ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDD - TT) là bệnh khá phổ biến ở nước ta và nhiều nước trên thế giới (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Ở Việt Nam tỷ lệ này khoảng 7 % dân số, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 20 - 40 (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Viêm loét dạ dày là một bệnh mạn tính, dễ tái phát và có nhiều biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, ung thư dạ dày (WHO, 2004). Trước đây, trong điều trị loét dạ dày tá tràng thường được thực hiện bằng can thiệp ngoại khoa là cắt dạ dày loại trừ ổ loét (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013).
Đến nay người ta đã tìm được nguyên nhân gây bệnh là một loại vi khuẩn nằm ở dạ dày dưới lớp chất nhầy, gọi là Helicobacter pylori, đó là loại xoắn khuẩn hình chữ S. Do đó mổ cắt dạ dạy điều trị loét đã giảm khá nhiều, tới 80 - 90 % so với trước đây, chủ yếu điều trị nội khoa là chính (Nguyễn Khánh Trạch, 2011). Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa có thời gian điều trị trung bình vào khoảng 1 đến 3 tháng. Trên các bệnh nhân mắc bệnh này đơn thuần thuốc được sử dụng trong đa số các trường hợp là sự kết hợp của 3 đến 4 loại thuốc, với các bệnh nhân có bệnh mắc kèm còn cần phải phối hợp nhiều thuốc hơn nữa (Nguyễn Khánh Trạch).
Như vậy xác định đúng bệnh và sử dụng thuốc phù hợp sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, tiết kiệm. Đồng thời giảm được các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc. Những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứ về việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng và đánh gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau: • Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương Cần Thơ. • Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân.
• Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG (VLDD - TT). Viêm loét dạ dày tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ dày, viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng. Các bệnh này thường đi kèm với nhau.
Trong đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng (Đặng Phương Kiệt, 1994). Viêm dạ dày: viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày (Đặng Phương Kiệt, 1994). Có một số cách phân loại VDD dựa vào các căn cứ khác nhau: Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp tính, VDD mạn tính (Nhà xuất bản Y học, 2002). Theo hình ảnh nội soi: VDD nông, VDD teo, VDD phì đại (Nhà xuất bản Y học, 2002).
Theo cơ chế bệnh sinh: có thể chia VDD thành 3 loại là loại A, loại B và loại C (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại A: VDD tự miễn (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại B: VDD do vi khuẩn Helicobacter pylori (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại C : VDD do hóa học hoặc hồi lưu (Nhà xuất bản Y học, 2002).
Loét dạ dày - tá tràng: bệnh loét dạ dày tá tràng (LDD - TT) là tổn thương của lớp mạc xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ. Đặc điểm của bệnh loét là mạn tính và thường hay tái phát, diễn biến có tính chất chu kỳ, nếu không được điều trị triệt để nhiều trường hợp có thể biến chứng thành ung thư. Phân loại dựa vào nguyên nhân gây bệnh có thể phân loại LDD - TT thành (Nguyễn Tiến Dũng, 2011) : - LDD - TT do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori. - LDD - TT do nguyên nhân khác: stress, sử dụng aspirin và các thuốc NSAID hay corticoid, uống rượu, hút thuốc lá (Nguyễn Tiến Dũng, 2011), (Bittencourt p.
F, Peditr J, et al, 2006). Cơ chế bệnh sinh. Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng đã được biết đến từ lâu song cho đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ (Fauci Anthony S, 2008), (Gisela Chelimsky and Steven Czinn, 2001). 1 Các yếu tố bảo vệ: - Chất nhầy : chất nhầy bao phủ niêm mạc đường tiêu hóa ở dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuếch tán sâu vào trong niêm mạc (Nguyễn Hữu Sản, 2014).
- Bicarbonat: trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc, chống lại sự khuếch tán ngược của H+ ( Nguyễn Hữu Sản, 2014). - Dòng máu qua niêm mạc: nằm dưới lớp biểu mô có vai trò mang đi H+, cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tế bào biểu mô (Nguyễn Hữu Sản, 2014). - Prostaglandin: có tác dụng ức chế trực tiếp các tế bào thành làm giảm bài tiết acid hydroclorid, kích thích tế bào biểu mô tăng cường bài tiết nhày và bicarbonat, duy trì dòng máu tới niêm mạc dạ dày (Nguyễn Thị Thu Cúc), (Nguyễn Hữu Sản, 2014). Các yếu tố tấn công (Trường đại học Dược Hà Nội, 2003), (Fauci Anthony S, 2008).
- Acid clohydric và pepsin: gây ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày. - Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid: cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin. - Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa chất sẽ kích thích niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét. Vi khuẩn Helicobacter pylori cũng đóng vai trò quan trọng trong viêm loét dạ dày - tá tràng.
Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ dày - tá tràng. Vi khuẩn Helicobacter pylori (H. Helicobacter pylori là một vi khuẩn Gram âm tăng trưởng chậm, hình xoắn dạng que cong hay chữ S, có 1- 6 lông roi ở một đầu, có thể di động, kích thước (0. Chúng sống ở lớp nhầy niêm mạc dạ dày hoặc giữa lớp nhầy với lớp biểu mô dạ dày.
Nhiệt độ thích hợp 35 - 37 0C, pH thích hợp 3 - 5, chịu được pH từ 3 - 8, khi pH nhỏ hơn 2 Helicobacter pylori ngưng sinh sản và pH lớn hơn 7 sẽ ngưng hoạt động (Peterson WL, Graham DY, 2007), (Suoglu OD, Gokce S, Saglam AT, et al, 2007). Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori tăng cao trong những gia đình đã có người bị nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trước hoặc điều kiện sống ở mức kinh tế thấp như: nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Vi khuẩn Helicobacter pylori có thể được lây truyền qua nhiều đường như: miệng - miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng. Bố mẹ và anh chị em đóng vai trò là nguồn lây nhiễm tiên phát (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015), (Nguyễn Thị Út, 2016).
2 Ở các khu vực đang phát triển trên thế giới 80 % dân số có thể bị nhiễm khuẩn trước 20 tuổi, tỉ lệ này là 20 % - 30 % các nước công nghiệp (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Tại Việt Nam trong quần thể khoảng 40 % - 70 % với tỷ lệ nhiễm ở nam và nữ như nhau. Trẻ nhỏ nhiễm Helicobacter pylori thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1 - 2 tuổi (Nguyễn Phúc Học). Cơ chế gây viêm loét dạ dày - tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori.
Vi khuẩn Helicobacter pylori xâm nhập vào dạ dày, tiết ra men urease thủy phân ure trong dạ dày thành ammoniac, gây kiềm hóa môi trường xung quanh và chính sự kiềm hóa này giúp Helicobacter pylori tránh được sự tấn công của acid - pepsin trong dịch vị. Sau khi bám vào màng tế bào, vi khuẩn H.P tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa hoại tử, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy gây trợt rồi loét (Bộ Y tế, 2007), (Tạ Long, 2003). Triệu chứng lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1997), (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013), (Phạm Thị Ngọc Tuyết, 2008). Chủ yếu là đau vùng thượng vị.
Triệu chứng đau này rất có đặc điểm rất riêng, đó là phần đau lâm râm, ít khi đau dữ dội. Kéo dài trung bình một tuần. Có khả năng tự khỏi, không điều trị gì cũng khỏi, có khi tới 2 - 3 năm hoặc 5 - 6 năm, sau đó lại trở lại, sự thật là khỏi đau thôi, ổ loét vẫn còn tồn tại. Đau có tính chất chu kỳ: đau lúc đói hoặc lúc no, đau vào mùa rét hoặc nóng, đau khi căng thẳng tinh thần, thể lực, đau gần về sáng.
Tính chất đau như trên lặp lại rất giống nhau ở các đợt đau, người ta gọi là đau có tính chất chu kỳ. Đau thượng vị “kinh điển” của loét dạ dày - tá tràng xuất hiện khi acid được tiết ra mà không có thức ăn lót dạ. Loét dạ dày triệu chứng xuất hiện 2 - 5 giờ sau bữa ăn hay khi đói, đau cư trú bên phải thượng vị. Còn loét tá tràng triệu chứng xuất hiện về đêm, thường từ 11 giờ tối đến 2 h sáng, đau khu trú vùng bên trái thượng vị lúc này acid tiết ra nhiều nhất trong ngày.
Ngoài triệu chứng đau thường gặp trên còn có thể gặp: máu tiêu hóa, chậm tiêu, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua. Bệnh không có các triệu chứng như trên, chỉ khi có các biến chứng như: xuất huyết tiêu hóa với nôn ra máu và đi phân đen, hẹp môn vị với ói tái diễn, thủng ổ loét, ung thư hóa, viêm tụy cấp. Cận lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Chụp X Quang Chụp X Quang: không còn được sử dụng nhiều do độ nhạy kém và tính gây hại.
Tuy nhiên nó được chỉ định trong một số ít trường hợp: bệnh nhân từ chối nội soi, người lớn tuổi, có chống chỉ định: suy tim, khó thở. Nội soi dạ dày tá tràng.