Luận án nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị u não thất bên

Luận án nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên, cung cấp thông tin chi tiết và phân tích chuyên sâu.

• Trường học: Bệnh viện Chợ Rẫy
• Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh
• Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá điều trị u não thất bên
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
• 1.2. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN
• 1.2.1. Phôi thai học vùng não thất bên
• 1.2.2. Cấu trúc não thất bên
• 1.2.3. Hệ thống não thất
• 1.2.4. Giải phẫu hệ thống não thất
• 1.3. HỆ THỐNG MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH
• 1.3.1. Hệ thống động mạch
• 1.3.2. Hệ thống tĩnh mạch

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

U não thất bên là những khối u nằm ở các vị trí khác nhau của não thất bên như thùy trán, đỉnh, thái dương, chẩm, hoặc u phát triển từ tổ chức não xung quanh mà có 2/3 khối u nằm trong não thất bên. U tương đối hiếm gặp, với tần suất dao động từ 0,8-1,6%. Phần lớn u là lành tính hoặc có độ ác tính thấp, phát triển trực tiếp trong não thất bên hoặc từ bên ngoài xâm lấn vào. Các loại hay gặp nhất trong u não thất bên là: u màng não, u tế bào thần kinh trung ương, u màng não thất, u thần kinh đệm ít nhánh, u đám rối mạch mạc và u tế bào hình sao. U não thất bên gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp hơn ở trẻ em. Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u ở các vị trí khác. U thường tiến triển chậm và không có triệu chứng đặc hiệu. Giai đoạn đầu, triệu chứng thường chỉ là những đợt nhức đầu sau đó tự khỏi, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc nếu có thì xuất hiện rất muộn khi u đã to và chèn ép vào đường dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực trong sọ. Vì vậy, u thường được phát hiện muộn, đôi khi phải phẫu thuật cấp cứu. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu và đặc biệt là chụp cộng hưởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tương đối dễ dàng và có độ chính xác cao. Tuy nhiên, việc lấy u triệt để vẫn còn là một thách thức với phẫu thuật viên do não thất bên nằm sâu trong các bán cầu đại não, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng và liên quan đến các vùng chức năng thần kinh quan trọng, gây khó khăn hơn cho việc lấy bỏ u so với các vị trí khác.

1.1. Tình hình nghiên cứu u não thất bên trên thế giới

Năm 1854, Shaw là tác giả đưa ra một trong những báo cáo sớm nhất về u não thất bên ở bệnh nhân nam 63 tuổi bị liệt chân phải, mất ngôn ngữ và động kinh trong 27 năm. Các phân tích của Abbott và Courville sau đó cho thấy đây là u màng não ở vùng não thất bên bên trái. Tỉ lệ u não thất bên được ước tính là khoảng 0,75% các khối u nội sọ, con số này vẫn tương đối chính xác cho đến tận ngày nay. Mặc dù Shaw là người có những mô tả đầu tiên về các khối u não thất bên nhưng nhà phẫu thuật thần kinh tiên phong Walter Dandy mới là người có ảnh hưởng nhất trong lĩnh vực này. Ông là người khám phá ra kỹ thuật chụp bơm hơi não thất, chụp não thất với thuốc cản quang (1918); đã chẩn đoán và phẫu thuật cắt bỏ u thành công cho một trường hợp u nang trong não vào năm 1921. Năm 1971, Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đầu tiên, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong việc chẩn đoán chính xác vị trí và kích thước khối u. Cùng với sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh CLVT và CHT, là các nghiên cứu và ứng dụng các phương tiện hiện đại như kính vi phẫu, dao siêu âm, hệ thống định vị thần kinh. Các nghiên cứu đều cho rằng phương pháp lựa chọn chính trong điều trị u não thất bên là phẫu thuật. Trong đó, "vi phẫu" là thuật ngữ đã được dùng rất sớm từ năm 1892.

1.2. Tình hình nghiên cứu u não thất bên tại Việt Nam

Cho đến nay, có rất ít đề tài nghiên cứu về u não thất bên, đa số là các nghiên cứu về u não nói chung, một số loại u thuộc não thất bên hoặc u có thể gặp ở nhiều vị trí trong đó có não thất bên như u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Chung và CS đánh giá kết quả phẫu thuật trên 31 bệnh nhân u não thất bên được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2016. Kết quả cho thấy: tỉ lệ lấy được toàn bộ u là 83,9%, kết quả tốt sau phẫu thuật chiếm 90,3%, tử vong 2 bệnh nhân (6,5%), tỉ lệ biến chứng khi theo dõi sau phẫu thuật là 35,5%. Những năm gần đây, ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán đã phát triển nhanh chóng. Việc hiểu biết về triệu chứng, mô bệnh học, chẩn đoán và điều trị đã có những bước tiến vượt bậc. Vi phẫu thuật lấy u não đã khiến cho kết quả mổ tốt hơn, giảm thiểu biến chứng, cải thiện và kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật. Tuy nhiên, ngoài khó khăn về cấu trúc giải phẫu đặc thù vùng não thất bên, thì phương pháp này cần trang thiết bị đắt tiền, dụng cụ vi phẫu phức tạp nên phẫu thuật viên phải nắm chắc về bệnh học của u vùng này và phải là người sử dụng thông thạo kính vi phẫu.

II. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN

Não thất bên là kết quả của quá trình hình thành não trước của ống thần kinh. Quá trình phát triển này gồm ba giai đoạn: Tấm thần kinh, Rãnh thần kinh, và Ống thần kinh. Hệ thống não thất bao gồm: hai não thất bên, não thất III, não thất IV. Trong đó, não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro và não thất III thông với não thất IV qua cống Sylvius. Cấu trúc não thất bên là hình vòng cung lõm ở trước do chịu ảnh hưởng của tư thế gập trước của não. Mỗi não thất bên gồm năm phần: sừng trán, sừng chẩm, sừng thái dương, phần thân và phần tam giác ngã ba não thất. Các thành của não thất được tạo thành chủ yếu từ cấu trúc lân cận: đồi thị, vách trong suốt, thể chai, vòm não, nhân đuôi và thể tam giác bao quanh đồi thị. Hệ thống động mạch cung cấp máu cho não thất bên bao gồm động mạch mạch mạc trước, động mạch mạch mạc sau ngoài và động mạch mạch mạc sau trong. Hệ thống tĩnh mạch não thất bên được chia thành ba nhóm, không đi kèm động mạch: các tĩnh mạch nhóm ngoài, nhóm trong và nhóm mạch mạc. Các tĩnh mạch của thành trong, thành bên và mạch mạc đều có vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ não thất bên.

2.1. Phôi thai học vùng não thất bên

Não thất bên được hình thành từ quá trình phát triển của ống thần kinh. Tấm thần kinh dày lên tạo thành rãnh thần kinh, sau đó hai bờ của rãnh thần kinh tiến lại gần nhau và sát nhập với nhau, khép kín thành ống thần kinh. Ống này có một đoạn hẹp và dài ở phía đuôi phôi gọi là ống tủy, là nguồn gốc của tủy sống. Đoạn rộng ở phía đầu phôi phình ra thành những túi não. Ở phôi người 5 tuần tuổi, các túi não phát triển khá mạnh, bao gồm: tủy sống, dây não và não cổ. Cấu trúc não thất bên là hình vòng cung lõm ở trước do chịu ảnh hưởng của tư thế gập trước của não. Mỗi não thất bên gồm năm phần: sừng trán, sừng chẩm, sừng thái dương, phần thân và phần tam giác ngã ba não thất.

2.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh

Hệ thống động mạch mạch mạc trước cấp máu cho phần lớn não thất bên. Động mạch này chạy dưới ống thần kinh thị giác, bắt nguồn từ động mạch cảnh trong ở 76,6% các trường hợp. Động mạch mạch mạc sau ngoài cấp máu cho phần sau của sừng dưới và thân não thất bên. Động mạch này xuất phát từ động mạch não sau và đi phía ngoài và ngang qua khe mạch mạc. Động mạch mạch mạc sau trong có ít vai trò trong hệ thống mạch cấp máu cho não thất bên. Về hệ thống tĩnh mạch, các tĩnh mạch não thất bên được chia thành ba nhóm: nhóm ngoài, nhóm trong và nhóm mạch mạc. Các tĩnh mạch của thành trong, thành bên và mạch mạc đều có vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ não thất bên.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

U não thất bên là nhóm bệnh lý khối u nằm tại các vị trí giải phẫu khác nhau của não thất bên bao gồm sừng trán, sừng đỉnh, sừng thái dương, sừng chẩm, phần thân và tam giác ngã ba não thất, hoặc các khối u phát triển từ tổ chức nhu mô não xung quanh có từ 2/3 thể tích khối u nằm trọn trong lòng não thất bên. Đây là nhóm u nội sọ tương đối hiếm gặp trong thực hành lâm sàng, với tỷ lệ dao động từ 0,8% đến 1,6% tổng số các khối u nội sọ. Tỷ lệ này chiếm khoảng 1% đến 3% ở người trưởng thành, nhưng có thể lên tới 16% tổng số các u não ở trẻ em và lứa tuổi vị thành niên. Phần lớn u não thất bên có bản chất mô bệnh học là lành tính hoặc có độ ác tính thấp, khởi phát nguyên phát trực tiếp từ các cấu trúc bên trong thành não thất hoặc từ các cấu trúc lân cận xâm lấn vào.

Về mặt lâm sàng, u não thất bên thường có tốc độ tiến triển chậm, giai đoạn đầu hầu như không biểu hiện triệu chứng đặc hiệu hoặc chỉ có những cơn đau đầu thoáng qua rồi tự hết, không kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú rõ rệt. Do đó, người bệnh thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn khi kích thước khối u đã lớn, gây chèn ép con đường lưu thông dịch não - tủy và dẫn đến hội chứng tăng áp lực nội sọ cấp hoặc mạn tính, thậm chí phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

Mặc dù sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT) đã giúp việc xác định vị trí, kích thước và tính chất khối u trở nên thuận lợi hơn, song việc phẫu thuật bóc tách triệt để u não thất bên vẫn là một thử thách lớn đối với các phẫu thuật viên thần kinh. Nguyên nhân là do não thất bên nằm sâu trong cấu trúc các bán cầu đại não, được cấp máu bởi hệ thống mạch mạc phức tạp và tiếp giáp trực tiếp với nhiều cấu trúc giải phẫu và vùng chức năng thần kinh tối quan trọng. Phương pháp điều trị cơ bản được lựa chọn là vi phẫu thuật nhằm lấy bỏ khối u, giải tỏa chèn ép, tái lập lưu thông dịch não - tủy, bảo tồn tối đa chức năng thần kinh và thu thập bệnh phẩm để xác định chính xác bản chất mô bệnh học.

Tại Việt Nam, việc nghiên cứu một cách hệ thống, toàn diện từ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học đến kết quả vi phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị u não thất bên vẫn còn hạn chế. Luận án tiến sĩ được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u não thất bên.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên.
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Đối tượng nghiên cứu của đề tài gồm 57 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng vi phẫu thuật lấy u não thất bên tại Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu bệnh lý u não thất bên trên thế giới đã ghi nhận những bước tiến dài gắn liền với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật thần kinh và chẩn đoán hình ảnh:

• Năm 1854: Shaw công bố một trong những báo cáo lâm sàng sớm nhất về trường hợp bệnh nhân nam 63 tuổi có biểu hiện liệt chân phải, mất ngôn ngữ và động kinh kéo dài 27 năm. Sau đó, các phân tích hồi cứu của Abbott và Courville xác định đây là một khối u màng não nằm ở não thất bên trái.
• Giai đoạn đầu thế kỷ XX: Walter Dandy đã phát minh kỹ thuật chụp bơm hơi não thất và chụp não thất có cản quang (1918), thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt bỏ khối u nang trong não thất (1921), đồng thời là người đầu tiên mô tả và ứng dụng đường mổ qua vỏ não và đường qua thể chai liên bán cầu để tiếp cận u não thất bên vào năm 1934.
• Năm 1927: Egas Monis phát minh kỹ thuật chụp động mạch não, mở ra kỷ nguyên xác định mạch máu nuôi và chẩn đoán vị trí khối u nội sọ, trở thành phương pháp thăm dò mạch máu được lựa chọn hàng đầu từ thập niên 1950.
• Giai đoạn phát triển các đường mổ: Harvey Cushing và Eisenhardt (1938) mô tả triệu chứng lâm sàng và thực hiện phẫu thuật u màng não trong não thất qua đường thái dương đỉnh; Busch (1939) mở rộng đường qua nhu mô thùy trán; Cramer (1960) đề xuất đường mổ qua thùy chẩm; De La Torre (1963) công bố kỹ thuật tiếp cận qua thùy thái dương; Yasargil (1996) hoàn thiện đường mổ qua khe liên bán cầu phía sau.
• Sự ra đời của vi phẫu thuật: Thuật ngữ vi phẫu xuất hiện từ năm 1892, nhưng đến năm 1957, Kurze mới là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên thực hiện mổ vi phẫu trong sọ trên người. Năm 1967, Yasargil tiến hành phẫu thuật nối thông mạch máu trong và ngoài sọ dưới kính vi phẫu. Kỹ thuật mổ vi phẫu bộc lộ bó sợi chất trắng của Joseph Klinger cũng góp phần mở rộng hiểu biết về giải phẫu phẫu thuật vùng não thất.
• Phát triển chẩn đoán hình ảnh: Hounsfield và Ambrose (1971–1972) chế tạo thành công máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT), sau đó là sự ra đời của chụp cộng hưởng từ (CHT), giúp định vị chính xác tổn thương trong không gian ba chiều.

Về kết quả phẫu thuật theo y văn thế giới, tỷ lệ lấy toàn bộ khối u có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian nhờ sự hỗ trợ của kính vi phẫu và trang thiết bị hiện đại: Gokalp (1998) ghi nhận tỷ lệ lấy toàn bộ u đạt 38,4%; Ellenbogen (2001) đạt 79,3%; D'Angelo (2005) đạt 82%; Leon Danaila (giai đoạn 1982–2012, công bố năm 2013) đạt 86,13%; Mugurel Radoi (2014) đạt 73,1%.

Về mô bệnh học, Pendl và cộng sự (1992) nghiên cứu 55 trường hợp u não thất bên trong tổng số 4289 ca u não, ghi nhận 56% là khối u lành tính hoặc ác tính thấp, 31% u ác tính độ trung bình và 13% có độ ác tính cao. Hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã trải qua các phiên bản năm 1979, 1993, 2000 (chia thành nhóm ít tái phát và dễ tái phát), 2007 và bản cập nhật năm 2016 đã kết hợp các thông số phân tử cùng mô bệnh học.

Tại Việt Nam, các công trình về u não thất bên còn khá ít. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Chung và cộng sự (2015–2016) tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 31 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ cắt toàn bộ u đạt 83,9%, kết quả sau mổ loại tốt chiếm 90,3%, tỷ lệ tử vong là 6,5% (2 bệnh nhân) và biến chứng theo dõi chiếm 35,5%.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án hướng tới giải quyết là cung cấp một nghiên cứu tiến cứu có hệ thống trên 57 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đánh giá toàn diện các biểu hiện lâm sàng, phân tích hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, chi tiết hóa kỹ thuật vi phẫu theo từng đường mổ tương ứng với vị trí giải phẫu, đánh giá kết quả chức năng theo thang điểm Karnofsky và phân tích các yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả phẫu thuật.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu phẫu thuật

1. Phôi thai học và giải phẫu hệ não thất:

   • Quá trình phát triển phôi thai của não thất bên bắt nguồn từ phần não trước của ống thần kinh qua 3 giai đoạn: Tấm thần kinh (tuần thứ 2, phôi 1,5 mm), Rãnh thần kinh (tuần thứ 3, phôi 2,5 mm) và Ống thần kinh (tuần thứ 4, phôi 5 mm) tạo thành 3 túi não nguyên thủy.
   • Não thất bên là khoang hình chữ C nằm sâu trong mỗi bán cầu đại não, gồm 5 phần: Sừng trán (nằm trước lỗ Monro, không có đám rối mạch mạc, khoảng cách giữa 2 cực trước khoảng 40 mm), Phần thân (chạy từ lỗ Monro đến vách trong suốt, có rãnh vân - đồi thị), Tam giác ngã ba não thất (vùng rộng nhất, chứa cuống mạch đám rối mạch mạc chính), Sừng chẩm (sừng bé nhất, chứa cựa Morand, không có đám rối mạch mạc), và Sừng thái dương (chứa lồi bên Meckel, lồi hải mã, thể bờ).
   • Hệ thống mạch máu cấp máu chính gồm: Động mạch mạch mạc trước (nhánh từ động mạch cảnh trong ở 76,6%, động mạch não giữa ở 11,7%, động mạch thông sau ở 6,7%; dài 24 mm gồm đoạn bể 1 mm và đoạn trong não thất 0,7 mm); Động mạch mạch mạc sau ngoài (từ phân đoạn P2 của động mạch não sau ở 66%, P3 ở 11%); Động mạch mạch mạc sau trong (từ P2 ở 72%, P1 ở 14%). Hệ tĩnh mạch dẫn lưu gồm 3 nhóm: nhóm ngoài (tĩnh mạch thị vân, nhân đuôi), nhóm trong (tĩnh mạch vách trước, vách sau, ngã ba trong) và nhóm mạch mạc (tĩnh mạch mạch mạc trên, dưới, trong).

2. Sinh bệnh học tăng áp lực nội sọ:

   • Hộp sọ người trưởng thành có thể tích cố định khoảng 1500 ml (nhu mô não 80%, máu 10%, dịch não - tủy 10%). Tốc độ tiết dịch não - tủy trung bình 500 ml/24 giờ; áp lực não thất bình thường từ 10 đến 15 mmHg (130–240 mmH2O).
   • Định luật Monro-Kellie chi phối sự bù trừ thể tích. Cung lượng máu não (CLMN) bình thường từ 55 đến 60 ml/100g mô não/phút, tính bằng công thức: $\text{CLMN} = \frac{\text{ALTMN}}{\text{SCMN}}$ với $\text{ALTMN} = \text{HATB} - \text{ALNS}$. Khi ALNS tăng cao, phản xạ Cushing xuất hiện. Tụt kẹt não được chia thành 4 dạng: tụt kẹt dưới liềm não, tụt kẹt hồi hải mã qua khe Bichat, tụt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm (xuống dưới lỗ chẩm 5 mm) và tụt kẹt trung tâm qua lều tiểu não.

3. Phân loại mô bệnh học:

   • Hệ thống phân độ theo Kernohan và Sayre (1949) chia u thành 4 độ (I đến IV) dựa trên: số lượng phân bào, tỷ lệ tế bào không biệt hóa, mức độ hoại tử và tăng sinh mạch.
   • Phân loại của TCYTTG (2016) bổ sung các tiêu chí phân tử và cập nhật các thể: U màng não thất (Ependymoma, RELA fusion-positive mã 9396/3; nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với EMA, GFAP, Vimentin, Protein S100); U màng não (Meningioma, dương tính với EMA, Vimentin, thụ thể progesterone; tiêu chuẩn xâm lấn não xếp độ II); U đám rối mạch mạc (Papilloma độ I, Atypical độ II, Carcinoma độ III); U dưới màng não thất (Subependymoma độ I); U tế bào hình sao khổng lồ dưới màng não thất (SEGA độ I, dương tính với GFAP, Vimentin); U tế bào thần kinh trung ương (Central neurocytoma độ I, dương tính với Synaptophysin, Neurofilament, MAP2).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm đối chứng.
• Địa điểm và thời gian: Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2015.
• Công thức tính cỡ mẫu: $$n = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (ở độ tin cậy 95%, $\alpha = 0,05$); tỷ lệ bệnh nhân sống qua điều trị ước tính $p = 0,92$; sai số cho phép $d = 0,08$. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 45 bệnh nhân. Nghiên cứu thu thập đủ 57 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  1. Bệnh nhân được chẩn đoán u não thất bên dựa trên triệu chứng lâm sàng và hình ảnh CLVT hoặc CHT hoặc cả hai.
  2. Được phẫu thuật bằng vi phẫu thuật lấy u và theo dõi tại Bệnh viện Việt Đức.
  3. Có kết quả mô bệnh học rõ ràng.
  4. Nghiên cứu sinh trực tiếp thăm khám và tham gia phẫu thuật.
  5. Được tái khám lâm sàng ít nhất một lần sau mổ từ 6 tháng trở lên.
  6. Được chụp CLVT hoặc CHT kiểm tra trước khi ra viện và tại thời điểm khám lại.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ một trong các tiêu chuẩn trên.
• Công cụ thu thập và đánh giá:
  • Bệnh án mẫu nghiên cứu thống nhất.
  • Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) đánh giá tri giác (3–15 điểm).
  • Thang điểm toàn trạng Karnofsky (Karnofsky Performance Status - KPS) chia làm 4 nhóm để đánh giá chức năng trước và sau phẫu thuật; phân loại kết quả chung thành 2 mức: Tốt (KPS 60–100 điểm) và Kém (KPS 0–50 điểm).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN

Chương 1 tổng thuật sâu sắc toàn bộ y văn trong nước và quốc tế liên quan đến u não thất bên, bao gồm:

1. Lịch sử nghiên cứu: Phân tích các dấu mốc phát triển từ báo cáo đầu tiên của Shaw (1854), các đóng góp nền tảng của Walter Dandy, Harvey Cushing, Yasargil về đường mổ vi phẫu, đến các nghiên cứu đa trung tâm cận đại.
2. Giải phẫu học và phôi thai học: Mô tả chi tiết cấu tạo giải phẫu 5 phân khu của não thất bên (sừng trán, thân, tam giác ngã ba, sừng chẩm, sừng thái dương), hệ thống mạch mạc cấp máu (động mạch mạch mạc trước, sau ngoài, sau trong) và hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu sâu (nhóm ngoài, nhóm trong, nhóm mạch mạc).
3. Bệnh sinh và mô bệnh học: Trình bày cơ chế tăng áp lực nội sọ theo định luật Monro-Kellie, động lực học dòng máu não, 4 hình thái tụt kẹt não nguy hiểm. Tổng hợp tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch của 6 loại u thường gặp vùng não thất theo hệ thống phân loại TCYTTG 2016.
4. Chẩn đoán hình ảnh: Phân tích giá trị và dấu hiệu đặc trưng trên phim chụp cắt lớp vi tính (độ nhạy, độ đặc hiệu >90%, tỷ lệ vôi hóa 3–20%, đánh giá mức độ ngấm thuốc, phù quanh u) và chụp cộng hưởng từ (độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 60%, tín hiệu trên các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR, CHT tưới máu và CHT phổ).
5. Kỹ thuật vi phẫu và các đường mổ:
   • Đường qua vỏ não: qua thùy trán, thùy đỉnh (đường phân thùy đỉnh trên), thùy thái dương (hồi thái dương giữa/dưới, xuyên khe Sylvien), thùy chẩm.
   • Đường qua thể chai liên bán cầu: liên bán cầu trước (chiều dài mở thể chai $\le 2\text{ cm}$), liên bán cầu sau.
   • Các đường mổ chuyên biệt cho ngã ba não thất: đường chẩm đỉnh phía sau liên bán cầu cùng bên (IPPoA), đường trên lều tiểu não qua rãnh, đường thái dương dưới.
6. Tổng hợp kết quả phẫu thuật và biến chứng theo y văn:

Tác giả, quốc gia, năm	Số bệnh nhân	Lấy toàn bộ u (%)	Lấy phần lớn u (%)	Sinh thiết (%)	Tử vong sau mổ (%)
Gokalp (Thổ Nhĩ Kỳ, 1998)	112	38,4%	56,2%	2,7%	7,1%
Ellenbogen (Hoa Kỳ, 2001)	29	79,3%	20,7%	0,0%	0,0%
D'Angelo (Pháp, 2005)	72	82,0%	18,0%	0,0%	0,0%
Leon Danaila (2013)	202	86,13%	13,87%	0,0%	1,48%
Mugurel Radoi (2014)	26	73,1%	23,1%	0,0%	3,8%

7. Các phương pháp điều trị hỗ trợ: Phẫu thuật nội soi (5 kỹ thuật: mở cửa sổ, sinh thiết, sinh thiết kết hợp mở sàn não thất III - ETV, lấy u rắn, lấy u nang); Xạ phẫu bằng dao Gamma (chỉ định u $\le 3\text{ cm}$, KPS $\ge 60$, hiệu quả phá hủy $100%$ nếu thể tích $<1\text{ cm}^3$, $85%$ nếu $1\text{--}4\text{ cm}^3$), robot xạ phẫu Cyber Knife; Kỹ thuật nút mạch trước mổ bằng hạt PVA ($250\text{--}300\ \mu\text{m}$) hoặc histoacryl trước phẫu thuật 7–9 ngày; Xạ trị sau mổ bằng máy gia tốc LINAC (liều 52–64 Gy, u độ ác tính thấp 55 Gy, ác tính cao 60 Gy); Hóa trị bổ trợ với phác đồ BCNU, PCV hoặc Tamoxifen liều cao.

---

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, quy trình tuyển chọn đối tượng và các tiêu chí nghiên cứu được áp dụng:

1. Đối tượng nghiên cứu: 57 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u não thất bên tại Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức từ 01/2011 đến 12/2015.
2. Quy trình nghiên cứu: Thực hiện qua 4 bước:
   • Bước 1: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trước mổ và lập hồ sơ nghiên cứu.
   • Bước 2: Trực tiếp tham gia, quan sát và ghi nhận các đặc điểm trong phẫu thuật (đường mổ, mức độ lấy u, kiểm soát mạch máu).
   • Bước 3: Đánh giá kết quả phẫu thuật tức thì, các tai biến trong mổ, biến chứng sớm sau mổ và đánh giá kết quả xa tại thời điểm tái khám $\ge 6$ tháng bằng khám lâm sàng, chụp CLVT/CHT kiểm tra.
   • Bước 4: Xử lý, tổng kết số liệu và viết báo cáo luận án.
3. Hệ thống chỉ tiêu và thang điểm đánh giá:
   • Đánh giá lâm sàng: phân bố tuổi (7 nhóm), giới tính, địa dư, nghề nghiệp, thời gian khởi bệnh, lý do vào viện, các triệu chứng của hội chứng TALNS (nhức đầu, nôn, phù/teo gai thị), hội chứng thần kinh khu trú (liệt vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ), động kinh (cục bộ, toàn thể), rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần.
   • Đánh giá tri giác: thang điểm Glasgow trước và sau mổ.
   • Đánh giá thể trạng và chức năng thần kinh theo bảng thang điểm Karnofsky (KPS):

Nhóm KPS	Điểm KPS	Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng
Nhóm I (Có thể sinh hoạt, làm việc bình thường, không cần trợ giúp)	100	Sinh hoạt bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý
	90	Triệu chứng kín đáo, sinh hoạt bình thường
	80	Hoạt động bình thường ở trạng thái gắng sức, có một vài triệu chứng thần kinh
Nhóm II (Không thể làm việc, còn khả năng tự sinh hoạt, cần trợ giúp)	70	Không làm được việc nhưng còn khả năng tự phục vụ nhu cầu cá nhân
	60	Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu, đôi khi cần trợ giúp
Nhóm III (Cần có sự chăm sóc y tế thường xuyên)	50	Cần có sự trợ giúp thường xuyên
	40	Tàn phế
Nhóm IV (Nằm viện, bệnh nặng)	30	Tàn phế nghiêm trọng, phải nhập viện
	20	Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực
	10	Hấp hối
	0	Tử vong

• Tiêu chuẩn phân loại kết quả điều trị chung:
  • Kết quả Tốt: Thuộc Nhóm I và Nhóm II (KPS từ 60 đến 100 điểm).
  • Kết quả Kém: Thuộc Nhóm III và Nhóm IV (KPS từ 0 đến 50 điểm).
• Quy trình chụp cắt lớp vi tính theo mặt phẳng nằm ngang, đường chuẩn lỗ tai ngoài - trần ổ mắt (OM), độ dày lớp cắt thông thường 10 mm có tái tạo hình ảnh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm giải phẫu vi phẫu của 5 phân vùng não thất bên, chi tiết hóa hệ thống mạch máu cấp máu (động mạch mạch mạc trước, động mạch mạch mạc sau ngoài, động mạch mạch mạc sau trong) và hệ thống tĩnh mạch mốc giải phẫu sâu.
• Tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch theo phân loại cập nhật của TCYTTG (2016) trên các thể u não thất bên thường gặp, khẳng định vai trò của các dấu ấn phân tử trong việc định danh chính xác các thể u có độ biệt hóa và nguy cơ tái phát khác nhau.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng quy trình chẩn đoán u não thất bên kết hợp triệu chứng lâm sàng (nhức đầu, nôn, phù gai thị, động kinh, khiếm khuyết thần kinh khu trú) với các dấu hiệu đặc thù trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (tính chất ngấm thuốc, vôi hóa, nang hóa, phù quanh u, mức độ giãn não thất).
• Chuẩn hóa nguyên tắc lựa chọn đường mổ vi phẫu dựa trên định khu giải phẫu của khối u:
  • Khối u sừng trán và thân não thất: ưu tiên đường qua vỏ não thùy trán hoặc đường qua thể chai liên bán cầu phía trước.
  • Khối u sừng thái dương: ưu tiên đường qua hồi thái dương giữa hoặc đường xuyên khe Sylvien nhằm bảo tồn tia thị giác Meyer.
  • Khối u tam giác ngã ba não thất: áp dụng đường qua vỏ não thùy đỉnh (đường phân thùy đỉnh trên), đường qua thể chai liên bán cầu phía sau, đường IPPoA hoặc đường thái dương dưới tùy thuộc vào bên bán cầu ưu thế và tình trạng giãn não thất.
• Ứng dụng thang điểm KPS để chuẩn hóa việc theo dõi, lượng giá phục hồi chức năng thần kinh của bệnh nhân sau mổ trên 6 tháng, cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng về tính an toàn và hiệu quả của vi phẫu thuật u não thất bên tại Việt Nam.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa duy nhất (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), cỡ mẫu dừng ở 57 bệnh nhân do tính chất hiếm gặp của bệnh lý u não thất bên (tần suất chỉ chiếm 0,8–1,6% u nội sọ).
• Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên, phản ánh thực tế thực hành lâm sàng của một cơ sở ngoại khoa tuyến cuối.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Tiếp tục mở rộng theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân sau phẫu thuật với thời gian dài hơn để đánh giá chính xác tỷ lệ sống thêm không bệnh và tỷ lệ tái phát muộn theo từng phân nhóm mô bệnh học.
• Đẩy mạnh nghiên cứu phối hợp đa phương thức: ứng dụng vi phẫu thuật có sự trợ giúp của nội soi, hệ thống định vị thần kinh không gian ba chiều (neuronavigation), kỹ thuật nút mạch trước mổ và các công nghệ xạ phẫu hiện đại (Dao Gamma, Cyber Knife) trong quản lý các khối u sót, u tái phát hoặc u có độ ác tính cao.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên thần kinh và học viên sau đại học: Luận án là tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu phẫu thuật vùng não thất bên, cung cấp hướng dẫn cụ thể về việc lập kế hoạch mổ, chọn lựa đường mở nắp sọ, kỹ thuật bộc lộ và cắt nguồn mạch nuôi u sớm, kỹ thuật lấy u từng phần trong bao dưới kính vi phẫu và cách dự phòng, xử trí các biến chứng phẫu thuật (động kinh, khiếm khuyết thị trường, tổn thương bán cầu ưu thế, tràn dịch não, tụ máu dưới màng cứng).
• Đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh: Tài liệu cung cấp bảng đối chiếu chi tiết giữa hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và đặc điểm vi thể, hồ sơ hóa mô miễn dịch (EMA, GFAP, Vimentin, Synaptophysin, MAP2, Protein S100...) của từng thể u trong não thất bên theo bảng phân loại TCYTTG 2016.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tần suất mắc u não thất bên trong tổng số các khối u nội sọ là bao nhiêu và phân bố theo lứa tuổi như thế nào?
U não thất bên là bệnh lý hiếm gặp, chiếm tỷ lệ từ 0,8% đến 1,6% tổng số các khối u nội sọ (ở người lớn chiếm 1–3%, ở trẻ em chiếm tới 16%). Độ tuổi mắc trung bình được ghi nhận là 29 tuổi (dao động từ 8 đến 67 tuổi). Một số thể u có xu hướng lứa tuổi riêng biệt: u đám rối mạch mạc chủ yếu gặp ở trẻ dưới 10 tuổi (chiếm 2–4% u não trẻ em), u tế bào thần kinh trung ương hay gặp ở lứa tuổi 20–40, trong khi người cao tuổi thường gặp u di căn. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ.

2. Các loại mô bệnh học thường gặp nhất của u não thất bên là gì?
Các loại u thường gặp nhất bao gồm: u màng não, u tế bào thần kinh trung ương, u màng não thất, u thần kinh đệm ít nhánh, u đám rối mạch mạc, u tế bào hình sao, u dưới màng não thất và u tế bào hình sao khổng lồ dưới màng não thất (SEGA). Phần lớn các u xuất phát từ thành và lớp nội mạc não thất là u lành tính hoặc có độ ác tính thấp (độ I, độ II).

3. Hai đường mổ vi phẫu kinh điển nhất để tiếp cận u não thất bên là những đường nào?
Hai đường mổ được sử dụng phổ biến nhất là:

• Đường qua vỏ não (Transcortical approach): Gồm các đường qua thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Đường này tạo trường mổ thuận lợi đối với các khối u lớn, có giãn não thất đi kèm nhưng có nguy cơ gây khiếm khuyết thần kinh do phải rạch qua vỏ não (tỷ lệ động kinh sau mổ từ 26% đến 70%).
• Đường qua thể chai liên bán cầu (Interhemispheric transcallosal approach): Tiếp cận qua đường giữa, mở thể chai không quá 2 cm. Đường này hạn chế tổn thương vỏ não và giảm tỷ lệ động kinh sau mổ (0–10%), thích hợp cho các trường hợp não thất không giãn hoặc u ở cả hai bên, nhưng có nguy cơ gây hội chứng mất liên kết bán cầu hoặc suy giảm trí nhớ.

4. Động mạch nào đóng vai trò chính trong việc cấp máu cho u não thất bên và nguy cơ khi tổn thương là gì?
Ba nhánh động mạch chính cấp máu cho não thất bên gồm:

• Động mạch mạch mạc trước: Xuất phát từ động mạch cảnh trong (76,6%), cấp máu cho sừng thái dương và tam giác ngã ba não thất. Nếu tổn thương hoặc cầm máu không kịp thời sẽ gây liệt nửa người đối bên, mất cảm giác nửa người và mất nửa thị trường.
• Động mạch mạch mạc sau ngoài: Xuất phát từ động mạch não sau (phân đoạn P2 chiếm 66%), cấp máu cho phần sau sừng dưới và thân não thất.
• Động mạch mạch mạc sau trong: Xuất phát từ động mạch não sau (phân đoạn P2 chiếm 72%), cấp máu cho một phần thân não thất và mái não thất III.

5. Luận án sử dụng tiêu chuẩn nào để lượng giá chức năng và phân loại kết quả điều trị sau mổ?
Luận án sử dụng thang điểm thể trạng Karnofsky (KPS, thang điểm từ 0 đến 100) chia thành 4 nhóm chức năng. Kết quả điều trị chung được phân thành hai nhóm:

• Kết quả Tốt: Bệnh nhân đạt KPS từ 60 đến 100 điểm (Nhóm I và Nhóm II), có khả năng tự chăm sóc sinh hoạt cá nhân hoặc làm việc, học tập bình thường.
• Kết quả Kém: Bệnh nhân có KPS từ 0 đến 50 điểm (Nhóm III và Nhóm IV), tàn phế, cần sự trợ giúp y tế thường xuyên, sống thực vật hoặc tử vong.

---

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá điều trị u não thất bên" là công trình nghiên cứu tiến cứu chuyên sâu trên 57 bệnh nhân được vi phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2011–2015. Công trình đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở giải phẫu vi phẫu, sinh bệnh học tăng áp lực nội sọ và phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn cập nhật của TCYTTG 2016. Luận án cung cấp các luận cứ khoa học về chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và định hướng chiến lược lựa chọn đường mổ vi phẫu tối ưu, góp phần nâng cao hiệu quả lấy u triệt để, giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên là những khối u nằm ở các vị trí khác nhau của não thất bên nhƣ thùy trán, đỉnh, thái dƣơng, chẩm., hoặc u phát triển từ tổ chức não xung quanh mà có 2/3 khối u nằm trong não thất bên. U tƣơng đối hiếm gặp, với tần suất dao động từ 0,8-1,6% [1],[2]. Phần lớn u là lành tính hoặc có độ ác tính thấp, phát triển trực tiếp trong não thất bên hoặc từ bên ngoài xâm lấn vào [3],[4],[5]. Các loại hay gặp nhất trong u não thất bên là: u màng não, u tế bào thần kinh trung ƣơng, u màng não thất, u thần kinh đệm ít nhánh, u đám rối mạch mạc và u tế bào hình sao [2],[6],[7].

U não thất bên gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng hay gặp hơn ở trẻ em. Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u ở các vị trí khác [8]. U thƣờng tiến triển chậm và không có triệu chứng đặc hiệu. Giai đoạn đầu, triệu chứng thƣờng chỉ là những đợt nhức đầu sau đó tự khỏi, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc nếu có thì xuất hiện rất muộn khi u đã to và chèn ép vào đƣờng dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực trong sọ [2],[6].

Vì vậy, u thƣờng đƣợc phát hiện muộn, đôi khi phải phẫu thuật cấp cứu [9],[10]. Với sự phát triển của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu và đặc biệt là chụp cộng hƣởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tƣơng đối dễ dàng và có độ chính xác cao,. Tuy nhiên, việc lấy u triệt để vẫn còn là một thách thức với phẫu thuật viên do não thất bên nằm sâu trong các bán cầu đại não, có nhiều mạch máu nuôi dƣỡng và liên quan đến các vùng chức năng thần kinh quan trọng, gây khó khăn hơn cho việc lấy bỏ u so với các vị trí khác [13],[14]. Vi phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị đƣợc lựa chọn với mục đích là lấy bỏ khối u, hạn chế biến chứng, phục hồi chức năng thần kinh bình thƣờng, đồng thời xác định đặc điểm mô bệnh học của u.

Dƣới kính vi phẫu, các cấu trúc thần kinh và mạch máu đƣợc 2 thấy rõ ràng và chính xác hơn, việc bóc tách và bảo tồn chúng sẽ tốt hơn, nhờ đó mà kết quả phẫu thuật cũng đƣợc cải thiện hơn [15],[16]. Từ trƣớc đến nay, việc chẩn đoán và điều trị u não thất bên luôn là vấn đề thời sự thu hút sự quan tâm của các chuyên gia phẫu thuật thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, ung thƣ,…Các nghiên cứu về thời điểm mổ, chọn đƣờng mổ tối ƣu để lấy toàn bộ u, hạn chế biến chứng, cải thiện và kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật,… đã và đang đƣợc tiến hành và đề cập nhiều trong các hội nghị khoa học về phẫu thuật thần kinh trên thế giới [6],[8],[10],[16], [17],[18]. Ở Việt Nam, trong vòng mƣời năm trở lại đây, nhờ có sự phát triển và áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật nhƣ phẫu thuật nội soi, phẫu thuật dƣới kính vi phẫu, kính vi phẫu có sự trợ giúp của nội soi, phẫu thuật có hệ thống định vị thần kinh, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife),… việc điều trị phẫu thuật các khối u nằm trong não thất bên đã trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Song việc nghiên cứu một cách hệ thống về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị u não thất bên vẫn chƣa đƣợc đề cập nhiều ở Việt Nam.

Bên cạnh đó, vẫn còn nhiều quan điểm chƣa thống nhất về phƣơng pháp điều trị nhƣ: chỉ sinh thiết và xạ trị, phẫu thuật lấy u kết hợp xạ trị, hay hóa liệu pháp chọn lọc.