phần mở đầu, kết luận, phụ lục, danh mục tài liệu tham khảo, Luận văn đƣợc trình bày gồm 3 chƣơng: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế Chƣơng 2: Thực trạng nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng Chƣơng 3: Giải pháp nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng. 9 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT 1. Một số khái niệm cơ bản 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế Theo Công ƣớc 102 (ILO), Bảo hiểm y tế “Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe” là một trong chín nội dung của BHXH đƣợc quy định.
Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam “Bảo hiểm y tế, loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”[35, tr 151]. Trong phạm vi khuôn khổ luận văn, tác giả đồng ý với quy định của Luật BHYT và khái quát khái niệm Bảo hiểm y tế nhƣ sau: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Bảo hiểm Y tế đƣợc đảm bảo thực hiện theo 05 nguyên tắc (Điều 3, Luật BHYT). BHYT do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi ngƣời khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn.
thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân. Giám định viên bảo hiểm y tế - Giám định bảo hiểm y tế Ngày nay, giám định đƣợc xem là một ngành nghề bởi tầm quan trọng của công tác giám định không chỉ liên quan tới hàng hóa, dịch vụ cung ứng của cá nhân, tổ chức, giải quyết các vấn đề liên quan đến quyền lợi và lợi ích hợp pháp con ngƣời, trong nhiều trƣờng hợp liên quan tới sức khỏe và tính 10 mạng con ngƣời. Theo Luật Thƣơng mại 2005, giám định “là hoạt động thương mại, thực hiện việc xác định tình trạng thực tế hàng hóa, kết quả cung ứng dịch vụ và những nội dung khác theo yêu cầu của khách hàng”. Theo tiêu chuẩn ISO 17020 “Giám định là kiểm tra một sản phẩm, quá trình, dịch vụ hay lắp đặt, hoặc thiết kế của chúng và xác định sự phù hợp của chúng với các yêu cầu cụ thể hoặc với các yêu cầu chung trên cơ sở đánh giá sự chuyên nghiệp”.
Với sự thay đổi trong các lĩnh vực dịch vụ đặc biệt là công tác chăm sóc sức khỏe, y tế – cùng với sự phát triển nhanh của khoa học công nghệ Y học - đã hình thành tổ chức giám định chất lƣợng y tế của Chính phủ và phi chính phủ. Trong phạm vi của luận văn tác giả sử dụng khái niệm về Giám định BHYT nhƣ sau: “Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế” [29]. - Khái niệm giám định viên BHYT: Việc giám định đòi hỏi ngƣời thực hiện nhiệm vụ giám định phải có kiến thức cần thiết về lĩnh vực cần giám định đƣợc cơ quan, tổ chức thực thi quy định của pháp luật. Ngƣời giám định có quyền từ chối hoặc tìm hiểu tài liệu của nội dung liên quan đến đối tƣợng phải giám định.
Bên cạnh đó ngƣời giám định nghĩa vụ giám định một cách khách quan, trung thực đối tƣợng đƣợc yêu cầu giám định. Từ những nghiên cứu giám định viên, Bảo hiểm y tế, trong phạm vi nghiên cứu tác giả đƣa ra khái niệm về Giám định viên BHYT nhƣ sau: “Giám định viên BHYT là người thực hiện công tác giám định BHYT. Trước 11 tiên, giám định viên BHYT là viên chức ngành BHXH, là những người được tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch viên chức được giao nhiệm vụ thường xuyên thực hiện công tác giám định BHYT trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ Trung ương xuống địa phương.” - Chức năng của giám định viên BHYT Nhiệm vụ của giám định viên BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh, thành phố đƣợc quy định cụ thể nhƣ sau: + Đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đầy đủ, đúng hạn về cơ quan BHXH. + Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn thành phố, gồm: Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT kèm các Phụ lục hợp đồng (nếu có); Giấy phép hoạt động của cơ sở y tế; Đề án xã hội hóa; Kế hoạch sử dụng thuốc của các cơ sở KCB.
+ Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, kết quả đấu thầu thuốc, VTYT tập trung của thành phố; kết quả mua sắm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục bảng giá dịch vụ y tế; Danh sách bác sỹ; chứng chỉ hành nghề. + Thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định.[4] + Phân tích, đánh giá, xác định nguyên nhân vƣợt quỹ khám, chữa bệnh; vƣợt trần thanh toán đa tuyến đến. + Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định. + Đề xuất các quy tắc áp dụng trong phần mềm giám định.
+ Phát hiện và kiến nghị các nội dung chƣa phù hợp trong quá trình thực hiện, báo cáo theo quy định. Khái niệm chất lượng giám định viên BHYT 12 Có nhiều quan điểm khác nhau về chất lƣợng NNL, theo Trần Xuân Cầu và Mai Quốc Chánh“Nguồn nhân lực là một phạm trù dùng để chỉ sức mạnh tiềm ẩn của dân cư, khả năng huy động tham gia vào quá trình tạo ra của cải vật chất và tinh thần cho xã hội trong hiện tại cũng như trong tương lai. Sức mạnh và khả năng đó được thể hiện thông qua số lượng, chất lượng và cơ cấu dân số, nhất là số lượng, chất lượng con người có đủ điều kiện tham gia vào nền sản xuất xã hội”[12, tr 13]. Có thể khái quát NNL của một tổ chức, đơn vị nhƣ sau “NNL là tập hợp tất cả các cá nhân tham gia vào bất kỳ hoạt động nào nhằm đạt được các mục tiêu, mục đích của tổ chức đó đặt ra.
Bất kỳ tổ chức nào cũng được hình thành dựa trên các thành viên (nguồn nhân lực)”. Vậy trong trƣờng hợp này NNL GĐV bảo hiểm y tế chính là một bộ phận của NNL. Chất lƣợng NNL còn đƣợc hiểu là khả năng con ngƣời thực hiện, hoàn thành công việc đạt đƣợc mục đích lao động. Khả năng lao động còn đƣợc gọi là năng lực (gồm thể lực, trí lực và tâm lực).
Tùy theo đối tƣợng sử dụng, từ "chất lƣợng" có ý nghĩa khác nhau. Theo Võ Thành Khối: “Chất lượng NNL là khái niệm tổng hợp bao gồm những nét đặc trưng về trạng thái trí lực, thể lực, phong cách đạo đức, lối sống và tinh thần của NNL” [25, tr. Theo Nguyễn Tiệp chất lƣợng nguồn nhân lực “là trạng thái nhất định của nguồn nhân lực, là tố chất, bản chất bên trong của nguồn nhân lực, nó luôn có sự vận động và phản ánh trình độ phát triển kinh tế - xã hội cũng như mức sống, dân trí của dân cư. Theo Phan Thanh Tâm và khái quát chất lƣợng NNL nhƣ sau: “Chất lượng nguồn nhân lực là tổng thể các yếu cấu thành năng lực bao gồm: thể lực, trí lực và tâm lực (phẩm chất) của lực lượng lao động”[32].
Từ những quan điểm về GĐ và chất lƣợng nguồn nhân lực, tác giả luận 13 văn xin đƣa khái niệm về chất lƣợng giám định viên BHYT nhƣ sau: “Chất lƣợng GĐV là tổng thể các yếu cấu thành năng lực của GĐV bao gồm: thể lực, trí lực và phẩm chất bên trong của nguồn lực GĐV”. Khái niệm nâng cao chất lượng giám định viên Chất lƣợng nhân lực GĐV là tập hợp các yếu tố phản ánh chất lƣợng bên trong của GĐV. Thực chất nâng cao chất lƣợng GĐV chính là tăng cƣờng sức mạnh và kỹ năng hoạt động sáng tạo trí lực, năng lực thể chất và năng lực tinh thần của GĐV lên đến một trình độ nhất định cao hơn so với trƣớc để lực lƣợng này có thể tác động thực hiện công việc, hoàn thành đƣợc nhiệm vụ sứ mệnh mà Ngành giao phó. - Kiến thức, kỹ năng (trình độ chuyên môn, nghiệp vụ) của nhân lực GĐV đƣợc nâng cao và đảm bảo ngày càng phù hợp với nhiệm vụ của vị trí chức danh đảm nhiệm.
- Năng suất và hiệu quả trong công việc đƣợc giao, đƣợc đánh giá cao của cá nhân, tổ chức trong và ngoài cơ quan trong việc phối hợp và năng lực hoạt động giám định BHYT. - Phẩm chất chính trị, đạo đức vững vàng trƣớc mọi khó khăn, thử thách cũng nhƣ cám dỗ trong công việc của GĐV. Hết lòng hết sức vì lợi ích của Tổ quốc, của Ngành, vì nhân dân phục vụ. Chủ động gƣơng mẫu trong lối sống, trong sáng nhiệt tình, khoa học, quyết đoán trong công việc; đoàn kết chia sẻ, tiếp thu ý kiến với đồng nghiệp, nhân dân Trong phạm vi luận văn, khái niệm nâng cao chất lƣợng GĐV đƣợc hiểu nhƣ sau: “Nâng cao chất lượng GĐV chính là nâng cao mức độ đáp ứng công việc của GĐV trên các phương diện: thể lực, trình độ kiến thức, kỹ năng, phẩm chất đạo đức.
so với yêu cầu cụ thể nhằm đạt được mục tiêu chung của ngành đề ra”. Nội dung nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế 14 1. Nâng cao thể lực Sức khỏe thể lực ngày nay không chỉ đƣợc hiểu là tình trạng không có bệnh tật, mà còn là sự hoàn thiện về mặt thể chất lẫn tinh thần. NLĐ có sức khỏe tốt có thể mang lại năng suất lao động cao nhờ sự bền bỉ, dẻo dai.