Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm, một số đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em và phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là gì? Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus gây nên những tổn thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hệ thống đường hô hấp kể từ tai, mũi, họng cho đến phổi, màng phổi [6], [11], 1. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em Bộ phận hô hấp trẻ em khác với người lớn, nhỏ hơn về kích thước và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý, các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp nói chung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn biệt hoá và đang ở giai đoạn phát triển.
Đường thở từ mũi đến thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu, do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý. Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn nhưng lại ít tổ chức đàn hồi. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [32], Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn người lớn. Ở trẻ dưới 3 tuổi, lượng không khí hít vào trong 1 phút (theo đơn vị trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi so với người lớn.
Sự trao đổi 02 và co2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn. Nhưng sự cân bằng về trao đổi rất dễ biến đổi theo ngoại cảnh, nên trẻ dễ bị rối loạn hô hấp. Mặt khác, khi trẻ bị những tổn thương ở phổi thường kèm theo rối loạn tuần hoàn phổi và giảm khả năng trao đổi khí ở phổi. Do những đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp trẻ em như đã mô tả trên đây mà trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi [32].
Phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [2], [31]. Phân loại NKHHCT theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thưong) Lấy nắp thanh quản làm ranh giới để phân ra nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới: Neu tổn thương trên nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp trên, tổn thương dưới nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp dưới. cám lạnh Viêm tai giữa ^Vièm họng Hở hấp trên Thanh quản Hô hấp dưới Thực quàn ■—X Khí quản ( Viêm thanh quản Ị Phế quản trái Viêm thanh khí quàn Phế quàn Viêm phế quản phải Viêm tiểu phê' quản Viêm phổi Phổi trái Phổi phải Cơ hoành Hình 5. Phân loại NKHH theo vị trí giải phẫu (vị tri tổn thương) Nhiễm khuẩn hô hấp trên: là bệnh lý hay gặp (70-80%) và thường là nhẹ, bao gồm các trường hợp viêm mũi họng, viêm VA, Amidan, viêm tai giữa, ho, cảm lạnh,.Các bệnh này hiếm khi gây tử vong.
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: ít gặp hơn nhưng thường nặng, bao gồm các trường hợp viêm phổi, viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, trong đó viêm phổi là bệnh hay gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong cao nhất. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của bệnh Đây là cách phân loại NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi do Bộ Y tế đưa ra trong Chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Có 3 mức độ từ nhẹ đến nặng: 6 * Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi 1 trong 5 triệu chứng sau: Thở nhanh - 2 - Không RLLN - Không uống được tháng đến <12 tháng: - Không thở nhanh Triệu - Thở rít khi nằm yên >50 lần/phút - 12 chứng - Co giật tháng đến 5 tuổi: > 40 - Ngủ li bì khó đánh thức lần/phút -RLLN Viêm phổi nặng hoặc Không viêm phổi (Ho Phân loại Viêm phổi Bệnh rất nặng hoặc cảm lạnh) * Trẻ dưới 2 tháng tuối 1 trong 5 triệu chứng sau: - RLLN - Không RLLN - Bú kém - Thở nhanh - Không thở nhanh Triệu - Thở rít khi nằm yên (> 60 lần/ phút) chứng - Sốt cao hoặc lạnh toàn thân - Co giật - Ngủ li bì khó đánh thức Phân loại Bệnh rất nặng Viêm phổi nặng Không viêm phổi Dựa vào phân loại này cán bộ y tể và các bà mẹ có thể đánh giá đúng tình trạng bệnh của trẻ, không bỏ sót các triệu chứng, xếp loại và có hướng xử trí đúng và kịp thời. Nguyên nhân gây NKHHCT trẻ em 1.
Một số vi rút gây NKHHCT Đa số các trường họp NKHHCT ở trẻ em là do nguyên nhân Virus (60-70%). Vì phần lớn virus có ái lực với đường hô hấp, khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỷ lệ người lành mang virus cao và khả năng miễn dịch của virus ngắn và yếu. Dựa vào kết quả nghiên cứu virus học, các tác giả nhận thấy các virus thường gặp gây NKHHCT ở trẻ em xếp thứ tự như sau: Virus họp bào hô hấp (Respiratory Syncitial Virus - RSV), Virus cúm (Influenzae virus), Virus á cúm (Parainfuenzae virus), 7 Virus sởi, Virus hạch (Adenovirus), Rhinovirus, Enterovirus, Comavirrus và các loại virus khác [31], [51], Theo kết quả nghiên cứu của Bii cc và cộng sự cho thấy, trong số những virus phân lập được ở những bệnh nhân mắc NKHHCT tại một bệnh viện huyện ở Kenya là RSV (22%), Parainfluenza viruses (5%), adenovirus (4%) [43]. Cũng một nghiên cứu tại Zambia trên hai lô bệnh nhân là trẻ suy dinh dưỡng và trẻ khoẻ mạnh cho thấy, tỷ lệ trẻ khoẻ mạnh mang virus là 40,0% và trẻ suy dinh dưỡng là 35,0% (sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05).
Các virus phổ biến ở cả hai nhó trẻ là RSV, Adenovirus, virus cúm và á cúm [60]. Ở Việt Nam các nghiên cứu bước đầu của Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em và khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, phối họp với Viện vệ sinh dịch tễ bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh (phản ứng kết họp bổ thể) và phương pháp miễn dịch huỳnh quang cho thấy virus gây bệnh NKHHCT ở trẻ em đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (RSV), sau đó là các loại virus cúm, á cúm và adenovirus [31], 1. Một số vi khuẩn gây NKHHCT Virus thường là căn nguyên khởi phát NKHHCT, làm giảm sức đề kháng của cơ thể gây phù nề niêm mạc, tăng xuất tiết ở các nơi viêm, tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển gây tình trạng nhiễm khuẩn trầm trọng hơn. Ở các nước đang phát triển như nước ta nguyên nhân vi khuẩn vẫn chiếm vị trí quan trọng trong NKHHCT ở trẻ em.
Những vi khuẩn thường gặp gây NKHHCT ở trẻ em là : Hemophilus influenzae, phế cầu (Streptococcus pneumoniae), tụ cầu (Streptococcus auerus), Klebsiella pneumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác [31], [62], Một nghiên cứu ở Kenya sau khi phân lập tìm nguyên nhân gây bệnh NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi tại một bệnh viện cho thấy tỷ lệ nhiễm Streptococcus pneumoniae (26%), staphylococcus aureus (3%), E. Cũng một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm Streptococcus pneumoniae (35,1%), E. Theo nghiên cứu của tác giả Larsson M và cộng sự cho thấy Streptococc pneumoniae, Haemophilus influenza and Moraxella catarrhalis là 50%, 39% và 17% [58] và nghiên cứu của tác giả Rasmussen z cho thấy vi khuẩn gram dương chiếm chủ yếu (61%), nhất là s.pyogenes (17,4%) và vi khuẩn gram âm chiếm 39%, trong đó E. Ở Việt Nam, cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân gây NKHHCT và nhận thấy rằng trong các loại vi khuẩn thì Haemophilus influenza và Streptococcus pneumoniae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất và là nguyên nhân chính gây NKHHCT ở trẻ em.
Ket quả nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tễ phối hợp với Viện Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em tại một phường ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn ở trẻ mắc NKHHCT là 49,6%, trong đó Streptococcus pneumoniae 57,6%, Haemophilus influenza 20,4%, Branbanella catarrhalis 18,8%, Staphylococcus aureus 2,6%, Streptococcus pyogenes 1,04% [31]. Còn theo Đinh Thị Thuý Hà khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái nguyên cho thấy hầu hết vi khuẩn phân lập được trong bệnh nhân viêm phổi là nhóm vi khuẩn Gram dương (78,6%), đứng hàng đầu là Staphylococcus epidermidiss 50% và Staphilococcus aureus 28,6% [14], Nghiên cửu của Đỗ Thị Thanh Xuân cho thấy căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em là Streptococcus pneumoniae, Moraxelle catarrhalis, Staphylococcus aureus và Haemophilus influenza là những vi khuẩn chủ yếu gây bệnh viêm phổi chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi, với tỷ lệ 26,7%, 17,5%, 17,1% và 11,6% [42]. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp tính Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra rất nhiều yếu tố nguy cơ đến NKHHCT trẻ em. Các yếu tố nguy cơ có được xếp vào một số nhóm như sau: Yếu tố nhân khẩu học, kinh tế xã hội, môi trường, dinh dưỡng và yếu tổ hành vi.
9 - Yếu tố nhân khẩu học - Giới tính: Trong nhiều nghiên cứu về NKHHCT trẻ em tại cộng đồng, con trai thường hay mắc NKHHCT hon con gái. Điều tra 5524 trẻ dưới 5 tuổi tại Tanzania năm 2007 về NKHHCT cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở trẻ nam là 11,21% cao hon ở trẻ nữ 9,85%. Nghiên cứu về NKHHCT trẻ em tại Huế năm 2003 cũng cho thấy tỷ lệ trẻ nam mắc NKHHCT là 40,57% cao hon trẻ nữ 39,11% [30], [57]. - Tuổi của trẻ: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng mắc NKHHCT nói chung tưong đối ổn định trong nhóm trẻ từ 1 đến 5 tuổi, tử vong tập chung ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi.
Thực tế, khoảng một nửa các trường hợp tử vong do bệnh đường hô hấp ở trẻ dưới 5 tuổi xảy ra chủ yếu ở trẻ 6 tháng đầu sau khi sinh [11], [44]. - Yểu tố kinh tế - xã hội - Thu nhập bình quân theo đầu người Yếu tố thu nhập liên quan tới NKHHCT này là rất khác nhau giữa các nước, mặc dù trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới đều có số đợt NKHHCT là xấp xỉ như nhau (khoảng 5 đợt/trẻ/năm), số mới mắc viêm phổi hàng năm ở các nước công nghiệp phát triển dao động từ 3% đến 4% và 10% đến 20% ở các nước đang phát triển. Sự khác biệt này cũng thấy rõ ngay trong một thành phố hoặc trong một nước.