ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một bệnh mãn tính, có tính di truyền, do hậu quà của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tuông đối. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ và chất khoáng [13]. Báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2011 cho thấy thế giới có 366 triệu người bị đái tháo đường và ước tính sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 chiếm 90% tổng số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và có đến 80% số bệnh nhân tử vong do đái tháo đường thuộc các nước có thu nhập trung bình và thấp [59], [43], Việt Nam là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Điều tra Quốc gia năm 2002 cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ở lứa tuối từ 30-60 trong toàn quốc là 2,7%, trong nhóm người có yếu tố nguy cơ là 10% [8].
Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2002) lên 5,0 % (năm 2008), trong đó có tới 65,0 % người bệnh không biết mình mắc bệnh [3], Năm 2004 ước tính trên toàn thế giới có 3,4 triệu người từ vong do hậu quả của đái tháo đường và đến năm 2011 đã tăng lên là 4,6 triệu người. Chi phí đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người bị đái tháo đường lên tới 465 tỷ đô la, chiếm 11% tổng số ngân sách y tế cho nhóm người từ 20-79 tuổi năm 2011, trong đó chi phí chủ yếu dành cho điều trị biến chứng của đái tháo đường, bao gồm biến chứng về tim mạch, đột quỵ, cắt cụt chi, suy thận và mù lòa [3], [43]. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đái tháo đường tuân thủ điều trị tốt, thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thích hợp thì họ sẽ giảm nguy cơ mắc các biến chứng, có cơ hội sống như người khỏe mạnh bình thường [2]. Chính vì vậy, việc truyền thông, tư vấn, cung cấp những kiến thức về bệnh cho bệnh nhân sẽ có hiệu quả cao, thiết thực trong việc kiểm soát đường huyết và phòng ngừa một số biến chứng của bệnh.
Nghiên cứu của Đỗ Văn Hĩnh năm 2007 tại Thanh Miện có tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức và thực hành phòng biến chứng đạt chỉ là 56,5% và 27,4%, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Đan năm 2010 tại Hưng Yên có tỷ lệ là 70,2% và 63%, từ đó họ đã đưa ra những khuyến nghị phù hợp với tình hình sức khỏe địa phương [15], [21], 2 Tại Việt Nam, hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe được đẩy mạnh với nhiều hình thức, nhiều kênh, nhiều mô hình phong phú, sáng tạo ở các tuyến từ trung ương tới địa phương, góp phần giải quyết những vấn đê sức khỏe phù hợp với thực tế địa phương. Tuy nhiên, thực tiễn về công tác truyền thông giáo dục sức khỏe phòng chống bệnh đái tháo đường trong những năm qua cho thấy hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe chưa xứng với tầm vóc và vai trò của nó. Hiện tại bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang đang quản lý và điều trị ngoại trú 916 bệnh nhân đái tháo đường type 2 tới khám và lấy thuốc định kì hàng tháng. Số bệnh nhân ngày càng tăng trong khi đó, phòng khám ngoại trú chỉ có một bác sỳ và một điều dưỡng, quàn lý tất cả các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipit và gout.
Bên cạnh đó, bệnh viện không có phòng tư vấn dinh dưỡng, cả tỉnh chi có một phòng tư vấn đặt tại trung tâm phòng chống sốt rét nội tiết tỉnh. Do vậy việc giám sát về chế độ tuân thủ điều trị của những người bệnh đái tháo đường tại cộng đồng cũng như công tác tư vấn về chế độ ăn uống, hoạt động thể lực hay cách phát hiện, dự phòng biến chứng là một vấn đề khó khăn đối với nhân viên y tế. Câu hỏi đặt ra là bao nhiêu bệnh nhân có kiến thức, thực hành đúng về dự phòng biến chứng bệnh? Họ tìm kiếm các nguồn thông tin về bệnh tật ở đâu? Các yếu tố nào liên quan, ảnh hưởng tới kiến thức, thực hành phòng biến chứng của bệnh nhân? Để góp phần làm giảm tốc độ gia tăng của bệnh và làm chậm các biến chứng của bệnh đái tháo đường, công tác truyền thông giáo dục sức khỏe đóng vai trò quan trọng nhàm làm thay đổi hành vi ở những người có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường, đồng thời giúp họ lựa chọn biện pháp thích hợp để phòng bệnh. Xuất phát từ thực tế trên, được sự ủng hộ của ban lãnh đạo Bệnh viên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành phòng biến chứng và các yếu tố liên quan của bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa thành pho Bắc Giang năm 2013".
3 MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành về phòng biến chứng của bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa thành phố Băc Giang năm 2013. Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng biến chứng của bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa thành pho Bắc Giang năm 2013. 4 Chưongl TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Định nghĩa và phân loại bệnh đái tháo đường 1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000: “ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh” [59]. Định nghĩa ĐTĐ theo hội ĐTĐ Mỹ (American Diabetes Association - ADA) nãm 2003: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin hoặc cà hai. Tăng glucose máu mạn tính trong thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [14] [47].2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Việc chẩn đoán bệnh ĐTĐ sẽ không khó khăn khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng cổ điển như ăn nhiều, sụt cân, đái nhiều, uống nhiều, có đường niệu và glucose máu tăng cao.
Tuy nhiên, những trường hợp có triệu chứng lâm sàng rầm rộ thường ít gặp hoặc glucose máu lúc đói ở mức bình thường thì việc chẩn đoán hoàn toàn dựa vào các xét nghiệm hóa sinh [13], Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐĐ, Hiệp hội ĐĐ Hoa Kỳ kiến nghị năm 1997 và được nhóm chuyên gia về bệnh ĐĐ của WHO còng nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999 có những tiêu chí sau [50]: 1. Có các triệu chứng ĐTĐ lâm sàng, mức glucose máu ở thời điểm bất kì >1 l,lmmol/l (200mg/dl) 2. Mức glucose máu lúc đói >7mmol/l (>126mg/dl) 3. Mức glucose máu >1 l,lmmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (loại anhydrat) hoặc 82,5g đường (loại monohydrat) 5 Bảng 1: Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đưòng và tiền đái tháo đưòng type 2 [58] Đái tháo đường Glusose huyết tương lúc đói >7 mmol/l (126mg/dl) hoặc Sau 2 giờ làm nghiệm pháp* >11,1 mmol/l (200mg/dl) Rối loạn dung nạp glucose (IGT) Glusose huyết tương lúc đỏi <7 mmol/l (110mg/dl - 125mg/dì) và Sau 2 giờ làm nghiệm pháp >7,8 và <11,1 mmol/l (140mg/l và 200mg/dỉ) Suy giảm dung nạp glucose lúc đói (IFG) Glusose huyết tương lúc đói 6,lmmol/l - 6,9 mmol/l (110mg/dl - 125mg/dl) và Sau 2 giờ làm nghiệm pháp (nếu đo) <7,8 (140mg/dl) Lượng glucose huyết tương ở thời điêm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uổng.3 Phân loại bệnh đái tháo đường Phân loại bệnh ĐTĐ và các mức độ giảm dung nạp glucose hiện đang sử dụng được ADA đề xuất năm 1997 và được WHO phê chuẩn vào năm 1999 dựa trên cơ sở cơ chế bệnh sinh gồm 3 thể bệnh ĐTĐ [10], [50]: 1.
Đái tháo đường type 1: (đái tháo đường phụ thuộc vào insulin) Đây là loại đái tháo đường tự miễn được đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào p của tuyến tụy, dẫn đến tuyến tụy không sản xuất đủ insulin gây nên sự thiếu hụt tuyệt đối hoặc gần như tuyệt đối insulin. Bệnh được biểu hiện bằng các triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, sụt cân, mệt mỏi, thay đổi thị lực. Tỷ lệ mới mắc 6 cao ở các gia đình có người bị đái tháo đường phụ thuộc vào insulin, chiếm khoảng 3-5% trong số các trường hợp ĐTĐ trên toàn cầu và xuất hiện chú yếu ở trẻ em và vị thành niên nhưng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Người bệnh đái tháo đường type 1 dễ bị tử vong nếu không được cung cấp đù insulin hằng ngày.
Đái tháo đường type 2: (đái tháo đường không phụ thuộc vào insulin) Đái tháo đường type 2 là thế ĐTĐ kháng insulin hoặc giảm khả năng bài tiết insulin, chiếm đa số bệnh nhân mắc đái tháo đường nói chung (90%), thường xảy ra ở người lớn tuổi, nhung có xu hướng trẻ hóa. Bệnh thường có đường huyết tăng cao nhiều năm trước khi được chấn đoán, biếu hiện có các triệu chứng nhẹ, được chấn đoán tình cờ hoặc khi bệnh đã có các biến chứng. Phần lớn bệnh đái tháo đường type 2 là do hậu quả của tình trạng tăng cân và ít hoạt động thể lực (90% các bệnh nhân ở các nước đã phát triến). ĐTĐ type 2 là nguyên nhân chính gây nên bệnh tim mạch và các biến chứng khác.
Đái tháo đường thai kỳ: Đái tháo đường thai kỳ nguyên nhân là do rối loạn dung nạp glucose, xuất hiện lần đầu tiên khi có thai, và thường mất đi sau đẻ. Loại đái đường này gặp từ 12% ở người mang thai có tiền sử gia đình có ĐTĐ, tiền sử thai nhi chết trước khi sinh hoặc dị dạng. Đái tháo đường thai kỳ đang có xu hướng gia tăng và để lại nhiều biến chứng nặng nề cho cả người mẹ và thai nhi [31 ]. Các thể đặc biệt khác - Khiếm khuyết gen hoạt động của tế bào bêta: đái tháo đường khởi phát sớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi (Maturity-onset diabetes of young - MODY) do đột biến gen.