ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu [24]. Đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, tàn phế, tử vong và tăng gánh nặng về kinh tế, y tế cho xã hội. Hơn 50% chi phí để điều trị BPTNMT được sử dụng để điều trị trong các đợt cấp [189]. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương (khoảng 6,7 %) và là nước đang phát triển nên hệ thống y tế chưa hỗ trợ để chăm sóc các trường hợp tàn tật nặng [222].
Bệnh nhân BPTNMT không thể lao động và người thân sẽ phải nghỉ làm để chăm sóc, trở thành gánh nặng lớn cho mỗi gia đình có người mắc BPTNMT và cho toàn xã hội [106]. Chi phí về thuốc trong một lần nhập viện do đợt cấp BPTNMT chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,62%, trong đó phí thuốc kháng sinh chiếm đến 51,43% [12]. Trong đợt cấp BPTNMT có sự tăng tiết đờm mủ và 50-70% thường do bội nhiễm vi khuẩn. Do đó, điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT giúp cải thiện triệu chứng và bảo tồn chức năng phổi, phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân [209].
Tuy nhiên, tỷ lệ nuôi cấy ra căn nguyên gây bệnh từ bệnh phẩm đờm của bệnh nhân BPTNMT không cao, khoảng 19-61%, là một trong những nguyên nhân gây khó khăn trong việc chỉ định kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân [45], [52], [139]. Điều trị kháng sinh không phù hợp có thể dẫn đến thất bại trong điều trị, làm nặng thêm tình trạng bệnh của bệnh nhân, gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi phí điều trị. Mặc dù vậy, các hướng dẫn điều trị chưa khuyến cáo chi tiết về việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT. Áp dụng lưu đồ điều trị trong sử dụng kháng sinh đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp ngoài 1 việc đạt được nhiều lợi ích trong việc kê đơn kháng sinh như giảm sử dụng kháng sinh phổ rộng, ngăn ngừa đề kháng thuốc, giảm thời gian và giá thành điều trị mà không làm tăng nguy cơ thất bại điều trị còn làm tăng nhận thức của bác sĩ đang không tuân thủ lưu đồ điều trị, làm thay đổi thực hành của bác sĩ, làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn, đặc biệt là ở các lưu đồ điều trị dựa trên dược động học và dược lực học của kháng sinh [99], [152], [175].
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định hiệu quả dược sĩ lâm sàng trong tất cả các bước của việc xây dựng lưu đồ điều trị cũng như trong điều trị BPTNMT sẽ làm tăng tuân thủ điều trị của bệnh nhân, cải thiện hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [83], [209]. Trong việc quản lý sử dụng kháng sinh, sự tham gia của dược sĩ lâm sàng sẽ làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm mức tiêu thụ kháng sinh, giảm tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn, giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân [86], [153], [180], đặc biệt trong xây dựng và áp dụng các lưu đồ điều trị kháng sinh [73], [85]. Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàng đầu trong cả nước điều trị các bệnh về hô hấp, trong đó tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [1]. Tuy nhiên, Trung tâm chưa có lưu đồ điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT theo căn nguyên gây bệnh, mức độ kháng kháng sinh và mức độ nặng của bệnh nhân tại trung tâm.
Để nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng đồng thời mang lại hiệu quả tối ưu trong điều trị đợt cấp BPTNMT, giảm chi phí điều trị, giảm sự kháng thuốc, chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thông qua hoạt động dược lâm sàng” với các mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 01/12/2017- 30/11/2018. Xây dựng lưu đồ điều trị kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đánh giá hiệu quả áp dụng lưu đồ điều trị kháng sinh trên bệnh nhân mắc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có yếu tố nguy cơ nhiễm P.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT.
Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [24]. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo số liệu của Chiến lược toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2021 (GOLD), năm 2010 có 384 triệu trường hợp mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm 11,7% dân số toàn cầu. Hàng năm có 3 triệu trường hợp tử vong trên toàn cầu do BPTNMT, con số này được ước tính tăng lên trên 5,4 triệu trường hợp vào năm 2060 [106]. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do BPTNMT khác nhau theo từng khu vực.
Tại Mỹ, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 sau các bệnh lý về tim mạch, ung thư và bệnh mạch máu não. Ước tính chi phí cả gián tiếp và trực tiếp cho BPTNMT tại Mỹ là 52,41 tỷ USD. Năm 2011, trên 2,7 triệu người được chẩn đoán BPTNMT, trong đó có 135.000 người tử vong. Ở châu Âu, chi phí trực tiếp dùng để điều trị BPTNMT hàng năm chiếm 6% trong tổng số ngân sách y tế [106].
Mặc dù, tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển nhưng 90% các trường hợp tử vong do BPTNMT lại ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Tại châu Á, một số nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chiếm khoảng 6,2% dân số khu vực này. Tại Hồng Kông, BPTNMT là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong do các bệnh về hô hấp [62]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do BPTNMT cao thứ 3 trong khu vực châu Á, sau Trung Quốc và Ấn Độ [47], tuy nhiên các nghiên cứu dịch tễ về BPTNMT trong cộng đồng chưa được thực hiện rộng rãi và cập nhật thường xuyên.
Năm 2007, 3 một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn quốc được Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự thực hiện trên 25.000 người từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung của toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam là 3,4 và nữ là 1,1% [35]. Tại Hà Nội, Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có độ tuổi từ 40 tuổi trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4% và ở nữ là 0,7% [2]. Bệnh nhân BPTNMT chiếm khoảng 25% số giường trong các khoa hô hấp và trong phòng chăm sóc tích cực lúc nào cũng có bệnh nhân BPTNMT thở máy [16].
Chi phí về thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số chi phí một lần nhập viện do đợt cấp BPTNMT với 69,62%, chiếm tỷ trọng thứ 2 là chi phí cho thủ thuật với 16,9%, chi phí cho giường bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất với 0,79%. Trong chi phí thuốc, chi phí kháng sinh chiếm đến 51,43%, thuốc giãn phế quản chiếm 28,05%, corticosteroid 7,25%, phối hợp giãn phế quản và corticosteroid là 0,95% chi phí một đợt điều trị [12]. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chẩn đoán BPTNMT dựa theo các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm ho, tăng tiết đờm, khó thở và tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, nguy cơ nghề nghiệp (bảng 1. Bệnh nhân có thể ho vài năm trước khi xuất hiện khó thở và thường không đi khám đến khi khó thở nhiều hơn.
Nên cân nhắc chẩn đoán sàng lọc BPTNMT ở tất cả bệnh nhân trên 40 tuổi có khó thở dai dẳng và tiến triển, có ho mạn tính kèm tiết đờm và những người không thường xuyên hoặc bất thường giảm hoạt động thể chất, đặc biệt là ở những người có tiếp xúc với môi trường có khói thuốc lá. Bên cạnh đó, cần đánh giá yếu tố gen, bao gồm thiếu hụt gen α-antitrypsin và nguy cơ nghề nghiệp vì 15% người mắc BPTNMT không hút thuốc lá [125]. Đặc điểm chấn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [125] Ho mạn tính Triệu chứng Tăng tiết đờm Khó thở Hút thuốc lá Tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Thiếu hụt α-antitrypsin Nguy cơ nghề nghiệp Niêm mạc tím tái Lồng ngực hình thùng Tăng tần suất thở khi nghỉ Khám lâm sàng Thở nông Mím môi khi thở ra Sử dụng cơ bắp khi thở Xét nghiệm phục hồi phế quản X quang ngực Xét nghiệm cận lâm sàng Khí máu động mạch (không làm thường quy ở bệnh nhân không có đợt cấp) Đánh giá chức năng thông khí phổi bằng phế dung kế. Chẩn đoán xác định BPTNMT dựa trên tỷ lệ thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên/dung tích sống gắng sức (FEV1/FVC), tỷ lệ này < 70% chỉ điểm thông khí bị tắc nghẽn.
Tuổi tác có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ này, tuy nhiên hiện tại đây vẫn là tiêu chuẩn để xác định BPTNMT [125]. Kết quả hô hấp ký sau hít thuốc giãn phế quản được sử dụng để đánh giá chức năng phổi ở bệnh nhân BPTNMT. Sử dụng các chỉ số lưu lượng đỉnh thở ra là công cụ chẩn đoán không đầy đủ do độ đặc hiệu thấp và phụ thuộc nhiều vào sự gắng sức, tuy nhiên, lưu lượng đỉnh thở ra thấp phù hợp với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT.