CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UTDD 1.Dịch tễ học UTDD: UTDD là loại ung thư thường gặp. Việt Nam thuộc khu vực có tỷ lệ mắc UTDD trung bìnhmức cao.Các yếu tố nguy cơ của UTDD: UTDD là hậu quả của tương tác giữa yếu tố vật chủ, môi trường và đặc biệt là nhiễm H.GIẢI PHẪU BỆNHUTDD 1.Vị trí: gồm ung thư tâm vị và UTDD không thuộc tâm vị.Hình ảnh đại thể: Borrmann phân loại hình ảnh đại thể UTDD thành 4 týp là: týp I (dạng polyp), týp II (dạng nấm), týp III (dạng loét) và týp IV (dạng thâm nhiễm).Vi thể: UTBM là loại UTDD thường gặp nhất. Phân loại mô bệnh học UTDD của Lauren: Laurenchia UTBMT thành 2 thể chính là thể ruột và thể lan tỏa. Phân loại mô bệnh học UTDD của TCYTTG: TCYTTG chia UTBMDD thành 9 thể:ống nhỏ, thể nhú, thể nhầy,thể tế bào nhẫn.
Các thể mô bệnh học khác thường ít gặp.Độ biệt hóa của UTDD: có 3 mức độ: tốt, vừa và kém.Đánh giá giai đoạn UTDD: Hiện nayđánh giá giai đoạn UTDD thường dựa trên cách đánh giá khối u (Tumor), hạch vùng (Node) và tình trạng di căn xa (Metastasis), gọi tắt là cách đánh giá TNM.CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD 1.Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng cơ năng và toàn thân không đặc hiệu. Triệu chứng thực thểxuất hiện muộn. Bệnh nhân khi có các triệu chứng này thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, không thể phẫu thuật triệt để được.Triệu chứng cận lâm sàng 1.Nội soi và chụp dạ dày có baryt: Nội soi kết hợp sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTDD. Độ nhạy vàđộ đặc hiệu của nội soi đều cao hơn so với chụp dạ dày có baryt.Dấn ấn huyết thanh: Chưa dấu ấn huyết thanh nào được xác định đủ độ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán xác định UTDD.Chẩn đoán hình ảnh, siêu âm nội soi và soi ổ bụng: Vai trò chính là để chẩn đoán giai đoạn UTDD trước khi điều trị.Điều trị và tiên lượng UTDD 1.Điều trị UTDD: Hóa trị liệugiữ vai trò khá quan trọng.
Tuy nhiên, hiệu quả thấp,độc tính cao.Các thuốc điều trị đích hướng đến họ HER(Human Epidermal Growth Factor Receptor) cho kết quả khá tốt, đặc biệt là trastuzumab. Đây là hướng điều trị mới hứa hẹn.Tiên lượng UTDD: UTDD càng sớm tiên lượng càng tốt. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cùng một giai đoạn TNM nhưng diễn biến lâm sàng cũng khác nhau đáng kể. Ngày nay, đã có nhiều công bố về vai trò của các yếu tố phân tử trong tiên lượng UTDD.EGFR VÀ HER2 TRONG UTDD 1.Vài nét về họ HER Họ HER gồm 4 thụ thể là EGFR, HER2, HER3và HER4 có liên quan chặt chẽ với nhau.EGFR và HER2 thường quá biểu lộ trong nhiều tế bào ung thư, kể cả UTDD.
Hoạt hóa EGFR sai lệch là yếu tố quan trọng của quá trình phát sinh ung thư đồng thời cũng là yếu tố kích thích sự tăng trưởng ác tính của tế bào ung thư. HER2 là đối tác dị nhị trùng hóa của EGFR. Do vậy, HER2 là dấu ấn phân tử được dùng làm chỉ số tiên lượng cùng với EGFR trong nhiều loại ung thư, kể cả UTDD.Các kỹ thuật đánh giá EGFR và HER2 trong UTDD Có khá nhiều kỹ thuật để đánh giá tình trạng EGFR, HER2. Hiện nay,kỹ thuật thường được sử dụnglà lai tại chỗ và HMMD.Vai trò của EGFR và HER2 trong tiên lượng UTDD Sự biểu lộ EGFR và/hoặc HER2 là những yếu tố tiên lượng độc lập trong UTDD.
Nhưng cũng có một ít nghiên cứu có kết quả khác. EGFR và/hoặc HER2 thường có đồng biểu lộ với nhiều dấu ấn phân tử khác nên có thể tồn tại nhiều yếu tố phân tử và con đường khác nhau cùng ảnh hưởng lên phát sinh và tiến triển UTDD.Vai trò của EGFR và HER2 trong dự đoán đáp ứng điều trị UTDD - EGFR: Han báo cáo 7 bệnh nhân có biểu lộ EGFR + EGF và TGF-a huyết thanh thấp cho thấy đều đáp ứng với cetixumab, trong khi tỷ lệ đáp ứng của 27 bệnh nhân còn lại chỉ có 37% (p <0,001). - HER2:thuốc kháng HER2 trastuzumab làm giảm nguy cơ tử vong 26%, kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh nhân UTDD tiến triển HER2 dương tính. Mức độ đáp ứng đối với trastuzumab liên quan với mức độ biểu lộ HER2.
Những bệnh nhân có mức độ biểu lộHER2 càng cao thì thời gian sống thêm càng kéo dài. Vì vậy, trastuzumab trở thành thuốc điều trị đích đầu tiên được cấp phép điều trị UTDD tiến triển HER2 dương tính. Từ đó, đánh giá EGFR và HER2 bằng nhuộm HMMD là hướng nghiên cứu được lựa chọn trong UTDD vì nó giúp điều trị và tiên lượng. 6 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân đến nội soi dạ dày tại Khoa nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Khoa nội soi Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2011 được phát hiện có hình ảnh tổn thương UTDD.Tiêu chuẩn chọn mẫu - Kết quả mô bệnh học:UTBMDD.
- Mẫu mô còn đủ số lượng tế bào ung thư để nhuộm HMMD.Tiêu chuẩn loại trừ: UTDD di căn,phối hợpung thư khác, đã được điều trị bằng hóa trịhoặc mẫu mô không còn đủ số lượng tế bào ung thư để nhuộm HMMD.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.Cácbướctiếnhành: Các bệnh nhân được hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng, đánh giá về vị trí, đặc điểm hình ảnh trên nội soi, sinh thiết, nhuộm HE xác nhận chẩn đoán, phân loại mô bệnh học và nhuộm EGFR, HER2, ghi nhận kết quả phân loại TNM.Thu thập các dữ liệu lâm sàng 2.Thu thập kết quả xét nghiệm Hemoglobin máu 2.Thu thập dữ liệu nội soi - Vị trí tổn thương: Tâm vị và không thuộc tâm vị. - Phân loại hình ảnh đại thểtheo Borrmann gồm 4 thể: dạng pô- lip, dạng nấm, dạng loét và dạng thâm nhiễm. - Sinh thiết tổn thương 7 + Dụng cụ: kim sinh thiết FB-25K-1, đường kính2mm. + Kỹ thuật sinh thiết: Sinh thiết kẹp.
+ Số mẫu sinh thiết: ≥6 mảnh kích thước ≥2mm.Thu thập dữ liệu mô bệnh học 2.Nơi thực hiện kỹ thuật - Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện Trung ương Huế cố định, chuyển đúc và vùi nến mẫu mô sinh thiết - Khoa Giải phẫu bệnh – tế bào Bệnh viện K: nhuộm HE 2.Kỹ thuật: Phương pháp HE thường quy.Đọc kết quả: - Chẩn đoán xác định UTBM dạ dày - Phân loại mô bệnh học + Theo phân loại Lauren: gồm thể ruột và thể lan tỏa. + Theo TCYTTG: gồm thể nhú, thể ống nhỏ, thể nhầy, thể tế bào nhẫn, thể tuyến vảy, thể tế bào vảy, thể tế bào nhỏ, thể không biệt hóa, ung thư biểu mô khác. + Mức độ biệt hóa:biệt hóa tốt, vừa và kém.Thu thập các dữ liệu nhuộm EGFR, HER2 2.Nơi thực hiện kỹ thuật Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào, Bệnh viện K (Hà Nội).Dụng cụ và hóa chất - Dụng cụ nhuộm HMMD: cân, nồi áp suất. - Hóa chất: bộ kit EGFR PharmDx và Herpestest hãng Dako.Kỹ thuật nhuộm HMMD: Nhuộm EGFR, HER2 theo phương pháp phức hợp Avidin Biotin tiêu chuẩn.Đọc kết quả nhuộm HMMD: Đọc kết quả nhuộm HMMD dưới kính hiển vi quang học có độ phóng đại 10 x 40 lần.
- Chứng dương: Tiêu bản chắc chắn là dương tính 3+. 8 - Chứng âm: Tiêu bản không được phủ kháng thể thứ nhất.Nội chứng là các tế bào lành trong mô u. - Kết quả dương tính EGFR, HER2 như sau: + EGFR: dương tính khi > 10% tế bào u có màng bắt màu nâu. 0: Các tế bào u không nhuộm màng hoặc nhuộm màng không đặc hiệu.
1+: Nhuộm màng yếu và không hoàn toàn >10% tế bào u. 2+: Nhuộm màng vừa và hoàn toàn >10% tế bào u. 3+: Nhuộm màng mạnh và hoàn toàn > 10% tế bào u. + HER2:gồm 4 mức điểm 0 đến 3+: 0: Không phản ứng hoặc nhuộm màng bào tương trên bất kỳ tế bào u nào.
1+: Các đám tế bào u bắt màu nhạt, bất chấp tỷ lệ (tuy nhiên, một đám phải có ít nhất 5 tế bào). 2+: Có đám tế bào u bắt màu hoàn toàn từ yếu đến vừa ở màng tế bào mặt đáy - bên hoặc mặt bên bất chấp tỷ lệ. 3+: Có đám tế bào u bắt màu đậm hoàn toàn ở màng tế bào mặt đáy - bên hoặc mặt bên bất chấp tỷ lệ. Chỉ HER2 2+ và 3+ mới được coi là dương tính.Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 19.So sánh trung bình: kiểm định T- test.
So sánh tỷ lệ bằng kiểm định Khibình phương. Ý nghĩa thống kê:p< 0,05. 9 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và sự biểu lộ của EGFR, HER2 trong UTBMDD 3.Đặc điểm giới tính: Trong số 90 bệnh nhân được tiếp nhận vào nghiên cứu, có 66 nam và 24 nữ. Tỷ lệ nam/nữ: 2,75/1.Đặc điểm về tuổi: Tuổi của bệnh nhânUTBMDDtừ 26- 92, trung bình là 58,9 ± 13,8.
Bệnh nhân > 50 tuổi chiếm 75,6%.Đặc điểm lâm sàng - Đau bụng thượng vị, sụt cân,thiếu máulà những triệu chứng cơ năng thường gặp, với tỷ lệ lần lượt là 98,9%, 70,0%, 47,8%. Nôn ra máu và/hoặc đi cầu phân đen, khó nuốt và vàng da, vàng mắt là các triệu chứng ít gặp, với tỷ lệ lần lượt là 11,1%, 3,3% và 1,1%. - Triệu chứng thực thể thường gặp là sờ được khối ở thượng vị(13,3%), hạch thượng đòn (3,3%) và báng (2,2%).Đặc điểm hình ảnh nội soi UTBMDD không thuộc tâm vị chiếm số lượng chủ yếu (93,3%). UTBMDD dạng nấm thường gặp nhất (41,1%), tiếp theo là dạng loét (36,7%).Đặc điểm mô bệnh học Theo phân loại Lauren, thể ruột gặp nhiều hơn thể lan tỏa không đáng kể.Theo phân loại TCYTTG, UTDD thể ống nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất (53,3%); thể biệt hóa kém chiếm tỷ lệ cao nhất.Phân giai đoạn UTDD Trong số 90 bệnh nhân, có 44 bệnh nhân được phẫu thuật và chẩn đoán giai đoạn TNM.
Đa số bệnh nhân được phẫu thuật có khối u đã xâm lấn T2 đến T4 (97,7%), di căn hạch từ N1 đến N3 (63,6%), một 10 số đã có di căn xa (27,3%), nghĩa là bệnh đã ở giai đoạn tiến triển: II đến IV (88,6%).Sự biểu lộ của EGFR và HER2 trong UTBMDD Có23 (25,6%) bệnh nhân nhuộmEGFR dương tính và19 (21,1%) bệnh nhân nhuộm HER2 dương tính và 10 bệnh nhân (11,1%) bệnh nhân đồng biểu lộ EGFR và HER2. Cáckhối uEGFR âm tínhcó tỷ lệ biểu lộ HER2 dương tính thấp hơn so với các khối u EGFR dương tính(p < 0,01).Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR và HER2 với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học 3.Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với giới tính - Sự biểu lộ EGFR ở nam là 27,3% và ở nữ là 20,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
