CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số cấu trúc giải phẫu nhãn cầu liên quan tới phẫu thuật cắt dịch kính Hiểu biết về khoảng cách giữa các cấu trúc giải phẫu khác nhau liên quan đến vùng rìa là rất cần thiết cho phần lớn các thao tác trong kỹ thuật cắt dịch kính. Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi nằm ở hậu phòng, có công suất cầu trung bình khoảng 20 D ở người trưởng thành. Trong quá trình cắt dịch kính, nắm rõ đường kính của thể thuỷ tinh rất quan trọng.
Đường kính xích đạo của thể thuỷ tinh là 6,5 mm ở trẻ sơ sinh và 9-10 mm ở người lớn, trong khi đường kính trước sau là 3 mm ở trẻ khi sinh, tăng theo tuổi cho đến khi trưởng thành là khoảng 6 mm ở người già. Cần phải tránh vị trí thể thuỷ tinh từ khi chọc đường vào củng mạc cho đến khi kết thúc trong phẫu thuật cắt dịch kính vì khả năng dẫn đến đục một phần hoặc toàn bộ thể thuỷ tinh. Các cơ vận nhãn Khoảng cách giữa vùng rìa và giới hạn trước của bốn cơ trực tăng lên theo thứ tự như sau: trực trong (5,5 mm) → trực dưới (6.5 mm) → trực ngoài (6.9 mm) → trực trên (7. Vòng xoắn Tilaux là khái niệm đưa ra để chỉ một vòng tưởng tượng đi qua các giới hạn trước của 4 cơ trực và vòng này cũng đánh dấu vị trí của ora serrata so với vùng rìa giác mạc.
Hình xoắn ốc của Tillaux đánh dấu vị trí của ora serrata so với vùng rìa giác mạc. Thể mi Thể mi dài 6 - 7 mm và được tạo thành từ hai bộ phận giải phẫu và chức năng khác nhau: pars plicata và pars plana. Pars plicata dài khoảng 2,5 mm từ vị trí dính vào cựa củng mạc, là cấu trúc có nhiều mạch máu và được hình thành bởi khoảng 70 nếp gấp hướng tâm hoặc tua thể mi, với chức năng chế tiết thuỷ dịch và là cấu trúc dính vào dây Zinn của thể thuỷ tinh. Pars Plana kéo dài khoảng 3 - 4 mm từ pars plicata tới ora serrata.
Vùng này có sắc tố, trơn nhẵn, không có mạch máu và là vùng lý tưởng để tiếp cận phẫu thuật ở khoảng 3 - 4 mm từ vùng rìa giác mạc. Ở trẻ em, vị trí chọc củng mạc cần phải được điều chỉnh bởi vì các kích cỡ khác nhau của thể mi trong quá trình phát triển nhãn cầu. Một số nghiên cứu về hình thái học đã chỉ ra rằng thể mi phát triển từ khi sinh đến khi 18 tuổi. Dựa trên những phát hiện này, các tác giả khác nhau đề nghị khoảng cách từ vùng rìa đến vị trí chọc củng mạc khi cắt dịch kính được mô tả như sau: Bảng 1.
Khoảng cách từ vùng rìa đến vị trí chọc củng mạc theo tuổi [9] Độ tuổi Khoảng cách từ vùng rìa 1-6 tháng 1,5 mm 6-12 tháng 2 mm 1-2 tuổi 2,3 mm 2-6 tuổi 3 mm 6-18 tuổi 3,5 mm 1. Mạch máu Trong một số thao tác phẫu thuật, các mạch máu nuôi các cơ vận nhãn cần được lưu ý. Các nhánh nuôi cơ của động mạch mắt cung cấp hầu hết cho các cơ vận nhãn vì chúng tạo ra động mạch mi ngắn. 5 Trong mỗi cơ có 1-3 động mạch mi ngắn.
Trên đường đi, các động mạch này phân nhánh vào thượng củng mạc và cấp máu cho toàn bộ bán phần trước. Các động tác phẫu tích hoặc thay đổi cấu trúc giải phẫu của các cơ vận nhãn có thể làm tổn hại đến động mạch cung cấp máu bán phần trước và gây thiếu máu. Hệ thống tĩnh mạch chạy song song với mạng động mạch và có bốn tĩnh mạch xoắn nằm phía sau xích đạo (khoảng 14-18 mm từ vùng rìa). Những tĩnh mạch này thường được quan sát thấy gần ở phía mũi so với phía thái dương của cơ trực dưới và trực trên.2: Vị trí thể mi liên quan đến vùng rìa giác củng mạc [9] Hình 1.3: Liên quan giữa vị trí chọc củng mạc với thể thuỷ tinh và ora serrata (vùng miệng thắt) [9] 6 1.
Chấn thương nhãn cầu nặng 1. Phân loại chấn thương Chấn thương mắt là một cấp cứu hay gặp trong nhãn khoa. Năm 1996 Kuhn và cộng sự đã đưa ra hệ thống danh pháp quốc tế toàn diện nhằm tiêu chuẩn hóa các thuật ngữ trong chấn thương mắt (BEETS) [10]. Trong đó chấn thương mắt gồm có chấn thương nhãn cầu kín và chấn thương nhãn cầu hở.
Chấn thương Chấn thương Chấn thương kín hở CT đụng Vết thương Vỡ nhãn Rách lớp dập xuyên cầu Vết thương Vết thương Dị vật nội xuyên xuyên thấu nhãn Hình 1.4: Phân loại chấn thương nhãn cầu [10]. Chấn thương nhãn cầu hở là chấn thương làm rách toàn bộ chiều dày của thành nhãn cầu. Theo BETT, chấn thương nhãn cầu hở được chia làm 3 vùng: - Vùng I: Vết thương chỉ ở giác mạc. - Vùng II: Vết thương từ rìa giác mạc đến củng mạc cách rìa 5 mm.
- Vùng III: Vết thương từ củng mạc cách rìa 5 mm đến hậu cực.5: Vùng xác định vị trí vết thương [11] Chấn thương nhãn cầu hở bao gồm những loại tổn thương sau đây: - Vết thương xuyên nhãn cầu là vết thương toàn bộ chiều dày của nhãn cầu, thường gây ra bởi các vật sắc nhọn - Vết thương xuyên thấu là vết thương xuyên nhãn cầu bao gồm cả “đường vào” và “đường ra”. - Vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn là vết thương xuyên kèm theo một hoặc nhiều dị vật trong nội nhãn. - Vỡ nhãn cầu là chấn thương làm vỡ toàn bộ chiều dày của nhãn cầu, thường được gây ra bởi các tác nhân vật tù. Vỡ nhãn cầu thường xảy ra ở vùng rìa hoặc chân cơ trực [12].
Quan niệm về chấn thương nhãn cầu nặng Chấn thương nhãn cầu là tình trạng tổn thương mắt có thể ở nhiều mức độ khác nhau do đó việc phân loại thế nào là chấn thương nhãn cầu nặng rất quan trọng để có thái độ xử trí phù hợp và kịp thời. - Dựa theo tính chất phá hủy nhãn cầu Chấn thương nhãn cầu nặng là những chấn thương ảnh hưởng nghiêm trọng, mang tính chất phá hủy đến các cấu trúc giải phẫu mắt biểu hiện qua: + Mất liên tục trên diện rộng của thành nhãn cầu: vết thương nhãn cầu dài > 5 mm, vết thương xuyên thấu, vỡ nhãn cầu. 8 + Đảo lộn các thành phần nội nhãn, gây chảy máu, mất tổ chức, kẹt tổ chức nội nhãn tại vết thương như xuất huyết dày đặc trong nội nhãn (tiền phòng, dịch kính, hắc võng mạc), sa lệch thể thủy tinh vào buồng dịch kính, rách/bong võng mạc, kẹt mống mắt, thể mi, dịch kính, hắc võng mạc tại mép rách [13]. - Dựa vào nguy cơ biến chứng Những chấn thương nhãn cầu nặng có thể gây những biến chứng nặng nề ngay sau chấn thương, trong lúc phẫu thuật hay biến chứng muộn ở thời điểm theo dõi lâu dài.
Những biến chứng này nặng nề do có thể gây đau nhức, mất chức năng, teo nhãn cầu thậm chí bỏ mắt mặc dù đã được phẫu thuật cũng như điều trị nội khoa tích cực. Những biến chứng hay gặp như sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, tăng nhãn áp dai dẳng, xuất huyết dịch kính dày đặc, bong/rách võng mạc, tăng sinh dịch kính võng mạc, gây bong võng mạc co kéo, xơ hóa thể mi, viêm màng bồ đào, nhãn viêm đồng cảm…[14] - Dựa theo tiên lượng thị lực Thang điểm OTS (Ocular Trauma Score) Điểm số A Thị lực trước phẫu thuật Sáng tối (-) 60 ST (+), BBT 70 1/200 – 19/200 80 20/200 – 20/50 90 ≥ 20/40 100 B Vỡ nhãn cầu -23 C Viêm mủ nội nhãn -17 D Vết thương xuyên thấu -14 E Bong võng mạc -11 F Tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD) -10 Cộng tổng A+B+C+D+E+F = điểm OTS. Bệnh nhân không có các tổn thương B, C, D, E, F => điểm tính theo thị lực trước phẫu thuật 9 Điểm số này càng cao thì tiên lượng thị lực càng tốt. Những yếu tố như: thị lực trước phẫu thuật thấp, có vỡ nhãn cầu hoặc có vết thương xuyên thấu, có viêm mủ nội nhãn hay bong võng mạc, có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm là những yếu tố tiên lượng xấu.
Cũng theo phân loại này, Kuhn (2008) cho thấy những bệnh nhân có điểm OTS trong nhóm 1 (<45 điểm) và 2 (<65 điểm) thì tiên lượng thị lực ở thời điểm theo dõi cuối cùng đạt ≥ 20/40 chỉ là 1 % ở nhóm 1 và 15% ở nhóm 2 trong khi thị lực sáng tối âm tính lần lượt tương ứng là 74% và 27% [12]. - Dựa theo thời gian nằm viện Một vài tác giả cho rằng thời gian nằm viện cũng là yếu tố đánh giá chấn thương nặng. Những bệnh nhân chấn thương nhãn cầu nặng thường phải nằm viện nhiều ngày, phẫu thuật nhiều lần, cũng như điều trị hậu phẫu kéo dài, gây thiệt hại về kinh tế, tinh thần cho người bệnh [14]. Sinh bệnh học và một số hình thái chấn thương nhãn cầu nặng 1.
Cơ chế chấn thương a) Cơ chế cơ học Vết thương xuyên nhãn cầu thường do các vật sắc nhọn, vật kim loại hoặc vật bắn ra với tốc độ cao gây ra sự mất liên tục của thành nhãn cầu ở tất cả các lớp giải phẫu. Đối với những trường hợp vỡ nhãn cầu do chấn thương thường với lực tác động đụng dập lớn lên thành nhãn cầu qua hai giai đoạn. Ở giai đoạn chèn ép trực tiếp có thể dẫn đến nhãn cầu vỡ ở những điểm yếu như: xích đạo, vùng rìa, những vị trí có vết phẫu thuật cũ. Giai đoạn sóng phản hồi làm toàn bộ tổ chức nội nhãn bị đẩy ra trước dẫn đến sự xé rách các mô, tổ chức.
Những vật bắn ra với tốc độ cao có thể gây ra tổn 10 thương nhãn cầu phối hợp giữa hai cơ chế vết thương xuyên và đụng dập nhãn cầu. b) Cơ chế vận mạch Khi nhãn cầu bị ép, hệ mạch của nhãn cầu bị ép mạnh, các mạch máu co lại, tuần hoàn võng mạc chậm lại đột ngột gây ra thương tổn tiêu huỷ hoặc hoại tử tế bào võng mạc, thiếu máu thị thần kinh và các tổ chức nội nhãn. Giai đoạn sóng phản hồi: các mạch máu dãn ra đột ngột hậu quả là có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và xuất huyết. Một số hình thái tổn thương dịch kính a) Xuất huyết dịch kính Chấn thương mắt là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết dịch kính một mắt ở người trẻ dưới 40 tuổi.