MỞ ĐẦU Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) ung thư gan là bệnh lý ung thư thường xảy ra và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước kém phát triển. Trong ung thư gan thì ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm đa số (khoảng 90%), còn lại là ung thư biểu mô tế bào đường mật hoặc ung thư biểu mô phối hợp tế bào gan và tế bào đường mật. Khoảng 70-90% UTBMTBG có liên quan đến viêm gan siêu vi B, C mạn tính; xơ gan; bệnh lý gan do rượu; bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu,…ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như nhiễm độc, hút thuốc lá,… Do có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ và tính đa dạng của tế bào mà tiên lượng của UTBMTBG rất khác nhau. Với sự phát triển của sinh học phân tử, các nhà khoa học đã nghiên cứu về sự đột biến của tế bào ung thư gan và phát hiện quần thể tế bào có đặc tính tương tự tế bào gốc bình thường [2],[5],[85].
Trong những năm gần đây, lý thuyết tế bào gốc ung thư đã chứng minh tế bào gốc ung thư có những đặc điểm sau: (i) tự tái tạo, (ii) biệt hóa, (iii) sự hình thành u, và (iv) kháng hóa/xạ trị liệu. Từ những đặc tính độc đáo này có thể ứng dụng vào lâm sàng, như: hỗ trợ chẩn đoán, dự đoán tiên lượng thông qua biểu hiện của dấu ấn tế bào gốc ung thư và định hướng phát triển điều trị nhắm trúng đích đối với tế bào gốc ung thư. Gần đây, trên thế giới có nhiều nghiên cứu sử dụng các dấu ấn khác nhau: EpCAM, CK19, CD133, CD90, CD44, CD24 và CD13, như là các dấu ấn bề mặt tế bào đặc hiệu để biểu hiện tế bào gốc ung thư của gan trong UTBMTBG [30],[32]. Tuy nhiên, do đặc tính không đồng nhất của UTBMTBG nên tính đặc hiệu riêng của mỗi dấu ấn tế bào gốc ung thư của gan là có giới hạn.
Vì vậy, các nhà nghiên cứu thường phối hợp nhiều dấu ấn tế bào gốc ung thư của gan kết hợp với các đặc điểm lâm sàng- giải phẫu bệnh để chẩn đoán và tiên lượng bệnh UTBMTBG [106]. Tại Việt Nam, chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào về kiểu biểu hiện, đồng biểu hiện của các dấu ấn tế bào gốc ung thư của gan trong UTBMTBG được công bố. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch đối với 3 dấu ấn: CK19, CD44, EpCAM nhằm xác định kiểu biểu hiện, đồng biểu hiện tế bào gốc ung thư của gan trong UTBMTBG vì những lý do sau: 2 - CK19 là dấu ấn biểu hiện đặc tính biệt hóa kém, xâm lấn, di căn của tế bào gốc ung thư của gan. Theo phân loại u hệ thống đường tiêu hóa phiên bản thứ 5, năm 2019 của TCYTTG, UTBMTBG có tế u dương tính với CK19 thì tiên lượng xấu và kháng với các phương pháp điều trị tại chỗ như TACE, RFA,…[10],[98],[119].
- CD44 là dấu ấn quan trọng được dùng để kết hợp với những dấu ấn khác làm tăng khả năng hiện diện của TBGUT của gan và mức độ biểu hiện của CD44 là một yếu tố tiên lượng xấu của UTBMTBG [58],[94]. - EpCAM là dấu ấn không biểu hiện trong tế bào gan bình thường nhưng biểu hiện rõ trong mô gan tiền ung thư vì vậy EpCAM được xem là dấu ấn phát hiện sớm và giữ vai trò quan trọng trong sự khởi phát và tiên lượng của UTBMTBG [18],[70],[88]. Như vậy, trong UTBMTBG tỉ lệ biểu hiện, đồng biểu hiện của các dấu ấn EpCAM, CK19, CD44 là bao nhiêu? Và có liên quan như thế nào đối với đặc điểm giải phẫu bệnh UTBMTBG? Với đặc tính của UTBMTBG là loại ung thư có hình thái đa dạng tế bào, tỉ lệ mắc bệnh cao, tỉ lệ tử vong cao; cũng như những lợi ích mà kết quả nghiên cứu có thể mang lại cho bệnh nhân ung thư gan ở Việt Nam, như: chẩn đoán, tiên lượng, định hướng điều trị trúng đích, và để trả lời câu hỏi nghiên cứu chúng tôi thực hiện nghiên cứu biểu hiện các dấu ấn tế bào gốc ung thư trong UTBMTBG với mục tiêu như sau: 1. Xác định kiểu biểu hiện và đồng biểu hiện của các dấu ấn CK19, CD44, EpCAM bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch trong UTBMTBG.
Xác định mối liên quan giữa kiểu biểu hiện và đồng biểu hiện của các dấu ấn CK19, CD44, EpCAM với các đặc điểm giải phẫu bệnh UTBMTBG. Tế bào gốc ung thư của gan 1. Tế bào gốc bình thường Một tế bào gốc trưởng thành bình thường trải qua các giai đoạn phân chia tế bào làm tăng số lượng tế bào gốc và tế bào biệt hóa của các mô (hình 1. Để thực hiện chức năng tự nhiên, tế bào gốc bình thường phải có hai đặc tính: tự làm mới và biệt hoá.1: Sơ đồ hình thành tế bào gốc bình thường “Nguồn: The European Cancer Stem Cell Research Institue, 2011” Tự làm mới, là khả năng tự tạo ra các tế bào gốc có tiềm năng tăng sinh vượt bậc, đặc tính này được xem là khả năng quan trọng nhất của một tế bào gốc.
Khả năng tự làm mới giúp cho khoang tế bào gốc mở rộng đáp ứng với các tín hiệu toàn thân hay cục bộ để kích hoạt phát triển và duy trì những tế bào không biệt hoá chuyên biệt cho cơ quan hoặc mô cụ thể nào. Cơ chế điều hòa sự tự làm mới của tế bào gốc thông qua các con đường tín hiệu vẫn còn mơ hồ. Biệt hóa là chức năng thứ hai của tế bào gốc, có liên quan đến hệ thống phân tầng tế bào chuyển các thế hệ tế bào biệt hóa thành tế bào của mô chuyên biệt, thể hiện tiềm năng phát triển của các tế bào tiền thân và tế bào gốc. Ở nhiều mô và cơ quan, do tế bào gốc có tuổi thọ lâu nhất nên tích lũy nhiều hơn các đột biến chuyển dạng ban đầu so với tế bào nguyên bản khuếch đại thoáng qua hoặc các tế bào trưởng thành có tuổi thọ ngắn hơn [8],[97].
Tế bào gốc ung thư: Tế bào gốc ung thư (TBGUT) là những tế bào ung thư sở hữu khả năng tự làm mới và tạo ra những dòng tế bào ung thư không đồng nhất trong u. TBGUT có các tính chất của tế bào gốc bình thường, có khả năng tăng sản quá mức, tự làm mới và khả năng biệt hóa thành những tế bào ung thư không sinh u.2: Sơ đồ hình thành tế bào gốc ung thư từ tế bào gốc tạo máu “Nguồn: Lynch J., 2018” [59] Ở người, TBGUT đầu tiên được xác định và phân lập là những tế bào biểu hiện với dấu ấn bề mặt CD34, không biểu hiện với CD38 trong bệnh lý bạch cầu cấp dòng tủy (hình 1. Đối với u đặc, TBGUT được ghi nhận đầu tiên trong bệnh lý ung thư vú. Gần đây, một số dấu ấn bề mặt TBGUT được xác định, như: CD133 (prominin-1) là một dấu ấn TBGUT quan trọng của một số u đặc ác tính, như: não, tiền liệt tuyến, buồng trứng, đại trực tràng, xương và phổi; CD44 liên quan đến tế bào gốc sinh u của ung thư vú, ung thư đại trực tràng, ung thư buồng trứng, carcinôm tế bào gai ở đầu, cổ và ung thư tiền liệt tuyến.
Vai trò của TBGUT đã được chứng minh trong một số bệnh ung thư nhưng nguồn gốc của TBGUT vẫn còn chưa rõ ràng [43] [83],[108]. Lý thuyết tế bào gốc ung thư TBGUT sở hữu những đặc tính của tế bào gốc bình thường: (i) tự làm mới, (ii) biệt hóa, (iii) sự hình thành u, (iv) kháng hóa/xạ trị liệu và (v) khả năng tăng sinh tạo ra khối u mới với kiểu hình chuyển dạng có tế bào u khác tế bào ban đầu (hình 1. Như vậy, khi xác định TBGUT trong khối u thì có thể dự đoán được sự di căn, sự tái phát tại chỗ, di căn xa và khả năng kháng hóa trị của tế bào u. Ứng dụng những đặc tính độc đáo này vào lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán, dự đoán tiên lượng thông qua phát hiện biểu hiện dấu ấn của những TBGUT, và định hướng phát triển mục tiêu điều trị là TBGUT [7],[8],[54],[87].3: Lý thuyết tế bào gốc ung thư “Nguồn: Romano M.
Khái niệm phân tầng tế bào gốc ung thư và nguồn gốc tế bào gốc ung thư của gan Khái niệm phân tầng TBGUT được đề xuất đầu tiên vào những năm 1970, TBGUT hiện diện trong hệ thống phân tầng sinh học của ung thư có khả năng tự làm mới, tiềm năng tạo đa dòng và tăng sinh tràn lan, tạo nên sự không đồng nhất tế bào trong cùng khối u (hình 1. Tế bào tiền thân/ tế bào gốc của gan chuyển dạng là một trong những nguồn gốc TBGUT của gan, được xác định và phân loại bằng cách sử dụng các dấu ấn tế bào tiền thân/ tế bào gốc của gan bình thường, như EpCAM, Lgr5, CD133 và CD24. Quá trình tái tạo trong viêm gan mạn tính do viêm gan siêu vi B (HBV) và/ hoặc viêm gan siêu vi C (HCV); bệnh gan do rượu hoặc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) xảy ra sự phân tán tế bào tiền thân/ tế bào gốc của gan, sự tích lũy đột biến di truyền và/ hoặc thay đổi ngoài gen, và sự thay đổi của vi môi trường liên tục sẽ kích 6 hoạt khởi phát và/ hoặc thúc đẩy ung thư gan. Hơn nữa, quá trình này có thể tạo thuận lợi cho sự chuyển dạng tế bào tiền thân/ tế bào gốc của gan thành TBGUT của gan [69].4: Mô hình sinh ung thư phân tầng và ngẫu nhiên “Nguồn: Plaks V., 2015" [74] Như vậy, TBGUT của gan không chỉ có nguồn gốc từ tế bào tiền thân/ tế bào gốc của gan bình thường bị chuyển dạng, mà còn có nguồn gốc từ các loại tế bào khác nhau, cụ thể là các tế bào biệt hóa (như: tế bào gan và tế bào đường mật trưởng thành) có thể chuyển dạng thành các TBGUT do biến đổi di truyền/ thay đổi ngoài gen trong quá trình tổn thương/ tái tạo của gan.
Tất cả các tế bào gan được truyền tính trạng tái lập trình để hình thành các TBGUT qua các biến đổi di truyền/ thay đổi ngoài gen. TBGUT cũng có thể bắt nguồn từ tế bào gốc không ung thư bằng cách kích hoạt “sự hồi biệt hóa”. Các yếu tố chỉnh sửa chất nhiễm sắc CHD1L đã thúc đẩy sự hồi biệt hóa của UTBMTBG và tạo ra các đặc tính giống tế bào gốc trên các tế bào này [31],[109],[114].5: Mô hình phân tầng sinh ung thư của UTBMTBG “Nguồn: Sia D.