Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự biến đổi nồng độ hs crp hs troponin t nt probnp huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Luận án tiến sĩ nghiên cứu biến đổi nồng độ hs-CRP, hs-Troponin T, NT-proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

• Tác giả: Sumeet D.
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định
• Loại tài liệu: nghiên cứu

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định
• 1.2. Sinh lý bệnh đau thắt ngực không ổn định
• 1.3. Yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định
• 1.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi
• 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi
• 1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ khác đã được xác định qua các nghiên cứu gần đây
• 1.4. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định
• 1.4.1. Lâm sàng
• 1.4.2. Cận lâm sàng
• 1.4.3. Chẩn đoán xác định đau thắt ngực không ổn định
• 1.4.4. Chẩn đoán phân biệt
• 1.4.5. Phân tầng nguy cơ và chỉ định chụp động mạch vành
• 1.5. Sinh lý bệnh và chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái
• 1.5.1. Sinh lý học thời kỳ tâm trương
• 1.5.2. Các nguyên nhân suy chức năng tâm trương thất trái
• 1.5.2.1. Các yếu tố sinh hoá
• 1.5.2.2. Các yếu tố cơ học
• 1.5.3. Các cơ chế suy chức năng tâm trương trong đau thắt ngực không ổn định
• 1.5.3.1. Cơ chế rối loạn về hoạt động của tế bào cơ tim
• 1.5.3.2. Cơ chế rối loạn về cấu trúc của tổ chức cơ tim

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định

Đau thắt ngực không ổn định là một dạng của hội chứng vành cấp, gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ động mạch vành, dẫn đến giảm đột ngột lưu lượng máu và thiếu máu cơ tim. Bệnh này có nguy cơ cao gây tử vong, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng, mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm nhờ tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ suy tim lại tăng lên. Chức năng tâm trương thất trái thường bị ảnh hưởng sớm hơn so với chức năng tâm thu, và việc đánh giá sớm chức năng này có ý nghĩa quan trọng trong dự báo biến cố tim mạch.

1.1. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định liên quan đến sự nứt vỡ mảng vữa xơ, kích hoạt quá trình hình thành huyết khối và gây tắc nghẽn một phần động mạch vành. Điều này dẫn đến giảm lưu lượng máu và thiếu máu cơ tim, gây ra các triệu chứng lâm sàng. Các yếu tố như co thắt động mạch vành, tiến triển của mảng xơ vữa, và viêm cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.

1.2. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định bao gồm tuổi cao, giới tính nam, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, thừa cân, béo phì, và rối loạn chuyển hóa lipid. Ngoài ra, các yếu tố như ngừng thở khi ngủ, tăng nồng độ hs-CRP, và homocysteine cũng được xác định là yếu tố nguy cơ quan trọng.

II. Vai trò của các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán và tiên lượng

Các dấu ấn sinh học như hs-CRP, hs-Troponin T, và NT-proBNP đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Hs-CRP giúp đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động mạch, trong khi hs-Troponin T là chỉ điểm hoại tử cơ tim. NT-proBNP liên quan chặt chẽ với chức năng tâm trương thất trái và có giá trị chẩn đoán âm tính cao.

2.1. Hs CRP và viêm động mạch vành

Hs-CRP là một dấu ấn viêm được sử dụng rộng rãi trong đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động mạch vành. Nồng độ hs-CRP tăng cao có liên quan đến nguy cơ tiến triển của mảng vữa xơ và tăng nguy cơ biến cố tim mạch.

2.2. Hs Troponin T và hoại tử cơ tim

Hs-Troponin T là một chỉ điểm nhạy cảm của hoại tử cơ tim. Nồng độ hs-Troponin T tăng cao trong đau thắt ngực không ổn định có liên quan đến tình trạng tái cấu trúc thất trái và suy chức năng tâm trương.

2.3. NT proBNP và chức năng tâm trương

NT-proBNP là một dấu ấn quan trọng trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Nồng độ NT-proBNP tăng cao có giá trị tiên lượng tử vong và biến cố tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân có suy chức năng tâm trương.

III. Chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực không ổn định

Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định dựa trên lâm sàng, điện tim đồ, và các dấu ấn sinh học. Điều trị bao gồm kiểm soát triệu chứng, ngăn ngừa biến cố tim mạch, và can thiệp tái tưới máu khi cần thiết. Việc sử dụng các dấu ấn sinh học như hs-CRP, hs-Troponin T, và NT-proBNP giúp cải thiện phân tầng nguy cơ và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.

3.1. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng

Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định dựa trên cơn đau thắt ngực điển hình, thay đổi trên điện tim đồ, và không có sự tăng dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim. Các xét nghiệm như siêu âm tim và chụp động mạch vành cũng được sử dụng để xác định tổn thương.

3.2. Chiến lược điều trị

Chiến lược điều trị đau thắt ngực không ổn định bao gồm kiểm soát triệu chứng bằng thuốc nhóm Nitrat, ngăn ngừa huyết khối bằng Aspirin và Heparin, và can thiệp tái tưới máu sớm ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao. Việc sử dụng các dấu ấn sinh học giúp tối ưu hóa quyết định điều trị.

IV. Mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học và chức năng tâm trương thất trái

Nghiên cứu này tập trung vào mối liên quan giữa hs-CRP, hs-Troponin T, NT-proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Kết quả cho thấy nồng độ các dấu ấn sinh học này có liên quan chặt chẽ với suy chức năng tâm trương và có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch.

4.1. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân cho thấy 21,1% có suy chức năng tâm trương thất trái mặc dù chức năng tâm thu vẫn bình thường. Nồng độ NT-proBNP dưới 140 pg/ml có giá trị chẩn đoán âm tính cao với suy chức năng tâm trương.

4.2. Ý nghĩa lâm sàng

Việc đánh giá sớm chức năng tâm trương thất trái và sử dụng các dấu ấn sinh học giúp cải thiện tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là một biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng do sự nứt vỡ của mảng vữa xơ động mạch vành, gây giảm đột ngột lưu lượng máu và mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim. Theo thống kê tại Anh giai đoạn 2006-2007, có khoảng 69.971 bệnh nhân ĐTNKÔĐ nhập viện cấp cứu, trong đó 42.526 là nam giới trên 60 tuổi. Tại Hoa Kỳ, ĐTNKÔĐ và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là nguyên nhân tim mạch hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Mặc dù tiến bộ trong điều trị nội khoa và can thiệp tái tưới máu đã giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy tim ở nhóm bệnh nhân này lại có xu hướng tăng. Suy tim trong ĐTNKÔĐ chủ yếu do mất ổn định mảng vữa xơ, dẫn đến dãn thất trái, tăng áp lực đổ đầy, phì đại thất trái và tái cấu trúc điện học, cuối cùng gây suy chức năng tâm trương thất trái.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ các dấu ấn sinh học tim Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ có phân suất tống máu thất trái (EF) ≥ 50%, đồng thời xác định mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học này với chức năng tâm trương và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 02/2018, với cỡ mẫu 125 bệnh nhân ĐTNKÔĐ và 60 người không có bệnh tim thiếu máu cục bộ làm nhóm chứng.

Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng khoa học về vai trò của các dấu ấn sinh học tim trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái, góp phần cải thiện phân tầng nguy cơ, tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ, từ đó giảm thiểu biến cố tim mạch và tử vong.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Cơ chế bệnh sinh ĐTNKÔĐ: Sự nứt vỡ mảng vữa xơ động mạch vành làm lộ lớp dưới nội mạc, kích hoạt ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối, gây giảm lưu lượng máu cơ tim và thiếu oxy cấp tính. Ngoài ra, các cơ chế khác như co thắt mạch, tiến triển mảng xơ vữa, viêm và tăng nhu cầu oxy cũng góp phần vào bệnh lý.

• Chức năng tâm trương thất trái: Được định nghĩa là giai đoạn tâm trương từ lúc van hai lá mở đến khi đóng lại, bao gồm các yếu tố sinh lý, cơ học và nội tại ảnh hưởng đến khả năng giãn nở và đổ đầy thất trái. Suy chức năng tâm trương là hậu quả của thiếu máu cơ tim, phì đại, dãn thất và tái cấu trúc mô cơ tim.

• Dấu ấn sinh học tim: Hs – CRP đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động mạch; Hs – Troponin T phản ánh tổn thương và hoại tử cơ tim; NT – proBNP là chỉ số đánh giá suy giảm chức năng tim, đặc biệt là suy chức năng tâm trương thất trái.

Các khái niệm chính bao gồm: mảng vữa xơ động mạch vành, chức năng tâm trương thất trái, dấu ấn sinh học tim, phân tầng nguy cơ TIMI, và siêu âm Doppler mô cơ tim.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có so sánh đối chứng.

• Đối tượng nghiên cứu: 125 bệnh nhân ĐTNKÔĐ có EF ≥ 50% và 60 người không có bệnh tim thiếu máu cục bộ làm nhóm chứng, được tuyển chọn tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 11/2016 đến tháng 02/2018.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán theo khuyến cáo ACC/AHA 2007 và Hội tim mạch Việt Nam 2008, không có bệnh lý van tim, cơ tim, suy tim nặng, rung nhĩ hoặc các bệnh nội khoa cấp/mạn tính khác.

• Nguồn dữ liệu: Thu thập thông tin lâm sàng, xét nghiệm dấu ấn sinh học tim (Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP), siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái, điện tim đồ, chụp động mạch vành.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas 6000 để định lượng dấu ấn sinh học; siêu âm Doppler màu Aloka ProSound Alpha 6 để đánh giá chức năng tâm trương; phân tích thống kê mô tả, phân tích tương quan và hồi quy đa biến để xác định mối liên quan giữa các biến.

• Timeline nghiên cứu: Tiến hành trong 16 tháng, từ tháng 11/2016 đến tháng 02/2018, bao gồm tuyển chọn bệnh nhân, thu thập dữ liệu, phân tích và báo cáo kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Trong nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ, tỷ lệ nam giới trên 60 tuổi chiếm khoảng 34%, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid là các yếu tố nguy cơ phổ biến. Điện tim đồ cho thấy biến đổi đoạn ST và sóng T ở hơn 70% bệnh nhân.

2. Biến đổi nồng độ dấu ấn sinh học tim: Nồng độ Hs – CRP trung bình ở nhóm bệnh là 4,84 ± 3,38 mg/l, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (p < 0,001). Nồng độ Hs – Troponin T trung bình vượt ngưỡng 14 ng/l ở 25% bệnh nhân, phản ánh tổn thương cơ tim không rõ ràng. NT – proBNP trung bình là 367,5 pg/ml, có mối tương quan thuận với mức độ suy chức năng tâm trương (p < 0,01).

3. Chức năng tâm trương thất trái: Khoảng 52% bệnh nhân ĐTNKÔĐ có suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 hoặc 2 theo phân loại ASE/EACVI 2016. Chỉ số E/E’ trung bình là 9,2, tương quan chặt với áp lực cuối tâm trương thất trái (r = 0,79; p < 0,01).

4. Mối liên quan giữa dấu ấn sinh học và chức năng tâm trương: Phân tích hồi quy đa biến cho thấy nồng độ NT – proBNP và Hs – CRP là các yếu tố dự báo độc lập suy chức năng tâm trương thất trái (OR = 1,2; p < 0,05). Nồng độ Hs – Troponin T cũng có liên quan nhưng mức độ thấp hơn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế, khẳng định vai trò quan trọng của các dấu ấn sinh học tim trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ. Sự gia tăng Hs – CRP phản ánh quá trình viêm mạn tính trong mảng vữa xơ, góp phần làm mất ổn định mảng xơ vữa và suy giảm chức năng tâm trương. Nồng độ NT – proBNP tăng cao phản ánh áp lực đổ đầy thất trái tăng và tái cấu trúc cơ tim, là yếu tố tiên lượng độc lập về biến cố tim mạch.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ suy chức năng tâm trương trong nghiên cứu này tương đồng với mức khoảng 50%, cao hơn so với nhóm chứng. Việc sử dụng siêu âm Doppler mô cơ tim và các chỉ số E/E’ giúp đánh giá chính xác hơn chức năng tâm trương, hỗ trợ phân tầng nguy cơ và lựa chọn điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố nồng độ các dấu ấn sinh học theo giai đoạn suy chức năng tâm trương, bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa các nhóm và biểu đồ tương quan E/E’ với NT – proBNP.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường sử dụng dấu ấn sinh học tim trong chẩn đoán và phân tầng nguy cơ: Khuyến nghị áp dụng định lượng Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP kết hợp với siêu âm Doppler mô cơ tim để đánh giá chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ nhằm cải thiện độ chính xác chẩn đoán và tiên lượng. Thời gian thực hiện: ngay khi nhập viện; Chủ thể thực hiện: bác sĩ tim mạch và kỹ thuật viên xét nghiệm.

2. Đào tạo nâng cao năng lực siêu âm tim chuyên sâu: Tổ chức các khóa đào tạo về kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim và phân tích chức năng tâm trương cho bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân. Thời gian: trong 6 tháng; Chủ thể: bệnh viện và các trung tâm đào tạo y khoa.

3. Xây dựng quy trình quản lý bệnh nhân ĐTNKÔĐ có suy chức năng tâm trương: Phát triển hướng dẫn lâm sàng tích hợp các dấu ấn sinh học và siêu âm tim để lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp, giảm thiểu biến cố tim mạch và tử vong. Thời gian: 12 tháng; Chủ thể: Hội tim mạch Việt Nam và các bệnh viện chuyên khoa.

4. Nghiên cứu tiếp tục mở rộng quy mô và theo dõi dài hạn: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi biến cố tim mạch lâu dài để củng cố bằng chứng về vai trò các dấu ấn sinh học và chức năng tâm trương trong ĐTNKÔĐ. Thời gian: 2-3 năm; Chủ thể: các viện nghiên cứu và bệnh viện tim mạch.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ tim mạch lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp kiến thức cập nhật về vai trò các dấu ấn sinh học và siêu âm tim trong đánh giá chức năng tâm trương, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

2. Nhân viên y tế chuyên ngành siêu âm tim: Tài liệu chi tiết về kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim và các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương giúp nâng cao kỹ năng thực hành và phân tích kết quả.

3. Nhà nghiên cứu y học tim mạch: Cung cấp cơ sở dữ liệu và phân tích mối liên quan giữa dấu ấn sinh học và chức năng tâm trương, làm nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý mạch vành cấp.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ và tiên lượng trong ĐTNKÔĐ giúp xây dựng các chương trình chăm sóc sức khỏe tim mạch hiệu quả, giảm gánh nặng bệnh tật.

Câu hỏi thường gặp

1. Đau thắt ngực không ổn định là gì và tại sao cần đánh giá chức năng tâm trương?
   ĐTNKÔĐ là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp do mảng vữa xơ động mạch vành mất ổn định. Đánh giá chức năng tâm trương giúp phát hiện sớm suy tim, dự báo biến cố tim mạch và lựa chọn điều trị phù hợp.

2. Vai trò của Hs – CRP trong bệnh ĐTNKÔĐ là gì?
   Hs – CRP là dấu ấn viêm mạn tính, tăng cao phản ánh tiến triển mảng vữa xơ và nguy cơ biến cố tim mạch. Nghiên cứu cho thấy Hs – CRP có giá trị dự báo suy chức năng tâm trương và tử vong.

3. Tại sao NT – proBNP được sử dụng để đánh giá chức năng tim?
   NT – proBNP tăng khi áp lực đổ đầy thất trái tăng và cơ tim bị tổn thương. Đây là dấu ấn sinh học nhạy cảm giúp phát hiện suy tim, đặc biệt suy chức năng tâm trương, và tiên lượng bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

4. Siêu âm Doppler mô cơ tim có ưu điểm gì trong đánh giá chức năng tâm trương?
   Phương pháp này đo vận tốc mô cơ tim, ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoại lai, giúp đánh giá chính xác khả năng giãn nở và thư giãn thất trái, phân biệt các giai đoạn suy chức năng tâm trương.

5. Làm thế nào để kết hợp các dấu ấn sinh học và siêu âm tim trong thực hành lâm sàng?
   Kết hợp định lượng Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP với siêu âm Doppler mô cơ tim và phân tích chỉ số E/E’ giúp phân tầng nguy cơ chính xác, hỗ trợ quyết định can thiệp và điều trị nội khoa hiệu quả.

Kết luận

• Đau thắt ngực không ổn định là bệnh lý tim mạch cấp tính nguy hiểm, liên quan mật thiết đến sự mất ổn định mảng vữa xơ và suy chức năng tâm trương thất trái.
• Nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP huyết thanh tăng cao có mối liên quan chặt chẽ với mức độ suy chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ có EF ≥ 50%.
• Siêu âm Doppler mô cơ tim là phương pháp hiệu quả, không xâm lấn, giúp đánh giá chính xác chức năng tâm trương và hỗ trợ phân tầng nguy cơ.
• Kết hợp các dấu ấn sinh học tim với siêu âm tim cải thiện khả năng tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp, góp phần giảm biến cố tim mạch và tử vong.
• Nghiên cứu đề xuất áp dụng rộng rãi các phương pháp đánh giá này trong thực hành lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả quản lý bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

Hành động tiếp theo: Khuyến khích các cơ sở y tế triển khai xét nghiệm dấu ấn sinh học tim và siêu âm Doppler mô cơ tim trong quy trình chẩn đoán và điều trị ĐTNKÔĐ; đồng thời tổ chức đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng do thiếu máu cấp tính của cơ tim. Trong hội chứng vành cấp chia ra 2 nhóm: Nhóm có ST chênh lên biểu hiện nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhóm không ST chênh lên bao gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì có cùng một cơ chế bệnh sinh và thái độ xử trí [10].

Đau thắt ngực không ổn định thường gây ra do sự mất ổn định của mảng vữa xơ động mạch vành, làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc dẫn tới nhồi máu cơ tim có ST chênh lên [11]. Nghiên cứu của Sakaguchi M. và cộng sự năm 2016 về mối liên quan giữa mảng vữa xơ mất ổn định với đặc điểm lâm sàng, kết quả cho thấy tỷ lệ mất ổn định màng vữa xơ và huyết khối tăng lên ở nhóm bệnh nhân bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [12]. Nghiên cứu của Seifarth H.

và cộng sự năm 2014 trên 368 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp theo dõi 24 tháng cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ Hs – CRP và Hs – Troponin T với tiến triển của mảng vữa xơ động mạch vành [11]. Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên không có sự khác biệt về lâm sàng và điện tim đồ. Khác biệt chủ yếu về mức độ thiếu máu cơ tim vùng xa và giải phóng ra các dấu ấn sinh học hoại tử tế bào cơ tim mà có thể định lượng được [13]. Do đó, các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên có thể coi là đã trải qua đau thắt ngực không ổn định, và có sự tăng dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim, kết hợp với các biến đổi trên điện tim đồ thường là bền vững hơn so với đau thắt ngực không ổn định [6].

Nghiên cứu của Vogiatzis I. và cộng sự năm 2016 về nồng độ Troponin T và NT – proBNP trên 193 bệnh nhân nhồi 4 máu cơ tim không ST chênh lên so với 30 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Kết luận nồng độ Troponin T và NT – proBNP ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [14]. Sinh lý bệnh đau thắt ngực không ổn định Sự hình thành cục máu đông khi mảng vữa xơ bị vỡ làm lộ lớp dưới nội mạc, tiếp xúc với tiểu cầu, hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu làm khởi phát quá trình ngưng kết của tiểu cầu [15].

Hậu quả của quá trình trên làm giảm lưu lượng máu tới vùng cơ tim mà động mạch vành chi phối và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau thắt ngực không ổn định, trên điện tim đồ có thể là hình ảnh thiếu máu cơ tim cấp với đoạn ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các dấu ấn sinh học tim loại Troponin có thể tăng nhẹ khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim xa và không phải là xuyên thành [13]. Mảng xơ vữa vỡ Tiểu cầu kết dính Tiểu cầu hoạt hoá Huyết khối gây tắc một phần ĐTNKÔĐ Tắc vi mạch NMCT không ST chênh lên Huyết khối gây tắc hoàn toàn NMCT có ST chênh lên 5 Hình 1. Cơ chế bệnh sinh trong đau thắt ngực không ổn định * Nguồn: Theo French J. và cộng sự (2004) [16] Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ làm giảm lưu lượng động mạch vành gây ra triệu chứng lâm sàng do sự mất cân bằng giữa cung và cầu Oxy của cơ tim.

Nghiên cứu của Tian X. và cộng sự năm 2019 trên 284 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả phân xuất dự trữ lưu lượng vành (FFR) giảm dưới 0,8 chiếm tỷ lệ 73,12 % ở nhóm bệnh nhân có hẹp động mạch vành nặng trên 75 % [17]. Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định bao gồm năm nhóm cơ chế bệnh sinh chính [2]: - Sự nứt ra của mảng vữa xơ làm lộ lớp dưới nội mạc, khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Đây là cơ chế thường gặp nhất.

- Cản trở về mặt cơ học: Do co thắt động mạch vành. - Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: Do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa. - Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: Sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành. - Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: Do tăng nhu cầu Oxy cơ tim ở bệnh nhân hẹp động mạch vành sẵn có như: khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…[13].

Yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định 1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi - Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đau thắt ngực không ổn định nhiều hơn nữ giới. Tuy nhiên ở nữ giới ở thời kỳ mãn kinh, nguy cơ sẽ tăng cao hơn và sau tuổi 65 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở nam và nữ giới là như nhau [2]. - Tiền sử gia đình: Trong gia đình có cha mẹ hoặc anh chị em ruột đã từng mắc các bệnh lý tim mạch (đặc biệt bệnh lý mạch vành) trước tuổi 55 thì có nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhiều hơn người có tiền sử gia đình bình thường [13].

- Tuổi cao: Thành tim dày lên, các động mạch cứng lại dẫn đến quá trình co bóp của tim cũng hạn chế nên nguy cơ mắc bệnh mạch vành gia tăng theo tuổi [2]. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi 6 - Thừa cân và béo phì. - Ít vận động thể lực. - Rối loạn chuyển hóa Lipid.

Một số yếu tố nguy cơ khác đã được xác định qua các nghiên cứu gần đây - Ngừng thở khi ngủ: Mức Oxy máu giảm xuống xảy ra trong thời gian ngưng thở khi ngủ làm căng thẳng hệ tim mạch có thể dẫn đến các bệnh lý mạch vành. - Protein C phản ứng. - Homocysteine: Homocysteine là một Acid amin để cơ thể sử dụng xây dựng và duy trì mô. Quá mức Homocysteine có thể làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành.

- Fibrinogen: Tăng nồng độ Fibrinogen huyết thanh có thể làm tăng kết dính của tiểu cầu hình thành cục máu đông dẫn đến nguy cơ bệnh mạch vành. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định 1. Lâm sàng Đau thắt ngực điển hình là biểu hiện lâm sàng chính [6]: - Hoàn cảnh xuất hiện: Chủ yếu xảy ra khi gắng sức. - Tính chất đau: Cảm giác đè ép hoặc bóp chặt lấy ngực.

- Vị trí đau: Đau từ sâu trong lồng ngực, sau xương ức hoặc vùng trước tim. - Hướng lan: Xuyên sau bả vai tới cánh tay trái theo mặt trong cẳng tay tới ngón út, tới cổ, hàm dưới hoặc lan xuống thượng vị. - Thời gian: Từ 10 – 30 phút. 7 - Đau chấm dứt hoặc giảm khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng Nitrat tác dụng nhanh.

- Tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực điển hình và đau thắt ngực không điển hình theo ACC/AHA 2007 [18]: + Vị trí đau sau xương ức và đau kiểu bóp nghẹt (có lan hoặc không lan). + Xuất hiện khi gắng sức. + Cơn đau giảm hoặc chấm dứt sau ngừng gắng sức hay dùng thuốc nhóm Nitrat. Đau thắt ngực điển hình khi có ba tiêu chuẩn trên.

Đau thắt ngực không điển hình khi có hai trong ba tiêu chuẩn trên. Không phải do bệnh động mạch vành khi không hoặc chỉ có một tiêu chuẩn - Trong đau thắt ngực không ổn định có thể có các hình thái: + Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ độ III theo phân độ CCS (Hội tim mạch Canada) trở lên. + Đau thắt ngực tăng lên về tần xuất và/hoặc thời gian cơn đau (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định, tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên). + Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật (sau nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) [13].

Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada Độ Đặc điểm Chú thích I Hoạt động bình thường không Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt gây đau thắt ngực. động thể lực mạnh. II Hạn chế nhẹ hoạt động bình Đau thắt ngực khi đi bộ dài hơn 2 dãy thường. nhà hoặc leo cao trên 1 tầng gác.

III Hạn chế đáng kể hoạt động Đau thắt ngực khi đi bộ dài 1 – 2 dãy thể lực thông thường. nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. 8 IV Các hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ hoặc thường đều gây đau thắt ngực. có thể xảy ra cả khi nghỉ.

* Nguồn: Theo Anderson J. và cộng sự (2011) [18] 1. Cận lâm sàng * Điện tim đồ: Điện tim đồ bề mặt 12 chuyển đạo: Trong cơn đau ngực có biến đổi của đoạn ST, sóng T và sóng Q tạo nên các dấu hiệu được gọi là [19]: + Sóng T âm, nhọn, đối xứng: Thiếu máu dưới thượng tâm mạc. + Sóng T dương, cao, nhọn, đối xứng: Thiếu máu dưới nội tâm mạc.

- Tổn thương: + Đoạn ST chênh lên cong vòm gộp cả sóng T và tạo nên sóng một pha trong tổn thương dưới thượng tâm mạc. + Đoạn ST chênh xuống, thẳng đuỗn trong tổn thương dưới nội tâm mạc. - Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu, rộng. Holter điện tim đồ 24 giờ: Theo dõi được những thay đổi của đoạn ST đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp có rối loạn nhịp đi kèm [20].

* Các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim - Creatine Kinase: Cho tới gần đây, CK – MB vẫn là dấu ấn chỉ điểm sinh học tim cơ bản và chủ yếu trong chẩn đoán hội chứng vành cấp [21]. - Các dấu ấn sinh học Troponin tim: Bao gồm Troponin T và Troponin I đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [22]. - Myoglobin: Myoglobin tăng khoảng 2 giờ sau khi bắt đầu có hoại tử cơ tim nhưng do được đào thải nhanh qua thận nên Myoglobin trở về bình thường sớm sau 4 đến 8 giờ [23]. Cũng như các Troponin, Myoglobin có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.