CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh, tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam 1. Định nghĩa Theo WHO, chẩn đoán THA tại phòng khám khi có ít nhất 2 lần đo trị số huyết áp tâm thu (HATT) 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) 90mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp [1]. Phân loại Cách phân loại tăng huyết thường được sử dụng là dựa vào trị số huyết áp.
Phân loại huyết áp theo Ủy ban phòng chống huyết áp 7 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Tiền THA 120-139 và/hoặc 80-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160 và/hoặc 100 * Nguồn: theo Chobanian A. và cộng sự 2003 [12] Bảng 1. Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam năm 2015 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường < 130 và/hoặc < 85 Huyết áp bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và < 90 Tiền THA: Kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 - 139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80 - 89 mmHg * Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13] 4 Bảng 1. Phân loại THA theo Hội huyết áp Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu 2018 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường < 130 và/hoặc < 85 Huyết áp bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 THA tâm thu đơn độc được phân độ 1, 2 hoặc 3 theo các giá trị HATT trong các phạm vi được chỉ định.
Phân loại tương tự được sử dụng cho mọi lứa tuổi từ 16 tuổi. * Nguồn: theo Bryan W. và cộng sự 2018 [14] 1. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát Ở bệnh nhân THA chỉ có khoảng 5% có căn nguyên còn lại chiếm hơn 95% là THA nguyên phát.
Đối với THA nguyên phát, có nhiều cơ chế bệnh sinh được đề cập, bao gồm: 1. Cung lượng tim và sức cản ngoại vi mạch máu Cung lượng tim và sức cản ngoại vi là hai yếu tố quyết định huyết áp. Những nguyên nhân làm tăng hoạt tính giao cảm, dẫn đến tăng cung lượng tim, đồng thời kích thích phản ứng co mạch làm tăng sức cản của mạch máu. Những tác động lâu dài làm tăng cung lượng tim, tăng sức cản ngoại vi của mạch máu dẫn đến THA [15].
Hệ thần kinh giao cảm Cơ chế gây THA của thần kinh giao cảm được biết đến thông qua tác động đến nhịp tim, mạch máu ngoại biên và thận. Sự tác động này làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim đồng thời tăng sức cản mạch máu và giữ nước dẫn đến THA. Nghiên cứu CARDIA chứng minh nhịp tim có mối tương quan thuận với HATTr, đồng thời là yếu tố nguy độc lập tăng nặng rủi ro bệnh mạch vành ở người trẻ tuổi [15]. 5 Sự gia tăng của Norepinephrine trong máu ở bệnh nhân THA là nguyên nhân chính dẫn đến tăng hoạt tính giao cảm.
Hệ giao cảm thận đóng vai trò chính trong duy trì huyết áp của cơ thể, thông qua chất trung gian hóa học lưu hành trong máu tác động đến thận làm tăng tiết renin từ đó kích hoạt hệ Renin- angiotesin-aldosterone (RAA) làm tăng giữ muối và nước làm tăng khối lượng tuần hoàn dẫn đến tăng áp lực máu trong lòng mạch. Mặt khác, kích thích này làm giảm lưu lượng máu đến thận dẫn đến vòng xoắn bệnh lý mà hậu quả là huyết áp của bệnh nhân tăng lên dưới kích thích của hệ giao cảm [16]. Hệ Renin-angiotesin-aldosterone Hệ RAA có vai trò quan trọng trong duy trì huyết áp động mạch thông qua cơ chế tác động thần kinh giao cảm và các tế bào cận cầu thận. Dưới tác động kích thích các tế bào cận cầu thận tiết ra enzym có tên là Renin.
Renin tác dụng lên một protein do gan sản xuất là angiotesin tạo ra một peptid (10 acid amin) là angiotesin I, rồi angiotesin I biến thành angiotesin II (acid amin) có tác dụng làm co cơ trơn thành mạch làm huyết áp tăng. Đồng thời renin kích thích thượng thận tiết aldosterone gây giữ muối và nước làm tăng khối lượng tuần hoàn dẫn đến THA [16]. Rối loạn chức năng nội mạc Rối loạn chức năng nội mạc là nguyên nhân hay hậu quả của THA còn đang tranh cãi, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan mật thiết giữa rối loạn chức năng nội mạc với THA. Nội mạc mạch máu sản xuất ra các yếu tố dãn mạch, đặc biệt là nitric oxide (NO) và các yếu tố co mạch.
NO có tác dụng dãn mạch, ức chế ngưng tập tiểu cầu, ức chế phì đại cơ trơn thành mạch giúp bảo vệ thành mạch, chống vữa xơ và huyết khối. Ở bệnh nhân THA nồng độ NO giảm rõ rệt, dẫn đến rối loạn cơ chế dãn của mạch máu [17]. Endothelin, một chất co mạch mạnh có vai trò là một trong những chất hóa học chính tham gia vào việc duy trì trương lực mạch máu. Endothelin được tế bào nội mạc sản xuất ra có tác dụng gây co cơn trơn thành mạch, 6 đồng thời làm phì đại và phát triển tế bào này.
Ở bệnh nhân THA nguyên phát nồng độ endothelin tăng hơn so với người bình thường [18]. Các chất hoạt hóa Bradykinin là một peptid gây hạ huyết áp thông qua cơ chế giãn mạch toàn thân, dãn mạch thận và lợi niệu. Trong các thử nghiệm lâm sàng cho thấy, khi tiêm bradykinin vào động mạch cánh tay sẽ làm dãn mạch, mức độ dãn mạch phụ thuộc vào nồng độ bradykinin [19]. Năm 2013, một thử nghiệm trên mạch vành của bò, nhằm đánh giá tác động gây dãn mạch của bradykinin.
Trong thử nghiệm, mạch vành bò được gây co thắt chủ động trước thử nghiệm, hiệu quả dãn mạch của bradykinin bị giảm khi ức chế tổng hợp nitric oxide (NO) và tổng hợp prostaglandin [20]. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới Theo báo cáo của WHO (2013), tỷ lệ THA ở người trưởng thành 28,5% (27,3 - 29,7%) ở nước có thu nhập cao và 31,5% (30,2 - 32,9%) ở những nước có thu nhập thấp và trung bình [1]. Tại Châu Âu, theo thống kê năm 2015 có trên 150 triệu người bị THA, tỷ lệ bệnh nhân THA ở người lớn khoảng 30% - 45% [14].
Cũng như các châu lục khác trên thế giới, tỷ lệ THA và kiểm soát huyết áp có sự khác biệt nhau giữa các nước ở Châu Á. Tại Nhật Bản, có khoảng 43 triệu người bị THA tuy nhiên chỉ 50% bệnh nhân được điều trị, 25% trong số đó điều trị đạt huyết áp mục tiêu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại nước này [21]. Đối với Ấn Độ, theo ước tính tỷ lệ THA trên 25%, trong đó người cao tuổi (> 70 tuổi) bị THA chiếm gần 60%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp chỉ đạt dưới 15% [22]. Theo điều tra năm 2013, có khoảng 26,6% người trưởng thành bị THA tại Trung Quốc, mặc dù nước này đã có nhiều biện pháp nhằm kiểm soát THA tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp, chỉ đạt 15% [23],[24].
Tại Đông Nam Á, theo điều tra của Malaysia (2013), tỷ lệ người trên 18 tuổi mắc THA chiếm 32,7% [25]. 7 Như vậy, tỷ lệ THA của các nước trên thế giới mặc dù có khác biệt nhau nhưng đều gia tăng nhanh chóng, đặc biệt số bệnh nhân điều trị và kiểm soát THA còn thấp, ngay cả những nước phát triển. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam Tại Việt Nam có sự gia tăng nhanh chóng về tỷ lệ mắc THA trong nhưng năm qua. Theo điều tra của viện Tim mạch - bệnh viện Bạch Mai năm 2001-2002 ở các tỉnh phía Bắc, ghi nhận tỷ lệ THA trong cộng đồng chiếm 16,32%, chỉ có 11,5% trong số đó được điều trị [26].
Năm 2012, theo nghiên cứu của Phạm Thái Sơn và cộng sự, tỷ lệ THA ở người từ 25 tuổi trở lên chiếm khoảng 25,1% và 29,6% bệnh nhân được điều trị, nhưng chỉ có 10,7% điều trị đạt huyết áp mục tiêu [2]. Công bố khảo sát của WHO STEPS năm 2015 có 18,9% người trưởng thành độ tuổi từ 18 đến 69 bị THA [27]. Cùng với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật tại nước ta cũng có sự thay đổi giống như các nước phát triển. Có sự gia tăng nhanh chóng những bệnh mạn tính, trong đó có THA.
Theo khảo sát năm 2017, tỷ lệ THA tại Việt Nam đang gia tăng hơn so với các nghiên cứu trước, chiếm khoảng 28,7% và có 37,7% bệnh nhân điều trị chưa đạt huyết áp mục tiêu [3]. Giữa các vùng miền, tỷ lệ THA có sự khác nhau. Theo nghiên cứu của Trần Quốc Cường và cộng sự (2020) tại thành phố Hồ Chí Minh, có 535 (chiếm 24,3%) trong tổng số 2203 người được khảo sát bị THA và chỉ có 52,1% trong số đó sử dụng thuốc điều trị [28]. Tại các tỉnh miền núi phía Bắc, tỷ lệ THA ở người trưởng thành trên 18 tuổi chiếm 30 % theo nghiên cứu của Đỗ Nam Khánh và cộng sự (2020) [29].
Phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ 1. Lịch sử của huyết áp lưu động 24 giờ Huyết áp động mạch đầu tiên được đo bởi Stephan Hales vào năm 1733, thông thường việc đo huyết áp thực hiện cố định tại phòng khám và được chứng minh là đại lượng thay đổi. Maurice Sokolow, qua nghiên cứu thấy nhiều bệnh nhân mặc dù có trị số huyết áp đo tại phòng khám cao hơn những người bình thường tuy nhiên tuổi thọ của họ không giảm đi. Trên cơ sở này, 8 năm 1962 ông và cộng sự phát minh ra thiết bị theo dõi huyết áp lưu động (Ambulatory blood pressure monitoring: ABPM) cho phép đo huyết áp kể cả hoạt động và nghỉ ngơi mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc [30].
Mặc dù theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn so với đo huyết áp tại phòng khám, tuy nhiên phương pháp này chủ yếu được dùng trong các nghiên cứu. Năm 2014, dựa trên 600 bài báo cáo khoa học Hội THA Châu Âu chính thức đưa ra khuyến cáo về theo dõi huyết áp 24 giờ. Khuyến cáo này đã giúp giải quyết ba vấn đề lớn [31]: + Những bệnh nhân nào nên được chỉ định theo dõi huyết áp lưu động. + Phương pháp áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động trong thực hành lâm sàng.