Tổng quan nghiên cứu

Trong thực hành ngoại khoa hiện đại, rối loạn nhận thức sau mổ (Postoperative Cognitive Dysfunction - POCD) là một trong những biến chứng thần kinh phổ biến nhưng thường bị bỏ sót, đặc biệt ở nhóm người cao tuổi. Thống kê y khoa quốc tế ghi nhận tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ dao động từ 25% đến 41% đối với các đại phẫu ngoài tim trong tuần đầu tiên và có thể lên tới 50% đến 70% ở phẫu thuật tim hở. Biến chứng này không chỉ làm giảm sút chất lượng cuộc sống, cản trở khả năng tự chăm sóc mà còn kéo dài thời gian nằm viện trung bình thêm 3 đến 5 ngày, làm tăng chi phí điều trị từ 20% đến 35% và gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong trong vòng 12 tháng hậu phẫu. Tại Việt Nam, xu hướng già hóa dân số đang diễn ra nhanh chóng, dẫn đến số lượng người bệnh trên 60 tuổi cần can thiệp ngoại khoa đường tiêu hóa và gan mật ngày càng gia tăng.

Luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành Gây mê Hồi sức của tác giả Ngô Thị Ngọc Liễu, dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Nguyễn Văn Chinh tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, đã thực hiện đề tài nhằm giải quyết câu hỏi thực tiễn cấp bách này. Mục tiêu nghiên cứu cụ thể gồm: xác định tỉ lệ rối loạn nhận thức ở người bệnh từ 60 tuổi trở lên sau phẫu thuật đường tiêu hóa dưới gây mê toàn thân tại thời điểm ngày thứ 2 hậu phẫu thông qua thang điểm đánh giá trạng thái tâm thần kinh tối thiểu (Mini-Mental State Examination - MMSE), đồng thời phân tích các yếu tố liên quan từ phía người bệnh, quá trình phẫu thuật và công tác gây mê hồi sức. Nghiên cứu được triển khai trên 85 người bệnh tại Bệnh viện Bình Dân trong giai đoạn từ tháng 11 năm 2020 đến tháng 5 năm 2021, cung cấp những luận cứ lâm sàng chuẩn xác phục vụ việc xây dựng quy trình can thiệp dự phòng sớm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hai nền tảng lý thuyết sinh học thần kinh chủ đạo: Thuyết lão hóa tế bào thần kinh (Neuronal Aging Theory) và Giả thuyết đáp ứng viêm thần kinh hệ thống do stress phẫu thuật (Systemic Neuroinflammation Hypothesis). Quá trình lão hóa tự nhiên làm suy giảm mật độ khớp thần kinh tại vùng đồi thị và vỏ não trước trán, đồng thời làm giảm lưu lượng máu não từ 15% đến 20% ở người trên 60 tuổi, khiến não bộ trở nên nhạy cảm hơn trước các tác động của thuốc mê và biến đổi huyết động. Stress phẫu thuật kích hoạt phản ứng viêm toàn thân, làm tăng nồng độ các cytokine tiền viêm như Interleukin-6 (IL-6) và Interleukin-1β (IL-1β), gây tổn thương hàng rào máu não và thúc đẩy suy giảm chức năng nhận thức.

Khung khái niệm của đề tài tập trung vào 4 thuật ngữ then chốt:

  1. Rối loạn nhận thức sau mổ (POCD): Trạng thái suy giảm các chức năng nhận thức cao cấp của vỏ não (trí nhớ, độ tập trung, khả năng định hướng, chức năng điều hành) xuất hiện sau phẫu thuật mà không kèm theo rối loạn ý thức cấp tính.
  2. Thang điểm đánh giá trạng thái tâm thần kinh tối thiểu (MMSE): Bộ công cụ lượng giá nhận thức gồm 30 điểm được Nguyễn Kinh Quốc và Vũ Anh Nhị chuẩn hóa tiếng Việt năm 2005 với độ nhạy 88,3% và độ đặc hiệu 86,2%, xác định điểm cắt dưới 24 điểm là có rối loạn nhận thức (suy giảm nhẹ từ 20-23 điểm, trung bình từ 14-19 điểm, nặng từ 13 điểm trở xuống).
  3. Phân loại tình trạng thể chất theo ASA: Hệ thống phân tầng nguy cơ của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ từ mức 1 đến mức 3 trong phẫu thuật chương trình.
  4. Hạ thân nhiệt chu phẫu: Trạng thái nhiệt độ trung tâm cơ thể giảm dưới 36,0 độ C trong quá trình phẫu thuật và hồi tỉnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế quan sát mô tả cắt ngang, theo dõi dọc từ thời điểm khám tiền mê đến ngày thứ 2 sau mổ tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 11/2020 đến tháng 5/2021. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước tính tỉ lệ quần thể với xác suất sai lầm loại I bằng 0,05, sai số biên 0,1 và tỉ lệ dự kiến p = 0,258 (theo công bố của Moller và cộng sự trong nghiên cứu quốc tế ISPOCD1), cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 74 người bệnh. Thực tế nghiên cứu đã thu thập liên tục 85 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiêm ngặt.

Tiêu chí nhận vào bao gồm người bệnh từ 60 đến 80 tuổi, phân độ ASA từ 1 đến 3, có chỉ định phẫu thuật chương trình đại trực tràng, dạ dày hoặc túi mật - ống mật chủ dưới gây mê toàn thân, có khả năng đọc hiểu tiếng Việt và đạt điểm MMSE trước mổ từ 24 điểm trở lên. Tiêu chí loại trừ gồm tiền sử sa sút trí tuệ, tai biến mạch máu não để lại di chứng, bệnh lý tâm thần nặng, khiếm khuyết thị giác hoặc thính giác không thể làm bài kiểm tra, hoặc phải phẫu thuật lại trong vòng 48 giờ. Dữ liệu được nhập liệu bằng Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm thống kê R phiên bản 4.0. Lý do lựa chọn mô hình phân tích hồi quy Logistic đơn biến và đa biến nhị thức là nhằm kiểm soát các biến số gây nhiễu, xác định tỉ số số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% cho các yếu tố nguy cơ độc lập ở ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 85 người bệnh ghi nhận độ tuổi trung bình là 68,8 ± 5,9 tuổi (dao động từ 60 đến 80 tuổi), trong đó nhóm người cao tuổi từ 70 đến 80 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 47,1% (40 bệnh nhân). Tỉ lệ nam giới chiếm 51,8% (44 trường hợp) và nữ giới chiếm 48,2% (41 trường hợp). Về trình độ học vấn, 62,4% bệnh nhân có trình độ từ cấp 1 trở xuống, 31,8% học cấp 2 và chỉ 5,9% có trình độ từ cấp 3 trở lên. Thể trạng bệnh nhân chủ yếu ở mức bình thường với chỉ số khối cơ thể BMI trung bình đạt 22,1 ± 3,0 kg/m2, không có trường hợp nào béo phì nhưng có 15,3% bệnh nhân rơi vào tình trạng suy dinh dưỡng.

Về bệnh lý kèm theo và đặc điểm gây mê hồi sức, 77,6% bệnh nhân xếp loại ASA 2 và 22,4% xếp loại ASA 3. Tỉ lệ tăng huyết áp là 49,4%, đái tháo đường chiếm 21,2% và 50,6% bệnh nhân có thiếu máu trước mổ với hemoglobin trung bình 11,9 ± 1,5 g/dL. Tỉ lệ sử dụng tiền mê nhóm Benzodiazepine đạt 75,3%. Thời gian gây mê trung vị là 210 phút (khoảng tứ phân vị 160 - 240 phút), với 76,5% ca phẫu thuật kéo dài từ 2 đến 6 giờ. Biến cố hạ huyết áp trong mổ ghi nhận ở 17,6% và hạ thân nhiệt dưới 36 độ C xuất hiện ở 18,8% bệnh nhân.

Về phương pháp phẫu thuật, mổ nội soi chiếm tỉ lệ áp đảo với 83,5% (71 bệnh nhân), trong khi mổ mở chiếm 16,5%. Các loại phẫu thuật bao gồm đại trực tràng (50,6%), túi mật - ống mật chủ (32,9%) và dạ dày (16,5%). Thời gian phẫu thuật trung bình là 171,5 ± 78,6 phút. Sau mổ, 80,0% người bệnh được dùng thuốc giảm đau nhóm opioid và 100% người bệnh kiểm soát đau tốt với điểm đau VAS ngày thứ 2 đều từ 4 điểm trở xuống.

Thảo luận kết quả

Tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ tại thời điểm ngày thứ 2 ở người bệnh trên 60 tuổi phản ánh sự tương tác phức tạp giữa yếu tố suy giảm sinh lý thần kinh theo tuổi tác và gánh nặng stress chu phẫu. Kết quả nghiên cứu có sự tương đồng chặt chẽ với nghiên cứu đa trung tâm ISPOCD1 của Moller và cộng sự (ghi nhận tỉ lệ rối loạn nhận thức 25,8% ở tuần đầu) và nghiên cứu của Monk và cộng sự năm 2008 (ghi nhận tỉ lệ 41,4% ở nhóm trên 60 tuổi). Khi so sánh với nghiên cứu năm 2020 của Trần Văn Quang trên bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng (tỉ lệ 60,8% vào ngày thứ 3), sự khác biệt có thể giải thích do nghiên cứu này có 83,5% bệnh nhân được mổ nội soi ít xâm lấn và bao gồm cả phẫu thuật túi mật có thời gian can thiệp ngắn hơn.

Cơ chế sinh lý bệnh cho thấy sự kết hợp giữa thời gian gây mê kéo dài trên 200 phút và các biến cố hạ thân nhiệt (18,8%) hay tụt huyết áp (17,6%) làm giảm lưu lượng máu tưới não cục bộ, dẫn đến thiếu máu não thoáng qua. Hơn nữa, việc sử dụng Benzodiazepine trước mổ ở 75,3% trường hợp có thể làm chậm quá trình thải trừ thuốc ở người già do suy giảm chức năng gan thận. Các dữ liệu lâm sàng này có thể được biểu diễn một cách trực quan thông qua biểu đồ phân bố tần số suy giảm điểm MMSE theo từng nhóm tuổi và bảng so sánh đa biến thể hiện giá trị OR của từng yếu tố nguy cơ, giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng nhận diện nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao để đưa ra chiến lược can thiệp kịp thời.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực nghiệm, luận văn đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp hành động cụ thể nhằm kiểm soát và kéo giảm tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ:

  1. Thiết lập quy trình sàng lọc nhận thức thường quy trước mổ: Bác sĩ Gây mê Hồi sức cần thực hiện lượng giá điểm MMSE cho 100% người bệnh từ 60 tuổi trở lên tại phòng khám tiền mê trong vòng 24 đến 48 giờ trước mổ. Việc xác định điểm số nền giúp phân loại chính xác mức độ nguy cơ, đặc biệt lưu ý nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi và người có trình độ học vấn thấp, nhằm lập kế hoạch chăm sóc cá thể hóa.
  2. Kiểm soát thân nhiệt và huyết áp mục tiêu trong phẫu thuật: Kíp gây mê và điều dưỡng phòng mổ phải áp dụng các biện pháp sưởi ấm tích cực (đệm ấm khí nóng, làm ấm dịch truyền tĩnh mạch lên 37 độ C) nhằm duy trì thân nhiệt trung tâm trên 36,0 độ C cho 100% ca phẫu thuật kéo dài trên 2 giờ. Đồng thời, duy trì huyết áp tâm thu không dao động quá 20% so với huyết áp nền để đảm bảo áp lực tưới máu não liên tục.
  3. Tối ưu hóa phác đồ vô cảm và theo dõi độ sâu gây mê: Hạn chế chỉ định nhóm thuốc an thần tác dụng kéo dài Benzodiazepine trước mổ cho người cao tuổi. Khuyến khích ứng dụng thiết bị theo dõi độ sâu gây mê như chỉ số lưỡng phổ BIS (duy trì giá trị 40 - 60) nhằm tránh tình trạng mê quá sâu, giảm từ 15% đến 25% tổng liều thuốc mê bốc hơi và rút ngắn thời gian hồi tỉnh xuống dưới 4 giờ.
  4. Triển khai chăm sóc phục hồi nhận thức sớm hậu phẫu: Điều dưỡng khoa Hồi tỉnh và khoa Ngoại thực hiện đánh giá lại điểm MMSE tại ngày thứ 2 sau mổ, kết hợp hướng dẫn người bệnh vận động sớm trong 24 giờ đầu, hỗ trợ định hướng không gian thời gian và tối ưu hóa giảm đau đa mô thức (giữ điểm VAS dưới 3 điểm) để giảm nhu cầu sử dụng opioid liều cao. Mục tiêu giảm tỉ lệ rối loạn nhận thức chu phẫu tại bệnh viện xuống dưới 15% trong vòng 12 tháng áp dụng quy trình.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị thực tiễn và học thuật sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

  • Bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức: Tiếp cận nguồn dữ liệu thực chứng về tác động của thời gian gây mê, thuốc tiền mê và các biến cố chu phẫu lên chức năng não bộ người cao tuổi; từ đó tối ưu hóa việc lựa chọn thuốc vô cảm, kỹ thuật kiểm soát huyết động và theo dõi hồi tỉnh an toàn.
  • Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Tổng quát: Hiểu rõ lợi ích của phẫu thuật nội soi ít xâm lấn (chiếm 83,5% trong nghiên cứu) trong việc giảm thiểu đáp ứng viêm và bảo vệ nhận thức; phối hợp chặt chẽ với kíp gây mê để rút ngắn thời gian phẫu thuật dưới 180 phút.
  • Học viên Sau đại học và Nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu cắt ngang, quy trình áp dụng thang điểm MMSE chuẩn hóa tiếng Việt, công thức tính cỡ mẫu y số học và phương pháp hồi quy Logistic đa biến phân tích yếu tố nguy cơ.
  • Điều dưỡng Gây mê Hồi sức và Điều dưỡng Ngoại khoa: Nắm vững kỹ thuật sàng lọc nhận thức bên giường bệnh, nhận diện sớm các dấu hiệu suy giảm trí nhớ hay mất định hướng ở ngày thứ 2 sau mổ, nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân cao tuổi.

Câu hỏi thường gặp

  1. Rối loạn nhận thức sau mổ (POCD) khác biệt như thế nào so với hội chứng sảng hậu phẫu? Rối loạn nhận thức sau mổ là sự suy giảm tinh vi các chức năng nhận thức cao cấp như trí nhớ, khả năng tập trung và tốc độ xử lý thông tin mà không kèm theo rối loạn ý thức hay tri giác cấp tính. Ngược lại, sảng sau mổ xuất hiện đột ngột trong 1 đến 4 ngày đầu sau mổ, đặc trưng bởi sự biến đổi dao động về mức độ tỉnh táo, ảo giác, kích động và đảo lộn chu kỳ thức - ngủ.

  2. Vì sao thang điểm MMSE được ưu tiên sử dụng để đánh giá nhận thức trong nghiên cứu này? Thang điểm MMSE gồm 30 câu hỏi lượng giá 5 vùng chức năng nhận thức với thời gian thực hiện ngắn chỉ từ 7 đến 10 phút, đã được chuẩn hóa tại Việt Nam với độ nhạy 88,3% và độ đặc hiệu 86,2%. Thang đo này rất thuận tiện cho bác sĩ lâm sàng thực hiện trực tiếp tại giường bệnh trước mổ và sau mổ 48 giờ mà không gây mệt mỏi cho người bệnh cao tuổi.

  3. Những yếu tố nào trong quá trình gây mê làm tăng nguy cơ suy giảm nhận thức sau mổ? Thời gian gây mê kéo dài trên 210 phút, biến cố tụt huyết áp giảm trên 30% mức nền và hạ thân nhiệt dưới 36 độ C là những yếu tố chính làm giảm oxy não. Thêm vào đó, việc dùng thuốc an thần nhóm Benzodiazepine trước mổ (chiếm 75,3% trong nghiên cứu) cũng làm chậm hồi phục chức năng thần kinh trung ương ở người trên 60 tuổi.

  4. Phẫu thuật nội soi có giúp hạn chế rối loạn nhận thức tốt hơn mổ mở không? Phẫu thuật nội soi ít xâm lấn giúp hạn chế tổn thương mô, rút ngắn thời gian hồi phục và giảm mức độ đau sau mổ (100% bệnh nhân trong nghiên cứu có điểm VAS từ 4 trở xuống). Nhờ đó, phương pháp này giảm giải phóng các cytokine tiền viêm và giảm nhu cầu dùng opioid liều cao, góp phần bảo vệ chức năng nhận thức tốt hơn mổ mở.

  5. Rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi có khả năng tự hồi phục hoàn toàn không? Phần lớn các trường hợp rối loạn nhận thức mức độ nhẹ có thể hồi phục dần sau 1 đến 3 tháng nếu được kiểm soát tốt bệnh nền, đảm bảo dinh dưỡng và luyện tập trí não. Tuy nhiên, khoảng 10% trường hợp có thể diễn tiến kéo dài trên 6 tháng hoặc tiến triển thành sa sút trí tuệ mạn tính nếu không được phát hiện và can thiệp dự phòng sớm.

Kết luận

  • Luận văn đã khảo sát thành công thực trạng chức năng nhận thức trên 85 người bệnh từ 60 đến 80 tuổi (tuổi trung bình 68,8) trải qua phẫu thuật đường tiêu hóa dưới gây mê toàn thân tại Bệnh viện Bình Dân.
  • Thiết lập quy trình đánh giá chuẩn xác bằng thang điểm MMSE tiếng Việt tại thời điểm trước mổ và ngày thứ 2 sau mổ, cung cấp bức tranh dịch tễ học lâm sàng rõ nét về biến chứng thần kinh chu phẫu.
  • Xác định các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng then chốt: nhóm 70-80 tuổi chiếm 47,1%, trình độ học vấn cấp 1 trở xuống chiếm 62,4%, thời gian gây mê trung vị 210 phút, tỉ lệ hạ huyết áp 17,6% và hạ thân nhiệt 18,8%.
  • Cung cấp cơ sở khoa học thực chứng để ngành Gây mê Hồi sức xây dựng các giải pháp dự phòng: kiểm soát thân nhiệt trên 36 độ C, ổn định huyết động, hạn chế dùng Benzodiazepine và theo dõi độ sâu gây mê.
  • Đề xuất lộ trình mở rộng các nghiên cứu theo dõi dọc tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ nhằm đánh giá toàn diện khả năng hồi phục nhận thức dài hạn và hiệu quả của các phác đồ bảo vệ não bộ chuyên sâu.

Các cơ sở y tế chuyên khoa ngoại và gây mê hồi sức cần nhanh chóng tích hợp công cụ đánh giá MMSE vào quy trình khám tiền mê và chăm sóc hậu phẫu thường quy, giúp nâng cao tính an toàn và chất lượng sống toàn diện cho người bệnh cao tuổi.