ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ đại trực tràng (UTĐTT) là loại ung thƣ phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới WHO về tình hình ung thƣ ở Việt Nam năm 2020, UTĐTT đứng thứ 5 trong số các bệnh ung thƣ phổ biến nhất, chiếm 9% các trƣờng hợp mắc mới [12]. Trong đó, loại ung thƣ này có khuynh hƣớng gia tăng ở các quốc gia đang phát triển, do nhiều yếu tố nhƣ di truyền, độ tuổi, lối sống (ăn nhiều thịt đỏ, ăn ít chất xơ, uống nhiều rƣợu bia,…), môi trƣờng tác động [5]. Triệu chứng của UTĐTT phụ thuộc vào giai đoạn khối u, mức độ biệt hóa, vị trí khối u, kích thƣớc khối u, mức độ xâm lấn và mức độ di căn.
Phần lớn triệu chứng của UTĐTT không đặc trƣng, có thể xuất hiện tại chỗ nhƣ thay đổi thói quen đại tiện hoặc toàn thân nhƣ thiếu máu, gầy sút cân, sốt không rõ nguyên nhân. Ở giai đoạn muộn, ung thƣ lan rộng vào các cơ quan lân cận, di căn đến các cơ quan xa làm ngƣời bệnh tử vong [13]. Hiện nay đã có nhiều phƣơng pháp điều trị UTĐTT, chủ yếu là điều trị đa mô thức, gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và liệu pháp miễn dịch, trong đó phẫu thuật vẫn là phƣơng pháp chính và tùy thuộc vào giai đoạn bệnh mà có chiến lƣợc điều trị khác nhau, nhƣng đa số các bệnh nhân khi đƣợc phát hiện đã ở giai đoạn muộn, do vậy có tỉ lệ sống sau 5 năm không cao. Tuy nhiên, UTĐTT là một trong số ít bệnh lý ác tính có tiên lƣợng tốt nếu đƣợc phát hiện và điều trị sớm.
Nếu UTĐTT đƣợc phát hiện ở giai đoạn sớm, điều trị đúng phƣơng pháp, tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt từ 50 đến 100%. Chính vì vậy việc chẩn đoán sớm, chính xác, tránh nhầm lẫn các bệnh lí khác rất quan trọng, giúp cải thiện tỷ lệ khỏi bệnh, thời gian sống còn cũng nhƣ chất lƣợng sống của bệnh nhân [59]. Ở Việt Nam, UTĐTT vẫn chƣa có phƣơng pháp phát hiện sớm hiệu quả. Giải phẫu bệnh đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định.
UTĐTT, tuy nhiên giải phẫu bệnh vẫn cần lấy mẫu mô thông qua thủ thuật nội soi. Các phƣơng pháp phát hiện sớm chủ yếu dựa trên các kỹ thuật hình ảnh, nội soi hoặc các dấu ấn ung thƣ. Phƣơng pháp hình ảnh thƣờng cho kết quả dƣơng tính giả cao do không phân biệt khối u lành tính hay ác tính dẫn đến sự lo lắng và điều trị quá mức cho bệnh nhân, trong khi nội soi là kỹ thuật mang tính xâm lấn, không thoải mái cho bệnh nhân và có thể gây các biến chứng. Các dấu ấn (kháng nguyên) ung thƣ có độ nhạy và độ đặc hiệu kém do vẫn tồn tại trong ngƣời khỏe mạnh, thƣờng đƣợc dùng để theo dõi đáp ứng điều trị hơn là để tầm soát sớm ung thƣ.
Với những giới hạn của các phƣơng pháp nêu trên, phƣơng pháp phát hiện ctDNA (mang đột biến ung thƣ) trở nên đầy tiềm năng trong chẩn đoán sớm UTĐTT. DNA tự do (cfDNA - cell-free DNA) lƣu hành trong dòng máu có nguồn gốc từ chính các tế bào của cơ thể. Một số DNA tự do xuất phát từ các tế bào khối u đƣợc gọi là ctDNA (circulating tumor DNA). Các ctDNA thƣờng mang đột biến sinh dƣỡng (somatic) hoặc có biến đổi di truyền biểu sinh (chủ yếu là sự methyl hóa) khác với cfDNA bình thƣờng.
Tỷ lệ ctDNA trên tổng số cfDNA đƣợc gọi là tần suất đột biến (MAF – Mutation Alelle Fraction) trong cơ thể biến động theo mỗi cá nhân và theo giai đoạn bệnh, nồng độ cfDNA tăng mạnh ở bệnh nhân ung thƣ, đặc biệt trong giai đoạn tái phát và xâm lấn so với ngƣời khoẻ mạnh, tuy nhiên, nồng độ này giảm dần sau quá trình điều trị loại bỏ khối u, cfDNA mang đột biến hay ctDNA (circulating tumor DNA) đƣợc coi là một dấu ấn sinh học tiềm năng và mang nét đặc trƣng trong việc chẩn đoán sớm, theo dõi điều trị và tiên lƣợng khả năng tái phát ung thƣ thông qua sự thay đổi nồng độ của cfDNA [55],[63]. Hiện nay, nhờ có công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS), ngƣời ta đã tìm đƣợc cfDNA và ctDNA trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân UTĐTT, hứa hẹn một tƣơng lai mới cho chẩn đoán sớm UTĐTT và theo dõi. Từ các cơ sở dữ liệu về đột biến gen, ngƣời ta đã thiết lập ra nhiều bảng gen (một tập hợp nhiều gen) khác nhau để khảo sát các đột biến gen thƣờng gặp trong bệnh UTĐTT. Dựa trên cơ sở dữ liệu COSMIC và các nghiên cứu trƣớc đây, chúng tôi chọn một tổ hợp 20 gen ung thƣ có tần số đột biến xuất hiện cao nhất ở các bệnh nhân UTĐTT.
Đây là các gen có khả năng biểu hiện kiểu hình cao và các gen liên quan đến tiên lƣợng hoặc tiên đoán đáp ứng với điều trị nhắm trúng đích phân tử, chia làm 5 nhóm: nhóm các gen kháng ung thƣ (APC, TP53, FAT4, LRP1B, TGFBR, FAT1); nhóm gen gây ung thƣ (BRAF); nhóm quy định cấu trúc NST (KMT2C, KMT2D, ARID1A, TRRAP); nhóm nhân tố phiên mã (ZFHX3, TCF7L2); nhóm gen liên quan đến con đƣờng tín hiệu nội bào (KRAS, PIK3CA, ACVR2A, FBXW7, RNF43, SMAD4, PREX2). Ở nƣớc ta, chẩn đoán UTĐTT chủ yếu dựa vào nội soi đại trực tràng và kết quả giải phẫu bệnh, chƣa có nhiều nghiên cứu về ctDNA và ứng dụng của ctDNA trên lâm sàng còn hạn chế do kỹ thuật NGS mới đƣợc mang về và triển khai ở Việt Nam chƣa lâu. Xuất phát từ những cơ sở lý luận và thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Mối tƣơng quan giữa tỷ lệ hàm lƣợng ctDNA với các đặc điểm bệnh học của ung thƣ đại trực tràng" với câu hỏi nghiên cứu sau: Liệu có thể sử dụng phƣơng pháp phát hiện ctDNA trong tầm soát ung thƣ đại trực tràng giai đoạn sớm hay không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát mối tƣơng quan giữa nồng độ cfDNA và các đặc điểm bệnh học của UTĐTT.
Khảo sát mối tƣơng quan giữa tỷ lệ hàm lƣợng ctDNA và phổ đột biến gen với các đặc điểm bệnh học của UTĐTT. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình bệnh ung thƣ đại trực tràng (UTĐTT) 1. Trên thế giới UTĐTT là một trong những bệnh ung thƣ thƣờng gặp.
Theo số liệu thống kê của GLOBOCAN 2018, tỉ lệ mắc ung thƣ đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 2 ở nữ giới trên toàn cầu và có 883. UTĐTT đứng thứ 3 về bệnh ác tính thƣờng gặp, dự kiến đến năm 2030 sẽ có hơn 2,2 triệu trƣờng hợp mới và 1,1 triệu trƣờng hợp tử vong bởi UTĐTT [5]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thƣ đại tràng cao nhất ở châu Âu (Hungary, Slovenia, Slovakia, Hà Lan và Na Uy), Úc/New Zealand, Bắc Mỹ và đông á (Nhật bản và Hàn Quốc, Singapore [ở phụ nữ]), tỷ lệ mắc ở nam và nữa cao nhất là ở Hungary và Na Uy, tỷ lệ này cũng đƣợc tăng lên ở Uruguay trong cả hai giới. Tỷ lệ của ung thƣ đại tràng và trực tràng có xu hƣớng thấp trong hầu hết các khu vực của châu Phi và ở miền Nam Châu á.
Trên thế giới, UTĐTT ngày càng có xu hƣớng tăng lên nhất là ở các nƣớc phƣơng Tây, sự phân bố rất khác biệt giữa các nƣớc và các châu lục, tỉ lệ mắc ở Nigiêria là 3,4/100.000 dân, trong khi ở bang Connecticut, Mỹ là 35,8/100. Bắc Mỹ, Australia, NeZealand, Tây Âu, Bắc Âu đều có tỷ lệ mắc UTĐTT tƣơng đối cao. Tuổi hay mắc từ 50 – 70 tuổi. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở nam cao hơn ở nữ.
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi chung là 20,6/100. Tỷ lệ tử vong do ung thƣ đại trực tràng là 10/100.000 dân ở nam và 6,9/100. UTĐTT có tỉ. suất cao nhất ở các nƣớc phát triển nhƣ Úc, New Zealand, châu Âu và bắc Mỹ, và tỉ suất thấp ở châu Phi, và Nam trung Á, tỉ suất mắc ở nam cao hơn nữ.
Tỉ suất mắc UTĐTT đang gia tăng ở một số quốc gia mà trƣớc đây có nguy cơ thấp nhƣ vùng Tây Á (Kuwait và Israel) và Đông Âu (Cộng hòa Séc và Slovakia). Tỷ lệ mắc ung thƣ đại trực tràng ở Hoa Kỳ giảm chủ yếu ở các đối tƣợng ≥ 50 tuổi, phản ánh việc gia tăng sàng lọc bệnh và loại bỏ u tuyến tiền ung thƣ. Ngƣợc lại, tỉ lệ bệnh lại gia tăng ở một số nƣớc châu Á và Đông Âu, phản ánh sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của ung thƣ đại trực tràng nhƣ chế độ ăn uống không lành mạnh, béo phì và hút thuốc lá. Ngƣợc với chiều hƣớng gia tăng mắc bệnh thì tỷ lệ tử vong do UTĐTT ở hầu hết các quốc gia trên toàn thế giới đƣợc quan sát thấy đang giảm dần, chủ yếu do chiến lƣợc tầm soát ung thƣ sớm, hạn chế các yếu tố nguy cơ hoặc cải thiện việc điều trị bệnh.
Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh mới cũng nhƣ tỉ lệ tử vong do UTĐTT vẫn còn cao và gia tăng ở nhiều quốc gia có thu nhập trung bình và thấp nhƣ Brazil và Chile ở Nam Mỹ và Rumani và Nga ở Đông Âu [59]. UTĐTT là loại ung thƣ phổ biến thứ ba ở nam giới và là bệnh ung thƣ thƣờng gặp thứ hai ở phụ nữ. Đã có hơn 1,9 triệu trƣờng hợp mới vào năm 2020 [50]. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2018, UTĐTT đứng thứ 5 trong số các bệnh ung thƣ phổ biến nhất với số mắc mới 2018 lên đến 14.733 trƣờng hợp.
Năm 2018, UTĐTT đứng thứ 4 trong số 5 bệnh ung thƣ phổ biến ở nam giới, với 7.607 (8,4%) trƣờng hợp mắc mới, đứng thứ 2 trong số 5 bệnh ung thƣ phổ biến ở nữ giới, chỉ sau ung thƣ vú, với 7.126 (9,6%) trƣờng hợp mắc mới. Theo TS Nguyễn Tiến Quang, Phó giám đốc Bệnh viện K cho biết, năm 2000, số ca mắc mới ung thƣ đại trực tràng ở cả 2 giới là 5.400 ca, đến năm 2010 là hơn 13.000 ca và đến năm 2018 đã tăng lên gần 15.000 ca, gấp gần 3 lần trong vòng 18 năm, trong đó có gần 9.300 ca tử vong. Tƣơng tự, tỉ lệ. mắc/dân số cũng tăng nhanh chóng, năm 2000, tỉ lệ là 11,4/100.000 dân, sau 10 năm, tỉ lệ này tăng gần gấp đôi lên mức 19/100.000 dân và đến 2018, tỉ lệ mắc ung thƣ đại trực tràng ở nƣớc ta đã lên mức 26,3/100.
Xuất độ tăng nhanh sau tuổi 40, xuất độ chuẩn theo tuổi là 54 ở nam và 37 ở nữ. Bệnh tiến triển tƣơng đối chậm, di căn muộn, dễ chẩn đoán sớm qua thăm khám trực tràng.