ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn (Chronic kidney disease - CKD là bệnh lí suy giảm dần và không hồi phục chức năng của thận do nhiều nguyên nhân khác nhau, ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân và làm tiêu tốn ngân sách y tế của bất kì quốc gia nào. Tại Hoa Kì, có khoảng 26 triệu người mắc bệnh thận mạn; phần lớn là do đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh lí tim mạch. Ngoài ra, chi phí điều trị cho nhóm này tăng đáng kể với 5,8% ngân sách cho y tế năm 2000, lên đến 16% năm 2009 [1]. Ở Việt Nam, hiện tại chưa có thống kê một cách đầy đủ, tuy nhiên, số bệnh nhân bệnh thận mạn nhập viện hằng năm tăng cao, chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối với các biến chứng của nó.
Tác giả Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự khi nghiên cứu tại cộng đồng cho thấy tỉ lệ bệnh thận mạn trong dân là 0,92% [2]. Điều trị CKD giai đoạn cuối cho đến nay đã có nhiều tiến bộ, các phương pháp điều trị thay thế thận như thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc, ghép thận ngày càng được triển khai rộng rãi, trong đó thận nhân tạo vẫn là phương pháp phổ biến nhất. Nhờ đó thời gian sống cũng như chất lượng sống của những bệnh nhân mắc CKD giai đoạn cuối đã được cải thiện rõ rệt so với trước đây [3]. Tuy nhiên, điều này tồn tại một số vấn đề đó là theo thời gian những biến chứng của CKD nhưng không kiểm soát được bằng phương pháp thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc sẽ trở nên xuất hiện nhiều hơn trên lâm sàng.
Một trong số đó là các biến chứng liên quan đến suy giảm chức năng thận, vai trò của thận đối với chuyển hóa xương. Trong nhóm bệnh nhân mắc CKD giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ rất hay gặp tình trạng cường cận giáp thứ phát, đặc trưng bởi tình trạng tăng hoạt động chức năng của tuyến cận giáp làm tăng nồng độ PTH (Parathyroid Hormone), nhằm đáp ứng việc chức năng thận bị suy giảm gây mất cân bằng canxi - phospho trong cơ thể. Hậu quả của tình trạng này là loạn dưỡng xương, nguy cơ gãy xương cao do nhuyễn xương, viêm xương xơ nang và loãng xương. Cường cận giáp trạng thứ phát còn dẫn đến lắng đọng canxi ngoài xương, đặc biệt canxi hóa ở mạch máu như mạch vành gây hẹp mạch vành dẫn đến suy vành, nhồi máu cơ tim gây các biến chứng tim mạch, điều này làm cho tiên lượng của bệnh nhân bệnh thận mạn trở nên xấu hơn.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về cường cận giáp trạng thứ phát thông qua việc đánh giá các chỉ số canxi, phospho, PTH, đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân điều trị thay thế thận. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tình trạng cường cận giáp của nhóm bệnh nhân này chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát nồng độ PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu 1 kỳ tại bệnh viện Thận Hà Nội năm 2022” với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Mô tả nồng độ PTH và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ. Mục tiêu 2: Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ.1 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.
Dịch tễ bệnh thận mạn Bệnh thận mạn là một tình trạng bệnh lý tiến triển ảnh hưởng đến trên 1 phần 10 dân số trên toàn cầu và có xu hướng gia tăng, ước tính khoảng 843,6 triệu người vào năm 2017. Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu (The Global Burden of Disease Study) đã chỉ ra rằng CKD nổi lên như một nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, ước tính tỷ lệ tử vong tăng 41,5% từ năm 1990 đến 2017, đây là một trong số ít các bệnh không lây có tỷ lệ tử vong liên tục gia tăng trong 2 thập kỷ qua. CKD được dự đoán sẽ đứng thứ 5 trong bảng xếp hạng các nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2040 [3] Hình 1: Dịch tễ học bệnh thận mạn tính cập nhật năm 2022 [3] Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9 -13% dân số thế giới mắc bệnh thận mạn. Hầu hết những bệnh nhân này sớm hay muộn cũng tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối và cần phải điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng).
Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức song ước tính có khoảng 5 - 7 triệu người đang sống chung với CKD ở các giai đoạn khác nhau [4].2 Định nghĩa, chẩn đoán Theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome - Tổ chức Nghiên cứu toàn cầu về các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh 3 thận) Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [5–7]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: Khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: a. Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều) - Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ) - Bất thường nước tiểu - Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận - Bất thường về mô bệnh học thận - Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường b. Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/phút/1,73 m (xếp loại G3a-G5) 2 Mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) từ creatinin huyết thanh [5].3 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn Năm 2002, NKF-K/DOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân loại bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận GFR.1 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn [5].
Mức lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (mL/phút/1,73m2 da) Tổn thương thận với mức lọc G1 ≥ 90 cầu thận bình thường hoặc tăng Tổn thương thận với mức lọc G2 60 – 89 cầu thận giảm nhẹ G3 Giảm trung bình 30 – 59 G4 Giảm nặng 15 – 29 < 15 hoặc phải điều trị G5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo *Tương đối ở lứa tuổi thanh niên; Trong trường hợp không có bằng chứng của tổn thương thận, cả G1 và G2 đều không đáp ứng để phân loại bệnh thận mạn; Năm 2012, theo phân loại của Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (Hình 2) hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và tiến triển của bệnh thận mạn. Tiên lượng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn dựa trên cả Mức lọc cầu thận và Albumin niệu [8] 1.4 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bệnh thận mạn giai đoạn 5 theo phân loại của KDIGO, đây là giai đoạn nặng nhất của với GFR < 15mL/phút/1,73 m2. Biểu hiện của bệnh là tình trạng tăng ure máu và tình trạng này có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời bằng các phương pháp thay thế thận. Hội chứng tăng ure máu là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng gây ra do sự gia tăng của ure huyết thanh.
Khi người bệnh bị suy giảm chức năng thận (cấp hoặc mạn) còn tăng hơn 100 sản phẩm có nguồn gốc từ nitơ khác trong máu như peptide, aminoaxit, creatinin,… vì vậy, có một thuật ngữ chính xác hơn là “hội chứng tăng azote máu”. Do không phải tất cả các sản phẩm có nguồn gốc nitơ đều đo đạc được cho nên sự tăng ure và creatinin đồng nghĩa với việc tăng các sản phẩm azote khác [5]. Thận có chức năng điều hòa nội môi và cân bằng nội tiết, cho nên khi chức năng thận bị suy giảm sẽ gây ra các hậu quả sau: - Rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải và độc chất trong cơ thể, quan trọng 6 nhất là sản phẩm thoái hóa của protein. - Rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hòa thăng bằng nội môi, nước, điện giải, nội tiết tố.
- Rối loạn bài tiết hormon: renin (gây tăng huyết áp), erythropoietin (gây thiếu máu), 1,25-dihydroxy cholecanxiferol (gây cường cận giáp, loãng xương). Mục tiêu điều trị CKD giai đoạn cuối: - Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng. - Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận. - Điều trị các biến chứng của hội chứng ure huyết cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn nước điện giải.
- Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ [5]. Các biến chứng và các yếu tố tiên lượng tiến triển bệnh thận mạn 1. Thiếu máu Thiếu máu là một biến chứng phổ biến trong bệnh thận mạn. Theo khuyến cáo KDIGO 2012 thì thiếu máu được xác định khi hemoglobin dưới 130 g/L ở nam và dưới 120 g/L ở nữ.
Tỷ lệ thiếu máu liên quan tới bệnh thận mạn xấp xỉ 50% khi mức lọc cầu thận dưới 30 mL/phút/1,73 m2 và thường là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường đi kèm với CKD tiến triển [7]. Thiếu máu trong CKD có nhiều cơ chế phối hợp (thiếu sắt, folate hay vitamin B12; chảy máu tiêu hóa, cường cận giáp nặng, viêm hệ thống, đời sống hồng cầu ngắn), tuy nhiên thiếu tổng hợp erythropoietin là cơ chế quan trọng và đặc hiệu nhất gây thiếu máu liên quan CKD. Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu là biến chứng phổ biến của CKD. Sự thay đổi chuyển hóa lipoprotein liên quan tới sự suy giảm của GFR, do đó chức năng thận và mức độ protein niệu sẽ ảnh hưởng tới bilan lipid.
Sự hoạt động không thích hợp của các enzyme quan trọng và các con đường chuyển hóa phát triển trong giai đoạn sớm của suy giảm chức năng thận sẽ gây ra sự bất thường trong chuyển hóa lipoprotein, làm tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch [5]. Tăng huyết áp 7 Tăng huyết áp (THA) và CKD có liên quan mật thiết với nhau trong mối quan hệ nhân quả. Huyết áp tăng lên với sự suy giảm chức năng thận và THA liên tục đẩy nhanh tiến triển của bệnh thận.