ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực sản xuất thuốc đã làm cho thị trường thuốc phong phú hơn về số lượng dược phẩm với sự ra đời nhiều dạng dược chất mới và đa dạng về các dạng bào chế. Với sự ra đời nhiều dạng bào chế mới khác hẳn các dạng kinh điển đã gây không ít lúng túng cho thầy thuốc kê đơn. Từ đó nảy sinh yêu cầu từ phía thầy thuốc cần sự có mặt các dược sĩ bên cạnh họ với vai trò tư vấn về thuốc. Từ những năm của thập niên 70, Dược lâm sàng giới Y - Dược Việt Nam đã có cuộc vận động “Sử dụng thuốc hợp lý - an toàn” ở hệ bệnh viện.
Đến cuối thập niên 80, vụ Dược (Bộ Y tế) đã thành lập một nhóm nghiên cứu thực nghiệm ở bệnh viện Bạch Mai do dược sĩ Phan Bá Hùng làm nhóm trưởng cùng một số bác sĩ và dược sĩ hoạt động với mục đích tham vấn về sử dụng thuốc hợp lý cho thầy thuốc kê đơn [3]. Nhu cầu dịch vụ y tế hiện đại tăng mạnh không chỉ do già hóa dân số, các bệnh không truyền nhiễm và tai nạn, mà còn do dân trí được cải thiện và điều kiện sống tốt hơn đòi hỏi dịch vụ y tế tốt hơn và tiện nghi hơn. Từ đó ngành Y tế đã nỗ lực cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tăng các dịch vụ chuyên sâu ở tuyến dưới. Vì vậy có sự ra đời khoảng 800 phòng khám đa khoa, 10.700 trạm y tế cấp phường xã, và 35.000 phòng khám tư nhân [6].
Trong nhiều cơ sở y tế hiện nay, tuỳ thuộc vào quy mô, nhân lực và trình độ cán bộ dược đã phần nào triển khai hoạt động dược lâm sàng. Đồng thời BYT đã ban hành những văn bản hướng dẫn thực hiện dược lâm sàng, đặc biệt là là Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú nhằm tăng cường kiểm tra, giám sát sử dụng thuốc hợp lý. Tuy nhiên việc thực hiện chỉ mới diễn ra ở quy mô bệnh viện mà chưa có sự đồng bộ và thống nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh cả nước, đặc biệt là ở các phòng khám. Bên cạnh đó, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng đang đối mặt với một số khó khăn chung giống như các nước trên thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê nhiều thuốc chưa hợp lý cho một đơn thuốc.
1 Vì vậy, đề tài “Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước” được thực hiện nhằm bổ sung và hoàn thiện bức tranh về hoạt động giám sát kê đơn trong lĩnh vực dược lâm sàng ở các khối cơ sở khám chữa bệnh nói chung và khối phòng khám nói riêng, với các mục tiêu như sau: 1. Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú: ghi thông tin bệnh nhân, ghi thông tin thuốc và các thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn 2. Khảo sát và thống kê các đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh 3. Ghi nhận và đánh giá các tương tác thuốc trong đơn thuốc Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra một số kết luận về tình hình hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám Đại Phước, từ đó xây dựng một số kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện hơn hoạt động này cũng như giúp quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân hợp lý, an toàn, hiệu quả.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc Dân số toàn cầu tăng nhanh, điều kiện vật chất đầy đủ, tuổi thọ ngày càng tăng. Tuy nhiên do sinh hoạt ăn uống thiếu khoa học, môi trường ô nhiễm và an toàn về thực phẩm ngày càng bị đe dọa đã trở thành nguyên nhân chủ yếu làm tăng nhu cầu về thuốc men chăm sóc sức khỏe con người [12]. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn… Những bất cập này đã và đang tồn tại trong hệ thống y tế và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế [20].
Thuốc là “con dao hai lưỡi” vì bên cạnh lợi ích điều trị, cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân thì kèm theo đó có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định, các phản ứng như vậy gọi là phản ứng bất lợi. Vấn đề sử dụng ít thuốc trong một đơn thuốc không chỉ là vấn đề kinh tế mà còn là vấn đề an toàn do tỷ lệ ADR và tương tác thuốc luôn tăng theo số lượng thuốc sử dụng [2], [4], [21]. Việc kê đơn nhiều thuốc trong một đơn thuốc là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tương tác thuốc [27]. Mặc dù bác sĩ kê đơn là nhằm mục đích chăm sóc điều trị bệnh nhân nhưng thực tế không có loại thuốc nào khi cho dùng lại không có rủi ro của nó.
Vì vậy việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng không chỉ của Việt Nam mà còn mang tính toàn cầu. Theo nghiên cứu của WHO thì trên toàn thế giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không phù hợp [30]. Thách thức chủ yếu của công tác dược lâm sàng là làm sao giảm thiểu đến mức tối đa những tác dụng đối nghịch của thuốc. Theo báo cáo tại bệnh viện đa khoa khu vực huyện Ninh Hòa năm 2012 các thuốc sử dụng tại bệnh viện nằm trong 17 nhóm thuốc của danh mục thuốc bệnh viện năm 2012 như sau: nhóm chống ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn kinh phí sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ 57,8%; nhóm thuốc tim mạch nhiều thứ hai chiếm tỷ lệ 12,4%; 3 nhóm thuốc tiêu hóa nhiều thứ ba chiếm tỷ lệ 6,1%; các nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm đứng thứ tư chiếm tỷ lệ 3,9%.
Các nhóm khác còn lại chiếm 19,7% và thấp nhất là nhóm thuốc chẩn đoán ít nhất chiếm tỷ lệ 0,2% [15]. Đơn thuốc là căn cứ để dược sĩ cung cấp thuốc và là cơ sở để bệnh nhân sử dụng điều trị bệnh. Những sai sót trong kê đơn sẽ gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân. Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn nhiều loại thuốc.
Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để chóng khỏi bệnh [18]. Cũng như trong trường hợp sử dụng các nhóm thuốc kháng sinh, với những nước đang phát triển như Việt Nam, kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [10]. Theo 1 khảo sát trong số 873 báo cáo về các ADR trong các nhóm thuốc được sử dụng tại một bênh viện thì số lượng ADR chiếm nhiều nhất vẫn là kháng sinh (449), đặc biệt là kháng sinh nhóm batalactam (25), sau đến nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm (110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42), dịch truyền (33), thuốc tê - mê (16), corticoid và vitamin (11), thuốc giãn cơ (10), vaccin (9), thuốc đông y (27) [17]. Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng của nước ta chiếm 37,7% [9].
Thống kê các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện của Bộ Y tế cho thấy rằng kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí mua thuốc, hóa chất [19]. Kê đơn vitamin, thuốc tiêm khi không cần thiết gây lãng phí cũng cần phải nói tới. Kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dung tới thuốc. Tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42,8% [16].
Bên cạnh đó, mặc dù Quy chế kê đơn của Bộ Y tế đã quy định việc ghi tên thuốc: kê tên hoạt chất hoặc ghi tên biệt dược kèm tên hoạt chất trong ngoặc đơn; ghi địa chỉ chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã… [11], nhưng nhiều đơn thuốc 4 được ghi không đúng mẫu quy định của Bộ Y tế. Theo nghiên cứu tại bệnh viện E, hoạt động kê đơn tại bệnh viện E năm 2009 còn nhiều sai sót. 88,67% số đơn không ghi đầy đủ tên, tuổi, chẩn đoán và ngày kê đơn, 22% đơn ghi không rõ liều dùng, cách dùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng, 85,33% số đơn không ghi đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sĩ và chỉ có 30,86% số thuốc được kê tên generic. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị cũng phản ánh tỷ lệ sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú đối với các thuốc thuộc diện quản lý đặc biệt là 80%, 53,3% ghi sai sót về số lượng thuốc, sai sót kê đơn quá ngày tối đa cho phép chiếm 57,7% [14].
Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phận thầy thuốc. Năm 2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa được ghi bằng tên gốc [16]. Nghiên cứu tại bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 thì tỷ lệ này là 39,9% [23]. Theo nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ 8,5% số thuốc được ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết thuốc được kê bằng tên biệt dược [13].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân Dân 115 hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều sai sót trước can thiệp như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng 21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%. Quy chế kê đơn Ngày 29/12/2017, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với những nội dung như sau [11]: 1. Đối tượng áp dụng Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh.