Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Hội Chứng Ống Cổ Tay

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị hội chứng ống cổ tay, luận án tiến sĩ chuyên sâu về phương pháp hiệu quả và an toàn.

• Tác giả: Ma Ngọc Thành
• Người hướng dẫn: GS. Trần Trung Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu ống cổ tay và liên quan
• 1.1.1. Hình thể ống cổ tay
• 1.1.2. Cấu tạo xương vùng cổ tay
• 1.1.3. Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT)
• 1.1.4. Các thành phần trong OCT
• 1.1.5. Các thành phần liên quan vùng ống cổ tay
• 1.2. Đặc điểm bệnh lý học HCOCT
• 1.2.1. Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh HCOCT
• 1.3. Triệu chứng và chẩn đoán HCOCT
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay
• 1.4. Điều trị nội khoa
• 1.5. Điều trị ngoại khoa
• 1.6. Tình hình nghiên cứu
• 1.6.1. Trên thế giới
• 1.6.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nhóm đối tượng nghiên cứu trên xác tươi
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Nhóm nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu ống cổ tay
• 3.1.1. Thông tin chung
• 3.1.2. Các thông số nghiên cứu
• 3.2. Đánh giá kết quả điều trị HCOCT bằng phẫu thuật nội soi
• 3.2.1. Đặc điểm chung
• 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.2.4. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nghiên cứu giải phẫu vùng OCT trên xác, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị HCOCT
• 4.1.1. Liên quan với bờ dưới DCNCT và cung mạch gan tay nông
• 4.1.2. Liên quan với Kaplan's line
• 4.1.3. Khoảng cách với bó mạch thần kinh trụ
• 4.1.4. Kích thước của DCNCT
• 4.2. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2.1. Đặc điểm chung
• 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3. Chẩn đoán và chỉ định điều trị HCOCT
• 4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị HCOCT
• 4.4.1. Kết quả cải thiện triệu chứng cơ năng
• 4.4.2. Cải thiện các triệu chứng lâm sàng
• 4.4.3. Thay đổi kết quả điều trị theo thang điểm BQ
• 4.4.4. Tỉ lệ cải thiện teo cơ
• 4.4.5. Cải thiện trên điện sinh lý thần kinh
• 4.4.6. Tập phục hồi chức năng sau mổ
• 4.5. Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT
• CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và bối cảnh nghiên cứu

Hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là một bệnh lý phổ biến, gây chèn ép dây thần kinh giữa trong ống cổ tay. Bệnh gây đau, tê, giảm cảm giác và vận động bàn tay, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật nội soi đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới từ những năm 1980, mang lại nhiều ưu điểm như sẹo nhỏ, ít đau và thời gian hồi phục nhanh. Tại Việt Nam, phương pháp này mới được áp dụng và cần nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả và an toàn. Luận án này tập trung vào nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT, với hai mục tiêu chính: xác định chỉ số giải phẫu ống cổ tay trên xác người Việt và đánh giá kết quả điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

1.1. Tổng quan về HCOCT

HCOCT được mô tả lần đầu vào năm 1854, là bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên phổ biến nhất. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trung niên, với tỷ lệ mắc tăng do các yếu tố nghề nghiệp và lối sống. Các triệu chứng bao gồm đau, tê, giảm cảm giác và teo cơ ô mô cái. Điều trị nội khoa được áp dụng trong giai đoạn sớm, nhưng phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) là phương pháp triệt để nhất, đặc biệt khi điều trị nội khoa thất bại.

1.2. Phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT

Phẫu thuật nội soi được giới thiệu từ năm 1985, mang lại nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ mở truyền thống. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy phương pháp này giúp giảm đau, thời gian hồi phục nhanh và thẩm mỹ tốt hơn. Tuy nhiên, cũng có những biến chứng tiềm ẩn như tổn thương mạch máu và thần kinh. Tại Việt Nam, phương pháp này đang được nghiên cứu và áp dụng, cần có các nghiên cứu sâu hơn để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

II. Đặc điểm giải phẫu ống cổ tay

Ống cổ tay (OCT) là cấu trúc hình ống ở mặt trước cổ tay, được tạo bởi các xương cổ tay và dây chằng ngang cổ tay (DCNCT). Trong OCT có thần kinh giữa và các gân gấp ngón tay đi qua. Cấu trúc này có thể tích hằng định, nhưng áp lực bên trong tăng lên khi cổ tay gấp hoặc duỗi, gây chèn ép thần kinh giữa. Các nghiên cứu giải phẫu trên xác người Việt trưởng thành giúp xác định các chỉ số quan trọng như kích thước DCNCT, khoảng cách từ bờ dưới DCNCT đến cung mạch gan tay nông, và liên quan với các mốc giải phẫu khác như Kaplan’s line.

2.1. Cấu trúc và chức năng của OCT

OCT có chiều rộng trung bình 25 mm, chiều sâu 12-13 mm, và chiều dài 20-25 mm. DCNCT là cấu trúc xơ sợi chắc khỏe, có vai trò như một ròng rọc cho các gân gấp. Khi cắt DCNCT, chức năng gấp duỗi của gân chỉ bị ảnh hưởng nhẹ. Các nghiên cứu giải phẫu giúp xác định các chỉ số quan trọng để ứng dụng trong phẫu thuật nội soi, đảm bảo an toàn và hiệu quả.

2.2. Thần kinh giữa và các thành phần liên quan

Thần kinh giữa là dây thần kinh hỗn hợp, chi phối cảm giác và vận động bàn tay. Trong HCOCT, thần kinh giữa bị chèn ép, gây các triệu chứng đau, tê và teo cơ. Các nghiên cứu giải phẫu cũng xác định các biến thể của nhánh vận động thần kinh giữa, giúp tránh tổn thương trong quá trình phẫu thuật.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu trên xác người và lâm sàng để xác định các chỉ số giải phẫu và đánh giá kết quả điều trị HCOCT bằng phẫu thuật nội soi. Các chỉ số giải phẫu được đo đạc chính xác, bao gồm kích thước DCNCT, khoảng cách từ bờ dưới DCNCT đến cung mạch gan tay nông, và liên quan với các mốc giải phẫu khác. Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên cải thiện triệu chứng lâm sàng, thang điểm Boston Questionnaire, và các chỉ số điện sinh lý thần kinh.

3.1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác người

Các nghiên cứu giải phẫu trên xác người Việt trưởng thành giúp xác định các chỉ số quan trọng như kích thước DCNCT, khoảng cách từ bờ dưới DCNCT đến cung mạch gan tay nông, và liên quan với các mốc giải phẫu khác như Kaplan’s line. Các chỉ số này được sử dụng để thiết kế quy trình phẫu thuật nội soi an toàn và hiệu quả.

3.2. Đánh giá kết quả điều trị lâm sàng

Kết quả điều trị HCOCT bằng phẫu thuật nội soi được đánh giá dựa trên cải thiện triệu chứng lâm sàng, thang điểm Boston Questionnaire, và các chỉ số điện sinh lý thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cải thiện triệu chứng cao, thời gian hồi phục nhanh, và ít biến chứng. Tuy nhiên, cần theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả bền vững của phương pháp này.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Luận án đã xác định các chỉ số giải phẫu quan trọng của ống cổ tay trên xác người Việt trưởng thành, giúp thiết kế quy trình phẫu thuật nội soi an toàn và hiệu quả. Kết quả điều trị HCOCT bằng phương pháp này cho thấy tỷ lệ cải thiện triệu chứng cao, thời gian hồi phục nhanh, và ít biến chứng. Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT tại Việt Nam, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp các dữ liệu giải phẫu quan trọng, giúp thiết kế quy trình phẫu thuật nội soi an toàn và hiệu quả. Kết quả điều trị cho thấy phương pháp này có nhiều ưu điểm, phù hợp với điều kiện y tế tại Việt Nam.

4.2. Hướng phát triển trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu và theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả bền vững của phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT. Đồng thời, cần đào tạo và phổ biến phương pháp này rộng rãi hơn trong cộng đồng y tế.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome - CTS) là bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên phổ biến nhất ở chi trên, được Sir James Paget mô tả lần đầu tiên vào năm 1854. Bệnh sinh bắt nguồn từ sự mất cân xứng giữa thể tích ống cổ tay—một khoang giải phẫu kém đàn hồi được giới hạn phía sau bởi khối xương cổ tay và phía trước bởi dây chằng ngang cổ tay (mạc hãm gân gấp)—với các thành phần bên trong gồm dây thần kinh giữa và 9 gân gấp. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc hàng năm ước tính khoảng 50/1.000 dân và có hơn 200.000 ca phẫu thuật giải phóng chèn ép được thực hiện mỗi năm, gây áp lực kinh tế và y tế đáng kể. Tại Việt Nam, sự phát triển của công nghiệp và các ngành nghề lao động tinh vi lặp đi lặp lại làm gia tăng nhanh chóng số lượng bệnh nhân, trong đó khoảng 70% trường hợp là vô căn và thường gặp ở nữ giới độ tuổi trung niên.

Mặc dù phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) đã được Sir James Learmonth tiên phong thực hiện từ năm 1929 và mổ mở kinh điển (OCTR) khẳng định hiệu quả giải áp cơ học bền vững, phương pháp truyền thống này vẫn tồn tại các hạn chế: đường mổ dài, sẹo xơ dính đau nhức (pillar pain), tổn thương nhánh cảm giác gan tay của thần kinh giữa và thời gian nghỉ dưỡng kéo dài. Phẫu thuật nội soi ống cổ tay (Endoscopic Carpal Tunnel Release - ECTR) do Okutsu (1987), Chow (1989) và Agee (1992) phát triển đã mở ra kỷ nguyên can thiệp ít xâm lấn. Tuy nhiên, rào cản lớn nhất khi ứng dụng ECTR tại Việt Nam là sự thiếu hụt các dữ liệu giải phẫu nhân trắc học quy chuẩn trên người Việt trưởng thành—vốn có kích thước bàn tay nhỏ hơn người phương Tây—dẫn đến nguy cơ tổn thương các cấu trúc giải phẫu trọng yếu như cung mạch gan tay nông, bó mạch thần kinh trụ và các biến thể phân nhánh của thần kinh giữa.

Luận án tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Ma Ngọc Thành với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay" dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Trần Trung Dũng (Trường Đại học Y Hà Nội, 2021) đã giải quyết toàn diện khoảng trống nghiên cứu (research gap) này thông qua thiết kế nghiên cứu tịnh tiến hai giai đoạn: khảo sát giải phẫu ứng dụng chi tiết trên xác tươi người Việt và thử nghiệm lâm sàng tiến cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi.

Câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học của luận án được xác định rõ ràng:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Các mốc và chỉ số nhân trắc học giải phẫu ứng dụng của ống cổ tay trên xác tươi người Việt trưởng thành có những đặc điểm khoảng cách an toàn nào để định vị vết mổ và hành trình lưỡi dao nội soi?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Phẫu thuật nội soi cắt dây chằng ngang cổ tay đạt mức độ cải thiện lâm sàng, thang điểm Boston Questionnaire (BQ), điện sinh lý học và hình thái siêu âm như thế nào tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội?
• Giả thuyết khoa học 1 (H1): Các thông số giải phẫu ống cổ tay trên người Việt có tương quan chặt chẽ với các mốc bề mặt (nếp lằn cổ tay xa, đường kẻ Kaplan, xương đậu), xác lập một hành lang phẫu thuật nội soi an toàn mà không làm gia tăng biến chứng mạch máu thần kinh.
• Giả thuyết khoa học 2 (H2): Phẫu thuật nội soi một ngõ vào mang lại sự giải phóng hoàn toàn chèn ép thần kinh giữa, giúp phục hồi dẫn truyền điện sinh lý thần kinh, giảm thể tích phù nề trên siêu âm, cải thiện điểm BQ vượt trội và rút ngắn đáng kể thời gian hồi phục chức năng so với mổ mở kinh điển.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp mô hình bệnh sinh thiếu máu cục bộ vi tuần hoàn của Gelberman và Lundborg, thuyết chèn ép cơ học ba giai đoạn của Eversmann & Alfonso, cùng hệ thống lượng giá chức năng chuẩn hóa Boston Carpal Tunnel Questionnaire của David W. Levine (1993). Phạm vi nghiên cứu bao gồm bộ mẫu xác tươi người Việt trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch và đoàn hệ bệnh nhân điều trị nội soi tại Khoa Chấn thương chỉnh hình & Y học thể thao Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

---

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu hội chứng ống cổ tay và các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa đã trải qua hơn một thế kỷ tiến hóa với nhiều trường phái học thuật:

[1854] Sir James Paget: Mô tả chèn ép thần kinh giữa sau gãy đầu dưới xương quay
[1929-1933] Sir James Learmonth: Ca mổ mở đầu tiên giải phóng ống cổ tay
[1950-1957] George S. Phalen: Xác lập cơ chế tăng áp lực khoang & nghiệm pháp Phalen
[1981] Gelberman et al.: Đo áp lực nội ống (bình thường 2.5 mmHg, bệnh lý >30 mmHg)
[1987-1992] Kỷ nguyên Nội soi (ECTR):

Giai đoạn đầu thế kỷ 20, các báo cáo của Bouilly (1884), Lewis & Miller (1922), Watson-Jones (1927) và Abbott & Saunders (1933) đã đặt nền móng về mối liên hệ giữa biến dạng xương khớp cổ tay và tổn thương thần kinh giữa. Sau công bố cột mốc của Learmonth (1933) và Cannon & Love (1946), Phalen (1950, 1951, 1957) đã chuẩn hóa hội chứng ống cổ tay trên quy mô hàng trăm ca bệnh, chứng minh vai trò của tình trạng viêm phì đại màng hoạt dịch làm gia tăng áp lực khoang, đồng thời đưa ra nghiệm pháp gập cổ tay 90 độ trong 60 giây mang tên ông.

Trong y văn tồn tại cuộc tranh luận học thuật kéo dài giữa hai trường phái phẫu thuật:

• Trường phái mổ mở kinh điển (OCTR) (được ủng hộ bởi Taleisnik 1973, Eversmann 1982): Ưu tiên sự an toàn tuyệt đối nhờ phẫu trường rộng rãi, bộc lộ toàn diện DCNCT, dễ dàng xử lý các biến đổi giải phẫu hoặc cắt lọc bao hoạt dịch trong bệnh lý viêm khớp dạng thấp, tophi gút, u bao gân. Nhược điểm là đường rạch dài cắt qua cân gan tay nông và lớp mỡ dưới da gây đau vùng gốc bàn tay (pillar pain), sẹo phì đại, tăng nguy cơ dính gân gấp và thời gian hồi phục lao động kéo dài từ 40 đến 60 ngày.
• Trường phái phẫu thuật nội soi (ECTR) (tiên phong bởi Okutsu 1989, Chow 1989, Agee 1992): Chủ trương can thiệp tối thiểu qua vết mổ nhỏ 0,5–1,0 cm tại nếp lằn cổ tay, bảo tồn nguyên vẹn cân gan tay nông và da gan tay, giúp giảm thiểu sang chấn mô mềm, kiểm soát đau sau mổ tốt hơn và cho phép bệnh nhân trở lại làm việc sớm hơn từ 2 đến 3 tuần. Tuy nhiên, các tác giả phản biện cảnh báo nguy cơ biến chứng tiềm ẩn: cắt không trọn vẹn bờ xa DCNCT, tổn thương cung mạch gan tay nông, nhánh quặt ngược vận động ô mô cái hoặc tổn thương thần kinh trụ trong ống Guyon khi tầm nhìn nội soi bị che khuất bởi bao hoạt dịch.

Luận án của Ma Ngọc Thành định vị chính xác vào giao điểm của cuộc tranh luận này. Bằng cách thiết lập bộ thông số giải phẫu trên cơ thể người Việt và chuẩn hóa quy trình ECTR một ngõ vào theo kỹ thuật cải tiến từ Agee, nghiên cứu đã chứng minh rằng khi làm chủ các mốc giải phẫu then chốt (đường Kaplan, nếp lằn xa cổ tay, trục khe ngón 3–4), ECTR đạt độ an toàn tương đương mổ mở kinh điển nhưng vượt trội hoàn toàn về tốc độ hồi phục chức năng.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế điển hình:

• Nghiên cứu của Agee et al. (1992) trên 147 bàn tay (122 bệnh nhân) tại Hoa Kỳ: Nhóm mổ nội soi có thời gian quay trở lại làm việc nhanh hơn nhóm mổ mở 21,5 ngày; tỷ lệ biến chứng chung là 1,4% (gồm 2 ca tái phát và 2 ca chèn ép thần kinh trụ thoáng qua).
• Nghiên cứu của Okamura et al. (2014) tại Sao Paulo (Brazil) trên 80 bàn tay: Độ tuổi trung bình 54,8 (95% nữ), điểm Boston Questionnaire giảm từ 3,47 trước mổ xuống 1,73 sau mổ 6 tháng, tương thích với xu hướng cải thiện điểm BQ trong luận án của Ma Ngọc Thành.
• Nghiên cứu của John D. Beck et al. (2011) trên 358 bàn tay: Ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,2% (8 ca) do viêm màng hoạt dịch cản trở quan sát đầu xa DCNCT, nhấn mạnh bài học về giới hạn phẫu trường nội soi mà luận án đã tái khẳng định và xây dựng tiêu chí sàng lọc chặt chẽ.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm mô hình sinh lý bệnh chèn ép thần kinh vi tuần hoàn của Lundborg (1988) và Gelberman et al. (1981). Khi áp lực nội ống cổ tay vượt ngưỡng áp lực kẽ bình thường (2,5 mmHg) và tiến gần đến áp lực đổ đầy mao mạch (31 mmHg), hàng rào máu - thần kinh bị phá vỡ, dẫn tới thoát dịch gây phù nội mạc bó sợi thần kinh (endoneurial edema), tăng sinh mô xơ bao ngoài và thiếu máu cục bộ tiến triển của vỏ myelin.

Tăng áp lực ống cổ tay (>2.5 mmHg)
Thiếu máu cục bộ vi tuần hoàn & Thoát dịch nội mạc bó sợi thần kinh

Luận án đã đóng góp các luận điểm lý thuyết giải phẫu học thần kinh quan trọng thông qua khảo sát sự biến thiên của nhánh vận động ô mô cái (recurrent motor branch) đối với bờ dưới DCNCT:

• Nhánh ngoài dây chằng (extraligamentous): chiếm 46%, đi qua bờ dưới DCNCT rồi quặt ngược vào cơ ô mô cái.
• Nhánh dưới dây chằng (subligamentous): chiếm 31%, xuất phát bên trong ống cổ tay và vòng qua bờ xa DCNCT.
• Nhánh xuyên dây chằng (transligamentous): chiếm 23%, xuyên trực tiếp qua các thớ sợi của DCNCT.

Việc xác định tỷ lệ 23% nhánh xuyên dây chằng là bằng chứng thực nghiệm giải thích cơ chế tổn thương thần kinh do dao cắt nếu phẫu thuật viên đi lệch về phía bờ quay, củng cố lý thuyết định hướng hành lang cắt an toàn bám sát trục bờ trụ của ngón 4.

Khung phân tích độc đáo

Luận án xây dựng khung phân tích đa chiều (Triangulation Analytical Matrix) kết nối chặt chẽ giữa Giải phẫu thực nghiệm – Thăm dò chức năng cận lâm sàng – Đánh giá kết quả phẫu thuật:

Trục phân tích	Nội dung & Công cụ lượng giá	Ý nghĩa lâm sàng & Ngưỡng chuẩn hóa
Nhân trắc học giải phẫu	Đo đạc trực tiếp trên xác tươi bằng thước kẹp điện tử và compa đo độ sâu	Xác lập khoảng cách an toàn: từ nếp lằn cổ tay đến bờ dưới DCNCT, cung mạch gan tay nông, đường Kaplan
Đánh giá chủ quan (PROMs)	Thang điểm Boston Questionnaire (David W. Levine, 1993): 11 câu hỏi triệu chứng (SSS) & 8 câu hỏi chức năng (FSS)	Đánh giá mức độ tàn tật cơ năng từ 1 (bình thường) đến 5 (nặng nhất)
Điện sinh lý thần kinh (EMG/NCV)	Máy ghi điện cơ: DSL, DML, hiệu số DSLD (>0,79 ms) và DMLD (>1,25 ms) so với dây thần kinh trụ	Tiêu chuẩn vàng xác định mức độ thoái hóa myelin và sợi trục (Độ 1 đến Độ 4)
Hình thái học siêu âm	Đầu dò tần số cao (7–15 MHz): Diện tích mặt cắt ngang thần kinh giữa (CSA) tại lối vào OCT	Ngưỡng bệnh lý CSA > 9 mm²; phân độ nhẹ (10–13 mm²), vừa (13–15 mm²), nặng (>15 mm²)

Điều kiện biên (Boundary Conditions): Khung can thiệp ECTR được chỉ định tối ưu cho hội chứng ống cổ tay vô căn từ độ 2 theo lâm sàng (Alfonso) hoặc độ 2 theo điện cơ trở lên, thất bại với điều trị nội khoa trên 3 tháng. Các trường hợp chống chỉ định gồm: biến dạng gãy cũ can lệch đầu dưới xương quay/trật xương nguyệt, viêm màng hoạt dịch tăng sinh phì đại do lao hoặc viêm khớp dạng thấp nặng, tophi gút xâm lấn lòng ống, u bao gân hoặc teo cơ ô mô cái độ 3 kèm mất hoàn toàn đáp ứng điện cơ (cần mổ mở mở rộng gỡ dính và chuyển gân).

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quán triệt thế giới quan thực chứng (Positivism) với phương pháp tiếp cận định lượng chuẩn xác, kết hợp thiết kế tịnh tiến hai giai đoạn:

1. Giai đoạn 1 - Nghiên cứu mô tả giải phẫu thực nghiệm trên xác tươi: Thực hiện phẫu tích tỉ mỉ trên các mẫu cổ-bàn tay người Việt trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.
2. Giai đoạn 2 - Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng: Ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi giải phóng ống cổ tay 1 ngõ vào trên nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay tại Khoa Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, theo dõi dọc từ trước mổ đến sau mổ 1, 3, 6 và 12 tháng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình chọn mẫu và thu thập dữ liệu tuân thủ các tiêu chí nghiêm ngặt:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

  • Có ít nhất một triệu chứng cơ năng điển hình (đau, tê bì, dị cảm theo vùng chi phối thần kinh giữa ở ngón 1, 2, 3 và nửa ngoài ngón 4; tăng lên về đêm hoặc khi lái xe).
  • Nghiệm pháp lâm sàng dương tính: Durkan (độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 90%), Phalen (gập cổ tay 90 độ trong 60s), Tinel.
  • Điện sinh lý thần kinh xác nhận: DSL > 3,2 ms, DML > 4,2 ms, hoặc hiệu tiềm cảm giác thần kinh giữa - trụ (DSLD) > 0,79 ms, hiệu tiềm vận động giữa - trụ (DMLD) > 1,25 ms.
  • Siêu âm: Diện tích cắt ngang thần kinh giữa sát bờ gần ống cổ tay CSA ≥ 9 mm².

• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử mổ cũ vùng cổ tay; chèn ép thần kinh giữa do u bao gân, gãy xương can lệch; viêm đa dây thần kinh do đái tháo đường nặng; bệnh lý rễ thần kinh cổ (Hội chứng Upton-McComas / Double Crush syndrome chưa được phân lập).

• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi (ECTR 1 ngõ vào):

  • Vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc tê vùng đám rối thần kinh cánh tay, đặt garo hơi cánh tay.
  • Rạch da ngang 1,0 cm tại nếp lằn xa cổ tay, nằm giữa gân cơ gan tay dài và gân cơ gấp cổ tay trụ (bờ ngoài xương đậu).
  • Rạch mạc nông cẳng tay, bộc lộ bờ gần DCNCT, đưa que nong chuyên dụng tách màng hoạt dịch mặt dưới DCNCT.
  • Đưa ống canun mang camera quang học quan sát rõ cấu trúc sợi chạy ngang màu trắng bóng của DCNCT; xoay ống soi kiểm tra bờ xa dây chằng (quan sát thấy tổ chức mỡ dưới mạc gan tay).
  • Kích hoạt lưỡi dao ngược, cắt toàn bộ chiều dài DCNCT theo hướng từ xa về gần dọc theo bờ trụ của tia ngón 4 để bảo vệ tuyệt đối nhánh vận động ô mô cái và cung mạch gan tay nông.
  • Khâu đóng da 1 lớp bằng chỉ không tiêu Monofilament 4-0, băng ép nhẹ, hướng dẫn tập vận động chủ động ngón tay ngay ngày đầu sau mổ.

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu nghiên cứu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng SPSS 22.0. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (Mean ± SD), trung vị và khoảng tứ phân vị. Các biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định tính chuẩn bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov. Sử dụng Paired t-test để so sánh các chỉ số liên tục trước và sau mổ (điểm BQ, thời gian tiềm DML, DSL, diện tích CSA trên siêu âm); kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test cho các biến phân loại. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được thiết lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Bản đồ nhân trắc học giải phẫu ống cổ tay trên người Việt:

   • Kích thước ống cổ tay: Chiều rộng trung bình là 25 mm (đầu gần 20 mm, đầu xa 26 mm, hẹp nhất tại móc xương móc là 10 mm chiều sâu); thể tích khoang trung bình 5 ml; diện tích thiết diện cắt ngang khoảng 185 mm² (chiếm 20% tổng diện tích cổ tay).
   • Kích thước DCNCT: Chiều ngang trung bình 22 mm, chiều dài trên-dưới trung bình 26 mm, chiều dày tại trung tâm 1,0 – 2,5 mm (phần gần và xa mỏng hơn, đạt 0,5 – 0,8 mm).
   • Hành lang an toàn phẫu thuật: Bờ dưới DCNCT cách cung mạch gan tay nông trung bình 1,0 – 1,5 cm; đường kẻ Kaplan (Kaplan's line) cắt ngang qua bờ dưới DCNCT là mốc bề mặt chuẩn để định vị giới hạn xa của lưỡi dao cắt. Bó mạch thần kinh trụ chạy trong ống Guyon nằm an toàn ở phía bờ trong xương đậu, cách hành lang cắt nội soi một khoảng cách an toàn khi dao cắt bám sát bờ trụ trục ngón 4.

2. Cải thiện ngoạn mục về triệu chứng lâm sàng và chất lượng sống:

   • Triệu chứng dị cảm, tê bì ban đêm và đau nhức buốt giảm rõ rệt ngay trong 24–48 giờ đầu sau mổ giải áp. Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục giấc ngủ trọn vẹn đạt trên 95% sau 1 tháng.
   • Thang điểm Boston Questionnaire (BQ) ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê vượt bậc ($p < 0,001$): Điểm mức độ triệu chứng (SSS) và điểm chức năng bàn tay (FSS) giảm sâu liên tục tại các thời điểm 1, 3 và 6 tháng sau mổ.

3. Sự phục hồi dẫn truyền điện sinh lý thần kinh giữa:

   • Thời gian tiềm vận động ngoại biên (DML) rút ngắn có ý nghĩa thống kê từ mức bệnh lý trước mổ trở về ngưỡng bình thường (<4,2 ms) ở đa số bệnh nhân.
   • Thời gian tiềm cảm giác (DSL) và các chỉ số chênh lệch DMLD, DSLD so với thần kinh trụ giảm rõ rệt sau 6 tháng, phản ánh quá trình tái tạo bao myelin và phục hồi tốc độ dẫn truyền sợi trục.

4. Tái cấu trúc hình thái học thần kinh giữa trên siêu âm:

   • Diện tích mặt cắt ngang thần kinh giữa (CSA) tại lối vào ống cổ tay giảm từ mức phù nề trước mổ (>13–15 mm²) xuống dưới ngưỡng bệnh lý (<9–10 mm²) sau 6 tháng ($p < 0,001$), minh chứng cho sự giải tỏa áp lực khoang và hồi phục tưới máu thần kinh.

5. Tỷ lệ biến chứng tối thiểu và tính thẩm mỹ cao:

   • Không ghi nhận trường hợp nào tổn thương đứt cung mạch gan tay nông, đứt thần kinh trụ hay tổn thương nhánh quặt ngược vận động ô mô cái. Tỷ lệ biến chứng chung < 1,5% (chủ yếu là tụ máu nhẹ dưới da tự tiêu và tê bì thoáng qua). Vết mổ 1 cm tại nếp lằn cổ tay liền sẹo thẩm mỹ, không gây đau buốt sẹo mổ (pillar pain).

Implications đa chiều

• Về lý thuyết y học: Cung cấp hệ thống dữ liệu nhân trắc học giải phẫu chuẩn hóa đầu tiên của ống cổ tay trên người Việt, bổ sung vào kho tàng nhân trắc học ngoại khoa Đông Nam Á.
• Về phương pháp luận phẫu thuật: Chuẩn hóa kỹ thuật ECTR 1 ngõ vào với quy tắc định vị ba điểm (Nếp lằn xa cổ tay – Trục khe ngón 3-4 – Đường Kaplan), loại bỏ tính chất "cắt mù" nhờ quan sát trực tiếp bằng camera nội soi độ phân giải cao.
• Về ứng dụng thực tiễn: ECTR cho phép triển khai phẫu thuật trong ngày (day surgery), giảm đau sau mổ, phục hồi chức năng cầm nắm nhanh chóng, giúp người lao động trở lại công việc sau 10–14 ngày (nhanh gấp 2–3 lần so với mổ mở kinh điển).
• Về chính sách y tế và kinh tế y tế: Giảm thiểu chi phí nằm viện, giảm ngày công nghỉ việc do bệnh tật, tối ưu hóa công suất sử dụng phòng mổ và giường bệnh tại các bệnh viện tuyến trung ương và địa phương.

---

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án thẳng thắn ghi nhận các hạn chế khoa học:

1. Giới hạn cỡ mẫu lâm sàng và phạm vi đơn trung tâm: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đại diện cho một trung tâm ngoại khoa kỹ thuật cao; cần thêm các thử nghiệm đa trung tâm để đánh giá tính khả thi khi chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến tỉnh.
2. Đặc điểm mô bệnh học trên xác tươi: Mẫu xác tươi dù bảo tồn cấu trúc tốt hơn xác ướp formol nhưng vẫn có sự sai biệt nhất định về độ đàn hồi mô mềm và áp lực tưới máu mạch máu so với cơ thể sống.
3. Thời gian theo dõi nhóm bệnh nhân teo cơ nặng: Đối với bệnh nhân teo cơ ô mô cái độ 3 (thoái hóa sợi trục mạn tính), thời gian theo dõi 12 tháng chưa đủ dài để đánh giá mức độ tái phân bố thần kinh vận động tối đa.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm so sánh trực tiếp ECTR 1 ngõ vào với phẫu thuật can thiệp tối thiểu dưới hướng dẫn siêu âm (Percutaneous Ultrasound-Guided Carpal Tunnel Release - PCTR).
• Nghiên cứu ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong phân tích tự động diện tích CSA thần kinh giữa trên siêu âm thời gian thực để hỗ trợ sàng lọc và định vị phẫu thuật.
• Khảo sát sâu về sinh học phân tử và dấu ấn xơ hóa của mô liên kết dưới bao hoạt dịch (subsynovial connective tissue - SSCT) ở bệnh nhân tái phát.

---

Tác động và ảnh hưởng

Công trình của Tiến sĩ Ma Ngọc Thành tạo ra những tác động học thuật và lâm sàng sâu rộng:

• Tác động học thuật: Trở thành tài liệu tham khảo chuẩn mực trong đào tạo sau đại học chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình tại Đại học Y Hà Nội và các viện trường y khoa toàn quốc. Dự kiến thu hút lượng trích dẫn cao trong các công trình nghiên cứu về phẫu thuật bàn tay và can thiệp thần kinh ngoại biên.
• Chuyển giao công nghệ phẫu thuật: Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa thành tài liệu hướng dẫn lâm sàng (SOP), giúp các phẫu thuật viên chỉnh hình làm chủ kỹ thuật ECTR an toàn, rút ngắn đường cong học tập (learning curve) và hạn chế tối đa tai biến ngoại khoa.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Việc rút ngắn thời gian hồi phục từ 4–6 tuần xuống còn 1–2 tuần mang lại lợi ích kinh tế trực tiếp cho hàng ngàn người lao động, bảo tồn năng suất lao động xã hội và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ nội trú: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giải phẫu thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng mẫu mực; kế thừa hệ thống mốc nhân trắc học giải phẫu bàn tay người Việt.
• Phẫu thuật viên Chấn thương Chỉnh hình & Bàn tay: Nắm vững chỉ định, mốc định vị an toàn và các bước xử lý kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi ống cổ tay một ngõ vào.
• Bác sĩ Thần kinh & Thăm dò chức năng (Điện cơ / Chẩn đoán hình ảnh): Ứng dụng bảng phân loại đối chiếu chuẩn xác giữa lâm sàng (Alfonso), điện sinh lý (DML, DSL, DMLD, DSLD) và siêu âm (CSA) để chẩn đoán giai đoạn và theo dõi sau mổ.
• Bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay: Được thụ hưởng kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, ít đau, sẹo nhỏ thẩm mỹ, bảo tồn chức năng bàn tay và phục hồi sinh hoạt nhanh chóng.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã mở rộng mô hình sinh lý bệnh thiếu máu cục bộ vi tuần hoàn của Lundborg và Gelberman thông qua việc xác lập mối tương quan định lượng chặt chẽ giữa áp lực giải phẫu nhân trắc học trên người Việt với các thông số điện sinh lý và siêu âm. Đặc biệt, nghiên cứu đã phân lập chính xác tỷ lệ phân bố 3 dạng biến thể của nhánh quặt ngược vận động ô mô cái trên người Việt: ngoài dây chằng (46%), dưới dây chằng (31%) và xuyên dây chằng (23%), cung cấp bằng chứng giải phẫu lý giải nguy cơ tổn thương cơ học khi can thiệp ngoại khoa.

2. Đổi mới phương pháp luận nổi bật khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế?

So với nghiên cứu 2 ngõ vào của Chow (1989) (đòi hỏi rạch thêm đường mổ ở gan tay, tiềm ẩn nguy cơ tổn thương cung mạch gan tay nông) và kỹ thuật 1 ngõ vào trên nếp lằn cổ tay 3 cm của Okutsu (1989), luận án chuẩn hóa kỹ thuật 1 ngõ vào tại nếp lằn xa cổ tay kết hợp định vị bề mặt đường Kaplan. Phương pháp này chỉ tạo vết rạch 1,0 cm, giảm thiểu tối đa đường hầm bóc tách mô mềm, kiểm soát trực quan bờ xa DCNCT qua camera mà không cần tạo thêm cổng vào thứ hai.

3. Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa lâm sàng nhất?

Sự thuyên giảm triệu chứng đau nhức và tê bì ban đêm diễn ra gần như lập tức (trong vòng 24–48 giờ) sau khi cắt DCNCT, đi kèm với sự sụt giảm nhanh chóng của điểm Boston Questionnaire ngay trong tháng đầu tiên, bất kể thời gian mắc bệnh kéo dài trước đó. Điều này chứng minh rằng hiện tượng thiếu máu cục bộ vi mạch thần kinh do tăng áp lực kẽ có khả năng hồi phục chức năng cấp tính rất nhanh ngay khi khoang ống cổ tay được giải áp cơ học hoàn toàn.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) không?

Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước phẫu thuật chuẩn hóa: từ tư thế bệnh nhân, vị trí đặt garo, xác định mốc rạch da 1 cm tại nếp lằn xa cổ tay, kỹ thuật mở mạc nông cẳng tay, phương pháp đưa que nong tách bao hoạt dịch, góc xoay ống soi và hướng đẩy lưỡi dao bám sát trục bờ trụ ngón 4, cho đến phác đồ dùng thuốc và bài tập phục hồi chức năng bàn tay sau mổ.

5. Kế hoạch nghiên cứu 10 năm được vạch ra như thế nào?

Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào: (1) Ứng dụng dao cắt sóng cao tần hoặc siêu âm năng lượng trong phẫu thuật cắt DCNCT qua da (PCTR); (2) Đánh giá biến đổi cấu trúc sợi thần kinh và vi tuần hoàn bằng chụp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (DTI-MRI); (3) Thiết lập bản đồ dịch tễ học và xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, can thiệp hội chứng ống cổ tay quốc gia tại Việt Nam.

---

Kết luận

1. Xác lập hệ thống chỉ số giải phẫu ứng dụng chuẩn mực: Xác định kích thước chiều dài (26 mm), chiều rộng (22 mm), chiều dày (1,0–2,5 mm) của DCNCT và các khoảng cách an toàn tới cung mạch gan tay nông (1,0–1,5 cm), đường Kaplan và bó mạch thần kinh trụ trên xác tươi người Việt.
2. Làm chủ và chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi 1 ngõ vào: Chứng minh tính an toàn và hiệu quả triệt để của kỹ thuật ECTR, giúp bộc lộ và cắt trọn vẹn DCNCT dưới sự kiểm soát trực tiếp của camera nội soi.
3. Minh chứng phục hồi chức năng toàn diện: Đạt tỷ lệ cải thiện triệu chứng cơ năng >95%, điểm Boston Questionnaire (SSS và FSS) giảm sâu có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$).
4. Chuẩn hóa các chỉ số khách quan sau mổ: Phục hồi thời gian tiềm vận động (DML) và cảm giác (DSL) trên điện cơ, đồng thời giảm diện tích cắt ngang thần kinh giữa (CSA) về ngưỡng bình thường trên siêu âm sau 6 tháng.
5. Độ an toàn cao và tính thẩm mỹ vượt trội: Tỷ lệ biến chứng dưới 1,5%, không gặp tổn thương thần kinh - mạch máu lớn, loại bỏ hoàn toàn hội chứng đau buốt sẹo mổ (pillar pain), rút ngắn thời gian hồi phục lao động.
6. Mở ra hướng nghiên cứu can thiệp xâm lấn tối thiểu: Đặt nền móng vững chắc cho sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật bàn tay ít xâm lấn và vi phẫu thuật tại Việt Nam, hội nhập toàn diện với các tiêu chuẩn ngoại khoa quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) đƣợc Sir James Paget mô tả đầu tiên từ năm 1854, là tình trạng bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên hay gặp nhất [1], hội chứng này xảy ra khi thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Hậu quả của việc chèn ép là gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm giác khó chịu cho ngƣời bệnh, mất ngủ, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng vận động bàn tay, nhất là động tác đối chiếu của ngón cái. Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngày càng tăng lên do nhu cầu công việc có sử dụng nhiều cổ tay, các động tác tỉ mỉ, lặp đi lặp lại, kết hợp với sự hiểu biết của thầy thuốc và bệnh nhân đƣợc nâng cao, sự ra đời của các phƣơng pháp hiện đại nhƣ điện sinh lý thần kinh, siêu âm giúp cho việc phát hiện bệnh đƣợc sớm hơn [2],[3]. Ở nƣớc ta chƣa có thông kê chính thức nào về HCOCT.

Những thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 ngƣời, ở nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể tăng lên gấp nhiều lần [2]. Hội chứng này hay gặp ở phụ nữ trung niên. Hầu hết các bệnh nhân mắc HC OCT là vô căn (chiếm 70%), số còn lại có thể do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh. Các nguyên nhân này làm gia tăng áp lực trong OCT, gây chèn ép thần kinh giữa [1],[4].

Khi bệnh nhân đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngƣợc lại nếu để muộn thì sẽ gây ra những tổn thƣơng và di chứng kéo dài làm ảnh hƣởng lớn đến sinh hoạt và công việc. Theo thống kê ở Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 ca phẫu thuật điều trị HCOCT, ngƣời lao động phải nghỉ việc để điều trị và phẫu thuật, ảnh hƣởng đến đời sống kinh tế, kèm theo đó là một khoản chi phí tƣơng đối lớn cho việc điều trị [5]. Điều trị nội khoa đƣợc chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớm của bệnh, bệnh nhân đƣợc uống thuốc chống viêm hoặc tiêm 2 corticoid tại ống cổ tay kết hợp sử dụng nẹp cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, tuy nhiên tỷ lệ triệu chứng tái phát sớm khá cao [6],[7]. Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (DCNCT), giải phóng OCT là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn trung bình trở lên, điều trị nội khoa thất bại [7], phẫu thuật này đƣợc thực hiện đầu tiên bởi Sir James Learmonth từ năm 1929 (báo cáo năm 1933) [8],[9].

Các phƣơng pháp mổ mở truyền thống, mổ mở ít xâm lấn đƣợc áp dụng từ lâu. Trên thế giới phẫu thuật nội soi đƣợc nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng trên lâm sàng bởi Chow J C, Okutsu (1987), sau đó đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi OCT, các báo cáo này cho kết quả khả quan: Chow.A (1990, 1992) [15],[16], Lewieky (1994) [17]… Qua các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ƣu điểm: sẹo mổ nhỏ trên cổ tay thẩm mỹ, ít đau, thời gian hồi phục nhanh hơn, có thể triển khai rộng rãi ở các cơ sở y tế. Tuy nhiên cũng nhƣ các phƣơng pháp khác, phẫu thuật nội soi cũng có thể gặp những biến chứng: tổn thƣơng mạch máu, thần kinh, không cắt hết DCNCT… Ở Việt Nam phẫu thuật này mới đƣợc áp dụng, kết quả bƣớc đầu khả quan, tuy nhiên để phẫu thuật đƣợc an toàn và có hiệu quả điều trị cao cần có một nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng OCT trên xác ứng dụng trong phẫu thuật nội soi và đánh giá kết quả điều trị của phƣơng pháp này, cũng nhƣ đƣa ra chỉ định điều trị hợp lý. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu: 1.

Xác định các chỉ số giải phẫu ứng dụng của ống cổ tay trên xác người Việt trưởng thành 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu ống cổ tay và liên quan Ống cổ tay là một cấu tạo hình ống ở mặt trƣớc cổ tay.

Đƣợc tạo nên bởi phía sau và hai bên là các xƣơng vùng cổ tay, phía trƣớc là dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) hay còn gọi là mạc hãm gân gấp (flexor retinaculum) [18]. Đây là các thành phần không co giãn, nên thể tích trong ống cổ tay tƣơng đối hằng định. Trong OCT có thần kinh giữa, gân gấp dài ngón cái, gân gấp nông và sâu các ngón 2,3,4,5 đi qua. Các gân đƣợc nằm trong hai bao hoạt dịch quay và trụ [19].

Hình thể ống cổ tay - OCT là đƣờng hầm nối khoang gấp của mặt trƣớc cẳng tay với ô giữa gan bàn tay. - Chiều rộng của OCT (theo chiều ngang) trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xƣơng móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10 mm ở ngang mức xƣơng móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xƣơng cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của DCNCT ở trƣớc.

- Chiều dài (theo chiều trên dƣới) khoảng từ 20 mm đến 25 mm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thƣớc của bàn tay, thƣờng nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay [18],[20].1: Thiết đồ cắt qua phía gần của ống cổ tay [20].2: Thiết đồ cắt qua phía xa ống cổ tay [20]. - Các xƣơng cổ tay không cố định mà có sự vận động khi cổ tay gấp duỗi [21].

Khi gấp cổ tay diện tích cắt ngang của OCT phía gần tăng 20%, nhƣng phía xa bị đè ép hẹp lại, khi duỗi thể tích OCT hẹp lại, nhất là khi duỗi tối đa khi đó xƣơng nguyệt sẽ đè ép vào trong OCT. Chính vì vậy mà áp lực trong OCT tăng lên, tăng cao nhất khi cẳng tay sấp và cổ tay gấp 900 [22],[23],[24]. Đây là cơ cở cho nghiệm pháp Phalen và Phalen ngƣợc trên lâm sàng [25],[26],[27]. Cấu tạo xương vùng cổ tay [19],[28] Hình 1.3: Cấu tạo xương vùng cổ tay [28] Gồm có 8 xƣơng xếp thành 2 hàng.

Bốn xƣơng hàng trên theo thứ tự từ ngoài vào trong: xƣơng thuyền, xƣơng nguyệt, xƣơng tháp, xƣơng đậu. Bốn xƣơng hàng dƣới theo thứ tự từ ngoài vào trong: xƣơng thang, xƣơng thê, xƣơng cả, xƣơng móc. Các xƣơng cổ tay tạo thành một hình lòng máng lõm ở giữa gọi là rãnh cổ tay và nhô lên 2 bờ (hình 1; 2): - Bờ ngoài là củ xƣơng thuyền và củ xƣơng thang - Bờ trong là xƣơng đậu và móc của xƣơng móc Nối giữa 2 bờ có một mạc rộng, chắc khỏe gọi là dây chằng ngang cổ tay (hay mạc hãm gân gấp) biến rãnh cổ tay thành OCT: cho các gân gấp và thần kinh đi qua. Phía trên có khớp quay cổ tay gồm đầu dƣới xƣơng quay với xƣơng thuyền và xƣơng nguyệt.

Phía dƣới khối xƣơng cổ tay tiếp khớp với nền các xƣơng bàn tay. 6 Các chấn thƣơng vùng cổ tay hay gặp nhƣ gẫy xƣơng thuyền, có thể kèm theo trật xƣơng nguyệt, gẫy đầu dƣới xƣơng quay không nắn chỉnh tốt có thể gây nên hiện tƣợng chèn ép trong ống cổ tay. Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) Dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) hay còn gọi là Mạc hãm gân gấp (flexor retinaculum), đây là hai thuật ngữ đồng nghĩa [29],[30],[31] là một tổ chức xơ sợi nối từ bờ ngoài là củ xƣơng thuyền và củ xƣơng thang tới bờ trong là xƣơng đậu và móc của xƣơng móc, giới hạn trên tƣơng ứng với đầu dƣới 2 xƣơng cẳng tay, giới hạn dƣới tƣơng ứng với nền xƣơng đốt bàn III.4: Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) [18].4 cho ta thấy đây là dây chằng nằm ngang, cấu tạo bởi tổ chức xơ khỏe, chắc nằm chính giữa mặt trƣớc cổ tay, góp phần giữ vòm mặt trƣớc cổ tay. Chức năng của nó giống nhƣ một ròng rọc (pulley) của gân gấp, tuy nhiên khi đã cắt DCNCT, chức năng gấp duỗi của gân chỉ bị ảnh hƣởng trong tƣ thế gấp cổ tay với mức độ nhỏ, mà phần lớn các tƣ thế trong sinh hoạt tƣ thế cổ tay ở tƣ thế trung gian hoặc duỗi.

Hai bên của DCNCT là ô mô cái và ô mô út. Phía trƣớc là cân nông cổ tay và da. Cân nông cổ tay là tổ chức xơ có 7 hƣớng chạy dọc, phía trên liên tiếp với gân gan tay dài, phía dƣới liên tiếp với cân nông bàn tay. Chiều ngang từ bờ trụ đến bờ quay của DCNCT trung bình là 22 mm.

Chiều dài trung bình theo chiều trên dƣới là 26 mm. Chỗ dày nhất là 1. Phía gần và phía xa trung bình 0. Kích thƣớc này tùy thuộc vào từng cá nhân và chủng tộc, dây chằng đƣợc đo khi cắt hay để nguyên [20].

DCNCT có hệ thống các mạch máu nhỏ nuôi dƣỡng. Mặt trƣớc có các mạch nhỏ tách từ nhánh cùng của động mạch trụ và nhánh gan tay của động mạch quay. Mặt sau có các mạch tách từ cung mạch gan tay nông. Tuy nhiên cácnày mạch rất này nhỏ, rất nhỏ,gây không nhất là máu chảy ở vùng trung tâm của dây chằng, vì thế không khi cắt.

gây chảy máu khi cắt. Dây chằng ngang cổ tay ( TCL) Hình 1.5: Hệ thống mạch máu của DCNCT [18] 1. Các thành phần trong OCT 1. Các gân đi trong OCT [19] Gồm có 9 gân: gân gấp dài ngón cái, gân gấp sâu các ngón (4 gân), gân gấp nông các ngón (4 gân).6: Các gân đi trong ống cổ tay [28] 1.

Thần kinh giữa - Thần kinh giữa là một dây thần kinh hỗn hợp cả vận động và cảm giác ở chi trên [19]. - Cấu tạo: đƣợc tạo bởi 2 rễ: rễ ngoài và rễ trong đều xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Trƣớc khi đi qua OCT dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dƣới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hƣởng trong HCOCT nhƣng lại dễ bị tổn thƣơng khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [18],[20],[32].