Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Khám phá luận văn thạc sĩ về kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, cung cấp thông tin giá trị cho ngành y.

• Tác giả: Tòng Thị Thanh
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sỹ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số khái niệm
• 1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh
• 1.2.1. Nhu cầu năng lượng
• 1.2.2. Nhu cầu dịch
• 1.2.3. Nhu cầu protid
• 1.2.4. Nhu cầu glucose
• 1.2.5. Nhu cầu lipid
• 1.2.6. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng
• 1.3. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch
• 1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần)
• 1.3.2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
• 1.4. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch
• 1.5. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch
• 1.5.1. Protein
• 1.5.2. Glucose
• 1.5.3. Lipid
• 1.5.4. Các chất điện giải
• 1.5.5. Các yếu tố vi lượng
• 1.5.6. Vitamin
• 1.5.7. Nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
• 2.2.2. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.4. Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.6. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu
• 2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh được NDTM
• 3.2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh

Nuôi dưỡng tĩnh mạch (NDTM) là phương pháp thiết yếu cho trẻ sơ sinh không thể ăn qua đường miệng. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, NDTM đã được áp dụng để đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ sinh non hoặc mắc bệnh lý nặng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của NDTM trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của trẻ sơ sinh.

1.1. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch và vai trò của nó

NDTM là việc cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, bao gồm protein, lipid, và glucose. Phương pháp này giúp trẻ sơ sinh nhận đủ năng lượng và chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển.

1.2. Đối tượng nghiên cứu và phương pháp thực hiện

Nghiên cứu tập trung vào trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn 2016-2017. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng và đánh giá kết quả nuôi dưỡng.

II. Vấn đề và thách thức trong nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh

Mặc dù NDTM mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong quá trình thực hiện. Các vấn đề như biến chứng, thời gian nuôi dưỡng và sự đáp ứng của trẻ sơ sinh cần được xem xét kỹ lưỡng.

2.1. Biến chứng thường gặp trong nuôi dưỡng tĩnh mạch

Các biến chứng như nhiễm trùng, tắc mạch và rối loạn điện giải có thể xảy ra trong quá trình NDTM. Việc theo dõi và quản lý các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho trẻ.

2.2. Thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch và ảnh hưởng đến trẻ

Thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Cần có sự cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro khi quyết định thời gian nuôi dưỡng.

III. Phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch hiệu quả cho trẻ sơ sinh

Để đạt được kết quả tốt nhất trong NDTM, cần áp dụng các phương pháp khoa học và hợp lý. Việc lựa chọn thành phần dinh dưỡng và cách thức truyền dịch là rất quan trọng.

3.1. Thành phần dinh dưỡng trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch

Dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch cần bao gồm đầy đủ các thành phần như protein, lipid, glucose, vitamin và điện giải. Cần điều chỉnh tỷ lệ các thành phần này theo nhu cầu của từng trẻ.

3.2. Kỹ thuật truyền dịch tĩnh mạch an toàn

Kỹ thuật truyền dịch tĩnh mạch cần được thực hiện đúng quy trình để giảm thiểu rủi ro. Việc sử dụng thiết bị và vật liệu phù hợp là rất quan trọng trong quá trình này.

IV. Kết quả nghiên cứu về nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh tăng cân tốt sau khi được nuôi dưỡng tĩnh mạch. Kết quả này cho thấy hiệu quả của NDTM trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của trẻ.

4.1. Đánh giá kết quả tăng cân của trẻ sơ sinh

Tỷ lệ tăng cân trung bình của trẻ sơ sinh sau NDTM đạt 64,8%. Điều này cho thấy NDTM là phương pháp hiệu quả trong việc hỗ trợ sự phát triển của trẻ.

4.2. Sự thay đổi các chỉ số dinh dưỡng trước và sau nuôi dưỡng

Các chỉ số dinh dưỡng như nồng độ điện giải, protein và glucose trong máu đều có sự cải thiện rõ rệt sau khi áp dụng NDTM.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nuôi dưỡng tĩnh mạch

Kết quả nghiên cứu cho thấy NDTM là phương pháp cần thiết và hiệu quả cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến phương pháp này để nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ sơ sinh.

5.1. Tầm quan trọng của nuôi dưỡng tĩnh mạch trong chăm sóc trẻ sơ sinh

NDTM không chỉ giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng mà còn hỗ trợ điều trị các bệnh lý nặng ở trẻ sơ sinh. Đây là một phương pháp không thể thiếu trong y học hiện đại.

5.2. Hướng nghiên cứu và phát triển trong tương lai

Cần nghiên cứu thêm về các thành phần dinh dưỡng mới và kỹ thuật truyền dịch để tối ưu hóa hiệu quả của NDTM cho trẻ sơ sinh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nuôi dưỡng tĩnh mạch đóng vai trò then chốt trong công tác hồi sức và điều trị sơ sinh, đặc biệt đối với nhóm trẻ sinh non nhẹ cân và trẻ mắc bệnh lý nặng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tử vong sơ sinh chiếm tỉ trọng cao nhất trong tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó sinh non và suy hô hấp là những nguyên nhân hàng đầu. Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và kịp thời qua đường tĩnh mạch có thể giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong ở giai đoạn nhạy cảm này.

Luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành Nhi khoa của tác giả Tòng Thị Thanh, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Trung Kiên tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, tập trung giải quyết bài toán tối ưu hóa dinh dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 08 năm 2016 đến tháng 09 năm 2017. Nghiên cứu được triển khai với hai mục tiêu cụ thể: mô tả đặc điểm bệnh lý của trẻ sơ sinh được chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch và đánh giá toàn diện kết quả tăng cân, biến đổi lâm sàng cùng các chỉ số sinh hóa sau can thiệp.

Khảo sát trên 172 bệnh nhi cho thấy tỷ lệ nuôi dưỡng tĩnh mạch ở nhóm trẻ sinh non chiếm tới 58,7%, trong khi nhóm trẻ nhẹ cân dưới 2500 gam chiếm tỷ lệ đa số với 61,0%. Kết quả điều trị ghi nhận tỷ lệ trẻ phục hồi ổn định và xuất viện thành công đạt 94,2%, với 96,0% bệnh nhân chuyển đổi an toàn sang dung nạp dinh dưỡng đường tiêu hóa hoàn toàn. Đề tài mang lại giá trị thực tiễn sâu sắc, cung cấp các dữ liệu định lượng quan trọng giúp các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương chuẩn hóa phác đồ dinh dưỡng ngoài ruột cho bệnh nhi sơ sinh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở sinh lý học chuyển hóa sơ sinh và các hướng dẫn dinh dưỡng ngoài ruột quốc tế của ESPGHAN cũng như Bộ Y tế. Nhu cầu năng lượng tối thiểu ở trẻ sơ sinh trong điều kiện bình thường dao động từ 50 - 60 kcal/kg/24 giờ, và cần đạt từ 100 - 140 kcal/kg/ngày đối với trẻ đủ tháng, từ 110 - 160 kcal/kg/ngày đối với trẻ đẻ non để đảm bảo tốc độ tăng trưởng sinh lý 15 gam/ngày. Cơ cấu dinh dưỡng cân đối đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa 3 thành phần đa lượng: glucid cung cấp 40 - 50% tổng năng lượng, lipid cung cấp 40 - 50%, và protid cung cấp 10%.

Khung lý thuyết phân định rõ hai phương thức can thiệp chính:

• Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN): Chỉ định khi đường tiêu hóa mất chức năng hoàn toàn do dị tật bẩm sinh, viêm ruột hoại tử, phẫu thuật tiêu hóa hoặc suy hô hấp nặng.
• Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (PPN): Kết hợp truyền dịch tĩnh mạch với nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu bằng sữa mẹ, áp dụng cho trẻ non tháng nhẹ cân dưới 1500 gam hoặc trẻ không nhận đủ 130 ml sữa/kg/ngày sau 3 ngày tuổi.
• Cân bằng dịch và điện giải: Nhu cầu dịch khởi đầu từ 60 - 70 ml/kg trong ngày đầu, tăng dần lên 130 - 180 ml/kg từ tuần thứ hai, điều chỉnh theo mức độ mất nước qua da, thở máy hoặc chiếu đèn điều trị vàng da.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên toàn bộ 172 bệnh nhi sơ sinh điều trị nội trú tại Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 08/2016 đến tháng 09/2017. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ với độ tin cậy 95%, dựa trên tỷ lệ tăng cân thành công 72,1% từ nghiên cứu trước đó của Bệnh viện Nhi Trung ương, cho ra quy mô mẫu tối thiểu là 158 trẻ.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có mục đích được lựa chọn nhằm thu thập tối đa các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu: cân nặng từ 1000 gam trở lên, có chẩn đoán xác định và theo dõi liên tục trong suốt đợt truyền dịch. Trẻ được theo dõi sát các biến số lâm sàng, xét nghiệm huyết học, điện giải đồ, sinh hóa máu và cân nặng hàng ngày vào thời điểm cố định 7 - 8 giờ sáng bằng cân điện tử chuyên dụng SECA độ chính xác 10 gam. Toàn bộ dữ liệu được quản lý qua phần mềm Epidata và phân tích thống kê y học bằng SPSS 16.0, áp dụng các kiểm định Chi-square và kiểm định tham số ở ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05 để đối chiếu sự thay đổi trước và sau điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Phục hồi cân nặng vượt trội ở nhóm trẻ non tháng: Tỷ lệ trẻ tăng cân sau đợt nuôi dưỡng tĩnh mạch đạt 52,3% trên toàn bộ mẫu nghiên cứu. Đáng chú ý, nhóm trẻ non tháng có tỷ lệ tăng cân lên tới 66,3% và nhóm cân nặng vào viện dưới 2500 gam đạt 66,7%, cao hơn rõ rệt so với nhóm đủ tháng (32,4%) và nhóm trên 2500 gam (29,9%) với p < 0,05. Tốc độ tăng trưởng bình quân đạt 13,27 ± 13,50 g/kg/ngày ở trẻ sinh non và 20,07 ± 18,0 g/kg/ngày ở trẻ đủ tháng.
• Hiệu quả cải thiện lâm sàng và hô hấp rõ rệt: Triệu chứng thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên giảm mạnh từ 75,0% xuống còn 3,5% sau đợt can thiệp; rút lõm lồng ngực giảm từ 75,0% xuống 5,8%. Tình trạng giảm oxy máu với SpO2 dưới 85% giảm từ 59,3% trước nuôi dưỡng xuống chỉ còn 7,0% sau nuôi dưỡng.
• Ổn định các chỉ số sinh hóa máu quan trọng: Tỷ lệ hạ đường huyết dưới 3 mmol/l giảm ngoạn mục từ 45,3% (78 trẻ) xuống còn 6,4% (11 trẻ). Tỷ lệ giảm protein toàn phần dưới 50 g/l cải thiện từ 16,3% xuống 4,1%.
• Thực trạng cơ cấu dinh dưỡng và mức năng lượng cung cấp: 100% bệnh nhi được nuôi qua đường tĩnh mạch ngoại vi với thời gian trung bình 7,61 ± 4,43 ngày. Năng lượng trung bình đạt 70,35 ± 37,97 kcal/kg/ngày (trẻ non tháng nhận 76,22 kcal/kg/ngày, trẻ đủ tháng nhận 62,00 kcal/kg/ngày). Năng lượng chủ yếu đến từ glucose (6,56 ± 2,55 g/kg/ngày) và protid dung dịch Vaminolact (0,52 ± 0,79 g/kg/ngày), chưa bổ sung nhũ tương lipid.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu biến thiên cân nặng và phục hồi lâm sàng được minh chứng trực quan qua các bảng đối chiếu trước - sau can thiệp và biểu đồ so sánh giữa các phân nhóm tuổi thai. Tỷ lệ trẻ sinh non tăng cân (66,3%) tương đương với các công bố của nhiều tác giả tại các bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến đầu, dao động trong khoảng 60% đến 72,1%. Việc nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu sớm với thời điểm bắt đầu trung bình 1,19 ± 0,66 ngày và lượng sữa tăng dần từ 65,47 ml/ngày lên 227,77 ml/ngày khi ngừng dịch đã kích thích ruột trưởng thành, hạn chế biến chứng ứ mật và rút ngắn thời gian phụ thuộc dịch truyền.

Mức năng lượng đạt được trong nghiên cứu (70,35 kcal/kg/ngày) tuy đã giải quyết tốt tình trạng hạ đường huyết cấp tính nhưng vẫn còn thấp hơn so với nhu cầu khuyến nghị (100 - 160 kcal/kg/ngày). Nguyên nhân chính là do phác đồ tại bệnh viện thời điểm nghiên cứu chưa phối hợp dung dịch nhũ tương lipid 20% và hàm lượng acid amin truyền ngoại vi còn ở mức thấp (0,52 g/kg/ngày) để tránh nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch ngoại biên. Tỷ lệ giảm cân 46,0% ghi nhận chủ yếu ở nhóm trẻ đủ tháng mắc bệnh lý nặng vào viện trong 3 ngày đầu đời, phản ánh quá trình mất nước sinh lý kết hợp với tình trạng dị hóa do stress bệnh tật.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Bổ sung nhũ tương lipid 20% vào phác đồ dinh dưỡng thường quy: Khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu cần phối hợp cùng Hội đồng Thuốc và Điều trị triển khai đưa nhũ tương mỡ tĩnh mạch vào sử dụng với liều khởi đầu 0,5 - 1 g/kg/ngày, tăng dần lên 3 g/kg/ngày. Mục tiêu nâng mức cung cấp năng lượng toàn phần đạt 90 - 120 kcal/kg/ngày cho ít nhất 85% trẻ chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch trong vòng 6 tháng tới.
2. Tối ưu hóa liều lượng dung dịch acid amin sớm: Tăng liều truyền protid khởi đầu lên 1,5 - 2,0 g/kg/ngày ngay từ ngày đầu sau sinh và đạt đích 3,0 - 3,5 g/kg/ngày ở trẻ sinh non. Bác sĩ điều trị cần theo dõi sát chỉ số ure và protein máu định kỳ 3 ngày/lần để đảm bảo cân bằng nitơ dương tính cho trên 90% bệnh nhi.
3. Triển khai kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên (PICC): Ban Giám đốc bệnh viện và Phòng Điều dưỡng cần tổ chức đào tạo, chuẩn hóa quy trình vô khuẩn đặt PICC cho các trường hợp sinh cực non, trẻ có cân nặng dưới 1500 gam hoặc dự kiến nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài trên 14 ngày, nhằm hạn chế biến chứng hoại tử da và mất đường truyền ngoại vi.
4. Mở rộng và chuẩn hóa quy trình nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu (MEN): Khuyến khích điều dưỡng và bác sĩ hướng dẫn thân nhân duy trì cho trẻ ăn sữa mẹ sớm từ 12 - 24 giờ đầu sau sinh với lượng sữa từ 10 - 20 ml/kg/ngày, tạo tiền đề để 100% trẻ non tháng dung nạp tốt dinh dưỡng đường ruột và giảm thời gian nằm viện xuống dưới 14 ngày.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hồi sức Sơ sinh: Tham khảo cơ sở dữ liệu thực tiễn về tính toán thể tích dịch, tốc độ truyền glucose và hiệu quả điều chỉnh cân bằng kiềm toan, điện giải ở trẻ suy hô hấp.
• Dược sĩ lâm sàng và Chuyên gia dinh dưỡng tiết chế: Ứng dụng các thông số phân bố calo đa lượng để xây dựng túi dịch nuôi dưỡng cá thể hóa và tư vấn tương kỵ dung dịch truyền tĩnh mạch sơ sinh.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Sinh viên Y khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng cắt ngang và kỹ thuật phân tích số liệu y sinh bằng SPSS.
• Cán bộ quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện tuyến tỉnh: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để đầu tư trang thiết bị bơm tiêm điện, dịch truyền chuyên biệt và xây dựng phác đồ hồi sức sơ sinh tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung khác gì so với nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn?

Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn cung cấp 100% nhu cầu dịch, điện giải và calo qua đường máu khi trẻ hoàn toàn không thể ăn qua ruột. Trong khi đó, nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung phối hợp truyền dịch với một lượng nhỏ sữa qua đường tiêu hóa, chiếm 97,1% số ca trong nghiên cứu nhằm kích thích niêm mạc ruột.

Tại sao nghiên cứu ghi nhận mức năng lượng cung cấp chưa đạt chuẩn khuyến cáo?

Mức năng lượng trung bình đạt 70,35 kcal/kg/ngày do phác đồ điều trị lúc đó chỉ sử dụng glucose và protid qua tĩnh mạch ngoại vi mà chưa phối hợp nhũ tương lipid. Giới hạn áp lực thẩm thấu của đường truyền ngoại vi khiến lượng calo đưa vào bị giới hạn so với nhu cầu 110 - 160 kcal/kg/ngày.

Tỷ lệ tăng cân ở trẻ sinh non trong nghiên cứu đạt mức bao nhiêu?

Tỷ lệ tăng cân ở nhóm trẻ sơ sinh non tháng đạt 66,3%, với mức tăng trọng bình quân 13,27 g/kg/ngày. Kết quả này nằm trong ngưỡng tăng trưởng sinh lý chuẩn quốc tế dành cho trẻ sinh non (10 - 15 g/kg/ngày), giúp trẻ bắt kịp đà tăng trưởng thể chất trước khi xuất viện.

Những biến chứng nguy hiểm nào cần theo dõi khi nuôi dưỡng tĩnh mạch sơ sinh?

Các biến chứng cần giám sát chặt chẽ bao gồm rối loạn đường huyết, mất cân bằng điện giải natri và kali, viêm tắc tĩnh mạch nông, nhiễm trùng huyết qua catheter và ứ mật do nuôi ăn ngoài ruột kéo dài. Việc xét nghiệm đường máu và điện giải định kỳ giúp phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

Khi nào có thể ngừng nuôi dưỡng tĩnh mạch để chuyển sang ăn hoàn toàn đường ruột?

Trẻ được cai dịch truyền tĩnh mạch khi lượng sữa dung nạp qua đường tiêu hóa đạt từ 120 - 150 ml/kg/ngày, bụng mềm không chướng, dịch dạ dày trong và trẻ tăng cân đều đặn. Trong nghiên cứu, tỷ lệ chuyển đổi thành công sang nuôi ăn tiêu hóa hoàn toàn đạt 96,0%.

Kết luận

• Đánh giá toàn diện thực trạng dinh dưỡng tĩnh mạch trên 172 bệnh nhi sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với tỷ lệ trẻ sinh non chiếm 58,7%.
• Khẳng định hiệu quả phục hồi ấn tượng với 94,2% bệnh nhi ra viện ổn định và 96,0% chuyển đổi thành công sang nuôi ăn qua đường tiêu hóa.
• Tỷ lệ tăng cân ở trẻ non tháng đạt 66,3% với mức tăng trọng sinh lý lý tưởng 13,27 g/kg/ngày, đồng thời giải quyết triệt để tình trạng hạ đường huyết từ 45,3% xuống 6,4%.
• Chỉ ra điểm hạn chế cốt lõi về cơ cấu năng lượng do thiếu hụt thành phần lipid, mở ra định hướng hoàn thiện phác đồ dinh dưỡng nhi khoa toàn diện.
• Đặt nền móng kỹ thuật cho việc triển khai catheter tĩnh mạch trung tâm PICC và bổ sung nhũ tương chất béo trong phác đồ hồi sức sơ sinh thường quy.

Các đơn vị lâm sàng nhi khoa nên nhanh chóng tham khảo và áp dụng các khuyến nghị từ luận văn để nâng cao năng lực chăm sóc và cứu sống trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm - Thời kỳ sơ sinh: tính từ lúc đẻ ra, cắt rốn đến khi trẻ 28 ngày sau đẻ. - Trẻ sơ sinh đủ tháng: Là trẻ được sinh ra trong khoảng từ 37 - 42 tuần (278 ± 15 ngày) [14]. - Trẻ sơ sinh non tháng: là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được [15].

Trẻ có khả năng sống được là trẻ sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là 500 gam [14]. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh 1. Nhu cầu năng lượng Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ là 50 - 60 kcal/kg/24 giờ [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 giờ về mặt lý thuyết cần cung cấp thêm 40 - 60kcal/kg/24 giờ. Trong đó khoảng 50% dưới dạng lipid, 10% dưới dạng protid, 40% dưới dạng glucid [13].

Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13]. Nhu cầu/kg/24 giờ Đủ tháng Đẻ non Năng lượng (kcal) 100 - 140 110 – 160 Protein (g) 1,8 - 3,6 2,9 – 4 Đường (g) 3,5 - 9 4–9 Lipid (g) 3,6 - 13 8 – 22 Dịch (ml) 150 - 180 130 – 200 1.2 Nhu cầu dịch Bao gồm: dịch truyền trong catheter và dây truyền, dịch pha thuốc tiêm và các sản phẩm máu. 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ [13].

Ngày tuổi Đủ tháng ml/kg Đẻ non ml/kg 1 60 60 70 70 2 80 80 90 90 3 90 100 100 110 4 110 110 110 120 5–7 130 110 133 130 2 tuần 130 – 160 130 - 160 140 - 170 150 – 180 - Nhu cầu dịch tăng trong các trường hợp sau [13], [15]: + Chiếu đèn (+20%), nằm lồng ấp (+10%) + Đái nhiều + Giảm nhiều hơn 5% trọng lượng cơ thể/24 giờ trong hai ngày đầu và hơn 15%/24 giờ trong những ngày tiếp theo. - Giảm 50 - 60ml/kg/24 giờ trong các trường hợp: ngạt chu sinh, suy tim, suy thận, còn ống thông động mạch. Nhu cầu protid Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều hơn người trưởng thành. Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảm bảo giữ cân bằng protein, cung cấp 3gam/kg/ngày sẽ làm tăng protein [25], [65].

Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 1,5 - 2,5gam/kg/ngày [15], tăng 1gam/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3 - 4gam/kg/ngày [30], [63], [66]. Hàm lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 3,5 - 4gam/kg/ngày [44], [45], [48]. Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3gam/kg/ngày [29], [32], [47]. 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Nhu cầu glucose Yêu cầu cơ bản là 4 - 8mg/kg/phút [48], ở trẻ non tháng có thể từ 10 - 12mg/kg/phút, tăng dần 1 - 2mg/kg/phút đến 12mg/kg/phút (18g/kg/ngày). Tốc độ truyền glucose nên thấp hơn 18gam/kg/ngày với trẻ sơ sinh, với trẻ sơ sinh thiếu tháng nên thấp hơn 10gam/kg/ngày [15], [30]. Nhu cầu lipid Liều lipid tối đa được xác định bởi khả năng chuyển hóa nhũ tương của trẻ sơ sinh [57]. Liều khởi đầu nên là 0,5 - 1gam/kg/ngày để ngăn ngừa thiếu hụt acid béo cần thiết ở trẻ sơ sinh non tháng [45], [70], sau đó tăng dần từng đợt 0,5 - 1gam/kg/ngày cho đến khi đạt liều 3gam/kg/ngày.

Ở trẻ sơ sinh liều chất béo tối đa chỉ là 3 - 3,5gam/kg/ngày [51], [28], [36]. Ở trẻ non tháng có thể dùng liều 3,5 - 4gam/kg/ngày [28], [30]. Tốc độ truyền khoảng 3gam/kg/ngày được dung nạp tốt mà không có tác dụng phụ [69]. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43] Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu tố vi lượng và vitamin qua đường tĩnh mạch.

Điện giải trong dịch truyền thay đổi theo từng trường hợp, tốt nhất là dựa theo kết quả điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp: NaCl 2 - 4mmol/kg/24 giờ; KCl 1 - 3mmol/kg/24 giờ; Calci gluconat 1 - 3mmol/kg/24 giờ. Vitamin tan trong dầu (vitintra): 1ml/kg/24 giờ pha trong dung dịch lipid; vitamin tan trong nước (soluvit): 1ml/kg/24 giờ pha trong dịch truyền. Vi lượng (inzolen): 0,5 - 1ml/kg/ngày. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch Nuôi dưỡng tĩnh mạch hay dinh dưỡng ngoài ruột (PN - Parenteral nutrition) là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [48], [36].

Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng [7]. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần) Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể khi trẻ ăn bằng đường miệng khó [14]. * Chỉ định: - Trẻ có cân nặng <1500gam [54]. - Trẻ  1500gam nhưng không thể ăn qua đường tiêu hóa đủ 130ml/kg/ngày sau 3 ngày [13].

- Sơ sinh đủ tháng không nhận đủ lượng dịch cần thiết trong 3 ngày đầu [59] - Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc dinh dưỡng qua ống thông không đủ nhu cầu, đặc biệt trong suy dinh dưỡng nặng hay stress chuyển hóa nặng [3], [7]. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch đảm bảo được toàn bộ việc nuôi cơ thể [13]. * Chỉ định: - Đẻ non tháng mà không nuôi dưỡng được bằng đường tiêu hóa [13]. - Trẻ đủ tháng không nuôi được bằng đường tiêu hóa [3], [56]: + Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực quản, teo ruột non, tắc ruột phân su, thoát vị hoành, hội chứng ruột ngắn…)  Suy hô hấp, nhiễm khuẩn nặng.

+ Đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm ruột hoại tử…) + Rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa nặng, nôn nhiều, bụng trướng nhiều, tiêu chảy kéo dài…). 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 + Bệnh lý cần phẫu thuật ngay. + Bệnh lý toàn thân nặng. + Không có ống thông nuôi ăn 1.

Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11] (1) Dịch truyền tĩnh mạch (ml) = nhu cầu dịch (ml) - dịch pha thuốc (ml) - dịch dinh dưỡng tiêu hóa (ml) + dịch cơ thể mất khác (ml). (2) Đường truyền tĩnh mạch 1: Nhu cầu lipid + multivitamin. (3) Đường truyền tĩnh mạch 2: nhu cầu protid, nhu cầu điện giải, khoáng chất, vi chất và nhu cầu đường. (4) Xác định năng lượng đạt được.

Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acid amin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước. Trong đó hợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần không cung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu tố vi lượng [72], [70]. * Protein - Protein là một phần quan trọng trong chế độ nuôi dưỡng, chúng là những chất đại phân tử được tạo ra từ 20 acid amin. Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, protein được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trong việc cung cấp acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng khi cần thiết.

Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu. Một gam protid cung cấp 4 kcalo [1], [37], [64]. - Acid amin cần thiết cho trẻ em: Một số các acid amin trở thành acid amin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể, như: histidin trở thành acid amin thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 trở thành acid amin thiết yếu trong giai đoạn nhiễm trùng, stress, suy dinh dưỡng; glutamin được xem là acid amin bán thiết yếu.[37] * Glucose Hỗ trợ nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh bằng dung dịch glucose truyền tĩnh mạch là một phần quan trọng trong quá trình ổn định. Glucose là một trong những nhiên liệu hàng đầu của cơ thể [5], [20].

Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu cho não trẻ sơ sinh và quan trọng đối với trẻ sơ sinh non tháng [57]. Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể, bảo vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể. Một gam glucose cung cấp khoảng 4kcal năng lượng [7], [44]. Nhu cầu năng lượng từ glucose nên chiếm 60 - 70% tổng năng lượng không protein.

Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơ thể tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và tăng đường máu [20]. Nồng độ đường truyền TM ngoại biên <12,5%, truyền TM trung tâm có thể đến 25% [1]. * Lipid Lipid có vai trò sinh lý quan trọng [74], là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh vì chúng cung cấp một nguồn năng lượng có độ thẩm thấu thấp và hàm lượng năng lượng cao trong một đơn vị thể tích [57]. Lipid cung cấp một số acid béo cần thiết cho sự phát triển não bộ, võng mạc, hòa tan một số vitamin [24], [59].

Một gam lipid cung cấp 9kcal [7], [69]. Thiếu lipid có thể dẫn đến suy dinh dưỡng và thiếu protein [57]. Từ khi sử dụng nhũ tương lipid tĩnh mạch đã giảm thiểu sự phụ thuộc dextrose như một nguồn năng lượng chất đạm không protein và ngăn ngừa sự thiếu hụt các acid béo cần thiết [53]. Hiện nay nhũ tương lipid 20% được ưu tiên hơn nhũ tương lipid 10% vì hàm lượng phospholipid/triglyceride phù hợp với trẻ sơ sinh [23], [64].

Lipid là dung dịch đẳng trương, an toàn khi truyền TM ngoại biên. Tránh pha chung 2 0 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 với dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ. Tốt nhất nên truyền một đường riêng hoặc sử dụng chung đường TM với chia ba, lipid phải ở gần TM nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác [1], [7]. * Các chất điện giải [13] Các chất điện giải đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của áp suất thẩm thấu: K+, Mg2+, phosphate là thành phần quan trọng với dịch lỏng trong tế bào, các ion Na+, Cl-, HCO3- là hợp phần không thể thiếu được của huyết tương.

Các chất điện giải trong tế bào như: kali, phosphate, magne… đặc biệt quan trọng vì nó thường liên kết với nitơ trong các mô của tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển glucose qua màng.