Luận án tiến sĩ: Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ, cung cấp phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật.

• Tác giả: Trương Như Hiển
• Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật u tủy vùng cổ
• 1.2. Giải phẫu cột sống cổ
• 1.3. Cấu trúc thần kinh- mạch máu
• 1.4. Phân loại u tủy cổ
• 1.4.1. Phân loại theo giải phẫu
• 1.4.2. Phân loại theo tổ chức học
• 1.5. Đặc điểm mô bệnh học u tủy cổ thường gặp
• 1.6. Đặc điểm lâm sàng u tủy cổ
• 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng chung
• 1.6.2. Đặc điểm lâm sàng của u ở các vị trí
• 1.7. Chẩn đoán hình ảnh u tủy cổ
• 1.7.1. Chụp X quang cột sống cổ
• 1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.7.3. Chụp cộng hưởng từ
• 1.8. Điều trị u tủy cổ
• 1.8.1. Điều trị phẫu thuật u tủy cổ
• 1.8.2. Hóa trị trong u tủy cổ
• 1.8.3. Xạ trị u tủy cổ
• 1.9. Tình hình nghiên cứu u tủy cổ
• 1.9.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.9.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.5. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 2.6. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng
• 2.7. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
• 2.8. Điều trị phẫu thuật
• 2.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.10. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Thời gian phát hiện bệnh
• 3.2. Phân loại u tủy cổ
• 3.3. Các đặc điểm chẩn đoán u tủy vùng cổ
• 3.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 3.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ
• 3.4. Vi phẫu thuật u tủy cổ
• 3.4.1. Phương pháp phẫu thuật
• 3.4.2. Tai biến trong phẫu thuật - Biến chứng sau phẫu thuật
• 3.4.3. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật
• 3.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
• 3.5.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật
• 3.5.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
• 3.6. Tái phát sau phẫu thuật. Biến dạng cột sống sau phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Nghiên cứu và chẩn đoán u tủy vùng cổ

Nghiên cứu về u tủy vùng cổ tập trung vào việc xác định các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng, với cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp tiêu chuẩn để xác định vị trí, kích thước và bản chất của u. Các triệu chứng lâm sàng như đau, yếu liệt chi và rối loạn cảm giác thường gặp, đặc biệt ở u tủy vùng cổ do vị trí giải phẫu phức tạp. Phân loại u tủy theo giải phẫu và tổ chức học giúp định hướng điều trị phù hợp.

1.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Triệu chứng lâm sàng của u tủy vùng cổ bao gồm đau cổ, yếu liệt chi và rối loạn cảm giác. Chẩn đoán hình ảnh sử dụng CHT để xác định vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của u. Hình ảnh CHT cũng giúp phân biệt u nội tủy và u ngoại tủy, cung cấp thông tin quan trọng cho việc lập kế hoạch phẫu thuật.

1.2. Phân loại u tủy theo giải phẫu và mô bệnh học

Phân loại u tủy theo giải phẫu bao gồm u nội tủy và u ngoại tủy. U ngoại tủy thường gặp hơn, bao gồm u màng tủy và u rễ thần kinh. Phân loại theo mô bệnh học dựa trên tiêu chuẩn của WHO, bao gồm u thần kinh đệm, u màng tủy và u mạch máu. Việc phân loại chính xác giúp đánh giá tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ

Điều trị phẫu thuật là phương pháp chính để loại bỏ u tủy vùng cổ. Vi phẫu thuật sử dụng kính hiển vi giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu tổn thương các cấu trúc thần kinh và mạch máu. Phẫu thuật được thực hiện qua đường sau hoặc đường trước tùy thuộc vào vị trí và kích thước của u. Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên mức độ loại bỏ u và cải thiện chức năng thần kinh.

2.1. Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật vi phẫu

Phẫu thuật u tủy vùng cổ thường được thực hiện qua đường sau để tiếp cận u nằm trong ống sống. Vi phẫu thuật sử dụng kính hiển vi giúp loại bỏ u một cách chính xác, bảo tồn các cấu trúc thần kinh và mạch máu. Trong một số trường hợp, phẫu thuật qua đường trước được áp dụng để tiếp cận u nằm phía trước tủy sống.

2.2. Đánh giá kết quả và biến chứng sau phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên mức độ loại bỏ u và cải thiện chức năng thần kinh. Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm tái phát u, biến dạng cột sống và tổn thương thần kinh. Việc theo dõi lâu dài giúp phát hiện sớm các biến chứng và đưa ra biện pháp điều trị kịp thời.

III. Ứng dụng và giá trị thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị u tủy vùng cổ có giá trị thực tiễn cao trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học của u tủy vùng cổ. Phương pháp điều trị phẫu thuật được cải thiện nhờ việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu, giúp giảm thiểu tổn thương và cải thiện kết quả điều trị.

3.1. Đóng góp của nghiên cứu trong y học

Nghiên cứu đóng góp vào việc nâng cao hiểu biết về bệnh lý u tủy vùng cổ, cung cấp cơ sở khoa học cho việc chẩn đoán và điều trị. Kết quả nghiên cứu được công bố trên các tạp chí y học uy tín, góp phần vào sự phát triển của khoa học sức khỏe và phẫu thuật thần kinh.

3.2. Ứng dụng thực tiễn trong điều trị bệnh nhân

Nghiên cứu có ứng dụng thực tiễn trong việc điều trị bệnh nhân u tủy vùng cổ. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật vi phẫu được áp dụng rộng rãi, giúp cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần vào việc đào tạo và nâng cao trình độ chuyên môn của các bác sĩ phẫu thuật thần kinh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trương Như Hiển (bảo vệ năm 2018 tại Hà Nội) tập trung vào đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ". Một phần kết quả của công trình nghiên cứu đã được công bố trên Tạp chí Y học Việt Nam (tập 451, số 2, tháng 2 năm 2017).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

U tủy sống chiếm khoảng 10% đến 15% tổng số các khối u thuộc hệ thần kinh trung ương. Trong đó, khoảng 36% các khối u tủy nằm ở vùng tủy cổ. Khác với các đoạn tủy khác, tủy cổ chứa các trung tâm thần kinh và bó dẫn truyền quan trọng chi phối hô hấp và vận động tứ chi. Khi khối u phát triển chèn ép vùng này, người bệnh có nguy cơ đối mặt với các thiếu hụt thần kinh nặng nề, liệt tứ chi và suy hô hấp đe dọa trực tiếp đến tính mạng.

Về mặt phẫu thuật, khoang giải phẫu ống sống cổ hẹp, chứa nhiều cấu trúc mạch máu lớn (đặc biệt là động mạch đốt sống, hệ thống động mạch gai trước - gai sau) và các rễ thần kinh trọng yếu. Việc can thiệp bóc tách toàn bộ khối u đồng thời bảo tồn nguyên vẹn chức năng tủy và độ vững chắc của cột sống cổ đặt ra nhiều thách thức kỹ thuật lớn. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, sự ra đời của máy chụp cộng hưởng từ (CHT) giúp tăng tỷ lệ phát hiện bệnh sớm, tuy nhiên kỹ thuật vi phẫu thuật và đánh giá toàn diện về dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phân loại mô bệnh học, biến chứng mất vững cột sống và kết quả can thiệp u tủy cổ chưa được nghiên cứu một cách hệ thống trên một cỡ mẫu chuyên biệt.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh u tủy vùng cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: 58 bệnh nhân được chẩn đoán u tủy vùng cổ qua chụp cộng hưởng từ, được phẫu thuật bằng kỹ thuật vi phẫu và có kết quả mô bệnh học.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Phạm vi thời gian: Thu thập và theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn 3 năm, từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 1 năm 2014.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Các can thiệp phẫu thuật u tủy sống trải qua nhiều giai đoạn phát triển gắn liền với các mốc lịch sử ngoại thần kinh:

• Năm 1887, Victor Horsley cùng trợ lý Charles Ballance lần đầu tiên phẫu thuật thành công một u màng tủy dưới màng cứng vùng cổ - ngực cao qua đường cắt cung sau cột sống (laminectomy).
• Năm 1907, Freiherr von Eiselsberg tại Vienna thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối u trong tủy đầu tiên thành công.
• Giai đoạn 1912 - 1932, Harvey Cushing công bố loạt 60 ca phẫu thuật u cột sống, bao gồm 23 u màng tủy, 4 u bao sợi thần kinh (neurofibroma), 8 sarcoma, 3 u màng ống nội tủy (ependymoma) và 4 u tế bào hình sao (astrocytoma).
• Charles A. Elsberg xuất bản hai chuyên khảo nền tảng vào năm 1925 và 1941, tổng kết kinh nghiệm trên 168 u ngoài tủy, 73 u ngoài màng cứng và 19 u trong tủy; đồng thời khởi xướng kỹ thuật mổ hai thì cho u nội tủy.
• Ứng dụng kỹ thuật hỗ trợ: Karl Zeiss (1847) phát triển kính hiển vi, Hankinson (1975) và Yasargil ứng dụng kính vi phẫu vào phẫu thuật cột sống cổ và mạch máu tủy; James Greenwood (thập niên 1930 - 1950) sáng chế dao đốt điện lưỡng cực (bipolar) phục vụ phẫu thuật ependymoma; sau đó là dao cắt hút siêu âm CUSA, siêu âm Doppler trong mổ và theo dõi điện thế gợi chức năng thần kinh.
• Thập niên 1970 - 1980: Yasargil và De Preux (1975) báo cáo kết quả vi phẫu u nguyên bào mạch máu và 37 ca u trong tủy, khuyến cáo bảo tồn cung sau bằng kỹ thuật cắt nửa cung hoặc tạo hình lại cung sau. Fischer và Brotchi (1996) công bố chuyên khảo chuẩn hóa điều trị u trong tủy.
• Về bảo tồn cột sống: Jiang L. và cs, Brotchi và cs theo dõi biến chứng sau mổ (rò dịch não tủy, mất vững cột sống); Wahdan M. nghiên cứu đối chiếu phục hồi chức năng thần kinh trước và sau mổ; Eden đưa ra bảng phân loại u dumbbell tủy sống.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

• Từ những năm 1950 - 1960: Các công trình đầu tiên về phẫu thuật u tủy được ghi nhận bởi Nguyễn Thường Xuân (1958), Phạm Gia Triệu (1960), Dương Chạm Uyên (1968), Trần Mạnh Chí (1968).
• Năm 1994, Nguyễn Hùng Minh nghiên cứu 76 bệnh nhân u tủy tại Bệnh viện 103 (có 15,8% ở tủy cổ), chẩn đoán bằng chụp tủy cản quang với tỷ lệ phát hiện muộn cao (86,84% có rối loạn vận động) và kết quả tốt đạt 49,6%.
• Năm 2006, Lê Quyết Thắng khảo sát 30 bệnh nhân u tủy cổ tại Bệnh viện 103, ghi nhận bước tiến chẩn đoán qua cộng hưởng từ với 57% đạt kết quả tốt nhưng chưa áp dụng kính vi phẫu.
• Năm 2010, Võ Văn Nho công bố kỹ thuật vi phẫu điều trị u ependymoma khổng lồ trong tủy sống, khẳng định vai trò của kính hiển vi trong xử trí u phức tạp.
• Năm 2012, Hồ Hữu Lương chuẩn hóa bảng dấu hiệu định khu tổn thương theo rễ thần kinh cổ từ C1 đến C8.

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Luận án của NCS. Trương Như Hiển giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam thông qua việc đánh giá đồng bộ trên một nhóm nghiên cứu tập trung hoàn toàn vào bệnh lý u tủy cổ (58 bệnh nhân). Công trình kết hợp chặt chẽ giữa chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ hiện đại, kỹ thuật vi phẫu thuật chuyên sâu, giải phẫu bệnh học và theo dõi biến chứng biến dạng cột sống cổ sau mổ dựa trên góc Cobb và thang điểm chức năng McCormick.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại

• Cơ sở giải phẫu:
  • Thân đốt sống cổ C3–C7 có đường kính trước - sau dao động từ 15,6 mm đến 17,6 mm (ứng dụng chọn vít thân đốt sống lối trước).
  • Động mạch đốt sống đi qua lỗ mỏm ngang từ C6 trở lên; đoạn trên cung sau C1 nằm cách đường giữa 1,5 cm (nguyên tắc an toàn: không cắt xương vượt quá 1,5 cm từ đường giữa).
  • Tủy cổ được cấp máu bởi 1 động mạch gai trước (cung cấp 2/3 trước), 2 động mạch gai sau (mạng lưới Vasocorona cung cấp 1/3 sau) và các tĩnh mạch trung tâm kích thước 0,4–1,0 mm chạy dọc rãnh giữa sau (mốc mở tủy an toàn). Ranh giới trước sau được phân định bởi hệ thống dây chằng răng lược.
• Phân loại giải phẫu theo Greenberg M. (2010):
  • U dưới màng cứng - ngoài tủy (40%): U màng tủy (meningioma), u bao dây thần kinh/schwannoma, u xơ thần kinh (neurofibroma), u mỡ, u mạch máu.
  • U ngoài màng cứng (55%): U ác tính di căn, u xương, u lympho, u phát triển hỗn hợp trong - ngoài ống sống hình quả tạ (dumbbell).
  • U nội tủy (5%): U tế bào hình sao (astrocytoma - 30%), u màng ống nội tủy (ependymoma - 30%), u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma), u thần kinh đệm ít nhánh.
• Phân loại mô bệnh học theo WHO (2007): Phân độ mô học từ độ 1 (lành tính) đến độ 4 (u nguyên bào thần kinh đệm ác tính - glioblastoma).

Khung đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Công cụ / Thang đo	Chỉ số / Mức phân loại	Ý nghĩa chuyên môn
Thang điểm McCormick	Độ I: Không triệu chứng Độ II: Thiếu hụt nhẹ, dáng đi bình thường Độ III: Đi lại khó khăn nhẹ-vừa, còn tự phục vụ Độ IV: Đi cần trợ giúp/gậy, tay giảm nặng Độ V: Liệt giường hoặc ngồi xe lăn	Đánh giá mức độ thiếu hụt chức năng thần kinh vận động trước và sau phẫu thuật
Thang điểm ASIA (1982)	6 mức độ sức cơ: 0/5 (liệt hoàn toàn) đến 5/5 (vận động bình thường)	Đo lường cơ lực các nhóm cơ chi phối bởi rễ cổ
Định khu rễ cổ (Hồ Hữu Lương)	Rễ C1 đến C8 (triệu chứng đau, rối loạn cảm giác, giảm/mất phản xạ gân xương, bại cơ Delta C5, cơ nhị đầu C6, cơ tam đầu C7...)	Xác định vị trí tổn thương theo tầng khoanh tủy
Cộng hưởng từ (CHT)	T1W, T2W, tiêm thuốc đối quang từ Gadolinium	Đánh giá tín hiệu, ngấm thuốc, dấu hiệu "đuôi màng cứng", hình quả tạ, nang u
Góc Cobb	Đo góc trục cột sống trên phim X-quang/cắt lớp	Đánh giá tình trạng gù vẹo, biến dạng cột sống sau phẫu thuật cắt cung sau
Phân loại Eden	Các type u dumbbell qua lỗ liên hợp	Phân loại u bao dây thần kinh phát triển trong và ngoài ống sống

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng, theo dõi dọc kết quả điều trị gần (khi ra viện) và xa (khi khám lại).
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm 58 bệnh nhân u tủy cổ thỏa mãn các tiêu chuẩn:
  • Tiêu chuẩn chọn: Đã chẩn đoán u tủy cổ trên CHT và biên bản phẫu thuật; được vi phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học; bệnh án đầy đủ tại Bệnh viện Quân y 103 hoặc Bệnh viện Việt Đức.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án thiếu thông tin hoặc không phẫu thuật tại hai cơ sở trên.
• Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật:
  • Vi phẫu thuật qua đường sau (mở bản sống/cắt cung sau, mở nửa cung hemilaminectomy, mở cửa sổ xương, mở bản lề tạo hình cung sau nẹp vít mini titan).
  • Vi phẫu thuật qua đường trước (cắt thân đốt sống lấy u, ghép xương nẹp vít hoặc bộc lộ phần u ngoài ống sống).
  • Sử dụng dao hút siêu âm CUSA, đốt điện lưỡng cực vi phẫu, theo dõi ranh giới u - tủy.
• Xử lý số liệu: Thống kê mô tả, phân tích thời gian sống thêm/thời gian tái phát bằng phương pháp Kaplan-Meier.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu xác lập cơ sở khoa học và thực tiễn của đề tài: U tủy sống vùng cổ là bệnh lý nguy hiểm do nguy cơ tàn phế cao và suy hô hấp. Kính vi phẫu cùng cộng hưởng từ đóng vai trò quyết định giúp phát hiện tổn thương ở giai đoạn sớm và phẫu thuật loại bỏ khối u an toàn. Tác giả chỉ rõ mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm bệnh học, hình ảnh và đánh giá toàn diện kết quả điều trị vi phẫu trên 58 bệnh nhân.

Chương 1: Tổng quan

Chương tổng quan hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

• Giải phẫu học ứng dụng: Mô tả chi tiết cấu trúc xương đốt sống cổ (cuống, khối bên, mảnh sống, mỏm ngang), ống sống cổ rộng ở C1–C3 và hẹp dần ở vùng dưới. Trình bày chi tiết cấu trúc tủy sống, chất xám hình cánh bướm, chất trắng (bó tháp, cột sau dẫn truyền cảm giác sâu, cột trước bên dẫn truyền cảm giác nông), hệ thống màng tủy và các mốc mạch máu (động mạch đốt sống, động mạch gai trước, 2 động mạch gai sau, mạng Vasocorona, tĩnh mạch rãnh giữa sau).
• Phân loại và mô bệnh học: Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể của 4 nhóm u chính:
  1. U màng tủy (Meningioma): Khối chắc dính màng cứng, vi thể có các thể cát (psammoma bodies), cấu trúc tế bào quây tròn hình củ hành; hay gặp thể biểu mô, thể xơ và thể chuyển tiếp.
  2. U tế bào Schwann (Schwannoma): Cấu trúc mô bệnh học hai pha gồm vùng Antoni A (giàu tế bào, xếp hàng rào) và vùng Antoni B (mô liên kết lỏng lẻo, thoái hóa nang); liên quan bệnh lý u xơ thần kinh type 2 (NF-2).
  3. U tế bào hình sao (Astrocytoma): U thâm nhiễm không ranh giới, dương tính với protein sợi thần kinh đệm GFAP; gồm các độ I (sao bào lông), độ II (sao bào sợi), độ III (mất biệt hóa) và độ IV (nguyên bào thần kinh đệm).
  4. U màng ống nội tủy (Ependymoma): Ranh giới rõ, vi thể có hình ảnh giả hoa hồng (perivascular pseudorosettes) quanh mạch máu; gồm thể nhú nhầy, thể nhú, thể tế bào và thể mất biệt hóa.
  5. U nguyên bào mạch máu (Hemangioblastoma): Dạng nang kèm nụ cản quang giàu mạch máu, liên quan bệnh Von Hippel-Lindau.
• Lâm sàng và Chẩn đoán hình ảnh: Phân tích các hội chứng chèn ép tủy cổ cao (C1–C4, đau chẩm, tổn thương dây V, IX, X, XII, rối loạn hô hấp, hội chứng "treo") và cổ thấp (C5–C8, yếu liệt chi trên kiểu ngoại vi, liệt chi dưới kiểu trung ương). Đánh giá giá trị của X-quang quy ước, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT 64–320 dãy), PET-CT và CHT (tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ bắt thuốc Gadolinium, dấu hiệu đuôi màng cứng, u quả tạ).
• Phương pháp điều trị: Chỉ định vi phẫu thuật lấy u, các phương tiện bổ trợ (kính vi phẫu, dao hút siêu âm CUSA, máy đốt lưỡng cực, điện thế gợi), lựa chọn đường mổ (lối sau, lối trước), xạ trị IMRT và hóa chất bổ trợ (Carboplatin + Vincristin cho u thần kinh đệm). Tổng thuật lịch sử nghiên cứu quốc tế và Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập quy trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Xác định chọn mẫu thuận tiện 58 ca u tủy cổ tại 2 bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối từ 01/2011 đến 01/2014.
• Nội dung thu thập: Phân nhóm dịch tễ (tuổi theo 7 nhóm, giới tính), thời gian từ triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện (<3 tháng, 3–6 tháng, 6–12 tháng, >12 tháng), tiền sử bệnh lý (NF2, chấn thương, xạ trị).
• Khám lâm sàng chi tiết: Thống kê triệu chứng đau (tại chỗ, lan rễ), rối loạn cảm giác nông/sâu, dị cảm, phân ly cảm giác, hội chứng Brown-Sequard, teo cơ, rối loạn cơ tròn (bí tiểu, đại tiểu tiện không tự chủ), rối loạn dinh dưỡng và dấu hiệu bệnh lý bó tháp (Babinski, Hoffmann). Phân độ chức năng theo thang McCormick (I–V) và cơ lực ASIA (0–5/5).
• Quy trình chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật: Đánh giá đặc điểm tín hiệu trên CHT T1W, T2W, tính chất ngấm thuốc đối quang. Quy trình vi phẫu thuật mở cung sau/mở nửa cung/tạo hình nẹp vít hoặc đường mổ trước cắt thân đốt sống; kỹ thuật bóc tách trong lòng u, cầm máu vi phẫu và đóng kín màng cứng phòng rò dịch não tủy.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày toàn bộ số liệu thực chứng qua hệ thống 41 bảng số liệu và 6 biểu đồ:

• Đặc điểm dịch tễ và bệnh học: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi (Bảng 3.1), phân bố giới tính nam/nữ (Bảng 3.2), thời gian phát hiện bệnh (Bảng 3.3). Cơ cấu phân loại vị trí giải phẫu và kết quả mô bệnh học (Bảng 3.4).
• Đặc điểm lâm sàng trước mổ: Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng đau (Bảng 3.5), rối loạn cảm giác (Bảng 3.6), rối loạn vận động và cơ lực (Bảng 3.7), phản xạ bệnh lý bó tháp (Bảng 3.8), rối loạn cơ tròn (Bảng 3.9), rối loạn dinh dưỡng (Bảng 3.10), mối tương quan giữa kích thước u và rối loạn cảm giác (Biểu đồ 3.1), phân loại giai đoạn lâm sàng và thang McCormick trước phẫu thuật (Bảng 3.11, 3.12, 3.13; Biểu đồ 3.2, 3.3).
• Đặc điểm cộng hưởng từ: Đặc điểm tín hiệu trên T1W, T2W, mức độ ngấm thuốc cản quang theo từng thể mô bệnh học (Bảng 3.14 đến 3.18), kích thước khối u và mối liên quan với thời gian phát hiện bệnh (Bảng 3.20, 3.21).
• Kỹ thuật phẫu thuật và tai biến: Phân loại đường mổ (Bảng 3.22), kỹ thuật cắt cung sau (Bảng 3.23), phương pháp tạo hình cung sau nẹp vít mini và cố định cột sống (Bảng 3.25). Tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ như rò dịch não tủy, tụ máu, tổn thương thần kinh (Bảng 3.26).
• Đánh giá kết quả phẫu thuật:
  • Kết quả gần (khi ra viện): Đánh giá chung (Bảng 3.27), mối liên quan với vị trí u (Bảng 3.28), bản chất mô bệnh học (Bảng 3.29), thang điểm McCormick khi ra viện (Biểu đồ 3.4).
  • Kết quả xa (khi tái khám): Đánh giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh, thời gian cải thiện triệu chứng (Bảng 3.30, 3.31, 3.32, 3.35), liên quan giữa kết quả xa với độ McCormick trước mổ, vị trí u, bản chất u, kích thước u và mức độ lấy u toàn bộ hay bán phần (Bảng 3.33, 3.34, 3.36, 3.37, 3.38).
  • Tái phát và biến dạng cột sống: Tỷ lệ tái phát theo từng loại u và mức độ lấy u (Bảng 3.39, 3.40), phân tích thời gian tái phát bằng biểu đồ Kaplan-Meier (Biểu đồ 3.5); giá trị góc Cobb và mối liên quan giữa số lượng cung sau bị cắt với biến dạng gù vẹo cột sống cổ (Bảng 3.41, Biểu đồ 3.6).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện giải chuyên sâu các kết quả thu được:

• Phân tích dịch tễ học, thời gian mang bệnh kéo dài trước khi được chẩn đoán xác định.
• Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT của các thể u tủy cổ; phân tích u dumbbell theo phân loại Eden (Bảng 4.2), vị trí u (Bảng 4.1).
• Bàn luận về khả năng bóc tách khối u của kỹ thuật vi phẫu: Tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ đối với u màng tủy, schwannoma và u màng ống nội tủy ependymoma (Bảng 4.3).
• Đánh giá sự cần thiết của tạo hình cung sau và cố định cột sống nhằm phòng tránh biến dạng gù vẹo sau phẫu thuật cắt cung sau; phân tích các ca bệnh lâm sàng minh họa (như bệnh nhân Nông Văn M., bệnh nhân Phan Văn H.).
• So sánh mức độ hồi phục chức năng thần kinh theo McCormick trước và sau phẫu thuật với các nghiên cứu quốc tế, điển hình là công trình của Wahdan M. (Biểu đồ 4.1).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

1. Xác lập bức tranh lâm sàng - hình ảnh hoàn chỉnh của u tủy cổ tại Việt Nam: Cung cấp cơ sở dữ liệu hệ thống về đặc điểm đối chiếu giữa hình ảnh cộng hưởng từ (tín hiệu T1W, T2W, dấu hiệu đuôi màng cứng, hình ảnh quả tạ) với phân loại mô bệnh học theo chuẩn WHO trên 58 ca phẫu thuật.
2. Xác định các yếu tố tiên lượng chức năng: Luận án chứng minh mối tương quan có ý nghĩa lâm sàng giữa tình trạng chức năng thần kinh trước mổ (độ McCormick), kích thước u, bản chất mô học và mức độ lấy bỏ khối u đối với kết quả phục hồi thần kinh lâu dài.
3. Phân tích nguy cơ mất vững cột sống cổ sau mổ: Đưa ra bằng chứng định lượng qua góc Cobb về mối liên quan giữa số lượng cung sau bị cắt bỏ với nguy cơ xuất hiện biến dạng cột sống cổ, từ đó bổ sung luận cứ khoa học cho xu hướng phẫu thuật bảo tồn và tái tạo cấu trúc cung sau.

Đóng góp thực tiễn và giải pháp đề xuất

• Chỉ định can thiệp sớm: Khuyến nghị phẫu thuật vi phẫu ngay khi phát hiện khối u, lúc người bệnh còn ở độ McCormick thấp nhằm tối đa hóa khả năng bảo tồn chức năng thần kinh.
• Tối ưu hóa đường mổ và kỹ thuật vi phẫu:
  • Với u ngoài tủy (schwannoma, meningioma): Ưu tiên cắt bỏ u từng phần từ trong lòng u để giảm thể tích trước khi tách bao u, hạn chế tối đa việc co kéo mô tủy lành.
  • Với u dumbbell: Kết hợp đường mổ lối sau và lối trước tùy thuộc vào sự lan rộng của khối u qua lỗ liên hợp theo phân loại Eden.
  • Áp dụng kỹ thuật mở cửa sổ xương, cắt nửa cung (hemilaminectomy) hoặc mở bản lề tạo hình cung sau bằng nẹp vít mini titan trong trường hợp phải mở nhiều tầng, nhằm bảo toàn diện khớp và độ vững cột sống cổ.
• Dự phòng tai biến: Đảm bảo khâu kín màng cứng tuyệt đối hoặc tạo hình màng cứng để ngăn chặn triệt để biến chứng rò dịch não tủy và nhiễm trùng thần kinh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 58 bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, phản ánh đặc thù tại 2 trung tâm ngoại khoa thần kinh lớn, chưa khái quát hóa trên toàn bộ hệ thống y tế cả nước.
• Thời gian theo dõi dọc sau phẫu thuật chủ yếu tập trung trong phạm vi đề tài, việc đánh giá tỷ lệ tái phát dài hạn của các khối u nội tủy ác tính cần thời gian theo dõi nhiều năm hơn nữa.
• Việc áp dụng các thiết bị hiện đại hỗ trợ trong mổ như máy theo dõi điện sinh lý thần kinh (điện thế gợi) và siêu âm Doppler trong mổ chưa được thực hiện đồng loạt trên toàn bộ 100% bệnh nhân trong giai đoạn thu thập số liệu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thiết lập quy trình theo dõi dài hạn trên 5–10 năm bằng cộng hưởng từ định kỳ để kiểm soát tái phát.
• Nghiên cứu ứng dụng thường quy hệ thống theo dõi điện thế gợi vận động và cảm giác trong mổ nhằm tăng độ an toàn khi bóc tách u nội tủy.
• Nghiên cứu sâu hơn về các phác đồ điều trị đa mô thức (phối hợp phẫu thuật, xạ trị định vị IMRT và hóa chất Carboplatin + Vincristin) đối với các nhóm u nội tủy ác tính độ cao.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên ngành có giá trị chuyên môn cao đối với các nhóm đối tượng:

1. Phẫu thuật viên ngoại thần kinh và cột sống: Tham khảo chi tiết các mốc giải phẫu an toàn (đoạn ngoài 1,5 cm của cung sau C1 tránh động mạch đốt sống, tĩnh mạch rãnh giữa sau mở tủy), quy trình bóc tách vi phẫu và chỉ định tạo hình cung sau bảo tồn độ vững cột sống.
2. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Nắm bắt các dấu hiệu đặc trưng trên cộng hưởng từ để chẩn đoán phân biệt u màng tủy, u schwannoma hình quả tạ, ependymoma và astrocytoma.
3. Bác sĩ nội thần kinh và học viên sau đại học: Sử dụng bảng dấu hiệu định khu tổn thương rễ thần kinh cổ C1–C8 của Hồ Hữu Lương, thang phân độ McCormick và thang điểm ASIA trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Dấu hiệu giải phẫu quan trọng nào giúp phẫu thuật viên mở tủy sống an toàn khi tiếp cận khối u trong tủy cổ?

Khi phẫu thuật lấy u trong tủy, phẫu thuật viên tiếp cận qua rãnh giữa sau của tủy sống. Rãnh này có tĩnh mạch tủy sống sau kích thước từ 0,4 đến 1,0 mm chạy dọc, đóng vai trò là mốc giải phẫu định vị chính xác để rạch mở tủy mà không làm tổn thương các rễ thần kinh và các mạch máu nuôi dưỡng chính ở mặt trước.

2. Dấu hiệu hình ảnh điển hình trên phim cộng hưởng từ giúp phân biệt u màng tủy và u bao dây thần kinh vùng cổ là gì?

• U màng tủy: Thường đồng tín hiệu với tủy sống trên cả T1W và T2W, ngấm thuốc đối quang đồng nhất, đáy u bám rộng tạo với màng cứng góc tù và thường có dấu hiệu "đuôi màng cứng" (dural tail sign).
• U bao dây thần kinh (Schwannoma): Giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc mạnh nhưng có thể không đồng nhất do có nang nhỏ, thường phát triển qua lỗ liên hợp tạo thành khối u hình quả tạ đôi (dumbbell) làm giãn rộng lỗ tiếp hợp nhưng không gây tiêu xương.

3. Thang điểm McCormick phân chia chức năng thần kinh của người bệnh u tủy như thế nào?

Thang McCormick chia làm 5 mức độ:

• Độ I: Bình thường, không có tổn thương thần kinh.
• Độ II: Thiếu hụt thần kinh nhẹ không ảnh hưởng chức năng chi, dáng đi bình thường.
• Độ III: Thiếu hụt thần kinh ảnh hưởng chức năng chi, đi lại khó khăn mức độ nhẹ-vừa, còn tự phục vụ.
• Độ IV: Thiếu hụt trầm trọng, phải chống gậy/có người trợ giúp khi đi lại, suy giảm nặng chức năng hai tay.
• Độ V: Liệt giường hoặc ngồi xe lăn, mất tự phục vụ.

4. Tại sao phẫu thuật viên phải đặc biệt thận trọng khi cắt cung sau đốt sống C1?

Động mạch đốt sống sau khi đi qua lỗ mỏm ngang các đốt sống cổ sẽ vòng qua bờ trên cung sau C1 để vào hộp sọ qua lỗ chẩm. Tại đoạn trên cung sau C1, động mạch nằm cách đường giữa 1,5 cm. Do đó, nguyên tắc an toàn bắt buộc khi phẫu thuật là không được cắt bỏ xương quá 1,5 cm tính từ đường giữa để tránh làm tổn thương động mạch đốt sống gây chảy máu nghiêm trọng hoặc thiếu máu não.

5. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ biến dạng gù vẹo cột sống cổ sau phẫu thuật u tủy?

Nguy cơ biến dạng cột sống cổ sau mổ tăng lên đáng kể khi phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nhiều cung sau (đặc biệt khi cắt từ 6 cung sau trở lên hoặc cắt qua đốt C2), cắt phạm vào diện khớp hai bên, người bệnh nhỏ tuổi, hoặc bệnh nhân có biến dạng cột sống từ trước phẫu thuật.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Trương Như Hiển là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, phân tích toàn diện 58 trường hợp u tủy vùng cổ được phẫu thuật bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Công trình đã làm sáng tỏ mối liên quan chặt chẽ giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với kết quả mô bệnh học theo tiêu chuẩn WHO, đồng thời đánh giá khách quan hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm McCormick. Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quyết định của vi phẫu thuật can thiệp sớm và tầm quan trọng của việc bảo tồn cấu trúc giải phẫu, kiểm soát góc Cobb nhằm ngăn ngừa biến dạng cột sống cổ sau phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật u tủy vùng cổ 1. Giải phẫu cột sống cổ Thân đốt sống: đường kính trước sau phía dưới thường lớn hơn đường kính trước sau phía trên. Đường kính trước sau của thân đốt sống từ C3-C7 từ 15,6-17,6mm [13].

Ứng dụng đường kính trước sau thân đốt sống để chọn chiều dài của vít bắt vào thân đốt sống trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ qua lối cổ trước. Cuống: từ hai mặt sau bên của thân đốt sống cho ra hai cuống. Cuống có cấu trúc hình ống ngắn, cùng với mảnh tạo nên cung đốt sống. Khối bên nằm ở giữa mảnh và cuống, có mặt khớp trên và dưới.

Mảnh: ở vùng cổ, các mảnh ngắn và mỏng. Mảnh có thể được cắt bỏ hết trong phẫu thuật mà ít gây ảnh hưởng đến độ vững của cột sống cổ. Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên từ C1-C3 và hẹp ở dưới, do vậy u vùng tủy cổ cao thường khi phát triển lớn mới gây chèn ép tủy. Mỏm ngang: mỗi thân đốt sống có hai mỏm ngang.

Các mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 trở lên có lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua. Lỗ ngang ở C3-C5 nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của khối bên. Trong khi đó lỗ ngang của C6 lại nằm trực diện so với vị trí trung tâm của khối bên, vì vậy cần phải thận trọng khi phẫu thuật bắt vít qua cuống hoặc lấy các u rễ thần kinh nhất là các u Dumbell cho phù hợp theo từng đốt sống cổ để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống. Cấu trúc thần kinh - mạch máu 1.

Mặt ngoài tủy sống được phân làm đôi bởi 2 rãnh: rãnh giữa trước và rãnh giữa sau. Rãnh trước là một khe sâu có màng nuôi lách vào giữa, rãnh 4 sau hẹp. Ở hai bên rãnh trước và sau khoảng 2 - 3mm cách đường giữa thoát ra các rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác) của các dây thần kinh sống. Các rễ sau tách cách đều đường giữa, nên tất cả ở trên một đường dọc.

Khi phẫu thuật lấy u trong tủy thì thường mở tủy ở đường rãnh giữa sau sẽ không ảnh hưởng đến các rễ thần kinh và mạch máu. Tủy cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Trên mặt phẳng cắt ngang, tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo chiều trước – sau, ở giữa là ống trung tâm, bao quanh ống trung tâm là chất xám, bên ngoài là chất trắng. Chất xám được tạo thành bởi các tế bào thần kinh của tủy sống, bố trí trông giống như hình con bướm, có hai sừng trước khá lớn so với hai sừng sau nhỏ hơn.

Sừng trước phình to và hợp bởi các tế bào vận động. Chất trắng hợp bởi các đường dẫn truyền tủy sống hướng lên và hướng xuống. Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống (bó tháp), bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống. Ở vị trí của mỗi khoanh tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống.

Các sợi của bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe trước giữa của tủy sống. Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông tin từ các rễ sau. Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền các cảm giác sâu như cảm giác bản thể, nhận biết vị trí. Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có các sợi tiếp nhận thông tin từ bên đối diện về các cảm giác nông [14].

Giống như não, tuỷ được bao phủ bởi màng mềm và màng nhện trong có chứa dịch não tủy, ngoài cùng là màng cứng.