môn khám bệnh và chữa bệnh. Thậm chí kiểm soát nhiễm khuẩn còn là tiêu chuẩn đánh giá bệnh viện trong Bộ tiêu chí xếp loại bệnh viện hàng năm.
Đặc biệt với mô hình bệnh tật của các nƣớc chậm phát triển và đang phát triển, các bệnh nhiễm khuẩn có tỉ lệ lan thành dịch cao, nhiều bệnh dịch có nguy cơ tử vong cao nhƣ SARS, MER-COV, Ebola, Cúm A(H1N1,H5N1,H7N9…) và tái dịch không chỉ tại cộng đồng mà ngày càng có xu hƣớng lây lan nhiều trong bệnh viện đe dọa đến sự an toàn của ngƣời bệnh, nhân viên y tế và cộng đồng.[ 2] 11 Các giải pháp bảo đảm các điều kiện cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn gồm: i, Bộ phận (đơn vị) khử khuẩn - tiệt khuẩn tập trung đạt tiêu chuẩn và có đủ các phƣơng tiện để làm sạch, cọ rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn. ii, Nhà giặt thiết kế một chiều, đủ trang bị và phƣơng tiện nhƣ máy giặt, máy sấy, phƣơng tiện là (ủi) đồ vải, xe vận chuyển đồ vải bẩn, sạch; bể (thùng) chứa hoá chất khử khuẩn để ngâm đồ vải nhiễm khuẩn, tủ lƣu giữ đồ vải; xà phòng giặt, hóa chất khử khuẩn. iii, Cơ sở hạ tầng bảo đảm xử lý an toàn chất thải y tế theo Quy định về quản lý chất thải y tế. iv, Các khoa lâm sàng phải có buồng để đồ bẩn và xử lý dụng cụ y tế, buồng cách ly đƣợc trang bị các phƣơng tiện, buồng thủ thuật có đủ trang thiết bị, thiết kế đáp ứng yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn: có bồn rửa tay, vòi nƣớc, nƣớc sạch, xà phòng hoặc dung dịch rửa tay, khăn lau tay, bàn chải chà tay, bàn làm thủ thuật, tủ đựng dụng cụ vô khuẩn, thùng đựng chất thải.
v, Buồng phẫu thuật và buồng chăm sóc đặc biệt đƣợc trang bị hệ thống thông khí, lọc khí thích hợp, đảm bảo yêu cầu vô khuẩn. vi, Phòng xét nghiệm phải bảo đảm điều kiện an toàn sinh học phù hợp với từng cấp độ và chỉ đƣợc tiến hành xét nghiệm trong phạm vi chuyên môn theo quy định của Luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm. vii, Khoa truyền nhiễm phải có đủ phƣơng tiện phòng ngừa lây truyền bệnh và có khoảng cách an toàn với các khoa, phòng khác và khu dân cƣ theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm. viii, Cơ sở vật chất chế biến, phân phối thực phẩm trong bệnh viện phải đƣợc xây dựng và thiết kế theo đúng các quy định pháp luật về vệ sinh, an toàn thực phẩm.
xi, Đủ phƣơng tiện vệ sinh chuyên dụng. Trƣờng hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp đồng với Công ty cung cấp dịch vụ vệ sinh công nghiệp thì hợp đồng phải xác định rõ yêu cầu về trang thiết bị, hóa chất, tiêu chuẩn vệ sinh, quy trình vệ sinh, đào tạo nhân viện vệ sinh theo chƣơng trình tài liệu của Bộ Y tế và kiểm tra đánh giá chất lƣợng. x, Đủ phƣơng tiện thu gom, vận chuyển, lƣu giữ chất thải. Thùng, túi lƣu giữ chất thải phải bảo đảm đủ số lƣợng, chất lƣợng và đúng mầu quy định.
[5] 12 Trong các tài liệu [2], [5] biện pháp Vệ sinh tay là một trong số những biện pháp bắt buộc kiểm soát nhiễm khuẩn đƣợc đề cập đầy đủ chi tiết cho nhân viên y tế. Cơ sở vật chất phục vụ vệ sinh tay cũng đƣợc xem là tiêu chí, tiêu chuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.