Chương 1. ĐẶT VAN DE Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những nguyên nhân gây ra ty lệ mắc, tử vong cao cho các bệnh nhân tại các bệnh viện do các vi khuẩn kháng đa kháng sinh gây nên. Trong đó Acinetobacter baumannii được xem là vi khuẩn gây bệnh cơ hội chủ yếu do chúng có khả năng thích ứng với môi trường sống da dang, ton tại lâu trong môi trường bệnh viện, đặc biệt trên những dụng cụ y tế [66]. Nhờ khả năng tạo mang sinh hoc (biofilm) với tính bám dính cao, vi khuẩn A.baumannii có thé gan chat vao bé mat dụng cu, môi trường, nhân viên chăm sóc sức khỏe, tao điều kiện cho vi khuẩn dé dang lây lan và tôn tại lâu dai, thu nhận, tích lũy nhiều gene kháng khang sinh và từ đó có thé trở thành tác nhân da kháng, gây khó khăn trong điều trị và kiễm soát nhiễm khuan[31, 39, 41].
Carbapenem là nhóm kháng sinh thuộc họ B-lactam, có phổ kháng khuẩn rộng nhất nên được chỉ định trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nặng gây bởi các vi khuẩn Gram âm có khả năng sản sinh enzyme phân hủy kháng sinh phố rộng. Nhưng hiện nay không còn hiệu quả bởi sự trỗi dậy của các chủng đa kháng (multidrug resistance — MDR) hay đa kháng mở rộng (extensive drug resistance - XDR).baumannii khang carbapenem thường có kha nang khang lại hau hết các nhóm khang sinh, vì chúng có nhiều co chế dé kháng khác nhau trong đó cơ chế tiết enzyme -lactamse có hoạt tính thủy phân carbapenem hiện đang phổ biến nhất ở các chủng A.baumannii khang carbapenem [2, 8, 11,53, 54]. Vào năm 1983, các nghiên cứu chứng tỏ rang Acinetobacter mang gene kháng kháng sinh năm trên plasmid [29].baumannii mang các gen mã hóa enzyme kháng kháng sinh nhóm carbapenem như OXA-51, OXA-23 và OXA-58 được phát hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới, trong đó gen OXA-51 là gen kháng thuốc nội tại nam trong nhiễm sắc thé của A. Gen OXA-23 và gen OXA-58 là các gen kháng kháng sinh mạnh được mã hóa cả trên nhiễm sắc thể và trên plasmid do đó khiến khả năng lây truyền và phát tán gen kháng kháng sinh của A.baumannii trở nên nguy hiểm hơn.
Năm 2009, việc công bố phát hiện một gen mới có khả năng kháng carbapenem là gen New Delhi metallo-beta lactamase - 1(NDM-1) đã làm gia tăng sự chú y của các nhà khoa học vì vi khuẩn mang gen NDM-I có khả năng kháng lại rất nhiều loại kháng sinh và có khả năng lây lan cao dẫn đến việc điều trị trở nên rất khó khăn [21]. Điều nay cho thấy sự biến đối không ngừng dé kháng lại kháng sinh của vi khuẩn, đặt ra van dé lớn cho các nhà khoa học trên toàn thế giới nhăm tìm ra cách thức dé điều trị các vi khuẩn có khả năng kháng kháng sinh. Ở Việt Nam, Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phối bệnh viện tại những bệnh viện lớn và kháng với hầu hết kháng sinh kế cả những kháng sinh phố rộng mạnh nhất hiện nay [9, 12]. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả phối hop kháng sinh colistin với meropenem và imipenem trên A.baumannii đa kháng trên 100 chủng vi khuẩn phân lập, kết qua cho thấy colistin có khả năng làm tăng hiệu quả hợp đồng của meropenem và imipenem trên A.baumannii khi sử dụng kháng sinh phối hợp.
Vì colistin có kha năng gây rối loạn chức năng màng bào tương và kháng sinh nhóm B-lactama gây ức chế tong hop vach tế bào vi khuẩn tao điều kiện thuận lợi cho các kháng sinh khác tiếp cận đích tác dụng. Do đó việc phối hợp colistin với nhóm B-lactama được áp dụng cho cả trường hợp kháng sinh đã bị vi khuẩn dé kháng (do không thắm được qua màng hoặc do bơm tống thuốc) [2, 11]. Sự phối hợp kháng sinh trong điều trị phải nhằm đạt 3 mục đích: mở rộng phô kháng khuẩn, loại trừ nguy cơ xuất hiện chủng dé kháng và dat được tác dụng diệt khuẩn. Việc sử dung kháng sinh phối hop trong điều trị tại Việt Nam hiện nay được bác sĩ chỉ định khi có các dấu hiệu như nhiễm trùng nặng, nhiễm trùn ø do tác nhân vi khuẩn kháng diện rộng hay kháng toàn bộ.
Ngoài ra phối hợp kháng sinh sẽ làm số kháng sinh phải dùng nhiều hơn, dẫn đến chi phí diéu trị tăng cao nên sự phối hợp đòi hỏi thận trọng và cân nhắc tối đa. Việc nắm rõ khả năng phối hợp của colistin với nhóm carbapenem trên A.baumannii mang các gene mã hoá nhóm carbapenem cùng với việc kết hợp thực tiễn lâm sàng sẽ giúp cho việc điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn thành công hơn. Với tính cấp thiết và ý nghĩa đã nêu.từ đó nhóm chúng tôi tiễn hành nghiên cứu “Khảo sát tác dụng phối hợp của Colistin với Meropenem trên Acinetobacter baumannii mang nhóm gene đề kháng carbapenem” Với mục tiêu của đề tài là xác định tác dụng của việc phối hợp kháng sinh giữa Meropenem với Colistin trên A.baumannii mang nhóm gene dé kháng carbapenem tại Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất, Đồng Nai Đề thực hiện được mục tiêu nêu trên của đề tải, nhóm chúng tôi tiến hành thực hiện với các nội dung sau: - - xác định ty lệ các gene mã hóa enzyme thủy phan carbapenem nhóm B va nhóm D ở A.baumannii ; - _ Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii - Khao sát tac dụng của việc phối hợp kháng sinh giữa Meropenem với Colistin trên A.baumannii mang nhóm gene dé kháng carbapenem tại Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất, Đồng Nai Chương 2. TONG QUAN TÀI LIEU 2.
Giới thiệu chung về Acinetobacter baumannii 2. Đặc điểm chung A.baumannii được phát hiện vào năm 1911 khi Beijerinck, một nha vi sinh học người Hà Lan mô tả như một Microccus calcoaeficus aceticu, sau đó vì khuẩn này đã được đặt với nhiều tên khác nhau [22]. Năm 1986 Buovet cùng cộng sự đã nghiên cứu và phát hiện ra chi Acinetobacter, sau nay với việc sử dụng nhiều kỹ thuật sinh học phân tử đã giúp phân loại các loài trong chi Acinetobacter [68]. Hầu hết các loài Acinetobacter được tìm thấy trong các mẫu bệnh phẩm nhưng không phải tất cả đều có ý nghĩa lâm sảng, các nhà khoa học đã tìm ra 34 loài Acinetobacter khác nhau, trong đó 25 loài đã được đặt tên và 9 loài chưa được đặt tên [34].baumannii có thé được tim thay ở người bình thường như trên da, nách, hang, đầu ngón tay, ngón chan., chúng cũng thường trú trên da của nhân viên y tế, tỷ lệ lên đến 30%.
Ngày nay, người ta đã phát hiện chúng như là một tác nhân thường trú trong bệnh viện và có khả năng phát tán và lây lan thành các vụ dịch, đặc biệt ở là ở khoa Hồi Sức Tích Cực, trên những bệnh nhân nặng, nam điều trị kéo dài, có thực hiện các thủ thuật xâm lẫn giup chân đoán và điều trị bệnh và việc sử dụng nhiều loại kháng sinh kéo dải trong điều trị. Đặc biệt chúng tổn tại tới 45% trong vung mở khí quan [20,22. Đặc điểm sinh học của Acinetobacter baumannii A.baumannii là một cầu trực khuẩn Gram âm hiếu khí bắt buộc, không sinh hơi, không di động. Phát triển được trên các môi trường thông thường ở 20-30°C, tối ưu là 35°C, có thể mọc ở nhiệt độ cao hơn là 41-42°C.
baumannii là loài vi khuẩn dễ dàng mọc trên môi trường thạch máu thỏ, cừu và không gây tan máu trên môi trường thạch máu. Khuâẩn lạc nhẫn, màu xám trắng đôi khi hơi nhầy đường kính khoảng từ 1,5 - 3 mm. Các tính chất sinh hóa dùng để xác định là: có khả năng tạo catalase, không có kha năng tao oxidase, indole va nitrate [13, 24, 26] A.baumannii có khả năng tồn tại lâu và kháng được hau hết với các loại kháng sinh là nhờ vào các đặc tính sinh học như khả năng tạo màng sinh học, cầu tạo mang ngoài lipopolysaccharide, sự tong hop siderophore. a) Kha năng tạo mang sinh hoc (biofilm) A.baumannii có kha năng hình thành mot lớp biofilm bám dính lên bề mặt các dụng cu y tế bang nhựa và thủy tinh, tạo điều kiện giúp chúng tôn tại và phát tan trong môi trường bệnh viện.
Biofilm có ban chất là một chất sinh học, có khả năng tạo thành các màng bám dính trên những vật dụng được đặt trong cơ thể, mạch máu của bệnh nhân, những bề mặt cứng cũng như âm ướt của môi trường, biofilm này có kha năng bao bọc các vi khuẩn lai, làm cho chúng tránh khỏi sự tiêu diệt của các đại thực bào, kháng sinh, chất sát khuẩn. Vì vậy chúng sẽ trở thành nguồn lây nhiễm tiềm ân ở các bệnh viện [37, 41]. b) Cầu tạo màng ngoài lipopolysaccharide Lipopolyssccharide (LPS) hay còn gọi là kháng nguyên O là thành phan cấu tạo mang ngoai của các vi khuan Gram âm. Với đặc tinh polysaccharide của vỏ vi khuẩn được cấu tạo bởi L-rhamnose, D-Glucuronic, Dmannose giúp cho màng tế bào của A.baumannii ưa nước, từ đó A.baumannii dé dàng bám vào tế bao biểu mô ở các cơ quan người thông qua vỏ va receptor của chúng [38].
Ngoài ra lipopolysaccharide của A.baumannii còn giúp tế bào nhân thật giải phóng các chất trung gian như cytokine gây ra rất nhiều các biến đổi trong cơ chế sinh bệnh gây nhiễm khuẩn huyết của A. c) Sự tổng hop siderophore Acinetobacter co khả nang tong hop siderophore, một phân tử có trong lượng thấp, có kha năng chuyén đổi trùng hop từ oxy-hydroxit sắt thành sắt hòa tan giúp cho vi khuẩn phát triển trong điều kiện thiếu sắt. Khả năng gây bệnh trong điều kiện thiếu sắt được tìm thấy trong tất cả các chủng A.baumannii phân lập tại bệnh viện [17]. Sắt ngoại bao § 9 090 N kếhợp 3Iê@f00Of@S penne @-.
» A Gd 2 Ậ @~- Ỉ Gd 4 ` A4 ‘ thé dn Sat ngoai bao Hinh 2. Acinetobacter baumannii tong hop siderophore [17] d) Các porin trên bê mặt và ty thể tế bao Porin là một protein được tìm thấy trên bề mặt thành tế bao va ty thé của A. Các porin đóng vai trò quan trọng giúp bảo vệ cau trúc tế bào của vi khuẩn toản vẹn và có khả năng liên hợp với vi khuẩn, gắn kết với kháng sinh, và sự hình thành các lỗ (kênh porin) trên màng tế bào vi khuẩn cho phép sự xâm nhập của các phân tử nhỏ như đường, axit amin, ion và kháng sinh đi qua. Porin còn giúp vi khuẩn thiết lập sự bám dính, đây kháng sinh ra khỏi vi khuẩn và tiết ra những chất độc thấm sâu vào trong mô gây hủy hoại tế bào và cơ thé ký chủ và từ đó gây nhiễm khuẩn toàn thân nặng và đó cũng chính là cơ chế gây kháng thuốc nội tại [69].
d) Cơ quan cam ứng A.