CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Các khái niệm cơ bản 1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1 Khái niệm BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
Khái niệm "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". - Quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. Bản chất của BHYT Từ những khái quát trên, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT. * Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong 3 những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống ASXH (được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO).
Thực chất, BHYT mang tính chất của BHXH, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên, Việt Nam triển khai BHYT độc lập với BHXH. Vì vậy, BHYT không thuộc khái niệm BHXH, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận. * BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.3 Chức năng của BHYT BHYT là chính sách phúc lợi xã hội, với nội dung thực hiện bảo hiểm cho 4 người ốm đau, người lao động thực chất là một loại chế độ BHXH, có quỹ BHYT hình thành từ chủ sử dụng lao động, người dân, ngân sách Nhà nước. Việc thành lập quỹ BHYT nhằm mục đích phục vụ thân thiết đối với người có thẻ BHYT là khi có bệnh phải được cơ quan BHXH trợ cấp kịp thời kinh phí từ nguồn quỹ BHYT.
Cũng như ở các nước khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp ứng các chức năng sau: Tạo nên nguồn tài chính bổ xung cho nguồn tài chính của hệ thống BHYT Nhà nước, đây là mục tiêu huy động để hình thành nên quỹ tập trung của BHYT. Với mức đóng góp được chia sẻ giữa người lao động và chủ sử dụng lao động. Những đóng góp này được chia sẻ một phần cho người bệnh. Vai trò và tầm quan trọng của BHYT BHYT là một CSXH do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của NSDLĐ, NLĐ, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí KCB, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT.
Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH. Ở nước ta BHYT đã xát nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002. Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau: + Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT.
BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”. + Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn 5 định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Như vậy, BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, bệnh tật.
+ Thứ ba: BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên. + Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB.
+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN. Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: Từ NSNN, từ quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế, tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do NSNN cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho NSNN.
+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân. + Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Việc kết hợp với các cơ sở KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, CSSK cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, nếu mà không tham gia BHYT tâm lý người 6 dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
+ Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm. Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. - BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ BHYT phải trang trái, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế.