Tổng quan nghiên cứu

Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là một biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng do sự nứt vỡ của mảng vữa xơ động mạch vành, gây giảm đột ngột lưu lượng máu và mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim. Theo thống kê tại Anh giai đoạn 2006-2007, có khoảng 69.971 bệnh nhân ĐTNKÔĐ nhập viện cấp cứu, trong đó 42.526 là nam giới trên 60 tuổi. Tại Hoa Kỳ, ĐTNKÔĐ và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là nguyên nhân tim mạch hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Mặc dù tiến bộ trong điều trị nội khoa và can thiệp tái tưới máu đã giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy tim ở nhóm bệnh nhân này lại có xu hướng tăng. Suy tim trong ĐTNKÔĐ chủ yếu do mất ổn định mảng vữa xơ, dẫn đến dãn thất trái, tăng áp lực đổ đầy, phì đại thất trái và tái cấu trúc điện học, cuối cùng gây suy chức năng tâm trương thất trái.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ các dấu ấn sinh học tim Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ có phân suất tống máu thất trái (EF) ≥ 50%, đồng thời xác định mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học này với chức năng tâm trương và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 02/2018, với cỡ mẫu 125 bệnh nhân ĐTNKÔĐ và 60 người không có bệnh tim thiếu máu cục bộ làm nhóm chứng.

Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng khoa học về vai trò của các dấu ấn sinh học tim trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái, góp phần cải thiện phân tầng nguy cơ, tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ, từ đó giảm thiểu biến cố tim mạch và tử vong.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Cơ chế bệnh sinh ĐTNKÔĐ: Sự nứt vỡ mảng vữa xơ động mạch vành làm lộ lớp dưới nội mạc, kích hoạt ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối, gây giảm lưu lượng máu cơ tim và thiếu oxy cấp tính. Ngoài ra, các cơ chế khác như co thắt mạch, tiến triển mảng xơ vữa, viêm và tăng nhu cầu oxy cũng góp phần vào bệnh lý.

  • Chức năng tâm trương thất trái: Được định nghĩa là giai đoạn tâm trương từ lúc van hai lá mở đến khi đóng lại, bao gồm các yếu tố sinh lý, cơ học và nội tại ảnh hưởng đến khả năng giãn nở và đổ đầy thất trái. Suy chức năng tâm trương là hậu quả của thiếu máu cơ tim, phì đại, dãn thất và tái cấu trúc mô cơ tim.

  • Dấu ấn sinh học tim: Hs – CRP đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động mạch; Hs – Troponin T phản ánh tổn thương và hoại tử cơ tim; NT – proBNP là chỉ số đánh giá suy giảm chức năng tim, đặc biệt là suy chức năng tâm trương thất trái.

Các khái niệm chính bao gồm: mảng vữa xơ động mạch vành, chức năng tâm trương thất trái, dấu ấn sinh học tim, phân tầng nguy cơ TIMI, và siêu âm Doppler mô cơ tim.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có so sánh đối chứng.

  • Đối tượng nghiên cứu: 125 bệnh nhân ĐTNKÔĐ có EF ≥ 50% và 60 người không có bệnh tim thiếu máu cục bộ làm nhóm chứng, được tuyển chọn tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 11/2016 đến tháng 02/2018.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán theo khuyến cáo ACC/AHA 2007 và Hội tim mạch Việt Nam 2008, không có bệnh lý van tim, cơ tim, suy tim nặng, rung nhĩ hoặc các bệnh nội khoa cấp/mạn tính khác.

  • Nguồn dữ liệu: Thu thập thông tin lâm sàng, xét nghiệm dấu ấn sinh học tim (Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP), siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái, điện tim đồ, chụp động mạch vành.

  • Phương pháp phân tích: Sử dụng máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas 6000 để định lượng dấu ấn sinh học; siêu âm Doppler màu Aloka ProSound Alpha 6 để đánh giá chức năng tâm trương; phân tích thống kê mô tả, phân tích tương quan và hồi quy đa biến để xác định mối liên quan giữa các biến.

  • Timeline nghiên cứu: Tiến hành trong 16 tháng, từ tháng 11/2016 đến tháng 02/2018, bao gồm tuyển chọn bệnh nhân, thu thập dữ liệu, phân tích và báo cáo kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Trong nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ, tỷ lệ nam giới trên 60 tuổi chiếm khoảng 34%, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid là các yếu tố nguy cơ phổ biến. Điện tim đồ cho thấy biến đổi đoạn ST và sóng T ở hơn 70% bệnh nhân.

  2. Biến đổi nồng độ dấu ấn sinh học tim: Nồng độ Hs – CRP trung bình ở nhóm bệnh là 4,84 ± 3,38 mg/l, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (p < 0,001). Nồng độ Hs – Troponin T trung bình vượt ngưỡng 14 ng/l ở 25% bệnh nhân, phản ánh tổn thương cơ tim không rõ ràng. NT – proBNP trung bình là 367,5 pg/ml, có mối tương quan thuận với mức độ suy chức năng tâm trương (p < 0,01).

  3. Chức năng tâm trương thất trái: Khoảng 52% bệnh nhân ĐTNKÔĐ có suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 hoặc 2 theo phân loại ASE/EACVI 2016. Chỉ số E/E’ trung bình là 9,2, tương quan chặt với áp lực cuối tâm trương thất trái (r = 0,79; p < 0,01).

  4. Mối liên quan giữa dấu ấn sinh học và chức năng tâm trương: Phân tích hồi quy đa biến cho thấy nồng độ NT – proBNP và Hs – CRP là các yếu tố dự báo độc lập suy chức năng tâm trương thất trái (OR = 1,2; p < 0,05). Nồng độ Hs – Troponin T cũng có liên quan nhưng mức độ thấp hơn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế, khẳng định vai trò quan trọng của các dấu ấn sinh học tim trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ. Sự gia tăng Hs – CRP phản ánh quá trình viêm mạn tính trong mảng vữa xơ, góp phần làm mất ổn định mảng xơ vữa và suy giảm chức năng tâm trương. Nồng độ NT – proBNP tăng cao phản ánh áp lực đổ đầy thất trái tăng và tái cấu trúc cơ tim, là yếu tố tiên lượng độc lập về biến cố tim mạch.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ suy chức năng tâm trương trong nghiên cứu này tương đồng với mức khoảng 50%, cao hơn so với nhóm chứng. Việc sử dụng siêu âm Doppler mô cơ tim và các chỉ số E/E’ giúp đánh giá chính xác hơn chức năng tâm trương, hỗ trợ phân tầng nguy cơ và lựa chọn điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố nồng độ các dấu ấn sinh học theo giai đoạn suy chức năng tâm trương, bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa các nhóm và biểu đồ tương quan E/E’ với NT – proBNP.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường sử dụng dấu ấn sinh học tim trong chẩn đoán và phân tầng nguy cơ: Khuyến nghị áp dụng định lượng Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP kết hợp với siêu âm Doppler mô cơ tim để đánh giá chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ nhằm cải thiện độ chính xác chẩn đoán và tiên lượng. Thời gian thực hiện: ngay khi nhập viện; Chủ thể thực hiện: bác sĩ tim mạch và kỹ thuật viên xét nghiệm.

  2. Đào tạo nâng cao năng lực siêu âm tim chuyên sâu: Tổ chức các khóa đào tạo về kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim và phân tích chức năng tâm trương cho bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân. Thời gian: trong 6 tháng; Chủ thể: bệnh viện và các trung tâm đào tạo y khoa.

  3. Xây dựng quy trình quản lý bệnh nhân ĐTNKÔĐ có suy chức năng tâm trương: Phát triển hướng dẫn lâm sàng tích hợp các dấu ấn sinh học và siêu âm tim để lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp, giảm thiểu biến cố tim mạch và tử vong. Thời gian: 12 tháng; Chủ thể: Hội tim mạch Việt Nam và các bệnh viện chuyên khoa.

  4. Nghiên cứu tiếp tục mở rộng quy mô và theo dõi dài hạn: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi biến cố tim mạch lâu dài để củng cố bằng chứng về vai trò các dấu ấn sinh học và chức năng tâm trương trong ĐTNKÔĐ. Thời gian: 2-3 năm; Chủ thể: các viện nghiên cứu và bệnh viện tim mạch.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ tim mạch lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp kiến thức cập nhật về vai trò các dấu ấn sinh học và siêu âm tim trong đánh giá chức năng tâm trương, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

  2. Nhân viên y tế chuyên ngành siêu âm tim: Tài liệu chi tiết về kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim và các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương giúp nâng cao kỹ năng thực hành và phân tích kết quả.

  3. Nhà nghiên cứu y học tim mạch: Cung cấp cơ sở dữ liệu và phân tích mối liên quan giữa dấu ấn sinh học và chức năng tâm trương, làm nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý mạch vành cấp.

  4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ và tiên lượng trong ĐTNKÔĐ giúp xây dựng các chương trình chăm sóc sức khỏe tim mạch hiệu quả, giảm gánh nặng bệnh tật.

Câu hỏi thường gặp

  1. Đau thắt ngực không ổn định là gì và tại sao cần đánh giá chức năng tâm trương?
    ĐTNKÔĐ là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp do mảng vữa xơ động mạch vành mất ổn định. Đánh giá chức năng tâm trương giúp phát hiện sớm suy tim, dự báo biến cố tim mạch và lựa chọn điều trị phù hợp.

  2. Vai trò của Hs – CRP trong bệnh ĐTNKÔĐ là gì?
    Hs – CRP là dấu ấn viêm mạn tính, tăng cao phản ánh tiến triển mảng vữa xơ và nguy cơ biến cố tim mạch. Nghiên cứu cho thấy Hs – CRP có giá trị dự báo suy chức năng tâm trương và tử vong.

  3. Tại sao NT – proBNP được sử dụng để đánh giá chức năng tim?
    NT – proBNP tăng khi áp lực đổ đầy thất trái tăng và cơ tim bị tổn thương. Đây là dấu ấn sinh học nhạy cảm giúp phát hiện suy tim, đặc biệt suy chức năng tâm trương, và tiên lượng bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

  4. Siêu âm Doppler mô cơ tim có ưu điểm gì trong đánh giá chức năng tâm trương?
    Phương pháp này đo vận tốc mô cơ tim, ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoại lai, giúp đánh giá chính xác khả năng giãn nở và thư giãn thất trái, phân biệt các giai đoạn suy chức năng tâm trương.

  5. Làm thế nào để kết hợp các dấu ấn sinh học và siêu âm tim trong thực hành lâm sàng?
    Kết hợp định lượng Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP với siêu âm Doppler mô cơ tim và phân tích chỉ số E/E’ giúp phân tầng nguy cơ chính xác, hỗ trợ quyết định can thiệp và điều trị nội khoa hiệu quả.

Kết luận

  • Đau thắt ngực không ổn định là bệnh lý tim mạch cấp tính nguy hiểm, liên quan mật thiết đến sự mất ổn định mảng vữa xơ và suy chức năng tâm trương thất trái.
  • Nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP huyết thanh tăng cao có mối liên quan chặt chẽ với mức độ suy chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ có EF ≥ 50%.
  • Siêu âm Doppler mô cơ tim là phương pháp hiệu quả, không xâm lấn, giúp đánh giá chính xác chức năng tâm trương và hỗ trợ phân tầng nguy cơ.
  • Kết hợp các dấu ấn sinh học tim với siêu âm tim cải thiện khả năng tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp, góp phần giảm biến cố tim mạch và tử vong.
  • Nghiên cứu đề xuất áp dụng rộng rãi các phương pháp đánh giá này trong thực hành lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả quản lý bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

Hành động tiếp theo: Khuyến khích các cơ sở y tế triển khai xét nghiệm dấu ấn sinh học tim và siêu âm Doppler mô cơ tim trong quy trình chẩn đoán và điều trị ĐTNKÔĐ; đồng thời tổ chức đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế.