Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Hội Chứng Ống Cổ Tay

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị hội chứng ống cổ tay, luận án tiến sĩ chuyên sâu về phương pháp hiệu quả và an toàn.

• Tác giả: Ma Ngọc Thành
• Người hướng dẫn: GS. Trần Trung Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giới thiệu và bối cảnh nghiên cứu

Hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là một bệnh lý phổ biến, gây chèn ép dây thần kinh giữa trong ống cổ tay. Bệnh gây đau, tê, giảm cảm giác và vận động bàn tay, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật nội soi đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới từ những năm 1980, mang lại nhiều ưu điểm như sẹo nhỏ, ít đau và thời gian hồi phục nhanh. Tại Việt Nam, phương pháp này mới được áp dụng và cần nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả và an toàn. Luận án này tập trung vào nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT, với hai mục tiêu chính: xác định chỉ số giải phẫu ống cổ tay trên xác người Việt và đánh giá kết quả điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

1.1. Tổng quan về HCOCT

HCOCT được mô tả lần đầu vào năm 1854, là bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên phổ biến nhất. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trung niên, với tỷ lệ mắc tăng do các yếu tố nghề nghiệp và lối sống. Các triệu chứng bao gồm đau, tê, giảm cảm giác và teo cơ ô mô cái. Điều trị nội khoa được áp dụng trong giai đoạn sớm, nhưng phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) là phương pháp triệt để nhất, đặc biệt khi điều trị nội khoa thất bại.

1.2. Phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT

Phẫu thuật nội soi được giới thiệu từ năm 1985, mang lại nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ mở truyền thống. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy phương pháp này giúp giảm đau, thời gian hồi phục nhanh và thẩm mỹ tốt hơn. Tuy nhiên, cũng có những biến chứng tiềm ẩn như tổn thương mạch máu và thần kinh. Tại Việt Nam, phương pháp này đang được nghiên cứu và áp dụng, cần có các nghiên cứu sâu hơn để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

II. Đặc điểm giải phẫu ống cổ tay

Ống cổ tay (OCT) là cấu trúc hình ống ở mặt trước cổ tay, được tạo bởi các xương cổ tay và dây chằng ngang cổ tay (DCNCT). Trong OCT có thần kinh giữa và các gân gấp ngón tay đi qua. Cấu trúc này có thể tích hằng định, nhưng áp lực bên trong tăng lên khi cổ tay gấp hoặc duỗi, gây chèn ép thần kinh giữa. Các nghiên cứu giải phẫu trên xác người Việt trưởng thành giúp xác định các chỉ số quan trọng như kích thước DCNCT, khoảng cách từ bờ dưới DCNCT đến cung mạch gan tay nông, và liên quan với các mốc giải phẫu khác như Kaplan’s line.

2.1. Cấu trúc và chức năng của OCT

OCT có chiều rộng trung bình 25 mm, chiều sâu 12-13 mm, và chiều dài 20-25 mm. DCNCT là cấu trúc xơ sợi chắc khỏe, có vai trò như một ròng rọc cho các gân gấp. Khi cắt DCNCT, chức năng gấp duỗi của gân chỉ bị ảnh hưởng nhẹ. Các nghiên cứu giải phẫu giúp xác định các chỉ số quan trọng để ứng dụng trong phẫu thuật nội soi, đảm bảo an toàn và hiệu quả.

2.2. Thần kinh giữa và các thành phần liên quan

Thần kinh giữa là dây thần kinh hỗn hợp, chi phối cảm giác và vận động bàn tay. Trong HCOCT, thần kinh giữa bị chèn ép, gây các triệu chứng đau, tê và teo cơ. Các nghiên cứu giải phẫu cũng xác định các biến thể của nhánh vận động thần kinh giữa, giúp tránh tổn thương trong quá trình phẫu thuật.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu trên xác người và lâm sàng để xác định các chỉ số giải phẫu và đánh giá kết quả điều trị HCOCT bằng phẫu thuật nội soi. Các chỉ số giải phẫu được đo đạc chính xác, bao gồm kích thước DCNCT, khoảng cách từ bờ dưới DCNCT đến cung mạch gan tay nông, và liên quan với các mốc giải phẫu khác. Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên cải thiện triệu chứng lâm sàng, thang điểm Boston Questionnaire, và các chỉ số điện sinh lý thần kinh.

3.1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác người

Các nghiên cứu giải phẫu trên xác người Việt trưởng thành giúp xác định các chỉ số quan trọng như kích thước DCNCT, khoảng cách từ bờ dưới DCNCT đến cung mạch gan tay nông, và liên quan với các mốc giải phẫu khác như Kaplan’s line. Các chỉ số này được sử dụng để thiết kế quy trình phẫu thuật nội soi an toàn và hiệu quả.

3.2. Đánh giá kết quả điều trị lâm sàng

Kết quả điều trị HCOCT bằng phẫu thuật nội soi được đánh giá dựa trên cải thiện triệu chứng lâm sàng, thang điểm Boston Questionnaire, và các chỉ số điện sinh lý thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cải thiện triệu chứng cao, thời gian hồi phục nhanh, và ít biến chứng. Tuy nhiên, cần theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả bền vững của phương pháp này.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Luận án đã xác định các chỉ số giải phẫu quan trọng của ống cổ tay trên xác người Việt trưởng thành, giúp thiết kế quy trình phẫu thuật nội soi an toàn và hiệu quả. Kết quả điều trị HCOCT bằng phương pháp này cho thấy tỷ lệ cải thiện triệu chứng cao, thời gian hồi phục nhanh, và ít biến chứng. Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT tại Việt Nam, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp các dữ liệu giải phẫu quan trọng, giúp thiết kế quy trình phẫu thuật nội soi an toàn và hiệu quả. Kết quả điều trị cho thấy phương pháp này có nhiều ưu điểm, phù hợp với điều kiện y tế tại Việt Nam.

4.2. Hướng phát triển trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu và theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả bền vững của phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT. Đồng thời, cần đào tạo và phổ biến phương pháp này rộng rãi hơn trong cộng đồng y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) đƣợc Sir James Paget mô tả đầu tiên từ năm 1854, là tình trạng bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên hay gặp nhất [1], hội chứng này xảy ra khi thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Hậu quả của việc chèn ép là gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm giác khó chịu cho ngƣời bệnh, mất ngủ, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng vận động bàn tay, nhất là động tác đối chiếu của ngón cái. Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngày càng tăng lên do nhu cầu công việc có sử dụng nhiều cổ tay, các động tác tỉ mỉ, lặp đi lặp lại, kết hợp với sự hiểu biết của thầy thuốc và bệnh nhân đƣợc nâng cao, sự ra đời của các phƣơng pháp hiện đại nhƣ điện sinh lý thần kinh, siêu âm giúp cho việc phát hiện bệnh đƣợc sớm hơn [2],[3]. Ở nƣớc ta chƣa có thông kê chính thức nào về HCOCT.

Những thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 ngƣời, ở nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể tăng lên gấp nhiều lần [2]. Hội chứng này hay gặp ở phụ nữ trung niên. Hầu hết các bệnh nhân mắc HC OCT là vô căn (chiếm 70%), số còn lại có thể do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh. Các nguyên nhân này làm gia tăng áp lực trong OCT, gây chèn ép thần kinh giữa [1],[4].

Khi bệnh nhân đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngƣợc lại nếu để muộn thì sẽ gây ra những tổn thƣơng và di chứng kéo dài làm ảnh hƣởng lớn đến sinh hoạt và công việc. Theo thống kê ở Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 ca phẫu thuật điều trị HCOCT, ngƣời lao động phải nghỉ việc để điều trị và phẫu thuật, ảnh hƣởng đến đời sống kinh tế, kèm theo đó là một khoản chi phí tƣơng đối lớn cho việc điều trị [5]. Điều trị nội khoa đƣợc chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớm của bệnh, bệnh nhân đƣợc uống thuốc chống viêm hoặc tiêm 2 corticoid tại ống cổ tay kết hợp sử dụng nẹp cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, tuy nhiên tỷ lệ triệu chứng tái phát sớm khá cao [6],[7]. Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (DCNCT), giải phóng OCT là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn trung bình trở lên, điều trị nội khoa thất bại [7], phẫu thuật này đƣợc thực hiện đầu tiên bởi Sir James Learmonth từ năm 1929 (báo cáo năm 1933) [8],[9].

Các phƣơng pháp mổ mở truyền thống, mổ mở ít xâm lấn đƣợc áp dụng từ lâu. Trên thế giới phẫu thuật nội soi đƣợc nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng trên lâm sàng bởi Chow J C, Okutsu (1987), sau đó đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi OCT, các báo cáo này cho kết quả khả quan: Chow.A (1990, 1992) [15],[16], Lewieky (1994) [17]… Qua các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ƣu điểm: sẹo mổ nhỏ trên cổ tay thẩm mỹ, ít đau, thời gian hồi phục nhanh hơn, có thể triển khai rộng rãi ở các cơ sở y tế. Tuy nhiên cũng nhƣ các phƣơng pháp khác, phẫu thuật nội soi cũng có thể gặp những biến chứng: tổn thƣơng mạch máu, thần kinh, không cắt hết DCNCT… Ở Việt Nam phẫu thuật này mới đƣợc áp dụng, kết quả bƣớc đầu khả quan, tuy nhiên để phẫu thuật đƣợc an toàn và có hiệu quả điều trị cao cần có một nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng OCT trên xác ứng dụng trong phẫu thuật nội soi và đánh giá kết quả điều trị của phƣơng pháp này, cũng nhƣ đƣa ra chỉ định điều trị hợp lý. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu: 1.

Xác định các chỉ số giải phẫu ứng dụng của ống cổ tay trên xác người Việt trưởng thành 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu ống cổ tay và liên quan Ống cổ tay là một cấu tạo hình ống ở mặt trƣớc cổ tay.

Đƣợc tạo nên bởi phía sau và hai bên là các xƣơng vùng cổ tay, phía trƣớc là dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) hay còn gọi là mạc hãm gân gấp (flexor retinaculum) [18]. Đây là các thành phần không co giãn, nên thể tích trong ống cổ tay tƣơng đối hằng định. Trong OCT có thần kinh giữa, gân gấp dài ngón cái, gân gấp nông và sâu các ngón 2,3,4,5 đi qua. Các gân đƣợc nằm trong hai bao hoạt dịch quay và trụ [19].

Hình thể ống cổ tay - OCT là đƣờng hầm nối khoang gấp của mặt trƣớc cẳng tay với ô giữa gan bàn tay. - Chiều rộng của OCT (theo chiều ngang) trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xƣơng móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10 mm ở ngang mức xƣơng móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xƣơng cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của DCNCT ở trƣớc.

- Chiều dài (theo chiều trên dƣới) khoảng từ 20 mm đến 25 mm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thƣớc của bàn tay, thƣờng nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay [18],[20].1: Thiết đồ cắt qua phía gần của ống cổ tay [20].2: Thiết đồ cắt qua phía xa ống cổ tay [20]. - Các xƣơng cổ tay không cố định mà có sự vận động khi cổ tay gấp duỗi [21].

Khi gấp cổ tay diện tích cắt ngang của OCT phía gần tăng 20%, nhƣng phía xa bị đè ép hẹp lại, khi duỗi thể tích OCT hẹp lại, nhất là khi duỗi tối đa khi đó xƣơng nguyệt sẽ đè ép vào trong OCT. Chính vì vậy mà áp lực trong OCT tăng lên, tăng cao nhất khi cẳng tay sấp và cổ tay gấp 900 [22],[23],[24]. Đây là cơ cở cho nghiệm pháp Phalen và Phalen ngƣợc trên lâm sàng [25],[26],[27]. Cấu tạo xương vùng cổ tay [19],[28] Hình 1.3: Cấu tạo xương vùng cổ tay [28] Gồm có 8 xƣơng xếp thành 2 hàng.

Bốn xƣơng hàng trên theo thứ tự từ ngoài vào trong: xƣơng thuyền, xƣơng nguyệt, xƣơng tháp, xƣơng đậu. Bốn xƣơng hàng dƣới theo thứ tự từ ngoài vào trong: xƣơng thang, xƣơng thê, xƣơng cả, xƣơng móc. Các xƣơng cổ tay tạo thành một hình lòng máng lõm ở giữa gọi là rãnh cổ tay và nhô lên 2 bờ (hình 1; 2): - Bờ ngoài là củ xƣơng thuyền và củ xƣơng thang - Bờ trong là xƣơng đậu và móc của xƣơng móc Nối giữa 2 bờ có một mạc rộng, chắc khỏe gọi là dây chằng ngang cổ tay (hay mạc hãm gân gấp) biến rãnh cổ tay thành OCT: cho các gân gấp và thần kinh đi qua. Phía trên có khớp quay cổ tay gồm đầu dƣới xƣơng quay với xƣơng thuyền và xƣơng nguyệt.

Phía dƣới khối xƣơng cổ tay tiếp khớp với nền các xƣơng bàn tay. 6 Các chấn thƣơng vùng cổ tay hay gặp nhƣ gẫy xƣơng thuyền, có thể kèm theo trật xƣơng nguyệt, gẫy đầu dƣới xƣơng quay không nắn chỉnh tốt có thể gây nên hiện tƣợng chèn ép trong ống cổ tay. Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) Dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) hay còn gọi là Mạc hãm gân gấp (flexor retinaculum), đây là hai thuật ngữ đồng nghĩa [29],[30],[31] là một tổ chức xơ sợi nối từ bờ ngoài là củ xƣơng thuyền và củ xƣơng thang tới bờ trong là xƣơng đậu và móc của xƣơng móc, giới hạn trên tƣơng ứng với đầu dƣới 2 xƣơng cẳng tay, giới hạn dƣới tƣơng ứng với nền xƣơng đốt bàn III.4: Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) [18].4 cho ta thấy đây là dây chằng nằm ngang, cấu tạo bởi tổ chức xơ khỏe, chắc nằm chính giữa mặt trƣớc cổ tay, góp phần giữ vòm mặt trƣớc cổ tay. Chức năng của nó giống nhƣ một ròng rọc (pulley) của gân gấp, tuy nhiên khi đã cắt DCNCT, chức năng gấp duỗi của gân chỉ bị ảnh hƣởng trong tƣ thế gấp cổ tay với mức độ nhỏ, mà phần lớn các tƣ thế trong sinh hoạt tƣ thế cổ tay ở tƣ thế trung gian hoặc duỗi.

Hai bên của DCNCT là ô mô cái và ô mô út. Phía trƣớc là cân nông cổ tay và da. Cân nông cổ tay là tổ chức xơ có 7 hƣớng chạy dọc, phía trên liên tiếp với gân gan tay dài, phía dƣới liên tiếp với cân nông bàn tay. Chiều ngang từ bờ trụ đến bờ quay của DCNCT trung bình là 22 mm.

Chiều dài trung bình theo chiều trên dƣới là 26 mm. Chỗ dày nhất là 1. Phía gần và phía xa trung bình 0. Kích thƣớc này tùy thuộc vào từng cá nhân và chủng tộc, dây chằng đƣợc đo khi cắt hay để nguyên [20].

DCNCT có hệ thống các mạch máu nhỏ nuôi dƣỡng. Mặt trƣớc có các mạch nhỏ tách từ nhánh cùng của động mạch trụ và nhánh gan tay của động mạch quay. Mặt sau có các mạch tách từ cung mạch gan tay nông. Tuy nhiên cácnày mạch rất này nhỏ, rất nhỏ,gây không nhất là máu chảy ở vùng trung tâm của dây chằng, vì thế không khi cắt.

gây chảy máu khi cắt. Dây chằng ngang cổ tay ( TCL) Hình 1.5: Hệ thống mạch máu của DCNCT [18] 1. Các thành phần trong OCT 1. Các gân đi trong OCT [19] Gồm có 9 gân: gân gấp dài ngón cái, gân gấp sâu các ngón (4 gân), gân gấp nông các ngón (4 gân).6: Các gân đi trong ống cổ tay [28] 1.

Thần kinh giữa - Thần kinh giữa là một dây thần kinh hỗn hợp cả vận động và cảm giác ở chi trên [19]. - Cấu tạo: đƣợc tạo bởi 2 rễ: rễ ngoài và rễ trong đều xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Trƣớc khi đi qua OCT dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dƣới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hƣởng trong HCOCT nhƣng lại dễ bị tổn thƣơng khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [18],[20],[32].