Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm cơ bản 1. Dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái. Phần lớn dạ dày nằm ở vùng hạ sườn trái, chỉ một phần ứng với vùng thượng vị và hạ sườn phải.
Dạ dày rất co giãn, dễ di động, có thể tích từ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, do vậy nó không có hình dáng nhất định [5], [9]. Cấu tạo giải phẫu dạ dày (Nguồn http://www.com/medical-atlas. Tá tràng là phần đầu và ngắn nhất của ruột non. Nó cũng là phần cố định (trừ bóng tá tràng) vì nằm sau phúc mạc.
Bệnh loét dạ dày- tá tràng 1. Khái niệm [9] Loét dạ dày tá tràng là một vùng tổn thương có giới hạn nhỏ, mất lớp niêm mạc dạ dày, hành tá tràng, có thể lan xuống dưới niêm, lớp cơ thậm chí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng thành dạ dày tá tràng. Loét dạ dày tá tràng (Nguồn http://bacsinoitru. Nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng [9].
Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng nhưng thực tế lâm sàng cho thấy 3 nguyên nhân chính [36]. Loét do Helicobacter pylori: là nguyên nhân chủ yếu gây loét DDTT. 90% trường hợp loét dạ dày và 95% trường hợp loét tá tràng có sự hiện diện của HP. Các thuốc kháng viêm giảm đau NSAID và aspirin: hiện là một trong những nhóm thuốc dùng hết sức phổ biến.
Người bệnh sử dụng các thuốc này có thể bị loét cấp tính và thường là nhiều ổ. Loét do stress: thường gặp ở người bệnh nằm cấp cứu như: bỏng, thở máy, viêm tụy cấp, suy gan…Những người bệnh này có tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa dao động từ 10 - 20% và những biến chứng này làm tăng thêm bệnh chính và làm tăng thêm tỷ lệ tử vong. Cơ chế bệnh sinh [36]. Dạ dày luôn chịu tác động của 2 nhóm yếu tố: Nhóm yếu tố gây loét: + Acid HCl, pepsin.
+ Các yếu tố bên ngoài: Thuốc, rượu, HP… + Các yếu tố bên trong: dịch mật, lysolecithin. Nhóm yếu tố bảo vệ tế bào: Lớp chất nhầy và bicacbonat bao phủ trên bề mặt niêm mạc dạ dày còn được gọi là hàng rào bảo vệ thứ nhất. Lớp tế bào biểu mô bề mặt còn được gọi là hàng rào bảo vệ thứ hai. Dòng máu tưới cho lớp niêm mạc của dạ dày tá tràng còn được gọi là hàng rào bảo vệ thứ ba.
Các bước hình thành ổ loét 7 1. Triệu chứng lâm sàng [36]. Thường có 2 thể: Thể điển hình Đau bụng chủ yếu ở vùng thượng vị là triệu chứng gần như hằng định của bệnh này. Đau có thể từ mức độ khó chịu, âm ỉ đến dữ dội.
Tùy thuộc vào vị trí ổ loét mà tính chất đau có ít nhiều khác biệt: Loét hành tá tràng: thường xuất hiện lúc đói hoặc sau bữa ăn 2 – 3 giờ, đau trội lên về đêm, ăn vào hoặc sử dụng các thuốc trung hòa acid thì đỡ đau nhanh. Loét dạ dày: tùy vị trí ổ loét mà vị trí và hướng lan của tính chất đau có thể khác nhau. Thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút đến vài giờ. Đáp ứng với bữa ăn và các thuốc trung hòa acid cũng kém hơn loét hành tá tràng.
Đau âm ỉ, kéo dài hoặc thành cơn nhưng có tính chất chu kỳ trong ngày và trong năm thường đau vào mùa hoặc tháng nhất định, thí dụ: thường đau vào mùa rét hoặc nóng. Đau kéo dài trong vòng 1 – 3 tuần rồi tự nhiên hết đau. Càng về sau tính chất chu kì càng mất dần đi, cường độ đau mạnh hơn, thời gian mỗi đợt đau kéo dài hơn [16]. Các biểu hiện kèm theo: có thể nôn hoặc buồn nôn, cảm giác nóng rát, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua, ăn kém hoặc không dám ăn vì sợ đau, gầy sút cân, đại tiện phân táo hoặc lỏng, thay đổi tính tình trở nên khó tính.
Thể không điển hình: Bệnh tiến triển im lặng, không có triệu chứng đau và thường biểu hiện đột ngột bởi một biến chứng nào đó. Triệu chứng cận lâm sàng [5]. Chụp dạ dày tá tràng có Barite, có thể thấy: + Hình ảnh ổ loét: là ổ đọng thuốc hình tròn, hình oval…. + Sự thay đổi hình dạng vùng quanh ổ loét: biến dạng các nếp niêm mạc ở thân và phình vị dạ dày.
Nội soi dạ dày tá tràng: được coi là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định loét. Nội soi còn cung cấp thông tin: vị trí, số lượng, kích thước, tính chất ổ loét: 8 cấp hay mạn tính, nông hay sâu, bờ đều hay không đều, đáy sạch hay có chất hoại tử và các tổn thương kèm theo như viêm, trợt.P: có nhiều phương pháp: + Ure test hoặc nuôi cấy được làm từ mảnh sinh thiết. + Tìm kháng thể kháng H. + Tìm kháng nguyên của H.
Thăm dò acid dịch vị của dạ dày + Hút dịch vị lúc đói để đánh giá về bài tiết, HCl và pepsin. + Dùng các nghiệm pháp kích thích như nghiệm pháp histamin. Chẩn đoán [32] Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng. Hình ảnh trên phim Xquang.
Đặc điểm và những tổn thương trên nội soi. Chẩn đoán phân biệt Chứng chậm tiêu giống loét: triệu chứng khá giống với loét dạ dày tá tràng nhưng nội soi không thấy có tổn thương. Trào ngược dạ dày thực quản: Loét dạ dày tá tràng có tính chất nổi bật là đau thượng vị, lan ra xung quanh hoặc phần sau. Trào ngược dạ dày thực quản có tính chất điển hình là cảm giác nóng rát vùng thượng vị, sau xương ức, lan lên ngực.
Nọi soi rất có giá trị chẩn đoán trong phân biệt. Ngoài ra có thể nhầm loét dạ dày tá tràng với viêm dạ dày cấp và mạn, ung thư dạ dày, sỏi túi mật và viêm tụy mạn. Biến chứng [13] Chảy máu tiêu hóa (hay gặp nhất): người bệnh nôn ra máu và/hoặc ỉa phân đen, tình trạng toàn thân phụ thuộc vào mức độ mất máu nhiều hay ít. Thủng ổ loét: người bệnh đột nhiên đau bụng dữ dội thượng vị, đau như dao đâm, khám thấy bụng cứng như gỗ, về sau các biểu hiện sốc xuất hiện.
9 Ung thư hóa (chỉ gặp ở loét dạ dày đơn thuần): người bệnh đau nhiều, không có tính chất chu kì, kèm theo có nôn, thể trạng gầy sút nhiều. Hẹp môn vị: người bệnh ăn không tiêu, buồn nôn rồi nôn ra thức ăn của bữa ăn trước hoặc của ngày ăn trước có mùi đặc biệt vì thức ăn đã lên men, khám bụng có làn sóng nhu động dạ dày và tiếng óc ách lúc đói.4 Đại cương về xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 1. Định nghĩa Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao, đại thể do biến chứng của bệnh lý loét dạ dày tá tràng khi ổ loét ăn vào các mạch máu trong thành dạ dày tá tràng, gây chảy máu ồ ạt do ổ loét ăn thủng vào đáy ổ loét hoặc chỉ chảy máu rỉ rả, tự cầm, tự hồi phục do viêm, phù nề, xung huyết gây thoát quản [29]. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi Bản chất của cơ chế xuất huyết là do sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày.
Có rất nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến XHTH do LDDTT. Một số nguyên nhân gây XHTH do LDDTT phổ biến như: Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc aspirin ở người trước đó có loét dạ dày tá tràng hoặc trước đó chưa có loét dạ dày tá tràng, do sử dụng quá nhiều corticoit, do nhiễm vi khuẩn HP, stress là nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang điều trị tại bệnh viện và một nguyên nhân nữa là thói quen ăn uống, sinh hoạt không lành mạnh (sử dụng chất kích thích, rượu bia, cà phê. NSAID Theo thống kê của bệnh viện trường đại học y dược Huế có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển thành bệnh loét đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa [14] Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp niêm mạc bảo vệ chống lại acid nội lòng và pepsin, gây sự chậm liền sẹo của những tổn thương ở niêm mạc. 10 Người bệnh phải sử dụng các thuốc này trong một thời gian dài mà không có các biện pháp bảo vệ dạ dày sẽ có thể chịu một số tác dụng không mong muốn của thuốc, gây tổn thương nghiêm trọng đến dạ dày tá tràng, từ đó biến chứng thành xuất huyết tiêu hóa [51].
Nhiễm vi khuẩn HP Từ năm 1983, hai nhà khoa học Marshall và Warren đã phát hiện ra vi khuẩn Hp (H.pylori) chính là nguyên nhân gây ra loét dạ dày tá. Vi khuẩn HP sản sinh ra độc tố tác động trực tiếp đến vùng viêm gây tổn thương chảy máu, người bệnh thường sẽ đi ngoài phân đen do máu tích tụ. Hiện tượng này thường không cấp tính, nhưng theo thời gian tổn thương ngày càng nặng hơn, tình trạng mất máu đôi khi không phát hiện kịp thời, có thể biến chứng thành ung thư dạ dày rất cao [1]. Do stress kéo dài Cùng với sự phát triển của cuộc sống hiện đại là những áp lực, căng thẳng, điều này đã vô hình dung làm gia tăng gánh nặng cho dạ dày.
Khi bạn càng lo lắng, suy nghĩ, dịch vị dạ dày lại càng tiết ra không kiểm soát được dẫn đến tình trạng viêm loét dạ dày tá tràng. Và xuất huyết dạ dày là một biến chứng nặng nề sau đó nếu tình trạng này vẫn tiếp diễn lâu dài [22]. Do uống quá nhiều đồ uống kích thích như rượu, bia, cà phê,. Việc sử dụng quá nhiều chất kích thích sẽ làm gia tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.
Đặc biệt những người có tiền sử bị viêm loét dạ dày tá tràng rất dễ bị chảy máu cấp ngay sau khi uống rượu. Một số chất kích thích người bệnh thường sử dụng trong ăn uống, sinh hoạt như: rượu (gây viêm dạ dày do làm tăng bài tiết acid và tổn thương hàng rào bảo vệ dạ dày), thuốc lá (nicotin gây co mạch, làm tăng bài tiết acid dịch vị, giảm bài tiết kiềm ở tá tràng, ngăn cản quá trình liền sẹo và tăng nguy cơ tái phát), cà phê (tăng tiết acid qua trung gian dây X)… [13]. Cơ chế bệnh sinh Loét dạ dày tá tràng biểu hiện bằng sự tổn thương ở thành dạ dày hoặc tá tràng đến tận lớp cơ niêm, khi có biến chứng xuất huyết, bệnh có tổn thương biểu hiện qua nội soi với các hình thái như chảy máu thành tia, rỉ máu, có cục máu đông, đáy phẳng.