Khảo Sát Hiện Trạng Về Hoạt Động Giám Sát Kê Đơn Ngoại Trú Tại Phòng Khám Đa Khoa Đại Phước

Thị trường thuốc ngày càng phong phú với nhiều dược chất và dạng bào chế mới, gây khó khăn cho thầy thuốc… 66 trang · Trường Đại Học Nguyễn Tất Thành · 2018.

• Tác giả: Hoàng Phan Uyển Thanh
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Xuân Đào
• Trường học: Trường Đại Học Nguyễn Tất Thành
• Chuyên ngành: Quản lý và Cung ứng thuốc
• Đề tài: Khảo Sát Hoạt Động Giám Sát Kê Đơn Ngoại Trú Tại Phòng Khám Đa Khoa Đại Phước
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: TP.HCM

Mục lục chi tiết

• MỞ ĐẦU
• 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc
• 1.2. Quy chế kê đơn
• 1.3. Đối tượng áp dụng. Nguyên tắc kê đơn thuốc
• 1.4. Hình thức kê đơn thuốc
• 1.5. Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc. Những yêu cầu về kê đơn tốt
• 1.6. Các tiêu chí đánh giá việc kê đơn thuốc
• 1.7. Hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam
• 1.8. Điều kiện của dược sĩ dược lâm sàng
• 1.9. Điều kiện đảm bảo về nhân lực và cơ sở vật chất
• 1.10. Nhiệm vụ chung của dược sĩ dược lâm sàng
• 1.11. Các nhiệm vụ tại khoa lâm sàng
• 1.12. Mối quan hệ của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
• 1.13. Hậu quả của việc dùng thuốc không đúng chỉ định
• 1.14. Giới thiệu sơ lược về phòng khám đa khoa Đại Phước
• 1.14.1. Giới thiệu sơ lược
• 1.14.2. Nhiệm vụ của phòng khám đa khoa Đại Phước
• 1.14.3. Mô hình tổ chức
• 1.14.4. Chức năng, nhiệm vụ khoa dược
• 1.14.5. Hoạt động kê đơn tại phòng khám Đại Phước
• 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu
• 2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• 3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân thăm khám
• 3.2. Giới tính, độ tuổi và nơi cư trú của bệnh nhân
• 3.3. Hình thức thăm khám
• 3.4. Các bệnh thường gặp ở các bệnh nhân
• 3.5. Thực hiện chỉ tiêu về hình thức kê đơn
• 3.6. Thực hiện quy định về ghi thông tin bệnh nhân
• 3.7. Thực hiện quy định về thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn
• 3.8. Thực hiện quy định về ghi thông tin thuốc
• 3.9. Tình hình kê đơn thuốc nói chung và kê đơn kháng sinh nói riêng
• 3.10. Phân loại các nhóm thuốc được sử dụng và số lượng thuốc trong đơn
• 3.11. Kê đơn kháng sinh tại phòng khám. Tương tác và trùng lặp thuốc
• 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• 4.1. Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú
• 4.2. Khảo sát và thống kê đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh
• 4.3. Đánh giá các tương tác/trùng lặp thuốc tại phòng khám Đại Phước
• Tài liệu tham khảo

Tóm tắt

I. Tổng Quan Hoạt Động Giám Sát Kê Đơn Ngoại Trú Hiện Nay

Thị trường thuốc ngày càng phong phú với nhiều dược chất và dạng bào chế mới, gây khó khăn cho thầy thuốc kê đơn. Điều này đòi hỏi sự tư vấn từ dược sĩ. Từ thập niên 70, ngành Y Dược Việt Nam đã có phong trào "Sử dụng thuốc hợp lý - an toàn". Đến cuối thập niên 80, Bộ Y tế thành lập nhóm nghiên cứu thực nghiệm tại bệnh viện Bạch Mai để tham vấn về sử dụng thuốc hợp lý. Nhu cầu dịch vụ y tế hiện đại tăng cao do nhiều yếu tố, đòi hỏi dịch vụ tốt hơn và tiện nghi hơn. Ngành Y tế nỗ lực cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và tăng dịch vụ chuyên sâu ở tuyến dưới. Hiện có khoảng 800 phòng khám đa khoa, 10.700 trạm y tế cấp phường xã và 35.000 phòng khám tư nhân. Nhiều cơ sở y tế đã triển khai hoạt động dược lâm sàng, và Bộ Y tế ban hành văn bản hướng dẫn, đặc biệt là Thông tư 52/2017/TT-BYT, nhằm tăng cường kiểm tra, giám sát sử dụng thuốc hợp lý. Tuy nhiên, việc thực hiện chưa đồng bộ, đặc biệt ở các phòng khám.

1.1. Tình Hình Kê Đơn Thuốc và Vấn Đề Sử Dụng Thuốc

Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng tương tự như các nước trên thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn. Những bất cập này cần được khắc phục để hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế. Thuốc là "con dao hai lưỡi", có thể gây ra những phản ứng có hại. Vấn đề sử dụng ít thuốc trong một đơn không chỉ là vấn đề kinh tế mà còn là vấn đề an toàn do tỷ lệ ADR và tương tác thuốc luôn tăng theo số lượng thuốc sử dụng. Việc kê đơn nhiều thuốc trong một đơn thuốc là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tương tác thuốc. Theo nghiên cứu của WHO thì trên toàn thế giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không phù hợp.

1.2. Quy Định Về Kê Đơn Thuốc Theo Thông Tư 52 2017 TT BYT

Ngày 29/12/2017, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thông tư này áp dụng cho bác sĩ, y sĩ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở bán lẻ thuốc, người bệnh và các tổ chức, cá nhân liên quan. Nguyên tắc kê đơn thuốc bao gồm: chỉ kê đơn sau khi có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh; kê đơn phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh; đảm bảo an toàn, hợp lý và hiệu quả; ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic; và phù hợp với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.

II. Thách Thức Trong Giám Sát Kê Đơn Thuốc Ngoại Trú Hiện Nay

Mặc dù Thông tư 52/2017/TT-BYT đã được ban hành, việc tuân thủ vẫn chưa đồng bộ, đặc biệt ở các phòng khám tư nhân. Tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê nhiều thuốc chưa hợp lý vẫn còn tồn tại. Đơn thuốc là căn cứ để dược sĩ cung cấp thuốc và là cơ sở để bệnh nhân sử dụng điều trị bệnh. Những sai sót trong kê đơn sẽ gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân. Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn nhiều loại thuốc. Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để chóng khỏi bệnh.

2.1. Tình Trạng Lạm Dụng Kháng Sinh và Kê Đơn Nhiều Thuốc

Với những nước đang phát triển như Việt Nam, kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Theo 1 khảo sát trong số 873 báo cáo về các ADR trong các nhóm thuốc được sử dụng tại một bênh viện thì số lượng ADR chiếm nhiều nhất vẫn là kháng sinh (449), đặc biệt là kháng sinh nhóm batalactam (25), sau đến nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm (110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42), dịch truyền (33), thuốc tê - mê (16), corticoid và vitamin (11), thuốc giãn cơ (10), vaccin (9), thuốc đông y (27). Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng của nước ta chiếm 37,7%.

2.2. Sai Sót Trong Kê Đơn và Tuân Thủ Quy Chế Kê Đơn

Mặc dù Quy chế kê đơn của Bộ Y tế đã quy định việc ghi tên thuốc: kê tên hoạt chất hoặc ghi tên biệt dược kèm tên hoạt chất trong ngoặc đơn; ghi địa chỉ chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã… nhưng nhiều đơn thuốc được ghi không đúng mẫu quy định của Bộ Y tế. Theo nghiên cứu tại bệnh viện E, hoạt động kê đơn tại bệnh viện E năm 2009 còn nhiều sai sót. 88,67% số đơn không ghi đầy đủ tên, tuổi, chẩn đoán và ngày kê đơn, 22% đơn ghi không rõ liều dùng, cách dùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng, 85,33% số đơn không ghi đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sĩ và chỉ có 30,86% số thuốc được kê tên generic.

III. Phương Pháp Khảo Sát Giám Sát Kê Đơn Tại Đại Phước

Đề tài "Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước" được thực hiện nhằm bổ sung và hoàn thiện bức tranh về hoạt động giám sát kê đơn trong lĩnh vực dược lâm sàng ở các khối cơ sở khám chữa bệnh nói chung và khối phòng khám nói riêng. Mục tiêu là khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú, khảo sát và thống kê các đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh, ghi nhận và đánh giá các tương tác thuốc trong đơn thuốc. Kết quả sẽ giúp đưa ra một số kết luận về tình hình hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám Đại Phước, từ đó xây dựng một số kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện hơn hoạt động này cũng như giúp quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân hợp lý, an toàn, hiệu quả.

3.1. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu Cụ Thể

Đối tượng nghiên cứu là đơn thuốc ngoại trú (trừ đơn ghi bằng tay và khám ngoài giờ) tại phòng khám đa khoa Đại Phước từ 01/06/2018 đến 31/08/2018, thu được 26.075 đơn. Phương pháp nghiên cứu là khảo sát trực tiếp thông tin sẵn có trong đơn thuốc và cơ sở dữ liệu từ phòng khám. Tra cứu và ghi nhận các tương tác/trùng lặp thuốc bằng phần mềm Drugs. Tiến hành thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2013 dưới dạng biến số.

3.2. Các Chỉ Tiêu Nghiên Cứu Trong Khảo Sát

Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: ghi thông tin bệnh nhân, ghi thông tin thuốc và các thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn. Khảo sát và thống kê các đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh. Ghi nhận và đánh giá các tương tác thuốc trong đơn thuốc. Các chỉ tiêu này được thu thập và phân tích để đánh giá hiện trạng hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám.

IV. Kết Quả Khảo Sát Hoạt Động Giám Sát Kê Đơn Tại Đại Phước

Trong 26.075 đơn thuốc ngoại trú được khảo sát, việc tuân thủ quy chế kê đơn như ghi thông tin bệnh nhân, thông tin của bác sĩ kê đơn và thông tin thuốc tương đối tốt với hầu hết đều đạt tỷ lệ 100%. Số thuốc trung bình là 3 thuốc và rất ít các đơn thuốc có từ 10 thuốc trở lên (0,1%). Việc phát hiện các tương tác thuốc hay trùng lặp thuốc chỉ chiếm tỷ lệ dưới 15%. Hoạt động giám sát kê đơn tại đây thực hiện tương đối tốt từ khâu tiếp nhận đến cấp phát thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

4.1. Đánh Giá Việc Tuân Thủ Quy Chế Kê Đơn

Kết quả cho thấy việc tuân thủ quy chế kê đơn tại phòng khám Đại Phước là tương đối tốt. Các thông tin quan trọng như thông tin bệnh nhân, thông tin bác sĩ kê đơn và thông tin thuốc đều được ghi đầy đủ trong hầu hết các đơn thuốc. Điều này cho thấy sự chú trọng của phòng khám trong việc đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin trong quá trình kê đơn.

4.2. Tình Hình Kê Đơn Thuốc và Tương Tác Thuốc

Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3, cho thấy xu hướng kê đơn hợp lý, tránh kê quá nhiều thuốc không cần thiết. Tỷ lệ đơn thuốc có từ 10 thuốc trở lên rất thấp (0,1%), cho thấy sự kiểm soát tốt trong việc kê đơn. Tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc hay trùng lặp thuốc dưới 15%, cho thấy hiệu quả của việc kiểm tra và giám sát tương tác thuốc trong quá trình kê đơn.

4.3. Sử Dụng Thuốc Hợp Lý và Tuân Thủ Phác Đồ Điều Trị

Việc sử dụng thuốc, đặc biệt là các nhóm kháng sinh tuân theo tiêu chuẩn 5 đúng và phù hợp với phác đồ điều trị mà Bộ Y tế đưa ra. Tại phòng khám tiến hành sử dụng các phần mềm kê đơn và hướng dẫn bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc hoặc có các đề xuất thay thế biệt dược khác nhằm giảm bớt cá tương tác/trùng lặp thuốc.

V. Kết Luận và Kiến Nghị Về Giám Sát Kê Đơn Ngoại Trú

Hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám Đại Phước thực hiện tương đối tốt từ khâu tiếp nhận đến cấp phát thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc, đặc biệt là các nhóm kháng sinh tuân theo tiêu chuẩn 5 đúng và phù hợp với phác đồ điều trị mà Bộ Y tế đưa ra. Tại phòng khám tiến hành sử dụng các phần mềm kê đơn và hướng dẫn bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc hoặc có các đề xuất thay thế biệt dược khác nhằm giảm bớt cá tương tác/trùng lặp thuốc.

5.1. Tóm Tắt Kết Quả Khảo Sát Chính

Khảo sát cho thấy phòng khám Đại Phước tuân thủ tốt quy chế kê đơn, hạn chế kê quá nhiều thuốc và kiểm soát tương tác thuốc. Việc sử dụng kháng sinh tuân thủ tiêu chuẩn và phác đồ điều trị. Phòng khám sử dụng phần mềm kê đơn và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý.

5.2. Đề Xuất Giải Pháp Nâng Cao Hiệu Quả Giám Sát Kê Đơn

Để nâng cao hiệu quả giám sát kê đơn, cần tăng cường đào tạo cho bác sĩ và dược sĩ về sử dụng thuốc hợp lý, cập nhật phác đồ điều trị và sử dụng phần mềm kê đơn hiệu quả. Cần tăng cường kiểm tra, giám sát việc kê đơn và sử dụng thuốc tại phòng khám. Cần tăng cường tư vấn cho bệnh nhân về sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Sự phát triển nhanh chóng của công nghiệp dược phẩm với sự ra đời của nhiều hoạt chất và dạng bào chế mới đã làm phong phú thị trường thuốc, song cũng tạo ra những thách thức lớn đối với bác sĩ trong việc lựa chọn và kê đơn. Tại Việt Nam, hoạt động dược lâm sàng và cuộc vận động "Sử dụng thuốc hợp lý - an toàn" đã được triển khai từ thập niên 1970 và chính thức thí điểm tại Bệnh viện Bạch Mai vào cuối thập niên 1980. Trong bối cảnh già hóa dân số, mô hình bệnh tật chuyển dịch sang các bệnh không lây nhiễm và nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao gia tăng, hệ thống y tế đã mở rộng với khoảng 800 phòng khám đa khoa và 35.000 phòng khám tư nhân trên toàn quốc.

Nhằm chuẩn hóa công tác điều trị ngoại trú và tăng cường giám sát sử dụng thuốc, ngày 29/12/2017, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 52/2017/TT-BYT quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, việc triển khai quy chế này chủ yếu tập trung ở khối bệnh viện công lập, chưa có sự đồng bộ tại các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập. Bên cạnh đó, tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh và nguy cơ xảy ra tương tác bất lợi, phản ứng có hại của thuốc (ADR) vẫn là vấn đề tồn tại phổ biến. Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học chuyên ngành Quản lý và Cung ứng thuốc của tác giả Hoàng Phan Uyển Thanh (Trường Đại học Nguyễn Tất Thành, 2018) với đề tài "Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước – TP.HCM" được thực hiện nhằm phân tích thực trạng giám sát kê đơn tại một cơ sở y tế tư nhân tuyến cơ sở.

Khóa luận xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú: ghi thông tin bệnh nhân, ghi thông tin thuốc và các thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn.
2. Khảo sát và thống kê các đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh.
3. Ghi nhận và đánh giá các tương tác thuốc trong đơn thuốc.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các đơn thuốc ngoại trú được kê cho bệnh nhân đến khám tại phòng khám trong khung giờ hành chính từ 7h00 đến 16h30. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các đơn thuốc ghi bằng tay và đơn thuốc khám ngoài giờ.
• Phạm vi không gian: Phòng khám Đa khoa Đại Phước (số 829 - 829A - 831 đường 3/2, phường 7, quận 11, TP.HCM).
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu trong 3 tháng, từ ngày 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018.
• Quy mô mẫu: Toàn bộ 26.075 đơn thuốc ngoại trú thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên hệ thống cơ sở pháp lý và các hướng dẫn chuyên môn y dược hiện hành:

• Khung pháp lý và quy chế chuyên môn: Thông tư số 52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú; Thông tư số 31/2012/TT-BYT về hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện; Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện; Quyết định số 5448/QĐ-BYT năm 2014 về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm gan virus B; các quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và Luật Dược.
• Khung lý thuyết kê đơn và đánh giá: Quy trình 6 bước thực hành kê đơn tốt của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO); các chỉ số kê đơn cốt lõi WHO/INRUD (số thuốc trung bình/đơn, tỷ lệ kê tên generic, tỷ lệ đơn có kháng sinh, tỷ lệ đơn có thực phẩm chức năng); Hệ thống phân loại thuốc theo Giải phẫu – Điều trị – Hóa học (ATC); các nguyên tắc phối hợp kháng sinh, phác đồ điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori.

Phương pháp nghiên cứu được triển khai cụ thể:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và phân tích số liệu sẵn có trên cơ sở dữ liệu quản lý khám chữa bệnh.
• Thu thập dữ liệu: Thu thập trực tiếp thông tin từ 26.075 đơn thuốc ngoại trú được lưu trữ trên phần mềm quản lý hệ thống MQ SOFT của phòng khám và hồ sơ bệnh án điện tử. Thu thập dữ liệu thứ cấp từ tài liệu hướng dẫn điều trị và dược thư.
• Công cụ tra cứu và xử lý: Sử dụng phần mềm chuyên dụng Drugs.com để tra cứu, ghi nhận và phân loại mức độ tương tác thuốc, trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý. Nhập liệu, mã hóa biến số và phân tích thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình) bằng phần mềm Microsoft Excel 2013.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật cơ sở lý luận về hoạt động kê đơn, dược lâm sàng và bối cảnh thực tế tại đơn vị nghiên cứu:

• Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc: Nêu bật thực trạng lạm dụng thuốc, kê đơn nhiều khoản thuốc, sử dụng kháng sinh không hợp lý trên thế giới và tại Việt Nam. Trích dẫn các nghiên cứu tại Bệnh viện E (88,67% đơn thiếu thông tin hành chính, 30,86% kê tên generic), Bệnh viện Hữu Nghị (80% sai sót kê đơn thuốc quản lý đặc biệt), Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc (8,5% kê tên gốc) và Bệnh viện Nhi Thanh Hóa (42,8% đơn có vitamin).
• Quy chế kê đơn và Dược lâm sàng: Trình bày chi tiết nội dung Thông tư 52/2017/TT-BYT (nguyên tắc kê đơn, hình thức, nội dung bắt buộc, quy tắc kê tên hoạt chất generic/biệt dược) và Thông tư 31/2012/TT-BYT (nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng trong giám sát sử dụng thuốc, phối hợp cùng bác sĩ, khai thác tiền sử, kiểm duyệt tương tác và giảm thiểu ADR).
• Tổng quan về cơ sở nghiên cứu: Giới thiệu Phòng khám Đa khoa Đại Phước với lưu lượng tiếp nhận khoảng 300 bệnh nhân/ngày tại hơn 10 chuyên khoa. Khoa Dược gồm 8 nhân sự (2 Dược sĩ Đại học chiếm 25%, 3 Dược sĩ Cao đẳng chiếm 37,5%, 3 Dược sĩ Trung học chiếm 37,5%). Quy trình giám sát kê đơn ngoại trú được tích hợp qua phần mềm MQ SOFT với chức năng cảnh báo tương tác, chống chỉ định, quá liều và kiểm tra độc lập của dược sĩ trước khi cấp phát thuốc.

Chương 2. Phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

• Trình bày tiêu chuẩn chọn mẫu (đơn thuốc ngoại trú từ 7h00 - 16h30) và tiêu chuẩn loại trừ (đơn thuốc viết tay, đơn khám ngoài giờ), xác định cỡ mẫu 26.075 đơn thu thập trong giai đoạn 01/06/2018 - 31/08/2018.
• Thiết lập hệ thống biến số nghiên cứu gồm 4 nhóm chỉ tiêu: Đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới tính, nơi cư trú, hình thức khám, nhóm bệnh); Chỉ tiêu hình thức kê đơn và hành chính (thông tin bệnh nhân, thông tin bác sĩ, thông tin thuốc theo quy chế); Chỉ tiêu sử dụng thuốc và kháng sinh (số thuốc/đơn, nhóm điều trị theo ATC, tỷ lệ kê kháng sinh - kháng nấm - kháng virus, phối hợp kháng sinh); Chỉ tiêu an toàn (tỷ lệ tương tác, trùng lặp thuốc, số cặp tương tác/đơn).
• Trình bày quy trình thu thập dữ liệu từ hệ thống MQ SOFT, tra cứu tương tác qua phần mềm Drugs.com và xử lý số liệu bằng Microsoft Excel 2013.

Chương 3. Kết quả và bàn luận

Chương này cung cấp toàn bộ số liệu thống kê và phân tích chuyên sâu:

1. Đặc điểm chung của bệnh nhân:

• Giới tính: Bệnh nhân nam chiếm 47,8% (12.464 đơn), bệnh nhân nữ chiếm 52,2% (13.611 đơn), tỷ lệ xấp xỉ 1:1.
• Nơi cư trú: 85,4% bệnh nhân cư trú tại TP.HCM (22.268 đơn), 14,6% đến từ các tỉnh thành khác hoặc nước ngoài (3.807 đơn).
• Độ tuổi: Nhóm tuổi lao động và người lớn (18 - 70 tuổi) chiếm đa số với 65,8% (17.157 đơn), người trên 70 tuổi chiếm 15,3% (3.990 đơn), trẻ em 6 - 17 tuổi chiếm 12,6% (3.285 đơn), trẻ dưới 72 tháng tuổi chiếm 6,3% (1.643 đơn).
• Hình thức khám: Khám theo Bảo hiểm y tế (BHYT) chiếm 70,3% (18.331 đơn), khám Dịch vụ chiếm 29,7% (7.744 đơn). Khám lần đầu chiếm 63,7% (16.610 đơn), tái khám chiếm 36,3% (9.465 đơn).
• Mô hình bệnh tật: Phổ biến nhất là các bệnh lý Tiêu hóa (23,2% - 6.043 đơn), tiếp theo là Tim mạch, Cơ xương khớp. Các bệnh ít gặp là bệnh về Mắt (1,5% - 391 đơn) và Tiết niệu - sinh dục (1,3% - 340 đơn).

Nhóm bệnh lý	Số đơn	Tỷ lệ (%)
Tiêu hóa	6.043	23,2
Răng hàm mặt	965	3,7
Da liễu	730	2,8
Mắt	391	1,5
Tiết niệu và sinh dục	340	1,3
Các nhóm bệnh khác (Tim mạch, Cơ xương khớp, Hô hấp...)	17.606	67,5
Tổng số đơn khảo sát	26.075	100,0

2. Thực hiện quy chế kê đơn:

• Thông tin bệnh nhân: Ghi rõ họ tên, tuổi, giới tính và chẩn đoán đạt 100,0%. Ghi đầy đủ địa chỉ chi tiết đạt 87,6% (22.842 đơn); còn 12,4% đơn chỉ ghi tên cơ quan do bệnh nhân đăng ký BHYT tại nơi làm việc hoặc thiếu thông tin khai báo.
• Thông tin bác sĩ: Ghi ngày kê đơn, đánh số khoản thuốc, ký tên và ghi họ tên bác sĩ đạt 100,0% (do hệ thống máy tính tự động hóa). Tỷ lệ gạch phần đơn trắng đạt 93,0% (24.250 đơn); 7,0% chưa gạch do đơn kín trang hoặc bác sĩ bỏ sót.
• Thông tin thuốc: Kê tên theo tên chung quốc tế (INN/generic) kèm hàm lượng, ghi rõ số lượng, liều dùng, dạng bào chế và thời gian dùng đều đạt tuyệt đối 100,0%.

Nhóm chỉ tiêu giám sát	Tiêu chí đánh giá	Số lượng đơn đạt	Tỷ lệ đạt (%)
Thông tin bệnh nhân	Họ tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán	26.075	100,0
	Ghi đầy đủ địa chỉ chi tiết	22.842	87,6
Thông tin bác sĩ	Ngày kê đơn, đánh số khoản, chữ ký	26.075	100,0
	Gạch chéo phần đơn còn trống	24.250	93,0
Thông tin thuốc	Tên INN/generic kèm hàm lượng	26.075	100,0
	Liều dùng, số lượng, dạng bào chế, thời gian dùng	26.075	100,0

3. Tình hình kê đơn thuốc và kháng sinh:

• Số thuốc trung bình trong một đơn là 3 thuốc. Cơ cấu số lượng thuốc trong đơn phản ánh mức độ kiểm soát đa dược lý tốt:
  • Đơn có 1 - 3 thuốc: 66,5% (17.330 đơn).
  • Đơn có 4 - 6 thuốc: 28,3% (7.389 đơn).
  • Đơn có 7 - 9 thuốc: 5,1% (1.330 đơn).
  • Đơn có từ 10 thuốc trở lên: 0,1% (26 đơn).
• Nhóm thuốc điều trị: Nhóm Tiêu hóa - Gan mật và Tim mạch chiếm tỷ trọng kê đơn cao nhất trong tổng số 79.145 lượt kê đơn. Thực phẩm chức năng chỉ chiếm 1,0% (791 lượt) và được tách riêng vào đơn sản phẩm hỗ trợ điều trị theo đúng quy định.
• Kê đơn kháng sinh và thuốc kháng vi sinh vật:
  • Tỷ lệ đơn có chỉ định thuốc kháng khuẩn/kháng nấm/kháng virus: 23,0% (5.998 đơn).
  • Kháng sinh kháng khuẩn: 20,2% (5.276 đơn).
  • Thuốc kháng virus: 2,3% (600 đơn), chủ yếu là Tenofovir (điều trị viêm gan B theo Quyết định 5448/QĐ-BYT) và Acyclovir (điều trị Herpes).
  • Thuốc kháng nấm: 0,5% (122 đơn), hoạt chất chính là Fluconazole.
• Số lượng kháng sinh kháng khuẩn trong 1 đơn: Kê 1 kháng sinh chiếm 18,7% (4.863 đơn), phối hợp 2 kháng sinh chiếm 1,6% (413 đơn), không có đơn nào kê từ 3 kháng sinh trở lên (0,0%).
• Các nhóm kháng sinh kháng khuẩn được sử dụng: Đứng đầu là nhóm Beta-lactam đơn chất (8,6% đơn) và dạng phối hợp Beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase (Amoxicillin/Clavulanic acid: 6,5% đơn; Amoxicillin/Sulbactam: 1,1% đơn). Tiếp theo là Quinolon (2,6% - Levofloxacin, Ciprofloxacin), Macrolid (1,8% - Azithromycin, Clarithromycin), Imidazol (0,9% - Metronidazole), Aminosid (0,7% - Neomycin) và Cyclin (0,7% - Tetracyclin, Doxycyclin).

STT	Phân nhóm kháng sinh / Hoạt chất	Số đơn sử dụng	Tỷ lệ (%)
1	Nhóm Beta-lactam (Amoxicillin, Cefuroxim, Cefdinir...)	2.242	8,6
2	Dạng phối hợp (Amoxicillin/Clavulanic acid, Amoxicillin/Sulbactam...)	2.104	8,1
3	Nhóm Quinolon (Levofloxacin: 574 đơn, Ciprofloxacin: 104 đơn)	678	2,6
4	Nhóm Macrolid (Azithromycin: 351 đơn, Clarithromycin: 118 đơn)	469	1,8
5	Nhóm Imidazol (Metronidazole)	239	0,9
6	Nhóm Aminosid (Neomycin)	183	0,7
7	Nhóm Cyclin (Tetracyclin: 122 đơn, Doxycyclin: 61 đơn)	183	0,7

4. Khảo sát tương tác và trùng lặp thuốc:

• Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác hoặc trùng lặp thuốc chiếm dưới 15% tổng số đơn khảo sát.
• Các trường hợp phối hợp đối kháng ghi nhận với tần suất thấp (ví dụ phối hợp kháng sinh kìm khuẩn Macrolid - Azithromycin với kháng sinh diệt khuẩn Beta-lactam - Cefuroxim). Các đơn thuốc nghi ngờ tương tác đều được hệ thống cảnh báo và dược sĩ lâm sàng phản hồi để bác sĩ điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hoặc thay thế hoạt chất.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

Khóa luận đã định lượng cụ thể các chỉ số thực hành kê đơn ngoại trú trên quy mô 26.075 đơn thuốc tại Phòng khám Đa khoa Đại Phước:

• Tỷ lệ tuân thủ các quy định hành chính và thông tin chuyên môn theo Thông tư 52/2017/TT-BYT đạt mức cao: 100% đơn ghi đúng thông tin người bệnh, thông tin bác sĩ và tên thuốc theo INN/generic kèm hàm lượng, liều dùng; 87,6% đơn ghi chi tiết địa chỉ; 93,0% đơn thực hiện gạch khoảng trống.
• Chỉ số sử dụng thuốc hợp lý: Số thuốc trung bình là 3 thuốc/đơn; 66,5% đơn chỉ dùng 1 - 3 thuốc; đơn có từ 10 thuốc trở lên chỉ chiếm 0,1%. Tỷ lệ kê đơn kháng sinh và kháng virus được kiểm soát ở mức 23,0% (trong đó kháng sinh kháng khuẩn chiếm 20,2%).
• Kháng sinh được sử dụng ưu tiên nhóm phổ hẹp và trung bình (Beta-lactam chiếm 8,6%, dạng phối hợp ức chế men 8,1%); tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh chỉ chiếm 1,6% và không có trường hợp lạm dụng từ 3 kháng sinh. Tỷ lệ đơn phát hiện tương tác và trùng lặp hoạt chất duy trì dưới 15%.

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

• Đối với phòng khám: Tiếp tục duy trì và nâng cấp các thuật toán cảnh báo tương tác thuốc, kiểm tra trùng lặp hoạt chất và giới hạn liều trên phần mềm quản lý MQ SOFT.
• Đối với bác sĩ: Cần lưu ý hoàn thiện việc gạch chéo phần giấy trắng còn trống trên đơn in để đảm bảo tính pháp lý tuyệt đối; cân nhắc kỹ cơ chế tác dụng khi phối hợp kháng sinh (tránh kết hợp kìm khuẩn và diệt khuẩn như Azithromycin và Cefuroxim); hướng dẫn chi tiết thời điểm dùng thuốc phân bố trong ngày đối với các thuốc có nguy cơ tương tác.
• Đối với khoa Dược và Dược sĩ lâm sàng: Tăng cường vai trò tư vấn trực tiếp tại buồng khám và quầy cấp phát; kiểm soát chặt chẽ các đơn thuốc có từ 7 thuốc trở lên hoặc đơn thuốc trên đối tượng đặc biệt (trẻ dưới 6 tuổi chiếm 6,3%, người trên 70 tuổi chiếm 15,3%); chủ động đề xuất các biệt dược thay thế tương đương sinh học khi xảy ra tương tác.

Đóng góp của nghiên cứu

Đề tài cung cấp bộ dữ liệu thực chứng quy mô lớn (26.075 đơn) về thực trạng tuân thủ Thông tư 52/2017/TT-BYT và mô hình sử dụng thuốc ngoại trú tại khối phòng khám đa khoa tư nhân – một khu vực y tế ít được khảo sát toàn diện so với khối bệnh viện công lập. Kết quả nghiên cứu chứng minh hiệu quả thực tế của việc ứng dụng phần mềm quản lý y tế kết hợp kiểm duyệt dược lâm sàng trong việc giảm thiểu sai sót kê đơn và kiểm soát tương tác thuốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập số liệu đơn thuốc điện tử trong khung giờ hành chính (7h00 - 16h30) tại một phòng khám đa khoa tư nhân đơn lẻ ở TP.HCM trong khoảng thời gian 3 tháng (tháng 6 đến tháng 8/2018); chưa khảo sát các đơn thuốc viết tay và đơn thuốc khám ngoài giờ. Nghiên cứu chưa đi sâu đánh giá can thiệp lâm sàng trực tiếp trên kết quả điều trị của bệnh nhân sau khi dùng thuốc.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng khảo sát tại nhiều phòng khám tư nhân trên địa bàn để so sánh đối chứng; kéo dài thời gian theo dõi qua các mùa bệnh tật khác nhau; nghiên cứu sâu về can thiệp dược lâm sàng và theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR) thực tế trên bệnh nhân ngoại trú.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho các nhóm đối tượng:

• Sinh viên và học viên ngành Dược (chuyên ngành Quản lý - Cung ứng thuốc, Dược lâm sàng): Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu đơn thuốc quy mô lớn, cách phân loại thuốc theo hệ thống ATC và quy trình ứng dụng công cụ Drugs.com để sàng lọc tương tác thuốc.
• Cán bộ quản lý y tế và Ban Giám đốc các phòng khám đa khoa: Cung cấp mô hình tham chiếu về quy trình phối hợp giữa bác sĩ điều trị và khoa Dược thông qua phần mềm kê đơn (MQ SOFT) nhằm đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn Thông tư 52/2017/TT-BYT.
• Bác sĩ và Dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú: Tham khảo các số liệu thực tế về cơ cấu nhóm bệnh, mô hình sử dụng kháng sinh và các cặp tương tác thuốc thường gặp trong thực hành điều trị ngoại trú.

Câu hỏi thường gặp

1. Khóa luận khảo sát trên bao nhiêu đơn thuốc và trong khoảng thời gian nào?
Nghiên cứu khảo sát toàn bộ 26.075 đơn thuốc ngoại trú (không bao gồm đơn viết tay và đơn khám ngoài giờ) được kê tại Phòng khám Đa khoa Đại Phước từ ngày 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018.

2. Tỷ lệ tuân thủ quy chế kê đơn ngoại trú theo Thông tư 52/2017/TT-BYT tại phòng khám đạt mức nào?
Hầu hết các chỉ tiêu cơ bản (họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân, thông tin bác sĩ, tên thuốc INN/generic, liều dùng, số lượng, dạng bào chế) đều đạt tỷ lệ tuyệt đối 100,0%. Chỉ tiêu ghi địa chỉ chi tiết đạt 87,6% và chỉ tiêu gạch phần đơn trắng đạt 93,0%.

3. Số thuốc trung bình trong một đơn và tỷ lệ đơn kê nhiều thuốc là bao nhiêu?
Số lượng thuốc trung bình là 3 thuốc/đơn. Trong đó, đơn kê 1 - 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (66,5%), đơn kê 4 - 6 thuốc chiếm 28,3%, đơn kê 7 - 9 thuốc chiếm 5,1% và đơn có từ 10 thuốc trở lên chỉ chiếm 0,1% (26 đơn).

4. Tình hình kê đơn kháng sinh tại phòng khám có đặc điểm gì nổi bật?
Tỷ lệ đơn có chỉ định kháng sinh và kháng virus là 23,0% (kháng sinh kháng khuẩn chiếm 20,2%). Kháng sinh đơn chất nhóm Beta-lactam được kê nhiều nhất (8,6%), kế đến là dạng phối hợp có chất ức chế beta-lactamase (8,1%). Đa phần đơn chỉ dùng 1 loại kháng sinh (18,7%), phối hợp 2 kháng sinh chiếm 1,6% và không có đơn nào phối hợp từ 3 kháng sinh trở lên.

5. Phòng khám sử dụng công cụ và phần mềm nào để hỗ trợ giám sát kê đơn và phát hiện tương tác thuốc?
Phòng khám sử dụng phần mềm quản lý tổng thể MQ SOFT để nhập liệu, cảnh báo quá liều, chống chỉ định và tương tác thuốc ngay khi bác sĩ kê đơn; đề tài sử dụng phần mềm Drugs.com để tra cứu và phân loại mức độ tương tác/trùng lặp thuốc; số liệu thống kê được xử lý bằng Microsoft Excel 2013.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Hoàng Phan Uyển Thanh đã phản ánh toàn diện thực trạng giám sát kê đơn ngoại trú tại Phòng khám Đa khoa Đại Phước – TP.HCM với cỡ mẫu 26.075 đơn thuốc. Hoạt động kê đơn tại cơ sở đạt mức độ tuân thủ cao đối với các quy định của Thông tư 52/2017/TT-BYT, đồng thời duy trì các chỉ số sử dụng thuốc hợp lý với số thuốc trung bình là 3 thuốc/đơn và tỷ lệ kê kháng sinh kháng khuẩn ở mức 20,2%. Sự kết hợp giữa phần mềm quản lý khám chữa bệnh MQ SOFT và quy trình kiểm duyệt chuyên môn của khoa Dược đã góp phần kiểm soát hiệu quả các sai sót kê đơn và hạn chế tỷ lệ tương tác thuốc dưới 15%.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực sản xuất thuốc đã làm cho thị trường thuốc phong phú hơn về số lượng dược phẩm với sự ra đời nhiều dạng dược chất mới và đa dạng về các dạng bào chế. Với sự ra đời nhiều dạng bào chế mới khác hẳn các dạng kinh điển đã gây không ít lúng túng cho thầy thuốc kê đơn. Từ đó nảy sinh yêu cầu từ phía thầy thuốc cần sự có mặt các dược sĩ bên cạnh họ với vai trò tư vấn về thuốc. Từ những năm của thập niên 70, Dược lâm sàng giới Y - Dược Việt Nam đã có cuộc vận động “Sử dụng thuốc hợp lý - an toàn” ở hệ bệnh viện.

Đến cuối thập niên 80, vụ Dược (Bộ Y tế) đã thành lập một nhóm nghiên cứu thực nghiệm ở bệnh viện Bạch Mai do dược sĩ Phan Bá Hùng làm nhóm trưởng cùng một số bác sĩ và dược sĩ hoạt động với mục đích tham vấn về sử dụng thuốc hợp lý cho thầy thuốc kê đơn [3]. Nhu cầu dịch vụ y tế hiện đại tăng mạnh không chỉ do già hóa dân số, các bệnh không truyền nhiễm và tai nạn, mà còn do dân trí được cải thiện và điều kiện sống tốt hơn đòi hỏi dịch vụ y tế tốt hơn và tiện nghi hơn. Từ đó ngành Y tế đã nỗ lực cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tăng các dịch vụ chuyên sâu ở tuyến dưới. Vì vậy có sự ra đời khoảng 800 phòng khám đa khoa, 10.700 trạm y tế cấp phường xã, và 35.000 phòng khám tư nhân [6].

Trong nhiều cơ sở y tế hiện nay, tuỳ thuộc vào quy mô, nhân lực và trình độ cán bộ dược đã phần nào triển khai hoạt động dược lâm sàng. Đồng thời BYT đã ban hành những văn bản hướng dẫn thực hiện dược lâm sàng, đặc biệt là là Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú nhằm tăng cường kiểm tra, giám sát sử dụng thuốc hợp lý. Tuy nhiên việc thực hiện chỉ mới diễn ra ở quy mô bệnh viện mà chưa có sự đồng bộ và thống nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh cả nước, đặc biệt là ở các phòng khám. Bên cạnh đó, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng đang đối mặt với một số khó khăn chung giống như các nước trên thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê nhiều thuốc chưa hợp lý cho một đơn thuốc.

1 Vì vậy, đề tài “Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước” được thực hiện nhằm bổ sung và hoàn thiện bức tranh về hoạt động giám sát kê đơn trong lĩnh vực dược lâm sàng ở các khối cơ sở khám chữa bệnh nói chung và khối phòng khám nói riêng, với các mục tiêu như sau: 1. Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú: ghi thông tin bệnh nhân, ghi thông tin thuốc và các thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn 2. Khảo sát và thống kê các đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh 3. Ghi nhận và đánh giá các tương tác thuốc trong đơn thuốc Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra một số kết luận về tình hình hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám Đại Phước, từ đó xây dựng một số kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện hơn hoạt động này cũng như giúp quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân hợp lý, an toàn, hiệu quả.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc Dân số toàn cầu tăng nhanh, điều kiện vật chất đầy đủ, tuổi thọ ngày càng tăng.