MỞ ĐẦU Mỗi ngày, hàng triệu thủ tục y tế đƣợc thực hiện tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới, với những ngƣời chăm sóc và bệnh nhân dựa vào sự sẵn có và sử dụng một loạt các vật tƣ, dụng cụ và thiết bị. Các thiết bị này phải đƣợc làm sạch, khử trùng và tiệt trùng đúng cách, đƣợc kiểm tra chất lƣợng để đảm bảo tình trạng hoạt động tốt và có sẵn tại điểm chăm sóc. Trong trƣờng hợp không xử lý và lƣu trữ đúng cách, các thiết bị này có thể bị nhiễm bẩn và ảnh hƣởng đến chất lƣợng chăm sóc bệnh nhân. Trong hầu hết các cơ sở chăm sóc sức khỏe, KKSNK đóng vai trò chính trong việc cung cấp các vật tƣ và dụng cụ cần thiết để đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân.
Để hỗ trợ kiểm soát nhiễm khuẩn trong cơ sở chăm sóc sức khỏe, thiết kế bố trí mặt bằng phù hợp, cơ sở hạ tầng và thiết bị đóng vai trò vô cùng to lớn trong việc đảm bảo các bƣớc trong quy trình làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn luôn đƣợc tuân thủ nghiêm ngặt. Tổng quan tình hình nghiên cứu 1.1 Các công trình tiêu biểu trên thế giới Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nƣớc và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn Bệnh viện từ 3,5% đến 10% ngƣời bệnh nhập viện. Tại Hoa Kỳ, hàng năm ƣớc tính có 2 triệu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn Bệnh viện, làm 90.000 ngƣời tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí. [1] Nghiên cứu về hiệu quả của Chƣơng trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) năm 1970 -1976 đã khẳng định Chƣơng trình kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật có thể làm giảm 33% nhiễm khuẩn Bệnh viện.
Từ đó, nhiều bệnh viện đã cải tiến các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện và đã đạt đƣợc nhiều thành công. Từ năm 2007, Hiệp hội Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn và dịch tễ học Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) đã đƣa ra mục tiêu “ hƣớng đến không có Nhiễm Khuẩn Bệnh viện”.2 Các công trình tiêu biểu ở Việt Nam Tình hình nhiễm khuẩn Bệnh viện tại Việt Nam chƣa đƣợc xác định đầy đủ. Có ít tài liệu và giám sát về nhiễm khuẩn Bệnh viện đƣợc công bố. Đến nay đã có ba cuộc điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tính khu vực do Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục 2 Quản lý khám, chữa bệnh) đã đƣợc thực hiện.
Điều tra năm 1998 trên 901 bệnh nhân trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn Bệnh viện là 11.5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các nhiễm khuẩn Bệnh viện. Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn Bệnh viện là 6.8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thƣờng gặp nhất (41. Điều tra năm 2005 tỉ lệ nhiễm khuẩn Bệnh viện trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5.7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thƣờng gặp nhất (55. Tuy nhiên, những điều tra trên với cỡ mẫu không lớn, lại điều tra tại một thời điểm nên chƣa thế kết luận rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn của các bệnh viện Việt Nam là thấp và công tác kiểm soát nhiễm khuẩn của Việt Nam đã tốt.
Cũng nhƣ các nƣớc khác, Chính Phủ Việt Nam rất quan tâm đến kiểm soát nhiễm khuẩn và tình trạng đa kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày càng tăng và lan rộng trên toàn cầu. Trong đó, đối tƣợng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao là bệnh nhân nằm điều trị kéo dài tại bệnh viện, phải trải qua nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm tại các khoa Hồi sức tích cực. Ngoài ra, tình trạng quá tải bệnh nhân ở các bệnh viện lớn và số bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng cũng đóng vai trò quan trọng để lây lan nhiễm trùng. Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn: Tiệt khuẩn và khử nhiễm dụng cụ và thiết bị y tế đóng một vai trò rất quan trọng trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn Bệnh viện.
Khử trùng các dụng cụ phẫu thuật và khử trùng các vật thể tái sử dụng bao gồm các thiết bị nội soi, thiết bị chăm sóc hô hấp và thiết bị chạy thận nhân tạo có thể tái sử dụng vẫn xảy ra ở nhiều nơi và dẫn đến nhiễm khuẩn Bệnh viện. Ngoài ra, việc tái sử dụng các thiết bị y tế dùng một lần không phù hợp là thông lệ và các quy trình làm sạch và khử nhiễm các thiết bị này không đầy đủ và không đƣợc chuẩn hóa. Các quy trình khử trùng và khử nhiễm rất phức tạp, đòi hỏi cơ sở hạ tầng và thiết bị cụ thể và bao gồm một số bƣớc cần phải chính xác, từ việc thu thập thiết bị, nhận từ các đơn vị, xử lý, lƣu trữ và phân phối chúng trong toàn bộ cơ sở. Điều quan trọng nhất cũng là các quy trình kiểm soát chất lƣợng để đánh giá hoạt động chính xác của thiết bị.
Việc lên kế hoạch, xác định chức năng của KKSNK, thiết kế mặt bằng phù hợp đóng một vai trò vô cùng quan trọng, lựa chọn thiết bị phù hợp và đầy đủ đảm bảo khoa hoạt động hiệu quả, đúng quy trình. Mục tiêu và nhiệm vụ của luận văn Nhiệm vụ của đề tài là nghiên cứu tổng quan các vấn đề liên quan Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn ( KKSNK) và phân tích giải pháp xây dựng KKSNK tại Bệnh viện. Mục tiêu: - Tổng quan về KKSNK. - Khảo sát điều kiện cơ sở vật chất, cơ sở pháp lý, quy định ngành y tế trong việc thiết kế và xây dựng KKSNK.
- Phân tích giải pháp xây dựng KKSNK tại Bệnh viện. 4 CHƢƠNG 2: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 2. Một số khái niệm tổng quan cơ bản 2.1 Nhiễm khuẩn Bệnh viện Nhiễm khuẩn Bệnh viện (hoặc nosocomial*) có nghĩa là nhiễm trùng mắc phải bởi bệnh nhân trong khi họ đang ở trong bệnh viện, hoặc bởi các nhân viên bệnh viện; Thuật ngữ “hospitalacquired infection” đôi khi đƣợc sử dụng. Điều này có thể liên quan đến nhiễm trùng huyết hoặc các hình thức khác của bệnh lây nhiễm, hoặc trong bệnh viện hoặc sau khi bệnh nhân trở về nhà.
[3] Nhiễm khuẩn chéo có nghĩa là nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện từ những ngƣời khác, cả bệnh nhân hoặc nhân viên. Nhiễm trùng tự (hoặc nội sinh) có nghĩa là nhiễm trùng do vi khuẩn mà bệnh nhân mang trên các vùng bình thƣờng hoặc nhiễm trùng của cơ thể, bao gồm các sinh vật mà các khu vực này mắc phải tại bệnh viện (ví dụ: giám sát tự sát nhiễm chéo hoặc nhiễm trùng môi trƣờng).2 Các phƣơng pháp tiệt khuẩn/ khử khuẩn sử dụng trong Bệnh viện Tiệt khuẩn (Sterilization): là một quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn. [4] Khử khuẩn (Disinfection): là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ nhƣng không diệt bào tử vi khuẩn. Có hai mức độ khử khuẩn (mức độ thấp và cao).
[4] Khử khuẩn mức độ cao (High level disinfection): là quá trình tiêu diệt toàn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn. Đối với bào tử vi khuẩn phải có một số điều kiện nhất định mới diệt đƣợc (nhiệt độ, áp suất, độ ẩm và thời gian). [4] Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): tiêu diệt đƣợc các vi khuẩn thông thƣờng nhƣ một vài virut và nấm, nhƣng không tiêu diệt đƣợc bào tử vi khuẩn. [4] Làm sạch (Cleaning): Là quá trình sử dụng tính chất cơ học để làm sạch những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những dụng cụ, mà không nhất thiết phải tiêu diệt đƣợc hết các tác nhân nhiễm khuẩn; Quá trình làm sạch là một bƣớc bắt buộc cho quá 5 trình khử khuẩn, tiệt khuẩn.
Làm sạch là yêu cầu cần thiết ban đầu giúp cho hiệu quả của việc khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn đƣợc tốt nhất. [4] Khử nhiễm (Decontamination): là một quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lƣợng các vi khuẩn gây bệnh có trên các dụng cụ để bảo đảm an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ.1: Thời gian tiệt trùng và khử trùng chỉ định cho các tác nhân hóa học [4] Yêu cầu của khử trùng mức Yêu cầu của tiệt trùng độ cao Hydrogen peroxide 7.5% 30 phút ở 200C 6 giờ ở 200C Peracetic acid 0.2% NA 12 phút ở 50-560C Glutaradehyde ≥2% 20-90 phút ở 20 đến 250C 10 giờ ở 20 đến 250C Ortho-phthalaldehyde 5 phút ở 200C, 5 phút ở NA 0.55% (OPA) 250C Hydrogen peroxide / 15 phút ở 250C 3 giờ ở 250C peracetic acid ( 7.2 Tiêu chí thiết kế KKSNK Hiện nay, KKSNK là một đơn vị không thể thiếu đƣợc trong bất kì một Bệnh viện nào. Việc xác định rõ mục đích của khoa, quy mô của khoa tƣơng ứng với quy mô của Bệnh viện để lên kế hoạch chi tiết về vị trí, diện tích, chi tiết về thiết bị,… đóng vai trò vô cùng to lớn đến hiệu quả hoạt động của KKSNK.1 Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 về tổ chức thực hiện giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện 2.1 Thiết lập hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Các cơ sở KBCB cần xác định nội dung giám sát NKBV tập trung vào các loại hình giám sát sau: Giám sát tỷ lệ hiện mắc trong toàn bệnh viện nhằm xác định tỷ lệ NKBV theo vị trí nhiễm khuẩn, theo khu vực lâm sàng và theo ngày điều trị nội trú. Loại 6 giám sát này cần đƣợc thực hiện hằng năm.
Với các bệnh viện quy mô lớn (từ 1.000 giƣờng bệnh trở lên) cần thực hiện giám sát ngang 1 ngày một đợt/năm, tốt nhất là vào cùng một thời điểm. Với các bệnh viện có quy mô nhỏ hơn 1.000 giƣờng bệnh cần thực hiện giám sát ngang 1 ngày lặp lại hằng quý hoặc hằng tháng tùy theo nguồn lực của bệnh viện. Giám sát tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn Bệnh viện ( NKBV) tại một hoặc tất cả các khoa Hồi sức tích cực nhằm xác định tỷ lệ NKBV chung ở mọi bệnh nhân ( NB) nhập khoa, tỷ lệ NKBV theo NB có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ NKBV theo ngày nằm viện và tỷ lệ NKBV theo ngày phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Giám sát tỷ lệ mới mắc NKVM: Nội dung này cần đƣợc thực hiện tại các bệnh viện có phẫu thuật nhằm xác định tỷ lệ NKVM theo số lƣợng NB có phẫu thuật và theo các yếu tố nguy cơ (loại phẫu thuật, loại vết mổ, thời gian phẫu thuật…).