Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng nhƣ trên toàn thế giới. Những nghiên cứu gần đây cho thấy NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị. Thống kê cho thấy tỷ lệ NKBV khoảng 5-10% ở các nƣớc phát triển và ở một số nƣớc đang phát triển tỷ lệ này lên đến 25% [35] , NKBV cũng làm gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện. Tại Cộng đồng Châu Âu, tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng bệnh viện là 37.000 ca/năm [39] , còn tại Mỹ tỷ lệ này lên tới 99.
Các bệnh nguyên gây NKBV có mức độ đề kháng kháng sinh cao hơn với các bệnh nguyên gây nhiễm khuẩn cộng đồng. đồng thời các NKBV có thời gian nằm viện trung bình dài hơn, từ 7-14 ngày. Do đó, chi phí cho NKBV thƣờng tăng gấp 2-4 lần so với các trƣờng hợp không NKBV. Chi phí phát sinh do NKBV tại Anh quốc là khoảng 1 tỷ đô-la[35] còn tại Mỹ là 28- 45 tỷ đô-la[38].
Sự ra đời của kháng sinh Penicillin đã đánh dấu cho kỷ nguyên phát triển của y học về điều trị nhiễm khuẩn và hàng loạt thuốc kháng sinh ra đời ngay sau đó đều phục vụ cho điều trị nhiễm trùng cho bệnh nhân. Nên việc sử dụng thuốc kháng sinh trƣớc, trong và sau khi phẫu thuật rất quan trọng có tác dụng đẩy lùi các vi khuẩn nhiễm trùng. Tuy nhiên, cùng với sự ra đời của thuốc kháng sinh thì việc sử dụng tự phát và lạm dụng thuốc quá mức dẫn đến một thực trạng là vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng. Nhất là ở những nơi sử dụng thuốc kháng sinh c 2 nhiều và tập trung nhiều bệnh nhân nhƣ bệnh viện [15].
Thực sự, các vi sinh vật kháng kháng sinh đang là mối đe dọa chung của toàn cầu. Một trong những biện pháp để kiểm soát và khống chế nhiễm trùng bệnh viện là chiến lƣợc sử dụng kháng sinh thích hợp và hiệu quả, bao gồm sử dụng kháng sinh dựa vào kinh nghiệm và liệu pháp xuống thang. Việc lựa chọn đúng và dùng đúng thời điểm kháng sinh còn có tác dụng (kháng sinh còn nhạy) quyết định tới thành công của điều trị. Tuy nhiên, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi theo chính sách sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, từng khoa; thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ.
Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau, trong cùng bệnh viện các khoa khác nhau sẽ mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau. Thậm chí trong cùng một khoa, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh cũng sẽ thay đổi theo thời gian. Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên là một trong số bệnh viện lớn trong khu vực Phía Đông Bắc Việt Nam, tập trung nhiều bệnh nhân nặng và là tuyến cuối của các bệnh viện cở sở trong khu vực nên là nơi nghi ngờ sẽ có khả năng kháng thuốc cao. NTBV không chỉ làm tăng thêm số ngày nằm viện, chi phí điều trị của bệnh nhân mà còn tăng nguy cơ đa kháng thuốc, nhất là kháng sinh tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài“Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây nhiễm trùng tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên”. Mục đích Khảo sát đƣợc tình hình kháng thuốc kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại Bệnh viên đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. Yêu cầu - Đánh giá đƣợc tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện. c 3 - Đánh giá đƣợc tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện phân lập đƣợc.
Ý nghĩa của đề tài 1. Ý nghĩa khoa học - Kết quả nghiên cứu của đề tài cung cấp nguồn tài liệu khoa học phục vụ cho nghiên cứu và giảng dạy. - Đánh giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc ở Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên và cung cấp thông tin về tình hình nhiễm trùng ở bệnh viện và tình hình kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn nhiễm trùng ở bệnh viện. - Kết quả khảo sát là nguồn tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu thuộc cùng lĩnh vực liên quan.
Ý nghĩa thực tiễn Xây dựng kháng sinh đồ cho từng bệnh nhân cụ thể giúp góp phần xây dựng chế độ hóa trị liệu liên quan cho bệnh nhân, hạn chế sự lây lan của các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngoài cộng đồng. c 4 PHẦN 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2. Tổng quan về nhiễm trùng bệnh viện 2. Khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng là hiện tƣợng vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào mô (tế bào) của cơ thể vật chủ trong những hoàn cảnh nhất định [14].
Theo định nghĩa của Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh Hoa Kỳ (Center for Control and Prevention - CDC) thì: “Nhiễm trùng bệnh viện là một loại nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng có mặt của tác nhân gậy bênh (hoặc độc tố của nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện”[45]. Những nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện nhƣng biểu hiện lâm sàng sau khi ngƣời bệnh rời bệnh viện cùng là nhiễm trùng bệnh viện [19]. Hậu quả và đối tượng có nguy cơ bị nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng bệnh viện gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng đối với cá nhân bệnh nhân cũng nhƣ cộng đồng vì nhiễm trùng bệnh viện không chỉ làm tăng số ngày nằm viện, chi phí điều trị mà còn tăng nguy cơ phát triển của các vi khuẩn đa kháng thuốc làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Có nhiều đối tƣợng có nguy cơ bị nhiễm trùng bệnh viện nhƣng riêng với bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì các lý do sau: Bệnh nhân bị các bệnh của cơ quan miễn dịch, dùng các thuốc giảm miễn dịch nhƣ các thuốc điều trị ung thƣ, sau phẫu thuật, hoặc sau mắc một bệnh nặng, hoặc đang mắc một bệnh mạn tính, hoặc ngƣời có tuổi nằm điều trị ở bệnh viện lâu ngày, hoặc trẻ em còi xƣơng, suy dinh dƣỡng, bị bệnh ỉa chảy kéo dài, những nhân viên bệnh viện thƣờng xuyên tiếp xúc với vi sinh vật gây bệnh.
Trong khi cơ thể có sức đề kháng kém, tình trạng vệ sinh và bảo hộ lao động chƣa đƣợc cải thiện [19]. c 5 Nhiễm trùng bệnh viện đƣợc chia ra thành nhiễm trùng nội sinh và nhiễm trùng ngoại sinh. Nhiễm trùng nội sinh là loại nhiễm trùng do các vi sinh vật đã ký sinh sẵn ở ngƣời bệnh gây ra. Chúng là những vi sinh vật gây bệnh cơ hội.
Nhiễm trùng ngoại sinh là loại nhiễm trùng do các vi sinh vật xâm nhập vào bệnh nhân từ môi trƣờng bên ngoài [19]. Vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện Mọi loài vi khuẩn đều có thể gây nhiễm trùng bệnh viện với tỷ lệ khác nhau nhƣng đứng đầu là các vi khuẩn Gram Âm vì chúng có lớp màng ngoài đƣợc bọc bởi một nang, mà nang này che các kháng nguyên làm cơ thể phát hiện ra tác nhân xâm nhập khó khăn hơn. Ngoài ra màng vi khuẩn có chứa lipopolysaccharide đóng vai trò là nội độc tố và làm tăng phản ứng viêm có thể gây sốc nhiễm khuẩn nên vi khuẩn Gram Âm gây bệnh nguy hiểm hơn. Còn vi khuẩn Gram Dƣơng chúng cũng gây nguy hiểm nhƣng mức độ ít hơn do cơ thể ngƣời không có peptidoglycan và có khả năng sản xuất enzyme lysozyme tấn công lớp Peptidoglycan của chúng.
Các vi khuẩn Gram Âm có thể gây ra nhiễm trùng ở nhiều cơ quan nhƣ hệ tiết niệu, hệ tuần hoàn hoặc ở các vết phẫu thuật.Trong số các vi khuẩn Gram Âm gây nhiễm trùng bệnh viện, phổ biến nhất là Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Hemophilus…. Các vi khuẩn Gram Dƣơng thƣờng gặp nhất là: Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae, Enterococcus… [19]. Tình hình nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viên ở Việt Nam và trên Thế Giới 2.1 Tình hình nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam Trong tình hình cả thế giới đều đang lo ngại và hƣớng đến các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện kháng thuốc làm tăng nguy cơ tử vong, kéo theo nhiều hậu quả khác, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam, vấn đề đó luôn đƣợc quan tâm hàng đầu. Đã có rất nhiều bệnh viện tiến hành khảo c 6 sát về tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện trên cả nƣớc gồm các bệnh viện lớn nhƣ: Bạch Mai, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Huế, Thống Nhất… và các bệnh viện cơ sở khác [12].
Theo một báo cáo về tình hình kháng thuốc tại một số đơn vị điều trị tích cực trong cả nƣớc, tỷ lệ vi khuẩn phân lập đƣợc lần lƣợt là: Acinetobacter (24%), Klebsiella (20%). Theo nghiên cứu khác tại 37 bệnh viện các tỉnh phía Bắc trong năm 2006 - 2007, gồm 2 bệnh viện Trung ƣơng, 17 bệnh viện tuyến tỉnh, 17 bệnh viện tuyến huyện cho thấy có 553/7571 (7,3%) bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng bệnh viện có 3 loại chính là viêm phổi 41,9%, nhiễm trùng vết mổ 27,5%, nhiễm trùng tiêu hóa 13,1%, trong đó căn nguyên chính là Acinetobacter (23,3%), P. Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện khác nhau là không giống nhau theo khảo sát năm 2009 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tỷ lệ vi khuẩn phân lập đƣợc lần lƣợt là E. coli (29,7%), Klebsiella spp.
aureus (6,0%) và Acinetobacter spp. coli và 11,5% Klebsiella có sinh ESBL (Extender Spectrum β- lactamase) là enzyme β-lactamase mà vi khuẩn tiết ra gây phá hủy vòng β- lactam làm mất tác dụng của các thuốc kháng sinh nhóm β-lactam [23]. Cũng theo khảo sát khác tại Bệnh viện Nhi Quảng Nam vào năm 2015 của Nguyễn Minh Thái [25], tỷ lệ các vi khuẩn phân lập đƣợc lần lƣợt là S. influenzea (2,7%)… Nhƣ vậy, tỷ lệ các vi khuẩn có thể khác nhau nhƣng dẫn đầu gây nhiễm trùng bệnh viện vẫn là vi khuẩn E.
Tình hình nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện trên thế giới Theo nghiên cứu của Mayon - white R. và cộng sự năm 1988[43] về tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện trên 47 bệnh viện, 14 quốc gia, tỷ lệ trẻ em c 7 dƣới 1 tuổi có tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 13,5% và thƣờng mắc bệnh về đƣờng da, đƣờng hô hấp…. Tỷ lệ ngƣời lớn trên 64 tuổi nhiễm trùng là 12,0% và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng tiết niệu…. Trong các vi khuẩn phân lập đƣợc từ bệnh viện, E.
aureus là 2 trong 6 tác nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện.