CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học UTDD 1. Tỷ lệ mới mắc, tử vong UTDD là một căn bệnh ung thư phổ biến, đứng thứ năm về tỷ lệ mắc và thứ tư về tỷ lệ tử vong do ung thư trên toàn cầu [113]. Ở nam giới, đây là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ hai và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong do ung thư ở các quốc gia Trung Mỹ [113].
Trên toàn thế giới, tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong của UTBMTDD đã giảm đáng kể trong 3 thập niên gần đây tuy nhiên tỷ lệ mắc UTBMTDD giảm rất khác nhau giữa các khu vực và các quốc gia khác nhau [116]. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2020 * Nguồn: theo Sung, H. (2021) [113] Đây là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nam giới do ung thư ở một số quốc gia Nam Trung Á, bao gồm Iran, Afghanistan, Turkmenistan và Kyrgyzstan. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á (Nhật Bản và Mông Cổ, các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao 4 nhất ở nam và nữ) và Đông Âu, trong khi tỷ lệ ở Bắc Mỹ và Bắc Âu nói chung là thấp, tương đương với tỷ lệ ở các khu vực châu Phi [113].
Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc UTBMTDD mới tương đối cao. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyen T. số ca ung thư ước tính năm 2018 ở Việt Nam là 164.671 (nam giới chiếm 55%), số ca tử vong là 114.871, trong đó nguyên nhân gây tử vong do UTDD là 15. Các yếu tố nguy cơ gây UTDD 1.
Nhiễm Helicobacter Pylori (H. Pylori) và UTDD Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn H. Pylori từ các mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày. Pylori là vi khuẩn gram âm, kỵ khí, có hình xoắn nhẹ.
Pylori gặp khoảng 60% dân số trên thế giới. Các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh được nó có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTBMTDD. Khả năng gây ung thư của nó phụ thuộc vào các yếu tố liên quan đến vi khuẩn - vật chủ. Sự hiểu biết về đặc điểm sinh học của vi khuẩn H.
Pylori gây ra UTDD mang lại chiến lược tiềm năng trong việc quản lý [24]. Pylori liên quan đến tiến triển của UTBMTDD như kích thích gây đợt cấp của viêm mạn tính làm cho biểu mô niêm mạc dạ dày bị thay đổi dẫn đến thay đổi yếu tố vi môi trường như tăng các gốc tự do gây tổn thương DNA. Pylori còn ảnh hưởng đến gen do làm thay đổi quá trình metyl hóa gen kìm hãm ung thư như E-cadherin [137]. Hầu hết tất cả các trường hợp UTDD đều do nhiễm vi khuẩn H.
Mặc dù hiếm gặp, UTDD cũng có thể phát triển khi không nhiễm H. Pylori và các đặc điểm của UTDD không nhiễm H. Pylori đã trở nên ngày càng rõ hơn qua qua các nghiên cứu. Các đặc điểm bệnh học lâm sàng của UTDD khác nhau tùy theo tình trạng nhiễm H.
UTDD loại biệt hóa trải qua những thay đổi về hình thái sau khi tiệt trừ H. Pylori và những thay đổi trên bề mặt 5 niêm mạc của khối u thành dạng không phải ung thư sau khi tiệt trừ H. Pylori gây khó khăn cho chẩn đoán trên nội soi. Trong khi đó, mức độ ác tính của UTDD loại không biệt hóa, bao gồm cả khả năng tăng sinh và tỷ lệ tiến triển, được báo cáo là cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm H.
Pylori so với những người không nhiễm [115]. Thông thường ung thư phát triển sau một thời gian dài qua nhiều bước từ viêm dạ dày mãn tính, teo niêm mạc, biểu mô chuyển sản, tân sinh trong biểu mô và cuối cùng là ung thư biểu mô tuyến xâm lấn. Việc loại bỏ H. Pylori dẫn đến chữa lành chứng viêm và ngăn chặn sự tiến triển của niêm mạc liên quan đến H.
Pylori và các tổn thương di truyền. Pylori càng sớm thì nguy cơ sinh ung thư càng giảm. Nguy cơ này ban đầu là tiềm ẩn, càng ngày càng gia tăng theo cấp số nhân. Do đó, hiệu quả tổng thể của việc tiệt trừ H.
pylori về mặt phòng ngừa ung thư được cho là phụ thuộc vào thời điểm loại bỏ bệnh trong chuỗi tiến triển [31]. Yếu tố môi trường * Hút thuốc lá Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ suất mắc UTDD cũng như một số loại ung thư khác [25]. Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTDD cao hơn những người không hút thuốc lá là 1,6 lần. Trong một nghiên cứu ở quần thể lớn tại châu Âu cho thấy có 17,6% UTBMTDD là do hút thuốc lá [62].
Những người bỏ thuốc lá giảm nguy cơ mắc UTDD sau 10 năm cai thuốc. Trong một phân tích tổng hợp gồm 42 nghiên cứu cho thấy ở những người hút thuốc, nguy cơ UTDD tăng lên xấp xỉ 1,53 lần cao hơn ở nam giới so với ở nữ [39]. * Chế độ ăn uống - Sử dụng rượu 6 Có mối liên quan giữa mức độ sử dụng rượu với UTBMTDD [50]. Một phân tích gộp có kết quả ước tính nguy cơ UTDD của người uống rượu so với người không uống rượu là 1,10.
Nguy cơ UTDD tăng lên ở những người uống rượu so với những người không uống rượu, với mối liên quan mạnh nhất được quan sát thấy ở những người uống nhiều hơn bốn ly mỗi ngày là 1,37 [40]. - Cà phê Mối quan hệ giữa tiêu thụ cà phê và UTDD đã từng là một chủ đề nghiên cứu, nhưng các phát hiện lại trái ngược nhau. Mặt khác, một phân tích tổng hợp báo cáo rằng tiêu thụ cà phê có liên quan đến sự phát triển của UTDD. Ngược lại, hai phân tích gộp không tìm thấy mối liên quan với nguy cơ UTDD.
Tuy nhiên, các yếu tố gây nhiễu như tuổi tác, chủng tộc, uống rượu, uống trà và hút thuốc, cũng như sự khác biệt về phương pháp pha chế cà phê có thể ảnh hưởng đến nồng độ của các hợp chất có thể gây ra UTDD [96]. - Các hợp chất Nitroso Thực phẩm bảo quản hun khói, các sản phẩm thịt đã qua xử lý, thực phẩm được bảo quản bằng muối và thực phẩm được làm khô bằng cách bổ sung như mạch nha trong quá trình chuẩn bị bia và rượu whisky, tất cả đều có chứa nitrosamine. Thịt đã qua chế biến chứa nhiều nitrat và nitrit. Khi nitrat và nitrit phản ứng với axit amin trong dạ dày, các hợp chất N-nitroso nội sinh được hình thành.
Bằng cách hình thành các hợp chất N-nitroso, nitrat và nitrat, thường được sử dụng trong thực phẩm chế biến, gây ra UTDD [102]. - Béo phì Các phân tích tổng hợp trước đây cho thấy béo phì là một yếu tố nguy cơ dẫn đến UTDD, mặc dù tác động của béo phì đối với UTDD nhỏ hơn so với các bệnh ung thư như ung thư đại tràng và ung thư vú [51]. Yếu tố di truyền * Gen Nguy cơ UTDD vốn có trong nhiều hội chứng di truyền nổi tiếng. Các hội chứng này cũng thường liên quan đến nguy cơ mắc các bệnh ung thư ngoài dạ dày.
Đánh giá nguy cơ ung thư di truyền có thể là một công cụ mạnh mẽ để xác định các biến thể gen gây bệnh trong các gia đình để giúp hiểu những ai trong gia đình có nguy cơ cao bị UTDD. Việc xác định các cá nhân có nguy cơ cao có thể cho phép tầm soát ung thư phù hợp và cắt dạ dày có khả năng giảm nguy cơ để giảm tỷ lệ mắc và tử vong [110]. * Nhóm máu Một số nghiên cứu cho thấy người có nhóm máu A hay bị UTDD hơn các nhóm máu O, B, AB, trong các bệnh nhân UTDD có khoảng 20% bệnh nhân có nhóm máu A. Tuy nhiên, nguy cơ về nhóm máu dễ mắc UTDD khó có thể dự phòng cấp I được nhưng cũng có thể có tác dụng trong việc dự phòng cấp II, đó là ưu tiên sàng lọc cho những đối tượng có nguy cơ cao [134].
Đặc điểm lâm sàng UTDD 1. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm của UTBMTDD nghèo nàn, không đặc hiệu. Khi triệu chứng rõ ràng thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn [9]. - Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu, gày sút, da xanh, mệt mỏi.
- Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt, di căn hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn gan, phổi hoặc các biến chứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa. UTBMTDD sớm thường không có triệu chứng và chỉ những bệnh nhân với bệnh giai đoạn tiến triển mới nhận thấy sự khó chịu [9]. Các triệu chứng 8 thường gặp gồm sụt cân, đau bụng, chán ăn, thiếu máu. Ngoài ra, có thể gặp một số triệu chứng khác: + Sụt cân và đau bụng kéo dài: đây là hai triệu chứng ban đầu thông thường nhất của UTBMTDD.
Sụt cân thường là do năng lượng dùng vào không đủ hơn là do tăng dị hóa và cũng có thể do chán ăn, buồn nôn, đau bụng, đầy bụng và/hoặc khó nuốt [122]. Trong giai đoạn sớm, đau bụng có xu hướng nằm ở thượng vị, thoáng qua và nhẹ nhàng nhưng khi bệnh tiến triển thì đau bụng thường nặng hơn và trở nên liên tục. Tác giả Wanebo gặp triệu chứng sụt cân nhiều nhất 61,6% sau đó mới đến đau bụng 51,6% [122]. + Khó nuốt: Đây cũng là triệu chứng ban đầu thường gặp ở bệnh nhân ung thư xuất phát từ đoạn gần hoặc ung thư chỗ nối thực quản dạ dày.
Tác giả Đinh Quang Tâm (2010) qua nghiên cứu 58 bệnh nhân UTBMTDD có chỉ định cắt dạ dày toàn bộ cũng chủ yếu gặp triệu chứng đau vùng thượng vị và nuốt nghẹn [7]. + Buồn nôn và mau no: UTBMTDD có thể biểu hiện với triệu chứng buồn nôn hoặc mau no. Mau no không phải là dấu hiệu thường gặp của UTBMTDD nhưng có thể gợi ý có khối u thâm nhiễm lan tỏa làm cho dạ dày mất khả năng co dãn hoặc trong trường hợp nặng của UTBMTDD thể lan tỏa được gọi là UTBMTDD thể xơ đét. Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện với triệu chứng hẹp môn vị do khối u lớn ở phần dưới dạ dày gây tắc nghẽn đường ra của dạ dày.
+ Xuất huyết tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa có thể ẩn, có kèm hoặc không kèm theo thiếu máu thiếu sắt là triệu chứng thường gặp, trong khi chảy máu rõ ràng (ví dụ đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài ra máu) chỉ được phát hiện trong ít hơn 20% trường hợp [122].