Đặt vấn đề Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO - World Health Organization), Việt Nam là một trong những quốc gia tại khu vực Châu Á có tỷ lệ vô sinh cao nhất. Khoảng 10-15% các cặp vợ chồng cần điều trị vô sinh, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam giới chiếm 40% (Trịnh Thế Sơn, 2011). Có nhiều nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới, trong đó nguyên nhân di truyền chiếm từ 4-38% (Mafra et al., 2011; Cavkaytar et al., 2012; Fu et al., 2012; Choi et al., 2013; Ambulkar et al., 2013; Nasasse et al., 2015; Nguyễn Đức Nhự, 2015). Hội chứng Klinefelter và mất đoạn AZF (AZF - Azoospermia factor) trên nhiễm sắc thể Y là 2 nguyên nhân di truyền thường gặp ở nam giới vô sinh.
Trên nhiễm sắc thể Y có các đoạn AZFa, AZFb và AZFc liên quan đến quá trình sinh tinh (Li et al. Nam giới bị mất đoạn AZF có kết quả tinh dịch đồ từ thiểu tinh nhẹ hoặc nặng đến vô tinh (Krausz et al. Tỷ lệ nam giới vô sinh bị mất đoạn AZF ở Việt Nam khoảng 5-12,8% (Nguyễn Minh Hà, 2011; Nguyễn Thị Việt Hà, 2012; Phan Thị Hoan, 2012; Trần Văn Khoa và ctv, 2013; Nguyễn Đức Nhự, 2015). Bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, cho đến nay chỉ có nam giới mất đoạn AZFc có thể có con; tỷ lệ thành công khoảng 70%.
Viện Hàn Lâm Nam học Châu Âu/Mạng lưới kiểm định chất lượng Di truyền phân tử Châu Âu (EAA/EMQN - European Academy of Andrology/European Molecular Genetics Quality Network) khuyến cáo trước khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, nam giới có ≤ 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch nên thực hiện xét nghiệm di truyền (Krausz et al. Hiện nay, tại các phòng xét nghiệm vẫn sử dụng phương pháp di truyền tế bào nuôi cấy bạch cầu lympho máu ngoại vi để xác định bất thường số lượng và một số bất thường cấu trúc lớn của nhiễm sắc thể. Trường hợp nam giới vô sinh có bộ nhiễm sắc thể bình thường (46,XY) sẽ được bác sỹ tư vấn làm xét nghiệm mất đoạn AZF bằng kỹ thuật PCR đa mồi. Năm 2014, Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ được trang bị máy phân tích di truyền ABI 3500 phục vụ chẩn đoán trước sinh.
Phát huy thiết bị sẵn có, luận án đã xây dựng, tối ưu kit và quy trình kỹ thuật QF-PCR (QF- PCR - Quantitative fluorescence – Polymerase chain reaction) để phát hiện một số dạng bất thường nhiễm sắc thể Y ở nam giới khám vô sinh. So với quy trình hiện nay đang áp dụng ở các phòng xét nghiệm, quy trình kỹ thuật QF- 1 PCR được tối ưu có thể phát hiện đồng thời 2 nguyên nhân di truyền thường gặp ở nam giới vô sinh chỉ trong 1 lần xét nghiệm. Ngoài ra, thời gian xét nghiệm nhanh, giá thành rẻ là ưu điểm của kỹ thuật QF-PCR. Chính vì vậy, nhiều nghiên cứu đề xuất nên áp dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán tìm nguyên nhân di truyền ở nam giới vô sinh (Qi et al., 2011; Yuanyuan et al.
Trên cơ sở đó, đề tài “Nghiên cứu một số dạng bất thường nhiễm sắc thể Y ở nam giới khám vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ” được thực hiện nhằm hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và tư vấn điều trị hiếm muộn cho nam giới khám vô sinh có ≤ 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch một cách hiệu quả. Mục tiêu nghiên cứu - Xây dựng và kiểm định quy trình kỹ thuật QF-PCR để phát hiện một số dạng bất thường nhiễm sắc thể Y ở nam giới khám vô sinh có ≤ 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch. - Xác định tỷ lệ một số dạng bất thường nhiễm sắc thể Y ở nam giới khám vô sinh có ≤ 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch bằng quy trình kỹ thuật QF- PCR đã được xây dựng và kiểm định. - Mô tả đặc điểm tinh dịch đồ, nội tiết tố và một số yếu tố liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể Y ở nam giới khám vô sinh có ≤ 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch.
Giới hạn của nghiên cứu Luận án chưa xác định được những trường hợp nam giới vô tinh là do tắc nghẽn hay không tắc nghẽn. Tất cả các trường hợp vô tinh đều được đưa vào nghiên cứu. Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn 1. Ý nghĩa khoa học - Cung cấp những cứ liệu khoa học về tỷ lệ một số dạng bất thường nhiễm sắc thể Y, đặc điểm tinh dịch đồ, nội tiết tố, một số yếu tố liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể Y ở nam giới khám vô sinh có ≤ 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch.
- Sử dụng làm tài liệu tham khảo và học thuật cho sinh viên bậc đại học và học viên sau đại học tại các cơ sở đào tạo khi nghiên cứu về lĩnh vực này. Ý nghĩa thực tiễn Xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO (2010) đang được sử dụng thường qui để chẩn đoán vô sinh nam giới. Tuy nhiên, nếu chỉ căn cứ vào kết quả xét nghiệm này thì các bác sỹ lâm sàng không biết được nguyên nhân có phải do rối loạn vật chất di truyền hay không. Hiện tại, bệnh viện Phụ 2 sản thành phố Cần Thơ đã triển khai các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như: lọc rửa tinh trùng, bơm tinh trùng vào buồng tử cung và thụ tinh trong ống nghiệm cho nam giới khám vô sinh có > 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch.
Đối với nam giới có ≤ 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch, bác sĩ sẽ tư vấn họ lên các bệnh viện tuyến trên chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, nghiên cứu này có ý nghĩa rất lớn trong việc hỗ trợ chẩn đoán, tư vấn và điều trị vô sinh hiệu quả và ít tốn kém hơn cho bệnh nhân tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ nói riêng và khu vực Đồng bằng sông Cửu Long nói chung. Những điểm mới của luận án - Nghiên cứu xây dựng bộ kit với 14 chỉ dấu di truyền và tối ưu hóa thành công quy trình kỹ thuật QF-PCR dùng để phát hiện một số dạng bất thường nhiễm sắc thể Y ở nam giới khám vô sinh. - Nghiên cứu của Rozen et al.
(2012) là nghiên cứu đầu tiên và duy nhất công bố có 2 kiểu mất một phần đoạn AZFc là gr/gr và b2/b3 ở người Việt Nam. Nghiên cứu của chúng tôi bên cạnh 2 kiểu trên, còn ghi nhận 4 kiểu đột biến mới là mất đoạn sY1191-sY1192, sY1291, 2 gen DAZ - 1 gen CDY1 và mất 1 gen CDY1. - Luận án ghi nhận sự đa hình về chiều dài đoạn gen được khuếch đại bằng chỉ dấu di truyền sY1291, dao động từ 507-527 bp. 3 CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.
Đại cương về vô sinh và quá trình sinh tinh 2. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam Sau khi kết hôn, các cặp vợ chồng luôn muốn có con bằng cách thụ thai tự nhiên. Khoảng 80-85% các cặp vợ chồng có thai tự nhiên sau một năm chung sống, nhưng cũng có 15-20% cặp vợ chồng gặp vấn đề về khả năng sinh sản hay còn gọi là vô sinh (Ayensu-Coker et al., 2007; Jungwirth et al. Một cặp vợ chồng hay một đôi nam nữ được gọi là vô sinh khi họ giao hợp thường xuyên và không sử dụng biện pháp tránh thai nào sau 12 tháng mà vẫn không có con (WHO, 2000).
Hiện nay, thời gian để đánh giá vô sinh cho các cặp vợ chồng hay các đôi nam nữ là 6 tháng. Vô sinh có 2 loại là vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. Vô sinh nguyên phát là trường hợp vợ chồng hoặc đôi nam nữ chưa từng có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. Vô sinh thứ phát là trường hợp cặp vợ chồng hoặc đôi nam nữ đó không thể có thai lại sau hơn một năm quan hệ tình dục bình thường và không sử dụng biện pháp tránh thai; mặc dù trước đây họ đã từng có con hoặc có thai (Phạm Văn Lình và Cao Ngọc Thành, 2007).
Vô sinh nam là tình trạng các cặp vợ chồng hoặc cặp nam nữ không có thai sau một năm sinh hoạt tình dục bình thường và không dùng biện pháp tránh thai nào do nguyên nhân từ nam giới. Theo Hội Nam học của Úc, khả năng sinh sản của nam giới thường dựa vào số lượng và chất lượng tinh trùng. Nếu khi xuất tinh mật độ tinh trùng của họ ít hoặc tinh trùng có chất lượng kém sẽ khó làm cho người vợ hay người nữ có thai (Jungwirth et al. Thiểu tinh là hiện tượng giảm mật độ tinh trùng trong tinh dịch.
Theo tiêu chuẩn của WHO (2010), nam giới có 15x106 tinh trùng/mL tinh dịch là bình thường. Nếu thông số này < 15x106 tinh trùng/mL tinh dịch là thiểu tinh. Có 3 mức độ thiểu tinh là thiểu tinh nhẹ (10-15x106 tinh trùng/mL tinh dịch), thiểu tinh trung bình (5-10x106 tinh trùng/mL tinh dịch) và thiểu tinh nặng (≤ 5x106 tinh trùng/mL tinh dịch) (WHO, 2010; Sen et al. Tuy nhiên, cũng có một số tác giả phân loại thiểu tinh nặng là nam giới có ≤ 1x106 tinh trùng/mL tinh dịch (Sadeghi-Nejah và Oates, 2008; Sermon và Viville, 2014).
Vô tinh là không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch ở nam giới (Venes, 2013). Vô tinh được chia làm hai nhóm là vô tinh do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn. Theo Jungwirth et al. (2012), vô tinh do tắc nghẽn là hiện tượng tắc nghẽn 2 ống dẫn tinh ở nam giới; do đó, khi xuất tinh không tìm thấy tinh trùng và các tế bào khác của quá trình sinh tinh.
Vô tinh không do tắc nghẽn là 4 hiện tượng ống dẫn tinh không bị tắc nghẽn nhưng nam giới khi xuất tinh không có tinh trùng trong tinh dịch của họ. Vô tinh do tắc nghẽn ít gặp hơn vô tinh không do tắc nghẽn, chỉ chiếm 15-20% các trường hợp vô tinh (Jungwirth et al. Đại cương về quá trình sinh tinh 2. Sơ lược bộ máy sinh dục nam Bào thai vào tuần thứ 4 bắt đầu xuất hiện ụ sinh dục nhưng sự phát triển bộ máy sinh dục chính thức bắt đầu từ tuần thứ sáu của thai kỳ.
Ở giai đoạn này, phôi nam và nữ có mầm sinh dục giống nhau gồm hai tuyến sinh dục là hệ thống ống kép, ống Wolff (sẽ phát triển thành cơ quan sinh dục nam) và ống Muller (sẽ phát triển thành cơ quan sinh dục nữ) (Svensson và Giwercman, 2010). Từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8 ở phôi nam bình thường, nhiễm sắc thể Y có chứa gen SRY (SRY – Sex determining region Y) cùng với các tế bào mầm tham gia quá trình hình thành tinh hoàn nguyên thủy.