CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số phân loại và định nghĩa hội chứng thận hư Hội chứng thận hư tiên phát: do các bệnh lý tại cầu thận, bệnh nhi có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng thận hư (HCTH). Hội chứng thận hư thứ phát: biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của HCTH nhưng do một số nguyên nhân toàn thân gây nên như Lupus, Scholein-Henoch, ngộ độc kim loại nặng, sốt rét, giang mai, HIV…, ngoài HCTH còn có các biểu hiện của các bệnh lý gây HCTH [23], [74]. KDIGO đã đưa ra một số phân loại và định nghĩa về HCTHTP ở trẻ em áp dụng trong thực hành lâm sàng [60], [61].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH: Phù, protein/creatinin niệu >200 mg/mmol; >300 mg/dl hoặc tổng phân tích nước tiểu 3+ protein que thử; albumin máu <2,5 g/dl (≤25 g/l); protein máu <56 g/l. - Thuyên giảm hoàn toàn (HCTH nhạy cảm steroid): Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ chỉ số protein/creatinin niệu <20 mg/mmol hoặc <1+ protein trên que thử 3 ngày liên tiếp. - Thuyên giảm một phần (HCTH đáp ứng một phần steroid): Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ protein/creatinin niệu nằm trong khoảng từ 20 đến 200 mg/mmol và albumin máu ≥30 g/l. - Không thuyên giảm: Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24giờ không giảm được 50% protein niệu so với ban đầu hoặc protein/creatinin niệu dai dẳng >200 mg/mmol.
- Không đáp ứng với steroid (HCTH kháng thuốc steroid): Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ và 4 tuần liều 1,5 mg/kg/48 giờ hoặc sau 6 tuần prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ hoặc sau 4 tuần prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ và 3 mũi truyền methyprednisolon liều 1000 mg/1,73m2 da/48 giờ không thuyên giảm. - HCTH kháng thuốc steroid sớm: Kháng thuốc steroid ngay trong đợt 4 điều trị steroid đầu tiên. - HCTH kháng thuốc steroid muộn: Bệnh nhi nhạy cảm steroid trong đợt điều trị steroid đầu tiên nhưng kháng thuốc steroid trong những đợt tái phát. - HCTH phụ thuộc steroid: Bệnh nhi nhạy cảm steroid trong đợt điều trị tấn công nhưng có ≥2 lần tái phát trong đợt giảm liều steroid.
- HCTH tái phát: Bệnh nhi đã đạt được thuyên giảm hoàn toàn nhưng sau đó protein/creatinin niệu ≥200 mg/mmol hoặc ≥3+ protein que thử x 3 ngày. - HCTH tái phát thưa (tái phát không thường xuyên): Tái phát 1 lần trong vòng 6 tháng sau đáp ứng lần đầu hoặc 1 đến 3 lần tái phát trong bất kỳ chu kỳ 12 tháng nào. - HCTH tái phát dày (tái phát thường xuyên): Tái phát ≥2 lần trong 6 tháng sau đáp ứng lần đầu hoặc ≥4 lần tái phát trong bất kỳ chu kỳ 12 tháng nào. - HCTHTP đơn thuần: Bệnh nhi chỉ có HCTH không đái máu, không suy thận, không tăng huyết áp.
- HCTHTP không đơn thuần: Bệnh nhi có HCTH kết hợp hoặc đái máu hoặc suy thận hoặc tăng huyết áp. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận hư tiên phát 1. Đặc điểm lâm sàng * Phù Bệnh nhi mắc HCTHTP cũng có biểu hiện lâm sàng ban đầu là phù, đây là triệu chứng lâm sàng cơ bản và hay gặp nhất trong hầu hết đợt phát bệnh, với các đặc điểm: phù mặt, mi mắt, sau đó lan xuống ngực bụng, tay chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, thường xuất hiện tự nhiên. Phù tiến triển nhanh, thường bắt đầu từ mặt đến chân, sau đó phù toàn thân.
Phù hay tái phát, cùng với đợt tái phát bệnh. Cơ chế phù trong HCTHTP khá phức tạp, có liên quan đến nhiều yếu tố và cho đến nay cùng chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Các yếu tố sau đây có thể tham gia vào cơ chế gây phù trong HCTHTP: + Giảm protein máu (đã bị mất qua nước tiểu) dẫn đến giảm áp lực keo 5 huyết tương gây ra ứ nước ở tổ chức kẽ. Đây là cơ chế chính gây phù.
+ Giảm áp lực keo huyết tương dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn từ đó kích thích hệ thống renin - angiotensin làm tăng tiết aldosteron và ADH (antidiuretic hormon) gây giữ muối và giữ nước. + Giảm áp lực lọc cầu thận do giảm khối lượng tuần hoàn hoặc có thể tổn thương màng đáy cầu thận,làm biến đổi hệ số lọc của màng đáy. + Ngoài ra có thể do tăng tính thấm thành mạch nên nước và natri thoát vào khoảng gian bào. Lý do đến viện của bệnh nhi thường là phù với các mức độ khác nhau (phù nhẹ, phù vừa, phù nặng) và có sự khác nhau ở mức độ phù giữa các thể lâm sàng cũng như tình trạng đáp ứng của bệnh nhi với thuốc steroid.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Sang (2018), tất cả bệnh nhi HCTHTP vào viện có triệu chứng phù; trong đó ở thể kết hợp phù nặng chiếm đa số 77,8%, ngược lại thể đơn thuần chủ yếu là phù vừa (67,6%) [19]. Nguyễn Thị Yến và Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2012) nghiên cứu đặc điểm phù ở bệnh nhi bị HCTHTP kháng thuốc steroid cho thấy tỷ lệ phù lúc vào viện là 95,3%, trong đó phù nặng chiếm 64,1%, phù nhẹ chiếm 31,2%; còn ở bệnh nhi HCTHTP nhạy cảm thuốc steroid thì 100% bệnh nhi có phù khi vào viện [26]. Nghiên cứu của Phạm Văn Đếm (2018) cũng ghi nhận 100% bệnh nhi có phù khi vào viện, 56/94 bệnh nhi (59,57%) HCTHTP kháng thuốc steroid bị phù nặng, tuy nhiên nhóm nhạy cảm steroid chỉ có 6 bệnh nhi (13,04%) bị phù nặng (với p <0,05) [5]. * Tràn dịch đa màng: Kèm theo phù là cổ chướng tự do, đôi khi có cả dịch ở màng phổi, hạ nang (trẻ trai).
Cân nặng tăng nhanh, có thể tăng lên 10 - 30% cân nặng ban đầu. Tỷ lệ tràn dịch đa màng trong nghiên cứu của Phạm Văn Đếm ở nhóm HCTHTP kháng thuốc steroid là 65,4% cao hơn hẳn nhóm nhạy cảm steroid 6,5% với p <0,05. Điều này cũng phù hợp với mức độ phù nặng chiếm 64,1% ở nhóm bệnh nhi HCTHTP kháng thuốc steroid [5]. Nghiên 6 cứu của Nguyễn Bùi Bình (2020) trên 60 trẻ mắc HCTHTP tỷ lệ tràn dịch đa màng gặp ở 20% số bệnh nhi nghiên cứu, trong đó nhóm kháng steroid có 28,6% trẻ bị tràn dịch đa màng cao hơn nhóm phụ thuộc steroid (17,4%) với p>0,05.
Điều này cũng phù hợp với mức độ phù, phù mức độ nặng hay gặp ở nhóm kháng steroid (50%) so với nhóm phụ thuộc steroid (30,4%) [2]. * Các dấu hiệu toàn thân khác như da xanh, kém ăn, đau bụng, gan to cũng thường gặp trong HCTHTP. Shock do giảm thể tích tuần hoàn có thể xảy ra nhưng hiếm gặp, nguyên nhân gây shock thường do mất lượng lớn albumin qua nước tiểu với các biểu hiện lâm sàng đột ngột đau bụng, suy tuần hoàn ngoại vi như chi lạnh, da tái, huyết áp hạ…có thể dẫn tới tử vong nếu không cấp cứu kịp thời [74]. Ngoài ra, bệnh nhi có thể có thiểu niệu, số lượng nước tiểu ít, do giảm áp lực keo, máu cô đặc, giảm lưu lượng máu đến thận nên giảm lọc tại thận.
Đặc biệt khi trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid bị suy thận có thể vô niệu, kèm theo huyết áp cao, đái máu đại thể hoặc vi thể (HCTHTP thể kết hợp). Những bệnh nhi béo phì, tiểu đường hoặc kém vận động là những yếu tố thuận lợi xảy ra tắc mạch. Các triệu chứng của HCTHTP thể kết hợp ở nhóm kháng thuốc steroid thường khác biệt với nhóm nhạy cảm với steroid. Nghiên cứu của Nguyễn Bùi Bình (2020) tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng cho thấy cho thấy nhóm phụ thuộc steroid có 73,9% bệnh nhi có phân loại thể lâm sàng là thể đơn thuần, ngược lại nhóm kháng steroid có 71,4% bệnh nhi có phân loại là thể không đơn thuần.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <0,05. Khi nghiên cứu về các triệu chứng của HCTHTP thể không đơn thuần cho thấy tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 18,3%, trong đó 50% bệnh nhi nhóm kháng thuốc steroid có biểu hiện tăng huyết áp trong khi nhóm phụ thuộc steroid chỉ có 4 bệnh nhi (8,7%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng tăng huyết áp giữa 2 nhóm nghiên cứu, p <0,05. 7 Triệu chứng đái máu chủ yếu gặp ở nhóm kháng thuốc steroid là 28,6%.
Tất cả bệnh nhi có biểu hiện đái máu đều là vi thể, không có trường hợp nào đái máu đại thể. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng đái máu giữa 2 nhóm nghiên cứu, p >0,05 [2]. Nghiên cứu của Phạm Văn Đếm trên 94 bệnh nhi mắc HCTHTP kháng steroid cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 8,5%, đái máu 9,6% và 20% bệnh nhi có phân loại là thể không đơn thuần [5]. Cũng theo Phạm Văn Đếm và Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2016) trong một nghiên cứu khác trên 54 bệnh nhi mắc HCTHTP kháng thuốc steroid thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 7,4% và đái máu là 14,81% [6].
Năm 2014, Trần Hữu Minh Quân và cộng sự nghiên cứu trên 67 bệnh nhi HCTHTP kháng steroid tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 báo cáo rằng tăng huyết áp chiếm tỷ lệ rất thấp là 6%, đái máu ít gặp chiếm tỷ lệ 38,8% và đều là đái máu vi thể [15]. Nghiên cứu của Mortazavi và cộng sự tại Iran trong 10 năm (1999 - 2010) trên 165 bệnh nhi mắc HCTHTP trong đó có 41 trẻ (24,8%) bị kháng thuốc steroid. Triệu chứng đái máu, tăng huyết áp ở nhóm kháng thuốc là 51,2% và 14,6%, cao hơn hẳn nhóm nhạy cảm (17,3% và 10,5%), có 9 bệnh nhi (5.4%) kháng thuốc steroid bị suy thận giai đoạn cuối [67]. Theo kết quả của tác giả Zagury và cộng sự (2013) khi nghiên cứu trên 136 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tại Brazil thấy tăng huyết áp gặp 15%, đái máu gặp 59%, suy thận gặp 42% [100].
Trong nghiên cứu của Achra Sumboonnanonda và cộng sự (2016) tại Bangkok, Thái Lan thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 34,7% và tỷ lệ đái máu là 14,7%, trong nghiên cứu này có 42,7% bệnh nhi kháng thuốc steroid và có 40 bệnh nhi (53,3%) được sinh thiết thận, tỷ lệ tổn thương cầu thận thay đổi tối thiểu gặp ở 17 bệnh nhi (42,5%) [33]. Trong nghiên cứu của Ali và cộng sự tại Irắc (2017) trên 27 bệnh nhi HCTHTP nhạy cảm steroid và 27 bệnh nhi kháng thuốc steroid, kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm 8 kháng steroid khá cao chiếm 59,3%, trong khi đó nhóm nhạy cảm steroid chỉ gặp 7,4%. Tỷ lệ đái máu ở nhóm kháng steroid là 33,3%, nhóm nhạy cảm chỉ gặp 3,7% [29]. Theo y văn các triệu chứng lâm sàng của HCTHTP thường rất khác nhau và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau nên thường không thống nhất giữa các nghiên cứu.