CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật u tủy vùng cổ 1. Giải phẫu cột sống cổ Thân đốt sống: đường kính trước sau phía dưới thường lớn hơn đường kính trước sau phía trên. Đường kính trước sau của thân đốt sống từ C3-C7 từ 15,6-17,6mm [13].
Ứng dụng đường kính trước sau thân đốt sống để chọn chiều dài của vít bắt vào thân đốt sống trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ qua lối cổ trước. Cuống: từ hai mặt sau bên của thân đốt sống cho ra hai cuống. Cuống có cấu trúc hình ống ngắn, cùng với mảnh tạo nên cung đốt sống. Khối bên nằm ở giữa mảnh và cuống, có mặt khớp trên và dưới.
Mảnh: ở vùng cổ, các mảnh ngắn và mỏng. Mảnh có thể được cắt bỏ hết trong phẫu thuật mà ít gây ảnh hưởng đến độ vững của cột sống cổ. Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên từ C1-C3 và hẹp ở dưới, do vậy u vùng tủy cổ cao thường khi phát triển lớn mới gây chèn ép tủy. Mỏm ngang: mỗi thân đốt sống có hai mỏm ngang.
Các mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 trở lên có lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua. Lỗ ngang ở C3-C5 nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của khối bên. Trong khi đó lỗ ngang của C6 lại nằm trực diện so với vị trí trung tâm của khối bên, vì vậy cần phải thận trọng khi phẫu thuật bắt vít qua cuống hoặc lấy các u rễ thần kinh nhất là các u Dumbell cho phù hợp theo từng đốt sống cổ để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống. Cấu trúc thần kinh - mạch máu 1.
Mặt ngoài tủy sống được phân làm đôi bởi 2 rãnh: rãnh giữa trước và rãnh giữa sau. Rãnh trước là một khe sâu có màng nuôi lách vào giữa, rãnh 4 sau hẹp. Ở hai bên rãnh trước và sau khoảng 2 - 3mm cách đường giữa thoát ra các rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác) của các dây thần kinh sống. Các rễ sau tách cách đều đường giữa, nên tất cả ở trên một đường dọc.
Khi phẫu thuật lấy u trong tủy thì thường mở tủy ở đường rãnh giữa sau sẽ không ảnh hưởng đến các rễ thần kinh và mạch máu. Tủy cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Trên mặt phẳng cắt ngang, tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo chiều trước – sau, ở giữa là ống trung tâm, bao quanh ống trung tâm là chất xám, bên ngoài là chất trắng. Chất xám được tạo thành bởi các tế bào thần kinh của tủy sống, bố trí trông giống như hình con bướm, có hai sừng trước khá lớn so với hai sừng sau nhỏ hơn.
Sừng trước phình to và hợp bởi các tế bào vận động. Chất trắng hợp bởi các đường dẫn truyền tủy sống hướng lên và hướng xuống. Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống (bó tháp), bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống. Ở vị trí của mỗi khoanh tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống.
Các sợi của bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe trước giữa của tủy sống. Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông tin từ các rễ sau. Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền các cảm giác sâu như cảm giác bản thể, nhận biết vị trí. Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có các sợi tiếp nhận thông tin từ bên đối diện về các cảm giác nông [14].
Giống như não, tuỷ được bao phủ bởi màng mềm và màng nhện trong có chứa dịch não tủy, ngoài cùng là màng cứng. Tuỷ cổ bám vào màng cứng bằng các dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh. Dây chằng răng lược có tác dụng bảo vệ tuỷ bằng cách giữ tuỷ trong dịch não tuỷ và hạn chế cử động của tuỷ khi cổ vận động. Khi phẫu thuật dựa vào vị trí các dây chằng này để phân biệt phía trước, sau tủy và có thể cắt bỏ để đi ra trước lấy u.
Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ *Nguồn: theo Guerin H. Hệ thống mạch máu tủy sống Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tuỷ cổ. Động mạch đốt sống có nguyên ủy tách ra từ động mạch dưới đòn cùng bên, động mạch chạy thẳng lên trên, vào hộp sọ. Ở chỗ nguyên ủy, động mạch ở phía trước hạch sao và mỏm ngang đốt sống cổ7, ở sau tĩnh mạch đốt sống và động mạch cảnh gốc.
Động mạch chui vào lỗ ngang của mỏm ngang đốt sống cổ 6, chạy qua các lỗ ngang của các đốt sống cổ 5, 4, 3, 2 vòng quanh phía sau khối bên đốt sống cổ 1 để qua lỗ chẩm vào hộp sọ. Ở đó, hai ĐM đốt sống hai bên nối với nhau tạo nên ĐM nền. Các ĐM này cung cấp máu cho tủy sống (bởi các động mạch gai sống) và cho trám não (hành não, cầu não và tiểu não). Trong phẫu thuật lấy u với những trường hợp u lan rộng ra ngoài cần thận trọng để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống, nhất là trường hợp cắt cung sau C1.
Đoạn trên cung sau C1, động mạch này nằm cách đường giữa 1,5cm nên khi PT không được cắt xương quá đường giữa 1,5cm tránh làm tổn thương ĐM. Tủy sống có 2 hệ ĐM chạy dọc theo: một ĐM gai trước (anterior spinal artery) và hai ĐM gai sau hai bên (posterior spinal artery). Các động mạch này cho các nhánh nhỏ nối với nhau trên bề mặt tủy. 6 Động mạch gai trước: ở đoạn cổ ĐM gai trước bắt nguồn từ sự hợp lại của hai nhánh nhỏ của ĐM đốt sống 2 bên đoạn trong màng cứng, ngay trước khi chúng nhập lại thành ĐM thân nền.
Từ đó ĐM gai trước đi trong khe dọc trước suốt chiều dài tủy sống. Trên đường đi của nó ở đoạn cổ, ĐM gai trước được cấp máu thêm từ các nhánh rễ - tủy của ĐM đốt sống đoạn cổ cao (thường ở mức C3), ĐM cổ lên ở đoạn C6-C7, ĐM cổ sâu ở đoạn từ C6-T1, và thân sườn cổ ở mức C7-T1. Dọc trên đường đi của nó cho các ĐM rãnh trung tâm len vào khe giữa trước tủy, đi hướng tâm đến trung tâm tủy, sau đó cho các nhánh xuyên tỏa ra để nuôi phần lớn chất xám. Ngoài ra còn có các nhánh thông nối với lưới ĐM màng mềm nằm ngay bề mặt tủy, cấp máu cho 2/3 trước của mạng này và cho các nhánh xuyên từ bề mặt tủy vào trung tâm.
Động mạch gai sau: ĐM gai sau thường không thành lập rõ ràng như ĐM gai trước. 2 ĐM gai sau nếu có cũng bắt nguồn từ hai ĐM đốt sống hai bên ngang mức lỗ chẩm, sau đó đi dọc trong rãnh sau bên của tủy. Chúng cho nhiều nhánh nhỏ thông nối với nhau và với ĐM gai trước dọc theo đường đi, tạo nên một mạng lưới mạch máu nhỏ nằm nông trên màng mềm tủy (Vasocorona). ĐM gai sau cấp máu cho tủy qua mạng lưới mạch máu màng mềm tủy, bằng các nhánh xuyên từ Vasocorona đi hướng tâm vào nhu mô tủy.
ĐM gai sau phụ trách nuôi 1/3 sau tủy. Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi rồi đổ vào các tĩnh mạch rễ. Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống được chia làm hai nhóm: các tĩnh mạch trung tâm và các tĩnh mạch xuyên hình tia. Các tĩnh mạch trung tâm là các tĩnh mạch sắp xếp theo hình răng lược nhận máu từ một bên của chất xám, đổ vào thân chung là các tĩnh mạch phân bố theo chiều dọc ở khe giữa.
Nhiều tĩnh mạch trung tâm nối với nhau và đổ vào tĩnh mạch tủy sống trước. Các tĩnh mạch xuyên hình tia nằm trong các rãnh dọc sau của tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi. Tĩnh mạch tủy sống sau thường có kích thước lớn hơn (0.4 – 1 mm) so với động mạch và đôi 7 khi lại chia ra làm 2 hoặc 3 tĩnh mạch nhỏ hơn. Tĩnh mạch này có hình dạng ngoằn ngoèo, chạy theo rãnh giữa sau và nối với các tĩnh mạch thông từ đó nối với các tĩnh mạch dọc ở bên.
Tĩnh mạch này thường được các phẫu thuật viên dùng làm mốc để tìm đến rãnh giữa sau, nơi có thể mở tủy sống an toàn. Các tĩnh mạch rễ nhận máu từ mạng tĩnh mạch màng nuôi và ở bên ngoài. Nhiều tĩnh mạch rễ hợp lại với nhau ở khu vực dưới màng cứng và đổ máu vào đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng. Tủy sống Rãnh giữa trước Hình 1.
Liên quan giữa tủy sống và xung quanh Màng mềm (nhìn trước). Dây chằng răng *Nguồn: theo Guerin H. Màng nhện và màng và cs (2006) cứng tủy Rễ lưng C6 Rễ trước C6 ĐM-TM gai trước 8 Hình 1. Động mạch đốt sống, các đoạn và liên quan (BA- ĐM thân nền; PICA- ĐM tiểu não sau; SA- ĐM dưới đòn) *Nguồn: theo Prasad S.
Mô tả giải phẫu ĐM gai trước và các động mạch rãnh trung tâm *Nguồn: theo Netter F. Phân loại u tủy cổ 1. Phân loại theo giải phẫu Theo Greenberg M. (2010) [4], u tủy sống chia làm các nhóm như sau: 1.
U ngoài tủy (extramedullary) - U dưới màng cứng ngoài tủy (Intradural-extramedullary) chiếm 40%, chúng phát sinh ở màng mềm hoặc rễ thần kinh. Bao gồm: u màng tủy (meningioma); u xơ thần kinh (neurofibroma); u mỡ (lipoma); u hỗn hợp (miscellaneous); u mạch máu tủy; u tế bào schwann, có thể có dạng hình đồng hồ cát hay hình quả tạ đôi (dumbell) với một phần u nằm trong và một phần phát triển ra ngoài ống sống. - U ngoài màng cứng (Extradural) chiếm khoảng 55%, có thể gặp: + U phát triển ác tính, thường là di căn từ nơi khác đến như u lympho; u di căn từ ung thư phổi, vú, tuyến tiền liệt… + Các u một phần ở ngoài, một phần dưới màng cứng như: u màng tủy (15% u màng tủy là ngoài màng cứng), u rễ thần kinh, u màng tủy ác tính. U nội tủy (intramedullary) Gặp khoảng 5%, phát sinh ở chất tủy, xâm lấn phá hủy chất xám và các bó thần kinh tủy, bao gồm: u tế bào hình sao khoảng 30% (astrocytoma); u màng ống nội tủy khoảng 30% (ependymoma); u hỗn hợp khác gồm các u thần kinh đệm ác tính (malignant glioblastoma), u nang da, u thượng bì, u mỡ, u quái, u nguyên bào máu, u tế bào thần kinh đệm ít nhánh… 1.