Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về loãng xương 1. Khái niệm Theo định nghĩa của WHO: Năm 1991: loãng xương là một bệnh lý của xương được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo sự biến đổi cấu trúc xương hậu quả là dẫn đến tính dễ gãy xương và làm tăng nguy cơ gãy xương [46]. Năm 2001: loãng xương là một tình trạng bệnh lý của bộ xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương dẫn đến nguy cơ gãy xương.
Sức mạnh của bộ xương được phản ánh thông qua mật độ xương (MĐX) và chất lượng xương. Mật độ xương cũng được đánh giá thông qua số gram chất khoáng trên mỗi vùng và đối với mỗi cá thể, nó được xác định thông qua khối lượng xương đạt đỉnh cao nhất và tổng lượng xương bị mất đi. Chất lượng xương được đánh giá thông qua các thông số cấu trúc xương, chu chuyền xương, độ khoáng hóa và tổn thương tích lũy của xương [26]. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh loãng xương - Tuổi: tuổi càng cao MĐX càng giảm.
Ở người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm là một nguyên nhân dẫn tới tình trạng mất xương ở tuổi già. Một nguyên nhân thứ hai dẫn tới sự mất xương ở người già là sự suy giảm hấp thu canxi ở ruột và sự giảm tái hấp thu canxi ở ống thận [43]. Có 90% trường hợp gãy xương hông là xảy ra ở đối tượng người trên 50 tuổi.
Điều này một phần là do sự giảm MĐX. Tuy nhiên tuổi cũng có thể là một nguy cơ mà không phụ thuộc vào mật độ xương. Nói cách khác đi, người lớn tuổi với BMD bình thường thường có xu hướng bị gãy xương nhiều hơn so với người trẻ. Vì thế người già cần được nhận thức rằng không chỉ tình trạng yếu đi của xương, mà nguy cơ gãy xương có thể gây ra do một cú ngã nhẹ [26], [29].
- Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới gấp 4 lần vì khối 6 lượng xương của họ thấp hơn, sau khi sinh con và quá trình mất xương nhanh hơn ở nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng trứng nhanh chóng sau mãn kinh. Ở tuổi 70, có 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam chỉ có 25% có biểu hiện mất xương ở tuổi 80 [20], [24]. - Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương. Chế độ ăn không đầy đủ canxi sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh cao của khối lượng xương và sự mất xương sau này [26].
- Yếu tố cân nặng hay chỉ số khối cơ thể (Body mass index: BMI): ở những người chỉ số khối cơ thể thấp thì sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do LX cao hơn. Ngược lại cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyến thượng thận thành estrogen ở mô mỡ [41]. - Yếu tố chiều cao: những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp hay dễ có nguy cơ LX [23], [41]. - Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương.
Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh [2]. - Các yếu tố khác: sử dụng một số thuốc: glucocorticoid, heparin…, di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới LX [2], [26]. - Các bệnh lý ảnh hưởng tới LX: cường giáp, cường cận giáp, cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính [2], [20].
Các triệu chứng của loãng xương * Triệu chứng lâm sàng: - Đau mỏi khớp, đau mỏi cột sống, đau mỏi dọc xương dài, biến dạng cột sống, gãy xương, giảm chiều cao. Đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (cột sống thắt lưng, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại, giảm khi nghỉ ngơi [11]. 7 - Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh tọa.
- Gù lưng, giảm chiều cao [13], [20]. Tuy nhiên, LX là bệnh diễn biến âm thầm, người ta thường ví bệnh giống như một tên ăn cắp thầm lặng, hằng ngày cứ lấy dần canxi trong ngân hàng dự trữ xương của cơ thể con người. Khi có dấu hiệu lâm sàng, thường là lúc đã có biến chứng, cơ thể đã bị mất tới 30% khối lượng xương [13]. * Triệu chứng cận lâm sàng: - Chụp X quang: cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng để phát hiện các dấu hiệu giảm thấu quang, dấu hiệu gãy, lún, xẹp các thân đốt sống,… [15].
- Đo mật độ xương: được đánh giá theo chỉ số T- score≤ - 2,5 [15]. - Các xét nghiệm máu: lượng canxi trong máu thấp. Biến chứng loãng xương Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng thì người bệnh có thể gặp các biến chứng sau: - Đau kéo dài do chèn ép thần kinh [11]. - Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực, giảm chiều cao.
- Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi (có thể chỉ với những va chạm nhẹ) [11], [20]. Gãy xương là một biến chứng nặng nề đối với người cao tuổi vì xương người cao tuổi rất lâu liền, điều trị rất tốn kém, người bệnh phải nằm lâu ngày nên rất dễ mắc các bệnh khác và dễ bị bội nhiễm (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét tì đè,…), tỷ lệ tàn phế, thậm chí tử vong cao. Đó là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Thường gặp ở những người bệnh không được chẩn đoán sớm và không tuân thủ chế độ điều trị bệnh [3].
Điều trị và tiêu chuẩn tuân thủ điều trị ở người bệnh loãng xương Với mục tiêu làm giảm các triệu chứng lâm sàng và ngăn ngừa sự xuất hiện của các biến chứng cũng như giúp người bệnh có cuộc sống bình thường, người 8 bệnh cần tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị. *Tuân thủ điều trị là: - Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) 2007: tuân thủ là mức độ người bệnh thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị theo quy định [3]. - Theo Ranial và Morisky 2011: tuân thủ là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế [5], [6]. Theo tổ chức chống loãng xương quốc tế (IOF) tuân thủ điều trị loãng xương bao gồm [26]: * Tuân thủ chế độ ăn: ăn uống đầy đủ và cân đối thành phần dinh dưỡng, duy trì cân nặng trong giới hạn bình thường, không được thiếu cân hoặc thừa cân.
Khẩu phần ăn bổ sung thêm các loại thực phẩm chứa nhiều canxi theo nhu cầu trong ngày cho người bệnh [2]. - Các loại cá, đặc biệt là các loại cá nhỏ kho nhừ có thể ăn cả xương. - Các loại hải, thủy sản như: tôm, cua, cá, ốc, đặc biệt là cua đồng giã nấu canh với các loại rau có màu sắc đậm. - Các loại rau có màu sắc đậm như: rau ngót, mồng tơi, rau cải xanh, các loại rau mầm, ớt ngọt, cam tươi, đu đủ.
- Các loại đậu (đậu nành, đậu xanh, đậu đỏ) và ngũ cốc. - Uống ít nhất mỗi ngày 1- 2 cốc sữa 200ml/lần [20]. * Tuân thủ chế độ luyện tập, sinh hoạt: - Chế độ luyện tập rất quan trọng điều trị loãng xương do đó cần duy trì thường xuyên hoạt động thể lực và các bài tập làm tăng sức cơ [2], [20]. - Hoạt động thể lực thường xuyên giúp tăng sức khỏe xương khớp và cơ, giúp giữ cân bằng tốt hơn làm giảm nguy cơ té ngã và gãy xương [20].
- Các hoạt động thể lực thích hợp như đi bộ, thái cực quyền, khiêu vũ, yoga, aerobics… người bệnh nên lựa chọn cho mình một môn thể thao phù hợp với điều kiện sức khỏe và tình trạng bệnh [20]. 9 Nên duy trì hoạt động thể lực thường xuyên vào 6-9 giờ sáng hoặc 3-6 giờ chiều dưới ánh nắng mặt trời để hấp thụ vitamin D, ít nhất 30 phút mỗi ngày và ít nhất 5 ngày/tuần [2], [19]. - Khuyến cáo người bệnh thay đổi lối sống lành mạnh: không uống rượu, bia, cà phê, không hút thuốc lá [2], [20]. - Thực hành các biện pháp phòng chống ngã [2], [18]: + Khuyến cáo người bệnh đảm bảo an toàn nơi ở, nơi làm việc: sử dụng tay vịn lối đi lại và cầu thang, đảm bảo ánh sáng, nền nhà không trơn trượt, sử dụng dụng cụ hỗ trợ đi lại nếu cần.
+ Cải thiện thị lực (đối với người bệnh giảm thị lực). * Tuân thủ chế độ dùng thuốc: là người bệnh uống thuốc đúng theo chỉ dẫn của bác sĩ như: uống đúng loại, đủ loại, đúng giờ, đúng cách, đúng thời gian và đúng liều. - Thuốc điều trị: + Fosamax 70mg/5600UI: mỗi tuần uống 1 viên (chọn cụ thể 1 ngày và luôn luôn cố định) với 1 cốc nước đun sôi để nguội vào buổi sáng vừa ngủ dậy (bụng đói), không được nằm hoặc ngồi (phải đứng) trong vòng 30-45 phút rồi mới ăn sáng, không được nhai hay để viên thuốc tan trong miệng. - Bổ sung canxi: + Canxi Sandoz 500mg: uống mỗi ngày 1 viên hòa trong 200ml nước uống trong bữa ăn trưa.
- Tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ: thường 1 tháng tái khám đo mật độ xương 1 lần. Tình hình loãng xương ở trên thế giới và Việt Nam 1. Thế giới Theo số liệu của Tổ chức chống LX Quốc tế (IOF), LX là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây nên bệnh tật, chỉ sau bệnh tim mạch. Hiện nay, LX đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm” lan rộng khắp thế giới, ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành gánh nặng cho y tế cộng đồng.
Trên khắp thế giới, LX gây ra hơn 8,9 triệu lần gãy xương hàng năm. Bệnh LX ước 10 tính sẽ ảnh hưởng đến 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới - khoảng 1/10 phụ nữ 60 tuổi, 1/5 phụ nữ 70 tuổi, 2/5 phụ nữ 80 tuổi và 2/3 phụ nữ tuổi từ 90. LX ảnh hưởng đến khoảng 75 triệu người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản.