CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tuyến yên 1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên và vùng hố yên * Cấu trúc tuyến yên Tuyến yên có kích thước nhỏ nhưng chức năng sinh lý quan trọng, liên quan với những cấu trúc thần kinh kế cận phức tạp. Ở người trưởng thành tuyến yên chỉ nặng khoảng 500-600 mg, chiều dài khoảng 10 mm, chiều rộng 10-15mm, cao khoảng 5 mm, ở nữ tuyến yên to hơn ở nam giới [13].
Màng hố yên như mặt trống, là một lá tách ra từ màng cứng, bám vào các mỏm yên trước và sau. Giữa màng có một lỗ để cuống tuyến yên và màng nhện bao quanh nó chui vào trong hố yên. Cuống tuyến yên nối liền vùng dưới đồi với thùy sau tuyến yên. Tuyến yên gồm 2 thùy: Thùy sau (posterior pituitary hay neurohypophysis): Cấu tạo bởi các tế bào thần kinh đệm.
Tế bào vùng này không có khả năng chế tiết hormon mà chỉ làm chức năng hỗ trợ cho các tế bào sợi trục và cúc tận cùng. Trong cúc tận cùng có các túi chứa hai hormon: oxytoxin và hormon ADH [14]. Thùy trước (anterior pituitary hay adenohypophysis): Chiếm 3/4 tuyến yên, là phần tuyến được cấu tạo bởi tế bào chế tiết, gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tổng hợp và chế tiết một loại hormon [1], [13], [15]. Thùy trước tuyến yên có khoảng 50% tế bào chế tiết hormon GH, 10-30% tế bào tổng hợp và bài tiết ACTH, tế bào chế tiết PRL chiếm 10-30%, các tế bào khác mỗi loại chiếm từ 3-5%, song có khả năng chế tiết hormon rất mạnh điều hoà chức năng nội tiết tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú.
Khi tổn thương u tuyến yên có thể gây biến đổi nồng độ một hoặc nhiều các hormon tuyến yên và ảnh hưởng trực tiếp đến các cơ quan đích như tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến sinh dục. 4 * Liên quan tuyến yên + Cấu trúc của hố yên Hố yên là một hố rỗng ở mặt trên thân xương bướm cấu tạo bởi xương và màng xương, có 6 thành. Cấu trúc giải phẫu vùng hố yên gồm các thành: Thành trước: tương ứng với sườn trước của hố yên, mở chếch xuống dưới và ra sau, phía ngoài phình to thành mỏm yên trước. Nối hai mỏm yên là rãnh của xoang tĩnh mạch, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây thần kinh III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua.
Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên. Bờ trên của nó phình ra hai bên tạo nên mỏm yên sau. Thành dưới: tương ứng với đáy hố yên là trần của xương bướm, ở bên của đáy hố yên là mép trên của rãnh động mạch cảnh. Đa số các trường hợp là sàn yên lõm lên trên hoặc nằm ngang, một số ít trường hợp hố yên nghiêng sang một bên.
Thành trên: tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng não khép lại. Nhìn từ trên xuống nó như một “lều bạt” được cố định ở phía trước ở củ yên, phía bên được tiếp nối với bờ trên của xoang tĩnh mạch hang và các góc được cố định trên các mỏm yên trước và sau. Lều yên dày ở xung quanh và mỏng ở phía trong, ở giữa lều yên có lỗ cho cuống tuyến yên và mạch máu đi qua. Thành bên: gồm thành bên phải và bên trái, là thành màng não của hố yên, và cũng là thành trong của xoang tĩnh mạch hang.
Trong xoang tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong và các dây thần kinh vận nhãn, đám rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Đánh giá giải phẫu của tuyến yên là hết sức cần thiết. Đặc biệt đánh giá vị trí u tuyến yên, nó ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn phương pháp điều trị, đường vào phẫu thật, kết quả phẫu thuật và tiên lượng bệnh [13], [17]. 5 + Các thành phần liên quan với tuyến yên Vùng tuyến yên có dây thần kinh thị giác bắt chéo nhau (giao thoa thị giác), cuống tuyến yên, các mạch máu não và các bể nước não tuỷ [13], [17].
Giao thoa thị giác: được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai dây thần kinh thị giác. Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên trên rồi hợp với nhau ở ngay trên mỏm trước. Phía sau, giao thoa thị giác tách ra thành giải thị giác. Những khối u tuyến yên vị trí chếch lên trên dễ gây chèn ép giao thoa thị giác và gây ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh [17].
Cuống tuyến yên: ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ các sợi trục của tế bào thần kinh của thân nằm ở hai nhóm trên thị và cạnh não thất III. Cuống tuyến yên chạy chếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thuỳ sau tuyến yên. Các bể nước não tủy trên yên: là khoang nước não tuỷ dưới nhện, hình thành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên. Các thành của bể nước não tuỷ bao gồm phần cao của thân não ở phía sau.
Mặt sau của thuỳ trán ở phía trước, mặt trong của thuỳ thái dương ở ngoài. Sát não thất III ở trên, lều yên ở dưới. Chúng được chia thành: bể giữa cuống não, bể giao thoa thị giác và bể của lá tận cùng. Bề giữa cuống não ở trong góc được hình thành bởi sự mở ra của cuống não.
Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác và cuống tuyến yên. Việc xác định các thành phần liên quan đến tuyến yên là hết sức quan trọng trong việc chỉ định điều trị phẫu thuật, xạ trị hoặc xạ phẫu u tuyến yên. Giới hạn chịu đựng liều bức xạ của các cơ quan cho phép bác sĩ xạ trị, xạ phẫu quyết định cấp liều phù hợp vào tổ chức khối u [13], [17], [18]. + Các mạch máu tuyến yên Tuyến yên được cấp máu bởi hai nhóm động mạch: nhóm động mạch tuyến yên trên và nhóm động mạch tuyến yên dưới: 6 Nhóm động mạch tuyến yên trên: là nhánh của động mạch cảnh trong, xuất phát từ đoạn trên động mạch xoang hang, tới gần tuyến yên chúng lại chia thành hai nhóm nhỏ hơn là nhóm động mạch tuyến yên trước và nhóm động mạch tuyến yên sau.
Các nhánh này toả ra thành mạng lưới mao mạch hình sin, tạo ra vùng lồi giữa thành hệ thống cửa tĩnh mạch của tuyến yên, cung cấp 90% lượng máu cho cuống tuyến yên và thùy trước tuyến yên. Nhóm động mạch tuyến yên dưới: có hai động mạch tuyến yên dưới, mỗi bên một nhánh xuất phát từ động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang cùng bên, rồi chia thành các nhánh nhỏ vào phần trước và phần sau của tuyến yên. Các tĩnh mạch dẫn lưu máu của tuyến yên: bao gồm tĩnh mạch tuyến yên và các mao mạch hình sin. Các mao mạch hình sin và hệ thống tĩnh mạch của tuyến yên có tác dụng vận chuyển các chất trung gian hoá học đồi thị đến tuyến yên [13], [17].
Sinh học phân tử và sinh lý tuyến yên Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO 2017) thuỳ trước và thùy sau tuyến yên có cấu trúc các tế bào khác nhau, bài tiết và dự trữ các hormon khác nhau [19]. * Thuỳ trước tuyến yên: Còn gọi là tiền yên, nó gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tế bào chế tiết một loại hormon khác nhau. + Loại tế bào kỵ màu (chromophobes): các tế bào của nhóm này nằm rải rác khắp phần trung tâm nhu mô tuyến. + Loại tế bào bắt màu (chromophiles): nhóm tế bào này gồm có tế bào bắt màu axít và tế bào bắt màu kiềm, tập trung ở phần ngoại biên của tuyến yên.
Các tế bào này tổng hợp và bài tiết 6 loại hormon: Tế bào Somatotroph tiết hormon phát triển cơ thể GH (Human Growth Hormon). Các tế bào này tập trung ở thuỳ trước bên của thuỳ trước tuyến yên. 7 Tế bào Thyrotroph tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH (Thyroid Stimulating Hormon) khu trú ở phần trước thuỳ trước tuyến yên ngay dưới vỏ. Tế bào Cortico Lipotrophes tiết hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận ACTH (Adreno Corticotropin Hormon).
Loại tế bào này tập trung ở vùng trung tâm, ngay gần thuỳ sau tuyến yên. Tế bào Gonadotroph tiết hormon kích thích nang trứng FSH (Follicle Stimulating Hormone) và hormon kích thích hoàng thể LH (Luteinizing Hormon) tập trung nhiều ở vùng trung tâm tuyến. Tế bào Lactotroph tiết hormon kích thích bài tiết sữa PRL (Prolactin) tập trung nhiều ở phần bên của tuyến yên, ngay dưới vỏ tuyến [15], [20], [21]. Thùy trước tuyến yên gồm nhiều các tế bào chế tiết khác nhau, mỗi loại tế bào có chức năng tiết các hormon tuyến yên khác nhau, và có đặc điểm cấu trúc tế bào khác nhau.
Bình thường tuyến yên có chứa tỷ lệ % các tế bào khác nhau tế bào tiết PRL chiếm 10-30%, ACTH chiếm 10-30%, GH chiếm 50%, TSH chiếm 5%. Tuy nhiên đột biến để phát triển thành u tuyến yên xảy ra nhiều nhất ở nhóm tế bào tiết PRL chiếm 29-40% [1], [16], [22], [23]. Tế bào tiết GH chiếm nhiều nhất 50%, tập trung nhiều ở thành bên phía trước của thùy trước tuyến yên, một phần nằm rải rác ở thùy trước tuyến yên. Các tế bào tiết GH cũng có khả năng tổng hợp PRL (điều này đến nay chưa được giải thích một cách rõ rệt).
Mặc dù số lượng tế bào lớn nhất nhưng sự biến đổi và đột biến tế bào để phát triển u tuyến yên lại không cao vì vậy mà tỷ lệ u tiết GH chiếm khoảng 20%, ít hơn so với u tiết PRL và đôi khi có kèm theo tiết PRL [9]. N nhận thấy 50% u tiết ACTH gặp đột biết gen P53 của tế bào [23]. Tế bào tiết TSH chiếm tỷ lệ rất thấp khoảng 5%, tập trung vào vùng trung tâm hơi lệch về phía trước của thùy trước tuyến yên, u tiết TSH rất hiếm gặp (1%). Tế bào tiết ACTH chiếm tỷ lệ khoảng 10-30%, tập trung phần lớn vào vùng trung tâm thùy trước tuyến yên [16].
8 * Thuỳ sau tuyến yên (hay còn gọi là hậu yên) Không có chức năng tổng hợp và chế tiết hormon, mà chỉ là nơi dự trữ hormon ADH và oxytocin. Hai hormon này do các nơron của nhóm nhân trên thị, cạnh não thất tổng hợp và bài tiết, theo bó sợi của thần kinh đến dự trữ ở thuỳ sau tuyến yên [1], [14]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ u tuyến yên 1. Dịch tễ u tuyến yên * Trên thế giới.
+ Tỷ lệ mắc bệnh Năm 2001, Yamada S. [24] đã thống kê dịch tễ học từ nhiều nghiên cứu trên nhiều quốc gia cho thấy tần xuất gặp u tuyến yên rất khác nhau ở các nước, tỷ lệ từ 3,4%-23,2% trong tổng số u não.