CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.KHÁI NIỆM, BẢN CHẨT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ: 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế: Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam 1” Xuất bản năm 1995 – NXB từ điển Bách khoa như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Theo định nghĩa chính thức tại Nghị định 63 của chính phủ: “Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau”. Mặt khác, BHYT là một trong 09 nội dung của bảo hiểm xã hội (bao gồm chăm sóc y tế, trợ cấp ốm đau, trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp tuổi già, trợ cấp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp, trợ cấp gia đình, trợ cấp thai sản, trợ cấp tàn tật, trợ cấp tử tuất) được quy định tại Công ước 102 ngày 28 tháng 06 năm 1952 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Do đó khi nói về BHYT cần hiểu đó là BHYT xã hội hoặc còn được gọi là bảo hiểm xã hội về y tế, nó khác với bảo hiểm y tế tư nhân (bảo hiểm thương mại). Bản chất Bảo hiểm y tế: Từ những khái quát trên, ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT. Trước hết, BHYT là một nội dung của BHXH, một bộ phận trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống cung cấp và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -13- thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội.
Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy, cho nên mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Đây cũng là cơ sở quan trọng để phân biệt giữa BHXH về y tế và bảo hiểm tư nhân về y tế. Trong các nước công nghiệp phát triển thì loại hình BHYT tư nhân cũng được phát triển và cùng tồn tại song song với BHXH về y tế. Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHXH về y tế hay nói cách khác là BHYT theo luật pháp.
Hiện nay, BHXH ở nước ta bao gồm các chế độ: Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ cấp thai sản, chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, Chế độ hưu trí, Chế độ tử tuất và cũng có thể hiểu BHYT là Chế độ khám chữa bệnh. Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Cũng từ bệnh tật nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đế các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được.
Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị, những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những lần bệnh cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khỏe để làm việc. Từ đó đã đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. BHYT có thể đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe cũng như ổn định cuộc sống gia đình.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -14- sức khỏe, hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia xẻ rủi ro rất cao, là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Sự đoàn kết tương trợ ở đây vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung.
Đây chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT. Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cần bằng rủi ro tương ứng do nhà nước đứng ra thực hiện. Như vậy cân đối về chi phí khám chữa bệnh được thực hiện cân bằng giữa một bên là tổng số chi phí khám chữa bệnh cho những người có nhu cầu và cần phải khám chữa bệnh và bên kia là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ có hoặc chưa có nhu cầu khám chữa bệnh.
Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHXH về y tế không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -15- rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người gia, do đó đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội.
Nguồn gốc của Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế được hình thành kể từ khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hóa đang trong giai đoạn phát triển. Đây chính là quá trình đấu tranh cho quyền lợi của người lao động đối với người chủ thuê mướn nhân công. Người thuê mướn nhân công chỉ trả cho người lao động một mức lương với hàm ý chỉ là trả tiền công trong thời gian người lao động còn làm việc. Nhưng khi người lao động bị ốm đau, thai sản, tai nạn, tuổi già … và không thể làm việc được thì làm sao họ có thể trang trải những chi phí thiết yếu cho cuộc sống đầy khó khăn của mình.
Xét về mặt y học, sức khỏe của con người chứa đựng những rủi ro rất lớn bao gồm: các bệnh theo tuổi tác, theo nghề nghiệp, theo sự phát triển của môi trường sinh sống, tai nạn… Vào một thời điểm nào đó của cuộc sống con người, một hay nhiều yếu tố đó sẽ tạo ra một rủi ro ngoài ý muốn cho họ. Như vậy người lao động cần phải có nguồn tài chính để dự phòng cho cuộc sống khi họ gặp khó khăn, chính vì vậy họ buộc phải đấu tranh để mức lương họ nhận được ngoài nội dung chi trả công sức lao động chẳng may bị tai nạn, ốm đau. Người lao động đã phải trải qua một cuộc đấu tranh trường kỳ và bền bỉ để buộc những người chủ cam kết thực hiện các yêu cầu này. Một khi rủi ro xảy ra, người lao động rất cần nhận được sự động viên, an ủi về tâm lý, tinh thần, được bù đắp vật chất, được bồi dưỡng sức khỏe (các kỹ thuật trị liệu, phục hồi chức năng, điểu dưỡng…) để họ ổn định cuộc sống, tái hòa nhập xã hội và sớm trở lại với môi trường lao động sản xuất.
Với LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -16- tài chính của từng cá nhân sẽ khó có thể bù đắp các khoản chi phí khi họ ốm đau, nhưng nếu mọi người cùng đóng góp thường xuyên để hình thành một quỹ dự phòng chung với mục đích là để giúp trang trải những chi phí vật chất cho mỗi cá nhân tham gia quỹ khi họ gặp rủi ro, thì việc bù đắp khó khăn tài chính cho mỗi cá nhân đó sẽ khả thi và dễ dàng. Để hình thành một quỹ chung như vậy, nhất thiết phải có một tổ chức đứng ra thực hiện việc quản lý các nguồn của quỹ. Tổ chức trung gian này giúp thực hiện những cam kết đã được thỏa thuận giữa người lao động và người sử dụng lao động thay vì người chủ phải trả một lần những khoản tiền lớn khi chẳng may người lao động gặp rủi ro tai nạn ốm đau, giải pháp tối ưu được thỏa thuận là người sử dụng lao động chỉ phải trả mỗi lần những khoản tiền nhỏ và nộp đền đặn vào quỹ. Có như vậy công việc sản xuất kinh doanh của người chủ sẽ không bị ảnh hưởng lớn vào một thời điểm nào đó khi rủi ro xảy ra và họ cảm thấy việc chi trả rủi ro cho người lao động dễ dàng được thực hiện hơn.
BHYT đóng vai trò là tổ chức trung gian được đề cập ở trên và đã có lịch sử ra đời hàng trăm năm nay. BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.