CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa đái tháo đường Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh là tăng đường máu mạn tính cùng với rôi loạn chuyên hóa carbonhydrate, chất béo, protein do thiếu insulin có kèm hoặc không s insuline với các mức độ khác nhau [1], [21], 1. Phân loại đái tháo đường 1. Đái tháo đường type 1 (đái tháo đường phụ thuộc insulin) + Thường ở người trẻ, phần lớn từ 10 1.2 Đái tháo đường type 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin) + Thường xuất hiện ở người trên 35 tuổi + Đa số bệnh nhân thuộc loại béo (90% bệnh nhân ở các nước phát triển), nhưng ở Việt Nam, tỷ lệ người béo trong đái tháo đường type 2 rất thấp.
+ Sự tiết insulin thấp tương đối có sự kháng tác dụng insulin ở tổ chức ngoại biên và gan + Các yếu tố di truyền ở loại này rất quan trọng, thường thấy ở trẻ sinh đôi đồng hợp tử (trên 90% ở type 2, trong khi chỉ có 50% ở type 1) +. Đái tháo đường thai nghén Đái tháo đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có đường huyết tăng, gặp khi có thai lần đầu. Sự tiến triến của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: + Trở thành đái tháo đường thực sự khi đường huyết lúc đói > 7,8mmol/l và nghiệm pháp tăng đường huyết > 11 mmol/1. I 6 + Chỉ là giảm dung nạp glucose khi đường huyết lúc đói 6 - 7,8mmol/l và nghiệm pháp tăng đường huyết từ 7,8 - 11 mmol/1.
+ Trở lại bình thường khi đường huyết lúc đói và nghiệm pháp tăng đường huyết bình thường [24], 1. Đái tháo đường ảnh hưởng tới sức khoẻ và tử vong Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiên triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có the tử vong do các biến chứng này. Biến chứng cấp tính 1.
Biến chứng hôn mê nhiêm toan ceton Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hoá glucid do thiếu insulin gây tăng đường máu, tăng phân huỷ lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hoá tổ chức và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào kèm theo một loạt các rối loạn khác như tăng tiết GH, mặc dù ngành y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10% [21]. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu Là tình trạng rối loạn chuyển hoá glucose nặng, đường huyết tăng cao, bệnh nhân có biếu hiện rối loạn ý thức từ nhẹ lơ mơ đến nặng (hôn mê). Hôn mê tăng áp lực thấm thấu chiếm 5 - 10%. Ớ bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [21].
Biến chứng mạn tính 1. Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhãn đái thảo đicờng Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở bệnh nhân đái tháo đường. Theo nghiên cứu của Low, tỷ lệ bệnh nhân chểt vì bệnh tim mạch là 55%. Tỷ lệ suy mạch vành gấp 2 - 5 lần so với người không bị đái tháo đường.
7 Qua nghiên cứu 353 bệnh nhân đái tháo đường type 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [21]. Khoảng 35% bệnh nhân đái tháo đường type 1 và 75% bệnh nhân đái tháo đường type 2 chết vì biến chứng tim mạch [43]. Ngoài ra, ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ biển chứng mạch máu não gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường. Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người bình thường.
Trong đái tháo đường type 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn đoán có tăng huyết áp. Tăng huyết áp ở đái tháo đường type 2 thường kèm theo các rối loạn chuyến hoá và tăng lipid máu [43]. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Hữu Nghị (1994 - 1995) số bệnh nhân đái tháo đường kết hợp với các bệnh tim mạch là 175/338 chiếm 51,7% [25]. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ở người 20 - 60 tuổi.
Ở các nước phát triển, bệnh nhân đái tháo đường bị mù gấp 25 lần so với người không bị đái tháo đường. Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường có tỷ lệ 10 - 20% số ca đái tháo đường type 2 tại thời điểm được chẩn đoán. Bệnh càng bị lâu thì tỷ lệ biến chứng võng mạc càng tăng. Sau 20 năm tiến triển của bệnh đái tháo đường type 1 có 50 - 60% bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh, đái tháo đường type 2 tỷ lệ này là 25 - 30% [43].
Bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 ở khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẩy có tỷ lệ 33,3%; đục thuỷ tinh thể là 43,2% [9]. Biến chứng mắt do đái tháo đường tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai là 28,87%; bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm 9,05%; đục thuỷ tinh thể 19,82% [18]. 8 Nghiên cứu 60 bệnh nhân đái tháo đường type 2 của Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang ở lứa tuổi trên 40 thấy tỷ lệ bệnh võng mạc là 22,22% [17]. Biến chứng thận do đái tháo đường Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp.
tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Tỷ lệ xuất hiện bệnh lý cầu thận do đái tháo đường phụ thuộc vào kết quả điêu trị đái tháo đường, nếu điều tị kém hiệu quả thì tỷ lệ biến chứng cao. Nghiên cứu Nguyễn Kim Lương và Thái Hồng Quang cho thấy: biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là 23,07 [17], Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào - Mai Thế Trạch trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 ở mức độ nặng tại khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rầy tỷ lệ biến chứng thận có protein niệu 54,1 %,suy thanạ mạn là 9% [9]. Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đồ Trung Quân tỷ lệ biến chứng thận là 16,31% trong đó tỷ lệ suy thận mạn là 5,06% [18].
Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường Bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân. Sau đó trên 50% các trường hợp cắt chân có nguy cơ phải cắt nốt chân còn lại, trong vòng 4 năm (Farant và cộng sự) [21], Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do đường huyết tăng cao. Các biến chứng khác 1. Nhiêm khuân ớ bệnh nhân đái tháo đicờng Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuấn do có nhiều yếu tố thuận lợi, nhiễm khuẩn thường gặp là: 9 Lao phổi là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.
Trước khi có thuốc điều trị đặc hiệu, bệnh nhân mắc lao phổi thường suy kiệt nhanh và tử vong nhanh. Ngoài ra, còn gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tuỷ xương,viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm [21]. Anh hưởng của đái tháo đường thai nghén tới sức khoẻ bà mẹ và thai nhi. Ở những người đái tháo đường thai nghén sẽ có 30 - 50% bệnh nhân sau này sẽ chuyển thành đái tháo đường thực sự.
Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỳ, tỷ lệ đái tháo đường thai nghén lên tới 4% và tỷ lệ này có thể dao động từ 1 - 14%. Tăng cường huyết trong thời kỳ mang thai làm tổn hại lên thai nhi, dù bệnh khởi phát bắt đầu lúc nào trong thời kỳ có thai cũng có thể gây ra các bất thường bấminh hoặc sẩy thai. Nguy cơ tử vong chu sinh sẽ tăng gấp 4- 8 lần so với trường hợp không có bệnh đái tháo đường thai nghén [43]. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [13,15] 1.
Chế độ ăn Hiệu quả của việc điều trị ĐTĐ typs 2 không thể kiểm soát đường huyết tốt nếu thiếu sự quan tâm đến chế độ dinh dưỡng và ăn kiêng. Nguyên tắc: Dinh dưỡng phải được coi là một phần của chiến lược ĐTĐ hoàn chỉnh. Mục tiêu của chế độ dinh dưỡng là: - Đạt được và duy trì mức glucose tối ưu. - Giảm nguy cơ bệnh tim mạch, rối loạn lipid và cao huyết áp - Cung cấp chế độ dinh dưỡng đảm bảo cân bằng.
Điều chỉnh cân nặng: 10 - Mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng CO’ thế trong vòng 3-6 tháng, được đê nghị cho những người thừa cân. - Duy trì kết quả giảm cân lâu dài và đề phòng tăng cân là rất quan trọng. - Giảm tổng năng lượng đưa vào bằng cách giảm lượng thức ăn, tránh ăn nhiêu chất béo và đường. Chất béo: - Không quá 30% tổng năng lượng đưa vào có thành phần từ chất béo.
- Tránh hoặc hạn chế thịt mỡ, thức ăn có nhiều kem, dầu cọ, dầu dừa, thức ăn chế biến sẵn. Carbohydrate: - Cung cấp 50-55% năng lượng đưa vào từ nguồn carbohydrate. - Nên cung cấp carbohydrate có nhiều chất xơ như rau, đậu, khoai, hoa quả và ngũ cốc dạng thô (chưa qua chế biến công nghiệp). - Ăn ba bữa chính để phân bố đều lượng carbohydrate ăn vào trong một ngày.
Protein: - Cung cấp 15-20% tổng năng lượng. - Nguồn protein tốt nhất là: Cá, đồ biển, thịt nạc, thịt gà, đậu, lạc. Rượu: - Hạn chế rượu không quá 1-2 đơn vị rượu tiêu chuấn/ngày. Lượng rượu tiêu chuẩn là 285ml bia, 375 ml bia nhẹ, 100ml rượu vang hay 30ml rượu nặng, tương đương với lOgr alcohol.
- Rượu có thể gây hạ đường huyết (ĐH) ở những bệnh nhân đang dùng sulphonyluera hay insulin. Hoạt động thể chất 11 Hoạt động thể chất đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị ĐTĐ typ 2. Hoạt động thể chất làm tăng tính nhạy cảm với insulin vì vậy cài thiện tình trạng tăng ĐH và làm giảm cân. Mục tiêu thông thường nên đạt được là ít nhất 150 phút hoạt động the chất mức độ trung bình mỗi tuần, bao gồm các hoạt động như đi bộ, đạp xe, làm vườn.
Bên cạnh đó các hoạt động thể lực cường độ mạnh hơn cũng rất tốt cho sức khỏe như bơi lội, aerobic, khiêu vũ w.