Luận văn luận văn tiến sỹ y học nghiên cứu sự biểu lộ của egfr her2 và mối liên quan với lâm sàng nội soi mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày

Chuyên khảo y tế phân tích Luận văn luận văn tiến sỹ y học nghiên cứu sự biểu lộ của egfr her2 và mối liên quan với lâm sàng, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Lê Viết Nho
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Văn Huy
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nội – Tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu sự biểu lộ của EGFR, HER2 và mối liên quan với lâm sàng, nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UTDD
• 1.1.1. Dịch tễ học UTDD
• 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của UTDD
• 1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UTDD
• 1.2.1. Vị trí
• 1.2.2. Hình ảnh đại thể
• 1.2.3. Vi thể
• 1.2.4. Phân loại mô bệnh học UTDD của Lauren
• 1.2.5. Phân loại mô bệnh học UTDD của TCYTTG
• 1.2.6. Độ biệt hóa của UTDD
• 1.2.7. Đánh giá giai đoạn UTDD
• 1.3. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.3.2.1. Nội soi và chụp dạ dày có baryt
• 1.3.2.2. Dấu ấn huyết thanh
• 1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh, siêu âm nội soi và soi ổ bụng
• 1.3.3. Điều trị và tiên lượng UTDD
• 1.3.3.1. Điều trị UTDD
• 1.3.3.2. Tiên lượng UTDD
• 1.4. EGFR VÀ HER2 TRONG UTDD
• 1.4.1. Vài nét về họ HER
• 1.4.2. Các kỹ thuật đánh giá EGFR và HER2 trong UTDD
• 1.4.3. Vai trò của EGFR và HER2 trong tiên lượng UTDD
• 1.4.4. Vai trò của EGFR và HER2 trong dự đoán đáp ứng điều trị UTDD
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Các bước tiến hành
• 2.2.3. Thu thập các dữ liệu lâm sàng
• 2.2.4. Thu thập kết quả xét nghiệm Hemoglobin máu
• 2.2.5. Thu thập dữ liệu nội soi
• 2.2.6. Thu thập dữ liệu mô bệnh học
• 2.2.6.1. Nơi thực hiện kỹ thuật
• 2.2.6.2. Kỹ thuật
• 2.2.6.3. Đọc kết quả
• 2.2.7. Thu thập các dữ liệu nhuộm EGFR, HER2
• 2.2.7.1. Nơi thực hiện kỹ thuật
• 2.2.7.2. Dụng cụ và hóa chất
• 2.2.7.3. Kỹ thuật nhuộm HMMD
• 2.2.7.4. Đọc kết quả nhuộm HMMD
• 2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và sự biểu lộ của EGFR, HER2 trong UTBMDD
• 3.1.1. Đặc điểm giới tính
• 3.1.2. Đặc điểm về tuổi
• 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.4. Đặc điểm hình ảnh nội soi
• 3.1.5. Đặc điểm mô bệnh học
• 3.1.6. Phân giai đoạn UTDD
• 3.1.7. Sự biểu lộ của EGFR và HER2 trong UTBMDD
• 3.2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR và HER2 với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học
• 3.2.1. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với giới tính
• 3.2.2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với tuổi
• 3.2.3. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với tổng trạng của bệnh nhân
• 3.2.4. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm hình ảnh nội soi
• 3.2.4.1. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR với vị trí khối u
• 3.2.4.2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ HER2 với vị trí khối u
• 3.2.4.3. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR với đặc điểm đại thể
• 3.2.4.4. Mối liên quan giữa sự biểu lộ HER2 với đặc điểm đại thể
• 3.2.5. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm mô bệnh học
• 3.2.5.1. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR với đặc điểm mô bệnh học
• 3.2.5.2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ HER2 với đặc điểm mô bệnh học
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và sự biểu lộ EGFR, HER2 trong UTBMDD
• 4.1.1. Giới tính
• 4.1.2. Tuổi
• 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.4. Đặc điểm hình ảnh nội soi
• 4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học
• 4.1.6. Đặc điểm giai đoạn UTBMDD
• 4.1.7. Sự biểu lộ của EGFR và HER2 trong UTBMDD
• 4.1.7.1. Tỷ lệ biểu lộ EGFR
• 4.1.7.2. Tỷ lệ biểu lộ HER2
• 4.1.7.3. Đồng biểu lộ EGFR và HER2
• 4.2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học
• 4.2.1. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với giới tính
• 4.2.2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với tuổi
• 4.2.3. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với tổng trạng bệnh nhân
• 4.2.4. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm hình ảnh nội soi
• 4.2.4.1. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với vị trí khối u

Tóm tắt

I. Giới thiệu và đặt vấn đề

Ung thư dạ dày (UTDD), đặc biệt là ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD), là một trong những bệnh ung thư phổ biến với tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ khoảng 28%. Hóa trị liệu là phương pháp điều trị chính nhưng chỉ hiệu quả ở một số bệnh nhân chọn lọc. EGFR và HER2 là hai yếu tố phân tử quan trọng liên quan đến sự phát triển và tiến triển của UTDD. Nghiên cứu này nhằm khảo sát sự biểu lộ EGFR và biểu lộ HER2 trong UTDD, đồng thời đánh giá mối liên quan giữa chúng với các đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học.

1.1. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định tỷ lệ biểu lộ EGFR và HER2 trong UTDD, đồng thời đánh giá mối liên quan giữa chúng với các đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp cơ sở để lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho các liệu pháp điều trị đích như trastuzumab, một loại thuốc kháng HER2 hiệu quả.

1.2. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) để xác định tỷ lệ biểu lộ EGFR và HER2, giúp hiểu rõ hơn về cấu trúc phân tử của UTDD. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn trong việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh, đặc biệt là với các bệnh nhân UTDD tiến triển HER2 dương tính.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 90 bệnh nhân UTBMDD được chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế. Các mẫu mô được nhuộm HMMD để xác định sự biểu lộ EGFR và HER2. Dữ liệu lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học được thu thập và phân tích bằng phần mềm SPSS 19.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán UTBMDD qua nội soi và sinh thiết. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân đã điều trị hóa trị hoặc mẫu mô không đủ chất lượng để nhuộm HMMD.

2.2. Kỹ thuật nhuộm HMMD

Kỹ thuật HMMD được sử dụng để xác định sự biểu lộ EGFR và HER2. Kết quả nhuộm được đánh giá dựa trên mức độ bắt màu của màng tế bào ung thư, với các mức điểm từ 0 đến 3+. Chỉ các mẫu có điểm 2+ và 3+ được coi là dương tính.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biểu lộ EGFR là 25,6% và HER2 là 21,1%. Sự biểu lộ EGFR và HER2 không liên quan đến tuổi và giới tính nhưng có mối liên quan đáng kể với các đặc điểm mô bệnh học và hình ảnh nội soi. Các khối u dạng polyp và nấm có tỷ lệ biểu lộ HER2 cao hơn so với dạng loét và thâm nhiễm.

3.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học

Đa số bệnh nhân UTBMDD có triệu chứng đau bụng thượng vị (98,9%) và sụt cân (70%). Theo phân loại Lauren, thể ruột chiếm tỷ lệ cao hơn thể lan tỏa. Sự biểu lộ EGFR và HER2 cao hơn ở các khối u biệt hóa tốt và vừa so với biệt hóa kém.

3.2. Mối liên quan giữa biểu lộ EGFR và HER2

Có sự đồng biểu lộ EGFR và HER2 ở 11,1% bệnh nhân. Sự biểu lộ EGFR có liên quan đáng kể với sự biểu lộ HER2 (p < 0,01), gợi ý rằng các yếu tố phân tử này có thể tương tác trong quá trình phát triển và tiến triển của UTDD.

IV. Bàn luận và kết luận

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về sự biểu lộ EGFR và HER2 trong UTDD, đồng thời khẳng định mối liên quan giữa chúng với các đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho các liệu pháp điều trị đích, đặc biệt là trastuzumab.

4.1. Ý nghĩa lâm sàng

Việc xác định sự biểu lộ EGFR và HER2 giúp các bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, cải thiện tiên lượng bệnh. Trastuzumab đã được chứng minh là hiệu quả trong điều trị UTDD tiến triển HER2 dương tính, làm giảm nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian sống thêm.

4.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố phân tử khác liên quan đến UTDD, cũng như phát triển các liệu pháp đa đích để tăng hiệu quả điều trị. Việc xây dựng tiêu chuẩn đánh giá kết quả nhuộm HMMD trên mẫu mô sinh thiết cũng là một hướng nghiên cứu quan trọng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô dạ dày, là một bệnh lý ác tính phổ biến trong chuyên ngành tiêu hóa và ung bướu. Tiên lượng của ung thư dạ dày nhìn chung còn xấu, với tỷ lệ sống thêm 5 năm ghi nhận ở mức khoảng 28%. Hóa trị liệu đóng vai trò cần thiết trong điều trị toàn thân nhưng hiệu quả cải thiện tiên lượng chỉ xuất hiện ở một số nhóm bệnh nhân có chọn lọc và thường đi kèm độc tính cao. Tại thời điểm nghiên cứu, việc thiếu các dấu ấn sinh học tin cậy để lựa chọn người bệnh phù hợp với từng phác đồ hóa trị là một trở ngại lớn trong thực hành lâm sàng.

Bằng các kỹ thuật nghiên cứu tế bào ở mức độ phân tử, đặc biệt là kỹ thuật hóa mô miễn dịch, nhiều thụ thể màng tế bào đã được xác định có vai trò thúc đẩy quá trình sinh ung và tiến triển của khối u dạ dày, tiêu biểu là EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) và HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2). Sự ra đời của các thuốc điều trị đích ức chế EGFR và HER2 đã mở ra hướng tiếp cận mới. Điển hình là thử nghiệm lâm sàng ToGA đã chứng minh thuốc kháng HER2 trastuzumab giúp giảm 26% nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian sống thêm và có độ dung nạp tốt ở bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển có HER2 dương tính. Tuy nhiên, tại Việt Nam thời điểm đó, các nghiên cứu khảo sát sự biểu lộ của cả EGFR và HER2 trên mẫu mô ung thư dạ dày còn rất hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và tần suất biểu lộ của EGFR, HER2 ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày.
2. Đánh giá mối liên quan giữa sự biểu lộ của EGFR, HER2 với các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Gồm 90 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày qua nội soi và sinh thiết mô bệnh học.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh nhân đến khám và nội soi tại Khoa Nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Khoa Nội soi Bệnh viện Trung ương Huế; kỹ thuật giải phẫu bệnh và nhuộm hóa mô miễn dịch được thực hiện phối hợp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện Trung ương Huế và Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện K (Hà Nội).
• Thời gian thu thập mẫu: Từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2011.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các kiến thức về dịch tễ học, giải phẫu bệnh, chẩn đoán, điều trị và vai trò của các dấu ấn sinh học phân tử trong ung thư dạ dày:

• Dịch tễ học và giải phẫu bệnh: Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở mức trung bình cao. Về mặt đại thể, phân loại Borrmann chia tổn thương thành 4 týp: týp I (dạng polyp), týp II (dạng nấm), týp III (dạng loét) và týp IV (dạng thâm nhiễm). Về vi thể, phân loại Lauren chia thành hai thể chính là thể ruột và thể lan tỏa; phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG/WHO) chia thành các thể ống nhỏ, thể nhú, thể nhầy, thể tế bào nhẫn, thể tuyến vảy, thể tế bào vảy, thể tế bào nhỏ, thể không biệt hóa. Phân loại giai đoạn khối u được thực hiện theo hệ thống TNM.
• Vai trò của họ thụ thể HER: Họ HER bao gồm 4 thụ thể có liên quan cấu trúc chặt chẽ: EGFR (HER1), HER2 (ErbB2), HER3 và HER4. Sự hoạt hóa bất thường của EGFR thúc đẩy quá trình tăng sinh ác tính, trong khi HER2 đóng vai trò là đối tác dị nhị trùng hóa ưu tiên của EGFR.
• Các công trình nghiên cứu được tác giả điểm luận:
  • Về EGFR: Tác giả Han ghi nhận 7 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày có biểu lộ EGFR kèm nồng độ EGF và TGF-alpha huyết thanh thấp đều đáp ứng với cetuximab (đạt tỷ lệ 100%), cao hơn nhóm còn lại có tỷ lệ đáp ứng 37% ($p < 0,001$). Về tỷ lệ biểu lộ, Song ghi nhận tỷ lệ EGFR dương tính là 25,4%, Yasui ghi nhận 27,9%. Galizia xác định sự biểu lộ EGFR tương quan với phân loại đại thể Borrmann ($r = 0,222; p = 0,045$). Lemoine ghi nhận biểu lộ EGFR ở thể ruột cao hơn thể lan tỏa (27% so với 12%). Takehana ghi nhận các ca EGFR 3+ chủ yếu nằm ở thể ống nhỏ biệt hóa tốt và vừa. Yasui và Czyzewska xác định các khối u biệt hóa tốt và vừa biểu lộ EGFR cao hơn nhóm biệt hóa kém. Về mối liên quan dịch tễ, Dong, Kim J., Marx, Czyzewska và Garcia đều chỉ ra EGFR không phụ thuộc vào tuổi, giới tính hay vị trí giải phẫu khối u.
  • Về HER2: Thử nghiệm ToGA khẳng định hiệu quả của kháng thể đơn dòng trastuzumab khi kết hợp hóa trị ở bệnh nhân HER2 dương tính. Tỷ lệ biểu lộ HER2 được Lee S. và phân tích gộp của Chua báo cáo ở mức khoảng 18% - 21%. Matsubara ghi nhận tỷ lệ đồng biểu lộ EGFR và HER2 là 15%. Về vị trí khối u, Pinto-de-Sousa (2002) báo cáo ung thư hang vị có tỷ lệ biểu lộ HER2 (7,2%) thấp hơn vùng tâm vị (23,8%) và thân/đáy vị (25,0%) với $p = 0,01$; Lordick ghi nhận tỷ lệ biểu lộ HER2 ở chỗ nối dạ dày - thực quản là 32% so với 18% ở dạ dày; Tanner ghi nhận tỷ lệ khuếch đại gen HER2 ở chỗ nối dạ dày - thực quản là 24,0% so với 12,2% ở thân dạ dày. Về đại thể, Pinto-de-Sousa và Lee nhận thấy khối u dạng nấm/polyp biểu lộ HER2 cao hơn dạng loét và thâm nhiễm. Về mô bệnh học, Lordick, Lee, Tanner, Barros Silvas khẳng định HER2 xuất hiện nhiều hơn ở thể ruột so với thể lan tỏa; Falck, Uchino, Takehana, Kataoka, Raziee ghi nhận HER2 tập trung chủ yếu ở thể ống nhỏ biệt hóa tốt và vừa ($p < 0,0001$). Đồng thời, Raziee, Tateishi, Allgayer, Garcia, Hee, Yan xác nhận HER2 không phụ thuộc vào tuổi và giới tính.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết là thiết lập dữ liệu thực nghiệm tại Việt Nam về tỷ lệ biểu lộ của cả hai thụ thể EGFR và HER2 trên mẫu bệnh phẩm sinh thiết nội soi nhỏ trước phẫu thuật, khảo sát mức độ đồng biểu lộ của hai thụ thể này, và phân tích mối tương quan giữa tình trạng biểu lộ phân tử với các đặc điểm hình thái nội soi đại thể và mô bệnh học vi thể.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng khung lý thuyết sinh học phân tử ung thư dựa trên tương tác của họ thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (HER family), kết hợp đối chiếu hệ thống phân loại mô bệnh học cổ điển (Lauren, TCYTTG) và phân loại đại thể Borrmann nhằm đánh giá tính chất khối u dạ dày.

Thiết kế nghiên cứu và quy trình thực hiện:

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
• Cỡ mẫu và tiêu chuẩn: Gồm 90 bệnh nhân có tổn thương ung thư dạ dày được chẩn đoán xác định mô bệnh học là ung thư biểu mô dạ dày và mẫu mô sinh thiết có đủ số lượng tế bào u để nhuộm hóa mô miễn dịch. Loại trừ các trường hợp ung thư di căn từ nơi khác đến dạ dày, ung thư dạ dày kết hợp ung thư cơ quan khác, bệnh nhân đã từng điều trị hóa chất trước đó, hoặc mẫu mô không đạt yêu cầu kỹ thuật.
• Kỹ thuật lấy mẫu và xử lý bệnh phẩm:
  • Sinh thiết qua nội soi bằng kìm sinh thiết FB-25K-1 đường kính 2 mm, sử dụng kỹ thuật sinh thiết kẹp, lấy $\ge 6$ mảnh mô có kích thước $\ge 2$ mm tại tổn thương.
  • Cố định, chuyển đúc và vùi nến mẫu mô tại Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế.
  • Nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) thường quy và nhuộm hóa mô miễn dịch tại Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào, Bệnh viện K (Hà Nội).
• Kỹ thuật nhuộm và tiêu chuẩn đánh giá hóa mô miễn dịch:
  • Sử dụng phương pháp phức hợp Avidin Biotin tiêu chuẩn (ABC), sử dụng bộ kit thương mại chuyên biệt: kit EGFR PharmDx và HercepTest (Herpestest) của hãng Dako, kết hợp thiết bị nồi áp suất và cân định lượng.
  • Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học độ phóng đại $10 \times 40$ lần, có đối chứng với mẫu chứng dương ($3+$), chứng âm (không ủ kháng thể thứ nhất) và nội chứng (tế bào biểu mô lành xung quanh).
  • Tiêu chuẩn dương tính EGFR: Dương tính khi có $> 10%$ tế bào u bắt màu nâu ở màng tế bào. Phân độ gồm: mức 0 (không nhuộm hoặc nhuộm không đặc hiệu), $1+$ (nhuộm màng yếu và không hoàn toàn ở $> 10%$ tế bào u), $2+$ (nhuộm màng vừa và hoàn toàn ở $> 10%$ tế bào u), $3+$ (nhuộm màng mạnh và hoàn toàn ở $> 10%$ tế bào u).
  • Tiêu chuẩn dương tính HER2: Đánh giá trên màng tế bào theo thang điểm 4 mức (từ 0 đến $3+$): mức 0 (không có phản ứng nhuộm màng), mức $1+$ (đám u bắt màu nhạt bất chấp tỷ lệ, cụm $\ge 5$ tế bào), mức $2+$ (đám tế bào bắt màu màng từ yếu đến vừa, hoàn toàn ở mặt đáy - bên hoặc mặt bên), mức $3+$ (đám tế bào bắt màu màng đậm, hoàn toàn ở mặt đáy - bên hoặc mặt bên). Chỉ các mẫu đạt mức $2+$ và $3+$ mới được xác định là HER2 dương tính.
• Phương pháp xử lý dữ liệu: Sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0. Phân tích biến định lượng bằng kiểm định T-test, phân tích biến định tính và so sánh các tỷ lệ bằng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$). Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được quy định là $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày tổng hợp 4 nhóm nội dung lý thuyết chính:

1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày: Phân tích vai trò tương tác giữa yếu tố cơ địa vật chủ, môi trường sống và tình trạng nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori.
2. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày: Chi tiết hóa cấu trúc giải phẫu vị trí tổn thương (tâm vị và không thuộc tâm vị); 4 thể đại thể theo Borrmann; 2 nhóm vi thể theo Lauren; 9 phân nhóm mô bệnh học theo TCYTTG; 3 mức độ biệt hóa tế bào (tốt, vừa, kém) và hệ thống phân loại giai đoạn TNM.
3. Chẩn đoán, điều trị và tiên lượng: Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp nội soi kết hợp sinh thiết (tiêu chuẩn vàng) so với chụp X-quang dạ dày có cản quang Baryt; phân tích hạn chế của các dấu ấn huyết thanh và nêu bật vai trò của hóa trị liệu kết hợp các liệu pháp nhắm trúng đích họ HER.
4. Cơ sở sinh học phân tử của EGFR và HER2 trong ung thư dạ dày: Trình bày cơ chế thụ thể màng, các phương pháp xét nghiệm phân tử hiện nay (chủ yếu là lai tại chỗ ISH/FISH/CISH và hóa mô miễn dịch IHC), cùng các bằng chứng khoa học quốc tế về giá trị tiên lượng và giá trị dự đoán đáp ứng điều trị đối với thuốc ức chế EGFR và thuốc kháng HER2 (trastuzumab).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết toàn bộ quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng, chỉ số Hemoglobin máu, quy trình nội soi dạ dày quan sát đại thể, kỹ thuật bấm sinh thiết kẹp $\ge 6$ mảnh mô kích thước $\ge 2$ mm, quy trình vùi nến và nhuộm HE tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện K. Quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch bằng kit Dako theo kỹ thuật Avidin Biotin Complex, các bước kiểm soát chứng dương, chứng âm, nội chứng, cùng tiêu chuẩn chấm điểm màng tế bào 0 đến $3+$ cho EGFR và HER2 cũng được quy định cụ thể và chi tiết. Toàn bộ thuật toán thống kê trên SPSS 19.0 được xác lập chặt chẽ nhằm bảo đảm tính khách quan của dữ liệu.

Chương 3: Kết quả

Các kết quả nghiên cứu trên 90 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được ghi nhận như sau:

• Đặc điểm lâm sàng và nội soi:
  • Tỷ lệ nam/nữ là 2,75/1 (66 nam, 24 nữ). Tuổi trung bình $58,9 \pm 13,8$ (từ 26 đến 92 tuổi), trong đó nhóm tuổi $> 50$ chiếm 75,6%.
  • Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất: đau vùng thượng vị (98,9%), sụt cân (70,0% hoặc 47,8% theo phân nhóm lâm sàng), thiếu máu (47,8% đến 70,0%), chán ăn (27,8%), buồn nôn/nôn (26,7%), xuất huyết tiêu hóa (11,1%). Triệu chứng thực thể gồm sờ thấy khối thượng vị (13,3%), hạch thượng đòn (3,3%), cổ trướng/báng bụng (2,2%).
  • Vị trí nội soi: Khối u không thuộc tâm vị chiếm đa số với 93,3% (84 bệnh nhân), tổn thương tâm vị chiếm 6,7% (6 bệnh nhân). Về đại thể Borrmann, dạng nấm chiếm 41,1% (hoặc 40,0%), dạng loét chiếm 36,7% (hoặc 42,2%), dạng polyp chiếm 11,1% (10 bệnh nhân), dạng thâm nhiễm chiếm 6,7% (6 bệnh nhân).
• Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn TNM:
  • Phân loại Lauren: Thể ruột chiếm 51,1% (46 bệnh nhân), thể lan tỏa chiếm 48,9% (44 bệnh nhân).
  • Phân loại TCYTTG: Thể ống nhỏ chiếm 53,3% (48 bệnh nhân), thể không biệt hóa chiếm 23,3% (21 bệnh nhân), thể tế bào nhẫn chiếm 15,6% (14 bệnh nhân), thể nhầy chiếm 7,8% (7 bệnh nhân). Về độ biệt hóa: biệt hóa kém chiếm 52,2% (47 bệnh nhân), biệt hóa tốt chiếm 32,2% (29 bệnh nhân), biệt hóa vừa chiếm 15,6% (14 bệnh nhân).
  • Giai đoạn TNM (đánh giá trên 44 bệnh nhân phẫu thuật): Khối u xâm lấn T2-T4 chiếm 97,7%, di căn hạch N1-N3 chiếm 63,6%, di căn xa chiếm 27,3%; tổng số bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển (giai đoạn II đến IV) chiếm 88,6%.
• Tỷ lệ biểu lộ và mối liên quan của EGFR và HER2:
  • Tỷ lệ biểu lộ EGFR dương tính là 25,6% (23/90 bệnh nhân).
  • Tỷ lệ biểu lộ HER2 dương tính là 21,1% (19/90 bệnh nhân).
  • Tỷ lệ đồng biểu lộ cả EGFR và HER2 là 11,1% (10/90 bệnh nhân). Các khối u EGFR âm tính có tỷ lệ biểu lộ HER2 dương tính thấp hơn có ý nghĩa so với các khối u EGFR dương tính ($p < 0,01$).
  • Mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng: Biểu lộ EGFR và HER2 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo giới tính (nam 27,3% vs nữ 20,8% đối với EGFR; nam 24,2% vs nữ 12,5% đối với HER2, $p > 0,05$), nhóm tuổi ($p > 0,05$) và tổng trạng bệnh nhân ($p > 0,05$).

Dữ liệu chi tiết về mối liên quan giữa biểu lộ thụ thể với vị trí u, hình thái đại thể và mô bệnh học được tổng hợp qua các bảng số liệu thực tế của luận án:

Vị trí khối u	Tổng số bệnh nhân ($n$)	Số ca biểu lộ EGFR ($n$)	Tỷ lệ biểu lộ EGFR (%)	Giá trị $p$ (EGFR)	Số ca biểu lộ HER2 ($n$)	Tỷ lệ biểu lộ HER2 (%)	Giá trị $p$ (HER2)
Tâm vị	6	2	33,3%	$> 0,05$	3	50,0%	$> 0,05$
Không thuộc tâm vị	84	21	25,0%		16	19,0%
Tổng cộng	90	23	25,6%		19	21,1%

Bảng tổng hợp từ Bảng 3.24 và Bảng 3.25 của luận án: Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với vị trí khối u.

Phân loại Borrmann	Tổng số bệnh nhân ($n$)	Biểu lộ EGFR ($n$)	Tỷ lệ EGFR (%)	Biểu lộ HER2 ($n$)	Tỷ lệ HER2 (%)
Dạng polyp	10	5	50,0%	5	50,0%
Dạng nấm	36	11	30,6%	9	25,0%
Dạng loét	38	4	10,5%	5	13,2%
Dạng thâm nhiễm	6	3	50,0%	0	0,0%
Tổng cộng	90	23	25,6% ($p < 0,05$)	19	21,1% ($p < 0,05$)

Bảng tổng hợp từ Bảng 3.26 và Bảng 3.27 của luận án: Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm đại thể Borrmann.

Đặc điểm mô bệnh học	Tổng số bệnh nhân ($n$)	Biểu lộ EGFR ($n$)	Tỷ lệ EGFR (%)	Giá trị $p$ (EGFR)	Biểu lộ HER2 ($n$)	Tỷ lệ HER2 (%)	Giá trị $p$ (HER2)
Phân loại Lauren				$< 0,01$			$< 0,01$
- Thể ruột	46	19	41,3%		15	32,6%
- Thể lan tỏa	44	4	9,1%		4	9,1%
Phân loại TCYTTG				$< 0,05$			$> 0,05$
- Thể ống nhỏ	48	19	39,6%		14	29,2%
- Thể nhầy	7	1	14,3%		1	14,3%
- Thể tế bào nhẫn	14	2	14,3%		1	7,1%
- Thể không biệt hóa	21	1	4,8%		3	14,3%
Độ biệt hóa				$< 0,001$			$< 0,05$
- Biệt hóa tốt	29	12	41,4%		8	27,6%
- Biệt hóa vừa	14	7	50,0%		6	42,9%
- Biệt hóa kém	47	4	8,5%		5	10,6%
Tổng cộng	90	23	25,6%		19	21,1%

Bảng tổng hợp từ Bảng 3.28 và Bảng 3.29 của luận án: Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm mô bệnh học.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả luận án tiến hành phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và thế giới:

1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và nội soi: Tỷ lệ nam/nữ (2,75/1) và độ tuổi trung bình (58,9 tuổi) phù hợp với quy luật dịch tễ học chung của ung thư dạ dày. Tác giả phân tích giả thuyết nội tiết tố sinh dục nữ có thể đóng vai trò bảo vệ niêm mạc dạ dày, khiến tỷ lệ mắc ở nữ giới thấp hơn nam giới. Đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn tiến triển (88,6% thuộc giai đoạn II-IV), thể hiện qua các triệu chứng lâm sàng rõ rệt và tỷ lệ tổn thương dạng loét/nấm chiếm ưu thế.
2. Bàn luận về tần suất biểu lộ và yếu tố kỹ thuật HMMD: Tỷ lệ biểu lộ EGFR (25,6%) tương đồng với kết quả của Song (25,4%) và Yasui (27,9%). Tỷ lệ biểu lộ HER2 (21,1%) tương đồng với Lee S. và nghiên cứu gộp của Chua (18%). Tác giả phân tích nguyên nhân dẫn đến sự dao động về tỷ lệ biểu lộ HER2 giữa các công trình quốc tế, bao gồm: loại kháng thể sử dụng, nguyên tắc chấm điểm màng tế bào, ngưỡng cắt phần trăm tế bào dương tính, kỹ thuật xử lý mô và sự khác biệt giữa mẫu mô phẫu thuật và mẫu mô sinh thiết nhỏ (2-3 mm). Do khối u dạ dày có tính dị sản và không đồng nhất cao, việc xây dựng tiêu chuẩn đánh giá riêng cho mẫu sinh thiết nội soi là yêu cầu cần thiết.
3. Bàn luận về hiện tượng đồng biểu lộ EGFR và HER2: Tỷ lệ đồng biểu lộ 11,1% ($p < 0,01$) phù hợp với công bố của Matsubara (15%) và Czyzewska. Điều này chỉ ra rằng các thụ thể họ HER có sự tương tác qua lại phức tạp trong cơ chế sinh ung; sự hiện diện đồng thời của nhiều con đường tín hiệu phân tử có thể là nguyên nhân khiến một số bệnh nhân kháng trị với liệu pháp ức chế đơn đích, từ đó đặt ra cơ sở cho chiến lược điều trị phối hợp đa đích.
4. Bàn luận về mối liên quan với hình thái và mô bệnh học:
   • Vị trí khối u: Tỷ lệ biểu lộ EGFR và HER2 ở tâm vị có xu hướng cao hơn không thuộc tâm vị (33,3% vs 25,0% đối với EGFR; 50,0% vs 19,0% đối với HER2) nhưng chưa đạt mức ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$), phù hợp với nhận định của Garcia và Czyzewska, đồng thời tương đồng với khuynh hướng ghi nhận của Lordick và Tanner về sự gia tăng HER2 tại vùng nối dạ dày - thực quản.
   • Hình thái đại thể Borrmann: Sự biểu lộ EGFR và HER2 đều có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với phân loại Borrmann ($p < 0,05$), trong đó dạng polyp và dạng nấm có tỷ lệ dương tính cao hơn dạng loét và dạng thâm nhiễm, phù hợp với công bố của Galizia, Pinto-de-Sousa và Lee.
   • Mô bệnh học: Luận án chứng minh sự biểu lộ của cả hai thụ thể tập trung chủ yếu ở thể ruột theo Lauren ($p < 0,01$) và nhóm u có độ biệt hóa tốt hoặc vừa ($p < 0,001$ đối với EGFR; $p < 0,05$ đối với HER2). Theo phân loại TCYTTG, EGFR biểu lộ cao nhất ở thể ống nhỏ (39,6%, $p < 0,05$), và HER2 cũng ghi nhận tỷ lệ cao nhất ở thể ống nhỏ (29,2%). Hiện tượng biểu lộ chọn lọc này được lý giải bởi mối liên hệ giữa thể ruột, thể ống nhỏ và hình ảnh đại thể dạng nấm/polyp. Tác giả lưu ý rằng thể ruột và thể biệt hóa tốt vốn có tiên lượng mô bệnh học khả quan hơn thể lan tỏa, nhưng khi mang đột biến biểu lộ HER2 lại có xu hướng tiến triển xấu; điều này khẳng định việc chỉ dựa vào mô bệnh học kinh điển là chưa đủ để tiên lượng chính xác, đòi hỏi phải tích hợp phân loại ở mức độ phân tử.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn của luận án gồm:

1. Đóng góp về khoa học:

   • Ứng dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch để xác định tỷ lệ biểu lộ của EGFR (25,6%), HER2 (21,1%) và tỷ lệ đồng biểu lộ của cả hai thụ thể (11,1%) trên mẫu bệnh phẩm mô sinh thiết dạ dày qua nội soi ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày tại Việt Nam.
   • Chứng minh sự biểu lộ của EGFR và HER2 không phụ thuộc vào tuổi, giới tính hay tổng trạng toàn thân, nhưng có mối liên quan mật thiết với đặc điểm hình ảnh đại thể qua nội soi (theo Borrmann), thể mô bệnh học (theo Lauren, TCYTTG) và mức độ biệt hóa của tế bào u.
   • Cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm phục vụ việc xây dựng hệ thống phân loại mới đối với ung thư dạ dày ở mức độ sinh học phân tử, bổ sung cho phân loại mô bệnh học truyền thống.

2. Đóng góp về thực tiễn:

   • Cung cấp công cụ phân tử giúp các bác sĩ lâm sàng sàng lọc chính xác nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển có HER2 dương tính để chỉ định điều trị đích bằng thuốc kháng HER2 (trastuzumab).
   • Hỗ trợ bác sĩ tiên lượng diễn tiến bệnh và định hướng lựa chọn phác đồ điều trị hóa chất phù hợp dựa trên tình trạng biểu lộ của EGFR và HER2.

3. Kiến nghị từ luận án:

   • Đưa kỹ thuật hóa mô miễn dịch xác định sự biểu lộ của EGFR và HER2 thành xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày nhằm phục vụ chỉ định điều trị đích kịp thời.
   • Triển khai các nghiên cứu mở rộng đối chiếu độ tương hợp giữa kỹ thuật hóa mô miễn dịch (IHC) và các kỹ thuật lai tại chỗ (ISH/FISH/CISH) trên cả mẫu mô sinh thiết qua nội soi và mẫu mô phẫu thuật cắt dạ dày, nhằm chuẩn hóa quy trình kỹ thuật, lựa chọn kháng thể và tiêu chuẩn tính điểm tin cậy, thống nhất giữa các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và nội dung được trình bày trong văn bản:

• Hạn chế: Do tính chất không đồng nhất của khối u dạ dày, các mảnh sinh thiết qua nội soi có kích thước nhỏ (khoảng 2-3 mm) có thể chưa phản ánh trọn vẹn toàn bộ diện mạo biểu lộ phân tử của toàn bộ khối u so với mẫu mô phẫu thuật lớn. Bên cạnh đó, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật có phân loại giai đoạn TNM trong nghiên cứu còn giới hạn (44/90 bệnh nhân). Nghiên cứu chưa thực hiện đối chiếu song song kỹ thuật hóa mô miễn dịch với kỹ thuật lai tại chỗ (FISH) trên cùng một tập mẫu.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần xây dựng và chuẩn hóa bộ tiêu chuẩn đánh giá hóa mô miễn dịch chuyên biệt cho mẫu mô sinh thiết nhỏ; mở rộng nghiên cứu đa trung tâm đối chiếu giữa IHC và ISH; đồng thời nghiên cứu sâu hơn về các phác đồ điều trị đa đích nhắm vào nhiều thụ thể họ HER đối với nhóm bệnh nhân có đồng biểu lộ EGFR và HER2.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn cho các đối tượng và lĩnh vực sau:

• Đối với bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Tiêu hóa và Ung bướu: Cung cấp bằng chứng thực tế về tỷ lệ dương tính của EGFR và HER2, hỗ trợ chỉ định điều trị đích bằng trastuzumab và cá thể hóa phác đồ điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày.
• Đối với chuyên gia Giải phẫu bệnh: Cung cấp quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch chuẩn bằng phức hợp Avidin Biotin, thang điểm đánh giá màng tế bào 0 đến $3+$ cho EGFR và HER2 trên mẫu mô sinh thiết dạ dày qua nội soi.
• Đối với học viên sau đại học, nghiên cứu sinh và giảng viên y dược: Là tài liệu tham khảo trong việc thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa đặc điểm lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh và dấu ấn sinh học phân tử trong ung thư học đường tiêu hóa.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ biểu lộ của EGFR, HER2 và tỷ lệ đồng biểu lộ cả hai thụ thể này trong nghiên cứu là bao nhiêu? Trong số 90 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được khảo sát, tỷ lệ biểu lộ EGFR dương tính là 25,6% (23 bệnh nhân), tỷ lệ biểu lộ HER2 dương tính là 21,1% (19 bệnh nhân). Tỷ lệ đồng biểu lộ cả EGFR và HER2 trên cùng một khối u là 11,1% (10 bệnh nhân). Khối u EGFR âm tính có tỷ lệ biểu lộ HER2 thấp hơn có ý nghĩa so với khối u EGFR dương tính ($p < 0,01$).

2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm đại thể Borrmann qua nội soi được ghi nhận như thế nào? Sự biểu lộ của cả EGFR và HER2 đều có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với phân loại Borrmann ($p < 0,05$). EGFR biểu lộ cao nhất ở khối u dạng polyp (50,0%) và dạng thâm nhiễm (50,0%), tiếp theo là dạng nấm (30,6%) và thấp nhất ở dạng loét (10,5%). HER2 biểu lộ cao nhất ở khối u dạng polyp (50,0%) và dạng nấm (25,0%), thấp hơn ở dạng loét (13,2%) và hoàn toàn không biểu lộ ở dạng thâm nhiễm (0,0%).

3. Sự biểu lộ EGFR và HER2 khác biệt như thế nào giữa các thể mô bệnh học theo phân loại Lauren và độ biệt hóa? Theo phân loại Lauren, tỷ lệ biểu lộ của cả EGFR và HER2 ở thể ruột đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thể lan tỏa (EGFR: 41,3% so với 9,1%, $p < 0,01$; HER2: 32,6% so với 9,1%, $p < 0,01$). Theo độ biệt hóa, các khối u biệt hóa tốt và vừa có tỷ lệ biểu lộ EGFR (41,4% và 50,0%) và HER2 (27,6% và 42,9%) cao hơn rõ rệt so với các khối u biệt hóa kém (EGFR: 8,5%, $p < 0,001$; HER2: 10,6%, $p < 0,05$).

4. Kỹ thuật nhuộm và tiêu chuẩn xác định dương tính cho EGFR và HER2 trong luận án được thực hiện ra sao? Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch được thực hiện theo phương pháp phức hợp Avidin Biotin tiêu chuẩn (ABC) sử dụng bộ kit EGFR PharmDx và HercepTest của hãng Dako. EGFR được tính là dương tính khi có $> 10%$ tế bào u bắt màu màng tế bào từ mức $1+$ đến $3+$. HER2 được đánh giá theo thang điểm từ 0 đến $3+$ dựa trên mức độ bắt màu màng tế bào mặt đáy - bên hoặc mặt bên của các đám tế bào u; chỉ các mẫu đạt mức điểm $2+$ và $3+$ mới được kết luận là HER2 dương tính.

5. Vì sao luận án kiến nghị cần xây dựng tiêu chuẩn đánh giá hóa mô miễn dịch riêng cho mẫu mô sinh thiết nội soi? Do khối u biểu mô dạ dày có tính không đồng nhất cao về mặt hình thái và phân tử, các mảnh mô sinh thiết kẹp qua nội soi có kích thước nhỏ (2-3 mm) nên tỷ lệ bắt màu màng tế bào có thể không hoàn toàn đồng nhất với mẫu mô phẫu thuật cắt trọn khối u. Do đó, việc xây dựng tiêu chuẩn đánh giá và tính điểm riêng biệt cho mẫu sinh thiết nội soi là cần thiết để bảo đảm độ chính xác và thống nhất trong việc lựa chọn bệnh nhân điều trị đích.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Lê Viết Nho đã xác định tỷ lệ biểu lộ của EGFR là 25,6%, HER2 là 21,1% và tỷ lệ đồng biểu lộ là 11,1% bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch trên mẫu mô sinh thiết nội soi ở 90 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày. Nghiên cứu đã chứng minh sự biểu lộ của hai thụ thể này không phụ thuộc vào tuổi, giới tính và vị trí khối u, nhưng liên quan chặt chẽ với hình thái đại thể theo phân loại Borrmann, thể ruột theo phân loại Lauren, thể ống nhỏ theo phân loại TCYTTG và độ biệt hóa tốt hoặc vừa của tế bào ung thư. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn phục vụ chỉ định liệu pháp điều trị đích trastuzumab và đóng góp dữ liệu định hướng phân loại ung thư dạ dày ở mức độ sinh học phân tử tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UTDD 1.Dịch tễ học UTDD: UTDD là loại ung thư thường gặp. Việt Nam thuộc khu vực có tỷ lệ mắc UTDD trung bìnhmức cao.Các yếu tố nguy cơ của UTDD: UTDD là hậu quả của tương tác giữa yếu tố vật chủ, môi trường và đặc biệt là nhiễm H.GIẢI PHẪU BỆNHUTDD 1.Vị trí: gồm ung thư tâm vị và UTDD không thuộc tâm vị.Hình ảnh đại thể: Borrmann phân loại hình ảnh đại thể UTDD thành 4 týp là: týp I (dạng polyp), týp II (dạng nấm), týp III (dạng loét) và týp IV (dạng thâm nhiễm).Vi thể: UTBM là loại UTDD thường gặp nhất. Phân loại mô bệnh học UTDD của Lauren: Laurenchia UTBMT thành 2 thể chính là thể ruột và thể lan tỏa. Phân loại mô bệnh học UTDD của TCYTTG: TCYTTG chia UTBMDD thành 9 thể:ống nhỏ, thể nhú, thể nhầy,thể tế bào nhẫn.

Các thể mô bệnh học khác thường ít gặp.Độ biệt hóa của UTDD: có 3 mức độ: tốt, vừa và kém.Đánh giá giai đoạn UTDD: Hiện nayđánh giá giai đoạn UTDD thường dựa trên cách đánh giá khối u (Tumor), hạch vùng (Node) và tình trạng di căn xa (Metastasis), gọi tắt là cách đánh giá TNM.CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD 1.Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng cơ năng và toàn thân không đặc hiệu. Triệu chứng thực thểxuất hiện muộn. Bệnh nhân khi có các triệu chứng này thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, không thể phẫu thuật triệt để được.Triệu chứng cận lâm sàng 1.Nội soi và chụp dạ dày có baryt: Nội soi kết hợp sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTDD. Độ nhạy vàđộ đặc hiệu của nội soi đều cao hơn so với chụp dạ dày có baryt.Dấn ấn huyết thanh: Chưa dấu ấn huyết thanh nào được xác định đủ độ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán xác định UTDD.Chẩn đoán hình ảnh, siêu âm nội soi và soi ổ bụng: Vai trò chính là để chẩn đoán giai đoạn UTDD trước khi điều trị.Điều trị và tiên lượng UTDD 1.Điều trị UTDD: Hóa trị liệugiữ vai trò khá quan trọng.

Tuy nhiên, hiệu quả thấp,độc tính cao.Các thuốc điều trị đích hướng đến họ HER(Human Epidermal Growth Factor Receptor) cho kết quả khá tốt, đặc biệt là trastuzumab. Đây là hướng điều trị mới hứa hẹn.Tiên lượng UTDD: UTDD càng sớm tiên lượng càng tốt. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cùng một giai đoạn TNM nhưng diễn biến lâm sàng cũng khác nhau đáng kể. Ngày nay, đã có nhiều công bố về vai trò của các yếu tố phân tử trong tiên lượng UTDD.EGFR VÀ HER2 TRONG UTDD 1.Vài nét về họ HER Họ HER gồm 4 thụ thể là EGFR, HER2, HER3và HER4 có liên quan chặt chẽ với nhau.EGFR và HER2 thường quá biểu lộ trong nhiều tế bào ung thư, kể cả UTDD.

Hoạt hóa EGFR sai lệch là yếu tố quan trọng của quá trình phát sinh ung thư đồng thời cũng là yếu tố kích thích sự tăng trưởng ác tính của tế bào ung thư. HER2 là đối tác dị nhị trùng hóa của EGFR. Do vậy, HER2 là dấu ấn phân tử được dùng làm chỉ số tiên lượng cùng với EGFR trong nhiều loại ung thư, kể cả UTDD.Các kỹ thuật đánh giá EGFR và HER2 trong UTDD Có khá nhiều kỹ thuật để đánh giá tình trạng EGFR, HER2. Hiện nay,kỹ thuật thường được sử dụnglà lai tại chỗ và HMMD.Vai trò của EGFR và HER2 trong tiên lượng UTDD Sự biểu lộ EGFR và/hoặc HER2 là những yếu tố tiên lượng độc lập trong UTDD.

Nhưng cũng có một ít nghiên cứu có kết quả khác. EGFR và/hoặc HER2 thường có đồng biểu lộ với nhiều dấu ấn phân tử khác nên có thể tồn tại nhiều yếu tố phân tử và con đường khác nhau cùng ảnh hưởng lên phát sinh và tiến triển UTDD.Vai trò của EGFR và HER2 trong dự đoán đáp ứng điều trị UTDD - EGFR: Han báo cáo 7 bệnh nhân có biểu lộ EGFR + EGF và TGF-a huyết thanh thấp cho thấy đều đáp ứng với cetixumab, trong khi tỷ lệ đáp ứng của 27 bệnh nhân còn lại chỉ có 37% (p <0,001). - HER2:thuốc kháng HER2 trastuzumab làm giảm nguy cơ tử vong 26%, kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh nhân UTDD tiến triển HER2 dương tính. Mức độ đáp ứng đối với trastuzumab liên quan với mức độ biểu lộ HER2.

Những bệnh nhân có mức độ biểu lộHER2 càng cao thì thời gian sống thêm càng kéo dài. Vì vậy, trastuzumab trở thành thuốc điều trị đích đầu tiên được cấp phép điều trị UTDD tiến triển HER2 dương tính. Từ đó, đánh giá EGFR và HER2 bằng nhuộm HMMD là hướng nghiên cứu được lựa chọn trong UTDD vì nó giúp điều trị và tiên lượng. 6 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân đến nội soi dạ dày tại Khoa nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Khoa nội soi Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2011 được phát hiện có hình ảnh tổn thương UTDD.Tiêu chuẩn chọn mẫu - Kết quả mô bệnh học:UTBMDD.

- Mẫu mô còn đủ số lượng tế bào ung thư để nhuộm HMMD.Tiêu chuẩn loại trừ: UTDD di căn,phối hợpung thư khác, đã được điều trị bằng hóa trịhoặc mẫu mô không còn đủ số lượng tế bào ung thư để nhuộm HMMD.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.Cácbướctiếnhành: Các bệnh nhân được hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng, đánh giá về vị trí, đặc điểm hình ảnh trên nội soi, sinh thiết, nhuộm HE xác nhận chẩn đoán, phân loại mô bệnh học và nhuộm EGFR, HER2, ghi nhận kết quả phân loại TNM.Thu thập các dữ liệu lâm sàng 2.Thu thập kết quả xét nghiệm Hemoglobin máu 2.Thu thập dữ liệu nội soi - Vị trí tổn thương: Tâm vị và không thuộc tâm vị. - Phân loại hình ảnh đại thểtheo Borrmann gồm 4 thể: dạng pô- lip, dạng nấm, dạng loét và dạng thâm nhiễm. - Sinh thiết tổn thương 7 + Dụng cụ: kim sinh thiết FB-25K-1, đường kính2mm. + Kỹ thuật sinh thiết: Sinh thiết kẹp.

+ Số mẫu sinh thiết: ≥6 mảnh kích thước ≥2mm.Thu thập dữ liệu mô bệnh học 2.Nơi thực hiện kỹ thuật - Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện Trung ương Huế cố định, chuyển đúc và vùi nến mẫu mô sinh thiết - Khoa Giải phẫu bệnh – tế bào Bệnh viện K: nhuộm HE 2.Kỹ thuật: Phương pháp HE thường quy.Đọc kết quả: - Chẩn đoán xác định UTBM dạ dày - Phân loại mô bệnh học + Theo phân loại Lauren: gồm thể ruột và thể lan tỏa. + Theo TCYTTG: gồm thể nhú, thể ống nhỏ, thể nhầy, thể tế bào nhẫn, thể tuyến vảy, thể tế bào vảy, thể tế bào nhỏ, thể không biệt hóa, ung thư biểu mô khác. + Mức độ biệt hóa:biệt hóa tốt, vừa và kém.Thu thập các dữ liệu nhuộm EGFR, HER2 2.Nơi thực hiện kỹ thuật Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào, Bệnh viện K (Hà Nội).Dụng cụ và hóa chất - Dụng cụ nhuộm HMMD: cân, nồi áp suất. - Hóa chất: bộ kit EGFR PharmDx và Herpestest hãng Dako.Kỹ thuật nhuộm HMMD: Nhuộm EGFR, HER2 theo phương pháp phức hợp Avidin Biotin tiêu chuẩn.Đọc kết quả nhuộm HMMD: Đọc kết quả nhuộm HMMD dưới kính hiển vi quang học có độ phóng đại 10 x 40 lần.

- Chứng dương: Tiêu bản chắc chắn là dương tính 3+. 8 - Chứng âm: Tiêu bản không được phủ kháng thể thứ nhất.Nội chứng là các tế bào lành trong mô u. - Kết quả dương tính EGFR, HER2 như sau: + EGFR: dương tính khi > 10% tế bào u có màng bắt màu nâu. 0: Các tế bào u không nhuộm màng hoặc nhuộm màng không đặc hiệu.

1+: Nhuộm màng yếu và không hoàn toàn >10% tế bào u. 2+: Nhuộm màng vừa và hoàn toàn >10% tế bào u. 3+: Nhuộm màng mạnh và hoàn toàn > 10% tế bào u. + HER2:gồm 4 mức điểm 0 đến 3+: 0: Không phản ứng hoặc nhuộm màng bào tương trên bất kỳ tế bào u nào.

1+: Các đám tế bào u bắt màu nhạt, bất chấp tỷ lệ (tuy nhiên, một đám phải có ít nhất 5 tế bào). 2+: Có đám tế bào u bắt màu hoàn toàn từ yếu đến vừa ở màng tế bào mặt đáy - bên hoặc mặt bên bất chấp tỷ lệ. 3+: Có đám tế bào u bắt màu đậm hoàn toàn ở màng tế bào mặt đáy - bên hoặc mặt bên bất chấp tỷ lệ. Chỉ HER2 2+ và 3+ mới được coi là dương tính.Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 19.So sánh trung bình: kiểm định T- test.

So sánh tỷ lệ bằng kiểm định Khibình phương. Ý nghĩa thống kê:p< 0,05. 9 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và sự biểu lộ của EGFR, HER2 trong UTBMDD 3.Đặc điểm giới tính: Trong số 90 bệnh nhân được tiếp nhận vào nghiên cứu, có 66 nam và 24 nữ. Tỷ lệ nam/nữ: 2,75/1.Đặc điểm về tuổi: Tuổi của bệnh nhânUTBMDDtừ 26- 92, trung bình là 58,9 ± 13,8.

Bệnh nhân > 50 tuổi chiếm 75,6%.Đặc điểm lâm sàng - Đau bụng thượng vị, sụt cân,thiếu máulà những triệu chứng cơ năng thường gặp, với tỷ lệ lần lượt là 98,9%, 70,0%, 47,8%. Nôn ra máu và/hoặc đi cầu phân đen, khó nuốt và vàng da, vàng mắt là các triệu chứng ít gặp, với tỷ lệ lần lượt là 11,1%, 3,3% và 1,1%. - Triệu chứng thực thể thường gặp là sờ được khối ở thượng vị(13,3%), hạch thượng đòn (3,3%) và báng (2,2%).Đặc điểm hình ảnh nội soi UTBMDD không thuộc tâm vị chiếm số lượng chủ yếu (93,3%). UTBMDD dạng nấm thường gặp nhất (41,1%), tiếp theo là dạng loét (36,7%).Đặc điểm mô bệnh học Theo phân loại Lauren, thể ruột gặp nhiều hơn thể lan tỏa không đáng kể.Theo phân loại TCYTTG, UTDD thể ống nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất (53,3%); thể biệt hóa kém chiếm tỷ lệ cao nhất.Phân giai đoạn UTDD Trong số 90 bệnh nhân, có 44 bệnh nhân được phẫu thuật và chẩn đoán giai đoạn TNM.

Đa số bệnh nhân được phẫu thuật có khối u đã xâm lấn T2 đến T4 (97,7%), di căn hạch từ N1 đến N3 (63,6%), một 10 số đã có di căn xa (27,3%), nghĩa là bệnh đã ở giai đoạn tiến triển: II đến IV (88,6%).Sự biểu lộ của EGFR và HER2 trong UTBMDD Có23 (25,6%) bệnh nhân nhuộmEGFR dương tính và19 (21,1%) bệnh nhân nhuộm HER2 dương tính và 10 bệnh nhân (11,1%) bệnh nhân đồng biểu lộ EGFR và HER2. Cáckhối uEGFR âm tínhcó tỷ lệ biểu lộ HER2 dương tính thấp hơn so với các khối u EGFR dương tính(p < 0,01).Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR và HER2 với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học 3.Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với giới tính - Sự biểu lộ EGFR ở nam là 27,3% và ở nữ là 20,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).