Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1, Tình hình dịch HIV/AIDS vả cỏng tác điều trị trên thể giới. Nhừng trường hợp nhiễm hội chứng suy giâm miễn dịch mẳc phải (AIDS) đầu tiên trên thể giới dược mô tả tại Los Angeles, bang California - Mỹ vào tháng 6 năm 1981, nguyên nhân là do một loại Retrovirus cỏ tên gọi là HIV. Đen nay AIDS đã trờ thành một trong những cản bệnh nguy hiểm nhất mà loài người gặp phài. Theo công bố cùa ƯNAĨDS và WHO, tỉnh đến 31.3 triệu người đang sổng với HIV/AIDS, riêng trong năm 2005 dã có thêm 4,9 triệu người nhiễm mới và 3,1 triệu người từ vong do AIDS.
Mỗi ngày trôi qua lại có khoảng 14.000 trê em và 12.000 người lớn) trưởng hợp nhiễm mới và 95% các trường hợp này ở các nước đang phát triển. Cho đến nay có khoáng 14 triệu trè em mồ côi do AIDS. Một số nước như Nigeria số lượng trẻ em mồ côi do AIDS tâng lên 995.000 trường hợp.000 trường hợp, Kenia 892.000 trường hợp. ỉ lầu hết các trẻ này không được đi học, theo thống kè tại Nam Phi số trẻ di học năm 2001 giảm 20% so với năm 1998.
Sô lượng nhiễm HIV/AIDS trên thế giói ở người lớn cao nhẩt ớ khu vực Cận Sahara và châu Phỉ với 25,8 triệu người, tiếp theo đó là khu vực Nam và Dông Nam Á, Châu Mỳ Latinh và Bắc Mỹ. Hình thái lây truyền chù yếu ở cãc khu vực là qua đường quan hệ tình dục (Ọ1ITD) khác giới, tiêm chích ma túy (TCMT) và cỏ một vài khu vực hình thức lây truyền chính là dồng tính luyến ải nam. Theo báo cáo cùa ƯNA1DS ớ hau hểt các khu vực. nam giới mẳc nhiều hơn nữ giới, riêng ờ khu vực cận Sahara nữ chiếm tỷ lệ nhiều hơn và hình thái lây truyền chù yêu qua QHTD khác giới 152 Ị, HIV/AĨDS đang húy hoại lực lượng lao động và nen kinh tế các nước trên thế giới.
Theo một báo cáo mới của tổ chức Lao động quốc tế (ILO), đến cuối năm 2005 AIDS đà cưởp di sinh mạng cũa khoảng 28 triệu người lao động vã ánh hường trầm trọng tói sự phát triển kinh tế của một so nước vốn đà rất nghèo cùa thế giới. Báo cảo này cùng cho biết các doanh nghiệp gỉừ dây dã bắt dầu hiểu rằng: cung cấp các dịch vụ 5 tư vấn, chẫm sóc và diều trị cho người nhiễm còn tiểt kiệm chi phí hơn nhiều so với việc mất đi hàng loạt công nhân lành nghè [33]. Việc điều trị bệnh nhàn HIV/AIDS trên thể giới hiện nay đâ có nhiều tiển bộ - do sự hiếu biết về bệnh ngày càng nhiều và sự gia dời cùa nhiều ỉoại thuốc kháng Retrovirus có hiệu quà - cùng sự phát hiện sớm, diều trị kịp thời các nhiễm trùng cơ hội (NTCH). Theo số liệu gần dây cho thấy, đại bộ phận tứ vong ỡ người nhiễm HỈV.
AIDS xuất hiện khi lượng tế bào lympho TCD4 giám xuống dưới 50/mm'. Các càn nguyên chính gây tứ vong bao gồm cấc bệnh nhiêm khuẩn cơ hội như; Viêm phoi do Pncumocytis carinii (PCP), Sarcoma kaposi, hội chứng gầy mòn, lymphoma, Criptococcưs, Toxoplasma.Các số liệu đầu tiên về thời gian sổng cùa người bệnh thu được từ một nghiên cứu theo dõi 5.833 trường hợp nhiễm H1V/AIDS dược chẩn doán trước năm 1986 ờ New York khi Azidothymidine (AZT) còn chưa dược sử dụng nhận thấy, tỹ lệ sống sót sau một năm là khoáng 50% vả tỷ lệ sóng sót sau hai nám là 30%; phụ nữ song ngẩn hơn nam giới [15], [24], [45], Tháng 3/1987, Azidothymidine (ẠZT) dược biết dưới tên Zidovudine (ZDV), được sứ dụng như một loại thuốc thừ nghiêm lâm sàng chổng Retrovirus và 4 tháng sau (7/1987), FDA dã chắp nhận việc sứ dụng AZT cho diều trị người bệnh AIDS [15]. Khi ứng dụng AZT để điều trị người nhiễm HIV/A1ĐS, các tác già nhận thấy: ở nhóm có số lượng tế bào TCD4 < 500/mm3 thì ZDV làm chậm sự ticn triển tới AIDS, làm tăng sổ tể bào TCD4, vố giâm kháng nguyên P24 so với nhóm đối chứng (cũng có số té bào TCD4 từ 200-500/mmb [15]. Kề từ năm 1996 đến nay, Tổ chức y tế giới đã đưa ra hướng dẫn liệu pháp điều trị kháng Retrovirus hoạt tính cao (HAART) (dựa trên phối hợp các thuốc kháng virus có tác dụng lên H1V ờ nhửng bước khác nhau trong vòng nhân bán cua virus) bàng những phác đồ da hóa trị liệu, sừ dụng phối hợp 3 hay nhiều thuốc chống Retrovirus để điều trị cho người bệnh AIDS và nhận thầy ràng hiệu quá tỏ ra hơn hán so vởì diêu trị một hoặc hai loại thuốc, đó là sự tẫng lượng tế bào lympho TCD4 vả sự giám lượng ARN- H1V trong máu người bệnh khác biệt một cách có ý nghĩa thống kê [39], [47], 6 Chế độ điều trị chuẩn là tất cả các bệnh nhân bẳt đẩu diều trí ARV phàí dược dùng 3 thứ thuốc.
Các công thức phối hợp được WHO khuyên dùng: - 2 thuốc thuộc loại ức chế enzym sao chép ngược nucĩeosid và ỉ thuổc thuộc nhóm ửc chể cnzym sao chép ngược non-nucleoside (2NRTI + 1NNRTỈ) (phác đồ bậc 1 ), áp dụng cho bệnh nhân HIV/A1DS lẩn đầu tiên được điều trị. - 2 thuốc thuộc loại ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside vả I thuốc thuộc nhóm ức chể protease (2NRTĨ + 1 PI) (phác dò bậc 2), áp dụng khi thất bại với phác đồ bậc 1. Một số tác giả khì nghiên cứu áp dụng phác dồ điều trị bậc 1 vởi 3 thuổc D4T + 3TC + Nevirapine (2NRT1 + 1 NNRTI), trong một số nghiên cứu cùng thấy rang: sau một thời gian điều trị các bệnh nhân có cãi thiện rò rệt nhu lãng về cân nặng, lể bào lympho TCD4, giảm ARN-HIV và các NTCH một cách có ý nghĩa [49]. Một sổ nghiên cửu khác trên cà bệnh nhân nam vả nữ bị AIDS cũng cho thay rang nồng độ vi rút HÌV trong huyết tương tương quan tỳ lệ thuận với nồng độ vi rút trong tinh dịch vả dịch âm đạo, khí áp dụng liệu pháp HAART, nồng độ IIIV ờ 2 nơi này đều có sự giảm lương quan tỳ lệ thuận so với nồng độ ARN-HIV trong huyết lương Ị48], [55].
Trong các nghiên cứu điều trị bang liệu pháp HAART các lác giá cũng nhận thấy ràng nguy cơ bị thất bại về kểt cục kháng virus sảy ra ở những nhỏm bệnh nhân mả sổ lượng tế bào lympho TCĐ4 rẩt thấp (< 25 tế bấo/mm3) khi 50 sánh với những bệnh nhàn cô sổ lượng tế bảo lympho TCD4 > 200 te bào/mm3. Các công dụng chính cùa AZT lả ức chế sự phát triển và nhân lên cúa HỈV thông qua việc ức che enzym sao chép ngược (RT) bảng chat chuyển hóa Triphophasl. Đã có những thay đồi to lớn trong dáp ứng loàn cầư với AIDS, việc liểp cận vớỉ các dịch vụ dự phòng và chăm sóc AIDS đã được cảỉ tiên một cách dáng kè song với độ bao phủ không đồng đều. Theo WHO đến cuối tháng 12 năm 2005 đã có khoáng 1 triệu người được điêu trị ARV, điều này có nghĩa là cứ 10 cần điều trị thỉ có 9 người hiện không được điều tộ.
UNAIDS cánh báo nếu mức độ bao phù tháp này còn tiếp diễn thì trong vòng 2 nãm nữa sè cỏ từ 5 đến 6 triệu người chết vi AIDS [51]. Giải pháp của UNAỈDS và WHO là cần phài xác định và giải quyết được cảc trờ ngại cho việc chăm sóc vả điều trị HIV/AIDS. 7 Cuối năm 2004 nhiều nước châu Ảu đã hứa sẻ phổ cập tiếp cận diều trị và chăm sóc trên toàn châu Âu và Trung Á vào cuối năm 2005 và đàm bảo 80% những người có nguy cơ sè được tiếp cận với các dịch vụ vả phưong tiện dự phòng. Tuy nhiên điều tra cho thấy mức độ bao phủ cùa các chương trình còn rat thấp: chưa den 11 % những người cần thuốc kháng vi rút được điều trị và độ bao phù không đồng đều.
Các chương trình AIDS dàng cho nhóm người bị kỳ thị vá bần cùng hỏa (người QHTD đồng giới, người nghiện chích) thường chỉ tập trung vào dự phòng, ít cung cấp chăm sóc hỗ trợ [56], Tại Ukraine sự kểt hợp giữa HIV và ỉao đang là mối lo ngại dậc biệt khi có đến 15% các trường họp lao kháng da thuốc. Điều đỏ khiến Ukraine phải nâng cap các tiếp cận với thuốc ARV vì hiện tại chỉ có khoảng 500 trong số ước tinh 45.000 người cần điều trị dược dùng thuốc [36] Brazil! hiện là tẩm gương cho các nước trong lình vực điêu tri I1ÍV. Hệ thông y té quốc gia đã tạo diều kiện đề tất cà NNHIV được chăm sóc và tiếp cận với các thuốc kháng vi rút mổi khi họ cần điều trị. Nhờ vào các chương trinh diều trị vả nhùng nồ lực phòng chống mạnh mẽ, Brazil đã xoay xòa để ổn dinh tinh hình đại dịch.
Tỳ lệ tử vong của nam giới dã giảm từ 15,1/100. Argentina, Costarica vả Panama cũng đang mở rộng chương trình để NNHIV được tiếp cận thuốc kháng vi rút [43]. Tại các nước châu Phi, nhiều nước đã có những nồ lực rất lớn để gia tăng sổ người dược diều trị ARV, tuy nhiên do nguồn lực có hạn nên khả năng thực hiện được lả rất khó. Ỡ Kenya, hiện cớ khoảng 2 triệu người bị nhiễm HIV/AIDS, trong đó có hơn 200.000 người có nhu cầu điều trị ARV, tuy nhiên nám 2005 mới có khoảng 39.000 người được điều trị.
Tại Zimbabwe, hiện có khoảng trên 300.000 người cần thuốc ARV đe diều trị HIV/AIDS, nhưng hiên nay mởỉ có 32.000 bệnh nhân dược điều trị và mồi tuần lại có khoảng 3.000 người từ vong về các bệnh có liên quan đển AIDS. Thế giới đã rất nỗ lực đe thực hiện thành công mục tiêu “3 X 5” vảo năm 2005, tuy nhiên con sổ này còn thấp hơn nhiều so với nhu cầu diều trị và chiến lược điều trị được 3 triệu người vào năm 2005. Mặc dù vậy, với mục tiêu này, theo báo cáo của WHO tại Hội nghị Quốc gía về chăm sóc và điều trị HIV/A1DS ngày 18 tháng 5 năm 2006 tại thành phổ 8 Hồ Chí Minh thì nhiều quốc gia trên thế giới đã tích cực triển khai diều trị ARV cho người nhiễm HIV/A1DS cà về quy mô và chất lượng điều trị và đã thu được một sổ tiến hộ đáng kể. Việc điều ưị hiện nay dã được mở rộng lởi tận các quận huyện vả địa phương mang lại nhiều lợi ích to lớn cho người có nhu cầu điều trị ARV, bời việc mở rộng diều trị này sẽ giúp cho việc tư vấn và xét nghiệm thực hiện dược thường quy, dễ dàng hơn, tăng cường tiếp cận vời thông tin và kiến thức dự phòng.
Người nhiễm sẽ có vai trò chú dộng trong các hoạt dộng dự phòng lây truyền HIV.