Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm - Thời kỳ sơ sinh: tính từ lúc đẻ ra, cắt rốn đến khi trẻ 28 ngày sau đẻ. - Trẻ sơ sinh đủ tháng: Là trẻ được sinh ra trong khoảng từ 37 - 42 tuần (278 ± 15 ngày) [14]. - Trẻ sơ sinh non tháng: là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được [15].
Trẻ có khả năng sống được là trẻ sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là 500 gam [14]. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh 1. Nhu cầu năng lượng Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ là 50 - 60 kcal/kg/24 giờ [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 giờ về mặt lý thuyết cần cung cấp thêm 40 - 60kcal/kg/24 giờ. Trong đó khoảng 50% dưới dạng lipid, 10% dưới dạng protid, 40% dưới dạng glucid [13].
Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13]. Nhu cầu/kg/24 giờ Đủ tháng Đẻ non Năng lượng (kcal) 100 - 140 110 – 160 Protein (g) 1,8 - 3,6 2,9 – 4 Đường (g) 3,5 - 9 4–9 Lipid (g) 3,6 - 13 8 – 22 Dịch (ml) 150 - 180 130 – 200 1.2 Nhu cầu dịch Bao gồm: dịch truyền trong catheter và dây truyền, dịch pha thuốc tiêm và các sản phẩm máu. 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ [13].
Ngày tuổi Đủ tháng ml/kg Đẻ non ml/kg 1 60 60 70 70 2 80 80 90 90 3 90 100 100 110 4 110 110 110 120 5–7 130 110 133 130 2 tuần 130 – 160 130 - 160 140 - 170 150 – 180 - Nhu cầu dịch tăng trong các trường hợp sau [13], [15]: + Chiếu đèn (+20%), nằm lồng ấp (+10%) + Đái nhiều + Giảm nhiều hơn 5% trọng lượng cơ thể/24 giờ trong hai ngày đầu và hơn 15%/24 giờ trong những ngày tiếp theo. - Giảm 50 - 60ml/kg/24 giờ trong các trường hợp: ngạt chu sinh, suy tim, suy thận, còn ống thông động mạch. Nhu cầu protid Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều hơn người trưởng thành. Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảm bảo giữ cân bằng protein, cung cấp 3gam/kg/ngày sẽ làm tăng protein [25], [65].
Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 1,5 - 2,5gam/kg/ngày [15], tăng 1gam/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3 - 4gam/kg/ngày [30], [63], [66]. Hàm lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 3,5 - 4gam/kg/ngày [44], [45], [48]. Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3gam/kg/ngày [29], [32], [47]. 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Nhu cầu glucose Yêu cầu cơ bản là 4 - 8mg/kg/phút [48], ở trẻ non tháng có thể từ 10 - 12mg/kg/phút, tăng dần 1 - 2mg/kg/phút đến 12mg/kg/phút (18g/kg/ngày). Tốc độ truyền glucose nên thấp hơn 18gam/kg/ngày với trẻ sơ sinh, với trẻ sơ sinh thiếu tháng nên thấp hơn 10gam/kg/ngày [15], [30]. Nhu cầu lipid Liều lipid tối đa được xác định bởi khả năng chuyển hóa nhũ tương của trẻ sơ sinh [57]. Liều khởi đầu nên là 0,5 - 1gam/kg/ngày để ngăn ngừa thiếu hụt acid béo cần thiết ở trẻ sơ sinh non tháng [45], [70], sau đó tăng dần từng đợt 0,5 - 1gam/kg/ngày cho đến khi đạt liều 3gam/kg/ngày.
Ở trẻ sơ sinh liều chất béo tối đa chỉ là 3 - 3,5gam/kg/ngày [51], [28], [36]. Ở trẻ non tháng có thể dùng liều 3,5 - 4gam/kg/ngày [28], [30]. Tốc độ truyền khoảng 3gam/kg/ngày được dung nạp tốt mà không có tác dụng phụ [69]. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43] Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu tố vi lượng và vitamin qua đường tĩnh mạch.
Điện giải trong dịch truyền thay đổi theo từng trường hợp, tốt nhất là dựa theo kết quả điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp: NaCl 2 - 4mmol/kg/24 giờ; KCl 1 - 3mmol/kg/24 giờ; Calci gluconat 1 - 3mmol/kg/24 giờ. Vitamin tan trong dầu (vitintra): 1ml/kg/24 giờ pha trong dung dịch lipid; vitamin tan trong nước (soluvit): 1ml/kg/24 giờ pha trong dịch truyền. Vi lượng (inzolen): 0,5 - 1ml/kg/ngày. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch Nuôi dưỡng tĩnh mạch hay dinh dưỡng ngoài ruột (PN - Parenteral nutrition) là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [48], [36].
Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng [7]. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần) Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể khi trẻ ăn bằng đường miệng khó [14]. * Chỉ định: - Trẻ có cân nặng <1500gam [54]. - Trẻ 1500gam nhưng không thể ăn qua đường tiêu hóa đủ 130ml/kg/ngày sau 3 ngày [13].
- Sơ sinh đủ tháng không nhận đủ lượng dịch cần thiết trong 3 ngày đầu [59] - Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc dinh dưỡng qua ống thông không đủ nhu cầu, đặc biệt trong suy dinh dưỡng nặng hay stress chuyển hóa nặng [3], [7]. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch đảm bảo được toàn bộ việc nuôi cơ thể [13]. * Chỉ định: - Đẻ non tháng mà không nuôi dưỡng được bằng đường tiêu hóa [13]. - Trẻ đủ tháng không nuôi được bằng đường tiêu hóa [3], [56]: + Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực quản, teo ruột non, tắc ruột phân su, thoát vị hoành, hội chứng ruột ngắn…) Suy hô hấp, nhiễm khuẩn nặng.
+ Đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm ruột hoại tử…) + Rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa nặng, nôn nhiều, bụng trướng nhiều, tiêu chảy kéo dài…). 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 + Bệnh lý cần phẫu thuật ngay. + Bệnh lý toàn thân nặng. + Không có ống thông nuôi ăn 1.
Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11] (1) Dịch truyền tĩnh mạch (ml) = nhu cầu dịch (ml) - dịch pha thuốc (ml) - dịch dinh dưỡng tiêu hóa (ml) + dịch cơ thể mất khác (ml). (2) Đường truyền tĩnh mạch 1: Nhu cầu lipid + multivitamin. (3) Đường truyền tĩnh mạch 2: nhu cầu protid, nhu cầu điện giải, khoáng chất, vi chất và nhu cầu đường. (4) Xác định năng lượng đạt được.
Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acid amin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước. Trong đó hợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần không cung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu tố vi lượng [72], [70]. * Protein - Protein là một phần quan trọng trong chế độ nuôi dưỡng, chúng là những chất đại phân tử được tạo ra từ 20 acid amin. Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, protein được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trong việc cung cấp acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng khi cần thiết.
Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu. Một gam protid cung cấp 4 kcalo [1], [37], [64]. - Acid amin cần thiết cho trẻ em: Một số các acid amin trở thành acid amin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể, như: histidin trở thành acid amin thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 trở thành acid amin thiết yếu trong giai đoạn nhiễm trùng, stress, suy dinh dưỡng; glutamin được xem là acid amin bán thiết yếu.[37] * Glucose Hỗ trợ nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh bằng dung dịch glucose truyền tĩnh mạch là một phần quan trọng trong quá trình ổn định. Glucose là một trong những nhiên liệu hàng đầu của cơ thể [5], [20].
Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu cho não trẻ sơ sinh và quan trọng đối với trẻ sơ sinh non tháng [57]. Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể, bảo vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể. Một gam glucose cung cấp khoảng 4kcal năng lượng [7], [44]. Nhu cầu năng lượng từ glucose nên chiếm 60 - 70% tổng năng lượng không protein.
Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơ thể tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và tăng đường máu [20]. Nồng độ đường truyền TM ngoại biên <12,5%, truyền TM trung tâm có thể đến 25% [1]. * Lipid Lipid có vai trò sinh lý quan trọng [74], là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh vì chúng cung cấp một nguồn năng lượng có độ thẩm thấu thấp và hàm lượng năng lượng cao trong một đơn vị thể tích [57]. Lipid cung cấp một số acid béo cần thiết cho sự phát triển não bộ, võng mạc, hòa tan một số vitamin [24], [59].
Một gam lipid cung cấp 9kcal [7], [69]. Thiếu lipid có thể dẫn đến suy dinh dưỡng và thiếu protein [57]. Từ khi sử dụng nhũ tương lipid tĩnh mạch đã giảm thiểu sự phụ thuộc dextrose như một nguồn năng lượng chất đạm không protein và ngăn ngừa sự thiếu hụt các acid béo cần thiết [53]. Hiện nay nhũ tương lipid 20% được ưu tiên hơn nhũ tương lipid 10% vì hàm lượng phospholipid/triglyceride phù hợp với trẻ sơ sinh [23], [64].
Lipid là dung dịch đẳng trương, an toàn khi truyền TM ngoại biên. Tránh pha chung 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 với dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ. Tốt nhất nên truyền một đường riêng hoặc sử dụng chung đường TM với chia ba, lipid phải ở gần TM nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác [1], [7]. * Các chất điện giải [13] Các chất điện giải đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của áp suất thẩm thấu: K+, Mg2+, phosphate là thành phần quan trọng với dịch lỏng trong tế bào, các ion Na+, Cl-, HCO3- là hợp phần không thể thiếu được của huyết tương.
Các chất điện giải trong tế bào như: kali, phosphate, magne… đặc biệt quan trọng vì nó thường liên kết với nitơ trong các mô của tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển glucose qua màng.