ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhận thức sau mổ là một trạng thái với đặc điểm giảm sự tập trung, giảm trí nhớ và lú lẫn có thể xuất hiện từ ngày đầu tiên đến vài tháng sau mổ, hoặc có thể xuất hiện muộn hơn nữa[7]. Rối loạn nhận thức sau mổ xảy ra với tỉ lệ rất cao từ 50 - 70% ở phẫu thuật tim trong tuần đầu và 25 - 41% ở người bệnh sau phẫu thuật ngoài tim[28]. Rối loạn nhận thức sau mổ gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến chất lượng hồi phục sau phẫu thuật, kéo dài thời gian nằm viện, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí chăm sóc y tế và làm tăng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật[49]. Hơn nữa, rối loạn nhận thức sau mổ còn làm tăng nguy cơ mất việc làm, tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội[64].
Các yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức gồm: tuổi cao, trình độ học vấn thấp, phân độ ASA cao, có bệnh nền, thiếu máu, truyền máu trong mổ,…Trong đó tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng, đặc biệt là ở người trên 60 tuổi trải qua phẫu thuật dưới gây mê toàn thân. Monk và cộng sự[49] ghi nhận tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ ở người bệnh trên 60 tuổi là 41,4%, cao hơn so với các nhóm trẻ tuổi hơn, lần lượt là 36,6% ở người trẻ và 30,4% ở tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của Johnson và cộng sự[40], thực hiện trên người bệnh trung niên từ 40 - 60 tuổi, thấy rằng tỉ lệ rối loạn nhận thức thấp hơn nhóm trên 60 tuổi ở nghiên cứu trước của họ. Moller và cộng sự ghi nhận tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ của người bệnh trên 60 tuổi là 25,8%, đồng thời tìm thấy mối liên quan giữa rối loạn nhận thức và thời gian gây mê, biến chứng sau mổ…[48].
Ở Việt Nam, năm 2016, Trần Ngọc Trung và cộng sự[13] nhận thấy giảm oxy não kéo dài trong mổ có nguy cơ bị rối loạn nhận thức sau mổ cao gấp 3,45 lần so với nhóm không giảm oxy não kéo dài trong mổ. Năm 2020, Trần Văn Quang[14] đã tìm thấy tỉ lệ rối loạn nhận thức ở người bệnh 60 - 70 tuổi, sau phẫu thuật cắt đại trực tràng dưới gây mê toàn thân là 60,8% và hạ thân nhiệt là yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn nhận thức sau mổ. Hiện nay, với xu hướng già hóa dân số, tỉ lệ người lớn tuổi ngày càng tăng cao. Do đó, các phẫu thuật trên người lớn tuổi cũng gia tăng đáng kể.
Tại Mỹ, dân số già chiếm gần 1/8 dân số, nhưng lại chiếm hơn 1/3 các cuộc phẫu thuật[40]. Mà rối loạn. 2 nhận thức sau mổ xảy ra khá cao, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Rối loạn nhận thức sau mổ gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, nhưng chưa có phương pháp điều trị hiệu quả, nên cách tốt nhất là phòng ngừa và phát hiện sớm.
Tuy nhiên hiện nay nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Cùng với mong muốn hỗ trợ chăm sóc người cao tuổi, đánh giá nguy cơ và thông tin cho người bệnh trước phẫu thuật. Đồng thời giúp bác sĩ lâm sàng có các biện pháp dự phòng và phát hiện sớm rối loạn nhận thức sau mổ nhằm tránh các hậu quả xấu do rối loạn nhận thức gây ra trên nhóm đối tượng này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tỉ lệ rối loạn nhận thức ở người bệnh trên 60 tuổi sau phẫu thuật dưới gây mê toàn thân” để nhằm mục đích trả lời câu hỏi: Tỉ lệ rối loạn nhận thức ở người bệnh trên 60 tuổi sau phẫu thuật dưới gây mê toàn thân là bao nhiêu?.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ rối loạn nhận thức ở người bệnh trên 60 tuổi trải qua phẫu thuật dưới gây mê toàn thân tại thời điểm ngày thứ 2 sau mổ theo thang điểm MMSE. Đánh giá một số yếu tố liên quan rối loạn nhận thức sau mổ. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Định nghĩa và thuật ngữ 1. Nhận thức Nhận thức là một thuật ngữ đề cập đến các quá trình liên quan đến việc đạt được kiến thức và hiểu biết. Các quá trình này bao gồm suy nghĩ, ghi nhớ, phán đoán, đánh giá và giải quyết vấn đề[67]. Nó còn liên quan đến sự chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, định hướng, khả năng lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch[8].
Đây là những chức năng thần kinh cao cấp của não bộ. Đánh giá chức năng nhận thức trên lâm sàng dựa vào các dấu hiệu về trí nhớ, tri giác, chú ý, định hướng, tư duy. Trí nhớ bao gồm quá trình ghi nhận thông tin mới, lưu giữ thông tin và khôi phục thông tin. Chú ý là khả năng tập trung các hoạt động tâm thần về một đối tượng, sự vật, sự việc cụ thể nào đó.
Đánh giá sự chú ý dựa trên độ tập trung chú ý, duy trì chú ý và di chuyển chú ý. Định hướng là khả năng xác định về thời gian, không gian, môi trường xung quanh và bản thân. Rối loạn nhận thức Rối loạn nhận thức biểu hiện lâm sàng là một sự suy giảm chức năng nhận thức rõ rệt và có một sự thay đổi nhận thức so với mức độ trước đó[2]. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng rối loạn nhận thức tỉ lệ thuận với tuổi.
Tuổi càng cao thì tỉ lệ rối loạn nhận thức càng cao[3], [16], [49]. Huỳnh Thị Thanh Tú và cộng sự[3] ghi nhận các yếu tố có liên quan đến suy giảm nhận thức gồm tuổi, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, hoàn cảnh sống, kinh tế và BMI đều có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình hình suy giảm nhận thức (p < 0,05). Tỉ lệ suy giảm nhận thức cao hơn ở người hút thuốc lá, uống rượu bia, tuy vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 5 Năm 2010, Tống Mai Trang và Vũ Anh Nhị[12] thực hiện nghiên cứu đánh giá chức năng nhận thức ở 129 người bệnh lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường thấy rằng: đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức, ngoài ra còn có học vấn, giới tính, tuổi.
Năm 2018, kết quả nghiên cứu của Lê Cẩm Tú và cộng sự[4] cho thấy mối liên quan giữa suy giảm nhận thức với tuổi, tình trạng hôn nhân, phân suất tống máu thất trái < 40% và ghi nhận: tỉ lệ suy giảm nhận thức ở người bệnh suy tim khá cao, chiếm 59,6%. Như vậy, theo như các nghiên cứu trước đây, có rất nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức. Rối loạn nhận thức sau mổ 1. Định nghĩa Rối loạn nhận thức sau mổ là một hội chứng đặc trưng bởi sự suy giảm nhiều chức năng cao cấp của vỏ não mà không có rối loạn ý thức, xảy ra sau phẫu thuật.
Các triệu chứng này gây suy giảm và trở ngại đáng kể cho các hoạt động nghề nghiệp, xã hội và cả các hoạt động sống hàng ngày của người bệnh[17], [20]. Triệu chứng của rối loạn nhận thức sau mổ bao gồm: suy giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn ngôn ngữ, giảm khả năng trừu tượng… Cần phân biệt các rối loạn khác, không phải là rối loạn nhận thức như loạn thần, rối loạn cảm xúc, thay đổi nhân cách. Rối loạn nhận thức sau mổ có thể ảnh hưởng đến người bệnh ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người lớn tuổi. Chẩn đoán Hiện nay rối loạn nhận thức sau mổ chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng.
Do đó, rối loạn nhận thức sau mổ được phát hiện dựa trên những thay đổi giữa điểm số của các bài kiểm tra chức năng tâm thần kinh, đánh giá một loạt các lĩnh vực nhận thức trước và sau phẫu thuật[48], [57]. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhận thức sau mổ vẫn chưa rõ ràng vì chưa xác định rõ mức nhận thức nền, cũng như thiếu các. 6 nhóm chứng trong hầu hết các nghiên cứu. Hơn nữa, còn nhiều hạn chế về phương pháp chẩn đoán, không đồng nhất trong loại và số lượng thang điểm đánh giá, tiêu chuẩn hay định nghĩa về rối loạn nhận thức, cũng như thời gian thực hiện đánh giá.
Vì vậy quản lý rối loạn nhận thức sau mổ còn gặp nhiều khó khăn. Trên lâm sàng còn nhiều bàn cãi về rối loạn nhận thức sau mổ, do đó đã thúc đẩy các nghiên cứu về vấn đề này. Các nghiên cứu đã sử dụng rất nhiều thang điểm đánh giá tâm thần kinh để đánh giá rối loạn nhận thức sau mổ. Rối loạn nhận thức sau mổ có thể xảy ra sớm trong vòng 7 ngày sau mổ, hoặc dài hơn trong vòng 3 tháng[27], [48] hay lâu hơn nữa, có thể sau 7,5 năm[29].
Nguyên nhân Hiện nay, nguyên nhân chính xác dẫn đến suy giảm nhận thức sau mổ vẫn chưa được biết rõ[27], [57]. Nó có thể do kết hợp nhiều yếu tố gây ra[18]. Hầu hết phẫu thuật đều cần gây mê và người bệnh chịu cuộc phẫu thuật thường có các stress liên quan đến tình trạng bệnh và phẫu thuật. Những yếu tố trên đều có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhận thức sau mổ.
Sau phẫu thuật quá trình viêm hay căng thẳng cũng liên quan đến nhận thức. Có nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các cytokine tiền viêm như Interleukin-1β (IL-1β) có liên quan đến rối loạn nhận thức[35]. Một thử nghiệm trên chuột ghi nhận rằng tăng biểu hiện IL-1β ở vùng đồi thị của chuột trải qua phẫu thuật ít xâm lấn có liên quan đến sự suy giảm nhận thức, chứng tỏ quan điểm rằng viêm thần kinh do phẫu thuật có thể dẫn đến suy giảm nhận thức[56]. Năm 2021, Yujuan Li và cộng sự[46] ghi nhận nồng độ Interleukin-6 một giờ sau rạch da là yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn nhận thức sau mổ (OR = 1,04; KTC 95%(1,01 – 1,07), p = 0,007).
Năm 2019, Wang và cộng sự[69] thực hiện nghiên cứu ở 126 người bệnh lớn tuổi trải qua phẫu thuật chương trình gãy xương chậu dưới gây mê toàn thân. Đánh giá mối liên quan giữa mức độ cortisol trong huyết tương và mức độ biểu hiện của glucocorticoid và FK506 protein liên kết 51 (FKBP51) trong bạch cầu liên quan đến rối loạn nhận thức tại thời điểm 1 ngày trước phẫu thuật và 7 ngày sau phẫu thuật. 7 Tỉ lệ rối loạn nhận thức ở những người tham gia là 28,3% vào 1 tuần sau phẫu thuật. Người bệnh rối loạn nhận thức sau mổ có cortisol và mức FKBP51 cao hơn đáng kể và so với người bệnh không có rối loạn nhận thức (P < 0,05).
Và điểm VAS sau 12 giờ phẫu thuật cũng cao hơn ở người bệnh không có rối loạn nhận thức sau mổ (P < 0,05).