Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bệnh loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là một trong những bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến trên phạm vi toàn cầu, ước tính ảnh hưởng đến khoảng 10% đến 15% dân số thế giới với tỷ lệ mắc mới tăng thêm khoảng 0,2% mỗi năm. Tại Việt Nam, các thống kê lâm sàng ghi nhận khoảng 20% đến 24% (thậm chí 26% đến 30% tại một số cơ sở y tế) bệnh nhân nhập viện có liên quan đến bệnh lý loét dạ dày tá tràng, và có tới 70,0% dân số mang các yếu tố nguy cơ mắc bệnh dạ dày. Mặc dù y học hiện đại đã đạt được nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và phác đồ điều trị, LDDTT vẫn là gánh nặng y tế lớn do tính chất mạn tính, nguy cơ tái phát cao, chi phí điều trị tốn kém và tiềm ẩn các biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa, thủng ổ loét hay hẹp môn vị.

Về mặt lâm sàng, bệnh thường biểu hiện bằng các triệu chứng như đau vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua. Tuy nhiên, có khoảng 40% trường hợp diễn tiến âm thầm, không có triệu chứng rõ ràng hoặc chỉ biểu hiện mờ nhạt (như chán ăn, sụt cân, mệt mỏi), dẫn đến việc bệnh nhân chỉ được phát hiện khi đã xuất hiện biến chứng nặng. Nội soi dạ dày tá tràng bằng ống mềm kết hợp sinh thiết làm xét nghiệm Urease nhanh được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hình thái tổn thương và phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, lưu lượng bệnh nhân đến khám và điều trị LDDTT tương đối lớn, đòi hỏi cần có dữ liệu khảo sát cụ thể về thực trạng lâm sàng, hình ảnh nội soi và nhận thức của người bệnh.

Đề tài khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa của tác giả Trần Văn Tiến (Trường Đại học Võ Trường Toản, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phan Đăng và BS. Lê Hoài Thanh) được thực hiện nhằm giải quyết 3 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2022.
  2. Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2022.
  3. Xác định kiến thức, thực hành của bệnh nhân về bệnh loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2022.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định loét dạ dày, loét tá tràng hoặc loét phối hợp qua nội soi tiêu hóa và đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ các trường hợp loét do dị vật, loét do vết mổ cũ hoặc bệnh nhân không đủ năng lực hành vi/nhận thức (tâm thần, lơ mơ, tình trạng cấp cứu nặng).
  • Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội soi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 03/07/2022 đến ngày 03/08/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên nền tảng lý thuyết sinh lý học và bệnh học tiêu hóa kinh điển:

  • Giải phẫu - sinh lý dạ dày tá tràng: Cấu trúc dạ dày hình chữ J gồm tâm vị, đáy vị, thân vị, môn vị; tá tràng hình chữ C dài khoảng 25cm (chia 4 đoạn D1 đến D4). Sinh lý bài tiết dịch vị khoảng 2 lít/ngày với pH từ 2 đến 3, bao gồm acid hydrocloric (HCl) do tế bào thành tiết ra, pepsinogen do tế bào chính tiết và chất nhầy bảo vệ từ tế bào cổ tuyến. Sự bài tiết acid được điều hòa bởi hệ thần kinh (dây X, acetylcholin) và thể dịch (gastrin từ tế bào G, histamin từ tế bào ưa bạc, somatostatin từ tế bào D).
  • Cơ chế bệnh sinh LDDTT: Sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid HCl, pepsinogen, vi khuẩn H. pylori, thuốc kháng viêm không steroid - NSAIDs, rượu bia, thuốc lá, stress) và yếu tố bảo vệ niêm mạc (lớp chất nhầy, ion bicarbonate, mạng lưới tưới máu vi mạch niêm mạc, prostaglandin và khả năng tái tạo tế bào biểu mô).
  • Cận lâm sàng: Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng bằng ống mềm đánh giá trực tiếp hình thái, vị trí, kích thước, số lượng ổ loét và các giai đoạn tiến triển (loét hoạt động, liền sẹo đỏ, liền sẹo trắng); xét nghiệm Urease nhanh (CLO test) trên mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày để xác định tình trạng nhiễm H. pylori.

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu (prospective cross-sectional descriptive study).
  • Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,05$, và tỷ lệ ước tính tham khảo $p = 0,064$, cỡ mẫu tính toán là 93 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng, thu thập liên tục các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Khám lâm sàng, khai thác tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ; trích xuất kết quả nội soi và xét nghiệm Urease nhanh từ hồ sơ chuyên khoa; phỏng vấn trực tiếp hoặc phát phiếu khảo sát cấu trúc về kiến thức (nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng) và thực hành (tuân thủ dùng thuốc giảm tiết acid, hạn chế rượu bia, NSAIDs, chất kích thích, điều chỉnh giờ giấc).
  • Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 20. Biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định mối liên quan giữa các biến định danh/thứ bậc bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), mức ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài thông qua Hội đồng khoa học Trường Đại học Võ Trường Toản và được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang; đảm bảo tính tự nguyện và bảo mật thông tin cá nhân của người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức cơ sở về giải phẫu học của dạ dày và tá tràng, sinh lý tiết dịch vị, cơ chế cân bằng nội mô tại niêm mạc đường tiêu hóa. Tác giả đi sâu phân tích cơ chế gây bệnh của vi khuẩn H. pylori (tiết men urease, protease phá hủy chất nhầy, phospholipase gây độc tế bào, giải phóng cytokin viêm và tăng tiết gastrin) cũng như tác dụng phụ của nhóm thuốc NSAIDs (ức chế men COX-1 làm giảm tổng hợp prostaglandin bảo vệ, giảm tưới máu niêm mạc và khuếch tán acid trực tiếp).

Chương 1 cũng tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước: nghiên cứu của M. Alshammari (Ả Rập Xê Út, 2018 - 21,2% người cao tuổi mắc LDDTT), Y. Teshome (Ethiopia, 2019 - loét tá tràng chiếm 65,9%, loét dạ dày chiếm 34,1%), X. Xie (khảo sát 204 quốc gia giai đoạn 1990–2019 ghi nhận tỷ lệ mắc ở nam luôn cao hơn nữ). Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Nguyễn Thị Quyết (2016), Dương Thị Mai Dung (2017), Nguyễn Lê Lan Anh (2017), Nguyễn Thị Trúc Chi (2019) cung cấp dữ liệu nền tảng về cơ cấu độ tuổi, tỷ lệ tổn thương hang vị và thực trạng kiến thức, tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu trên 93 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 07/2022 đến tháng 08/2022. Tác giả thiết lập hệ thống biến số nghiên cứu chặt chẽ:

  • Biến đặc điểm chung: nhóm tuổi ($\le 39$, 40–49, 50–59, $\ge 60$), giới tính, trình độ học vấn (mù chữ, tiểu học, THCS, THPT, TC-CĐ-ĐH), nghề nghiệp, nơi cư trú (thành thị, nông thôn).
  • Biến yếu tố nguy cơ: dùng NSAIDs, stress, thói quen ăn uống, uống rượu bia, hút thuốc lá, tiền sử H. pylori.
  • Biến lâm sàng và cận lâm sàng: các triệu chứng cơ năng, hình thái loét (loét dạ dày đơn thuần, loét tá tràng đơn thuần, loét hỗn hợp), vị trí giải phẫu ổ loét, số lượng ổ loét (đơn ổ, đa ổ), kích thước ổ loét ($<5\text{ mm}$, $6\text{--}19\text{ mm}$, $\ge 20\text{ mm}$), biến chứng xuất huyết tiêu hóa, kết quả xét nghiệm Urease nhanh.
  • Tiêu chí đánh giá KAP: kiến thức đạt khi trả lời đúng $\ge 2/3$ nhóm nội dung (nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng); thực hành đạt khi thực hiện đúng $\ge 4/6$ hành vi dự phòng và điều trị.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố chi tiết các dữ liệu định lượng thu thập từ 93 đối tượng nghiên cứu, phân tích cụ thể các đặc tính nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi và mối liên quan thống kê giữa các nhóm tổn thương.

Đặc điểm nhân khẩu & Dịch tễ (N=93) Phân nhóm Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi (Tuổi TB: $57,8 \pm 13,6$) $\le 39$ tuổi
40 – 49 tuổi
50 – 59 tuổi
$\ge 60$ tuổi		 7
20
28
38		 7,5
21,5
30,1
40,9
Giới tính (Tỷ lệ Nam/Nữ: 1,33/1) Nam
Nữ		 53
40		 57,0
43,0
Trình độ học vấn THCS
Tiểu học
Mù chữ
THPT
TC – CĐ – ĐH		 39
32
8
8
6		 41,9
34,4
8,6
8,6
6,5
Nghề nghiệp Nông dân
Buôn bán
Khác
Công chức
Nội trợ		 62
10
10
6
5		 66,7
10,8
10,8
6,5
5,4
Khu vực sinh sống Nông thôn
Thành thị		 78
15		 83,9
16,1
Yếu tố nguy cơ ghi nhận Tiền sử dùng NSAIDs
Căng thẳng thần kinh
Ăn uống không điều độ
Uống rượu, bia
Hút thuốc lá
Tiền sử nhiễm H. pylori		 55
42
40
37
20
11		 61,3
45,1
43,0
39,8
21,5
11,8

Kết quả và đóng góp

1. Kết quả chính từ số liệu thực nghiệm

Nghiên cứu trên 93 bệnh nhân LDDTT tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang đã ghi nhận các kết quả cụ thể:

  • Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng phổ biến nhất là đau thượng vị (81,7%), tiếp theo là đầy bụng khó tiêu (52,7%), ợ hơi - ợ chua (41,9%), buồn nôn (28,0%), chán ăn (17,2%), nôn ói (14,0%) và các triệu chứng khác như mất ngủ, sụt cân (3,2%).
  • Đặc điểm hình ảnh nội soi:
    • Hình thái tổn thương: Loét dạ dày đơn thuần chiếm ưu thế với 65,6% (61 bệnh nhân), loét tá tràng đơn thuần chiếm 21,5% (20 bệnh nhân) và loét phối hợp cả dạ dày lẫn tá tràng chiếm 12,9% (12 bệnh nhân).
    • Vị trí ổ loét: Ở dạ dày, vị trí gặp nhiều nhất là hang vị (76,3%), môn vị (10,7%), thân vị chỉ chiếm 2,2%. Ở tá tràng, hành tá tràng chiếm 31,2% và đoạn DII tá tràng chiếm 4,3%.
    • Kích thước và số lượng: Đa số ổ loét có kích thước nhỏ $<5\text{ mm}$ (87,1%), kích thước từ $6\text{--}19\text{ mm}$ chiếm 10,8% và $\ge 20\text{ mm}$ chiếm 2,2%. Về số lượng, loét đơn ổ chiếm 63,4% và đa ổ chiếm 36,6%.
    • Biến chứng xuất huyết tiêu hóa (XHTH): Ghi nhận 9 bệnh nhân có biến chứng XHTH (chiếm 9,7%). Nhóm biến chứng này có đặc điểm: loét dạ dày chiếm 55,6%, loét đa ổ chiếm 66,7% và kích thước từ $6\text{--}19\text{ mm}$ chiếm 66,7%.
  • Xét nghiệm Urease nhanh: Trong số 56 bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm Urease nhanh qua nội soi, tỷ lệ âm tính là 91,1% (51 ca) và dương tính là 8,9% (5 ca).
  • Phân tích tương quan thống kê:
    • Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng ổ loét ($p = 0,592$) và kích thước ổ loét ($p = 0,740$) giữa nhóm loét dạ dày đơn thuần và nhóm loét tá tràng đơn thuần.
    • Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hình thái tổn thương (loét đơn thuần so với loét hỗn hợp) với số lượng ổ loét ($p < 0,001$): 100% bệnh nhân loét hỗn hợp mang tổn thương đa ổ, trong khi nhóm loét đơn thuần chỉ có 27,2% đa ổ.
    • Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hình thái tổn thương với kích thước ổ loét ($p = 0,046$): tỷ lệ ổ loét kích thước $>5\text{ mm}$ ở nhóm loét hỗn hợp là 33,3%, cao hơn rõ rệt so với nhóm loét đơn thuần (9,9%).
Yếu tố so sánh Loét hỗn hợp dạ dày - tá tràng Loét đơn thuần (Dạ dày hoặc Tá tràng) Giá trị $p$ ($\chi^2$)
Số lượng: Đa ổ 12/12 (100,0%) 22/81 (27,2%) $p < 0,001$
Số lượng: Đơn ổ 0/12 (0,0%) 59/81 (72,8%)
Kích thước: $>5\text{ mm}$ 4/12 (33,3%) 8/81 (9,9%) $p = 0,046$
Kích thước: $<5\text{ mm}$ 8/12 (66,7%) 73/81 (90,1%)
  • Kiến thức và thực hành của bệnh nhân:
    • Kiến thức: Bệnh nhân hiểu biết nhiều nhất về nguyên nhân tiết thực (81,7%) và tác hại của NSAIDs (47,3%), nhưng hiểu biết về vi khuẩn H. pylori (12,9%) và yếu tố tâm lý (11,8%) còn rất thấp. Hiểu biết về biến chứng chỉ đạt 19,4% (chủ yếu biết biến chứng XHTH 15,1%, thủng dạ dày 9,7%, hẹp môn vị 1,1%). Tỷ lệ chung có kiến thức đạt là 50,5%.
    • Thực hành: Bệnh nhân có thực hành uống thuốc giảm tiết acid đạt 65,6%, nhưng tuân thủ điều trị theo đúng hướng dẫn chỉ đạt 45,2%. Các thực hành dự phòng gồm hạn chế chất kích thích (58,1%), hạn chế rượu bia (45,2%), hạn chế dùng NSAIDs (40,9%) và ngủ đúng giờ (25,8%).

2. Giải pháp và kiến nghị

  • Cần tăng cường công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe tại các phòng khám chuyên khoa nội tiêu hóa và khoa nội soi, đặc biệt tập trung vào nhóm bệnh nhân cao tuổi ($\ge 60$ tuổi) và lao động nông nghiệp ở nông thôn.
  • Nâng cao nhận thức của cộng đồng về vai trò gây bệnh của vi khuẩn H. pylori, tác hại của việc lạm dụng thuốc giảm đau NSAIDs không kiểm soát và sự nguy hiểm của các biến chứng ngoại khoa.
  • Khuyến cáo bệnh nhân tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị của bác sĩ, duy trì chế độ sinh hoạt điều độ, hạn chế rượu bia và ngủ đúng giờ để phòng ngừa tái phát.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của đề tài:
    • Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một cơ sở y tế duy nhất (Khoa Nội soi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang) trong khoảng thời gian 1 tháng (03/07/2022 đến 03/08/2022) với cỡ mẫu 93 bệnh nhân.
    • Xét nghiệm Urease nhanh mới chỉ thực hiện được trên 56/93 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu do điều kiện thực tế.
    • Nghiên cứu mô tả cắt ngang chưa theo dõi dọc được diễn tiến lành ổ loét sau điều trị và tỷ lệ tái phát của người bệnh.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng cỡ mẫu và thời gian nghiên cứu tại nhiều cơ sở y tế trong khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
    • Kết hợp theo dõi dọc can thiệp giáo dục sức khỏe để đánh giá sự cải thiện về hành vi tuân thủ và tốc độ liền sẹo ổ loét trên nội soi kiểm tra.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng thụ hưởng: Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho sinh viên y khoa năm cuối, học viên bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên ngành Nội tiêu hóa và Nội soi tiêu hóa.
  • Nội dung giá trị:
    • Cung cấp số liệu dịch tễ lâm sàng và nội soi thực tế tại địa bàn tỉnh Tiền Giang năm 2022.
    • Phân tích chi tiết mối liên quan giữa hình thái loét hỗn hợp với mức độ tổn thương nặng (đa ổ, kích thước lớn).
    • Bộ công cụ câu hỏi khảo sát và tiêu chí đánh giá kiến thức - thực hành (KAP) về bệnh loét dạ dày tá tràng có thể ứng dụng trong các nghiên cứu điều dưỡng và y tế công cộng tương tự.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ loét dạ dày đơn thuần và loét tá tràng đơn thuần trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Trong tổng số 93 bệnh nhân, loét dạ dày đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất với 65,6% (61 bệnh nhân), loét tá tràng đơn thuần chiếm 21,5% (20 bệnh nhân) và loét phối hợp cả hai vị trí chiếm 12,9% (12 bệnh nhân).

2. Vị trí giải phẫu nào có tỷ lệ xuất hiện ổ loét cao nhất trên nội soi?
Vị trí tổn thương thường gặp nhất ở dạ dày là vùng hang vị, chiếm tới 76,3% (71 bệnh nhân). Đối với tá tràng, vị trí loét tập trung chủ yếu ở hành tá tràng, chiếm 31,2% (29 bệnh nhân).

3. Yếu tố nguy cơ nào được ghi nhận chiếm tỷ lệ cao nhất ở các đối tượng nghiên cứu?
Tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, xuất hiện ở 61,3% bệnh nhân (55 ca), tiếp theo là tình trạng căng thẳng thần kinh (45,1%) và thói quen ăn uống không điều độ (43,0%).

4. Mối liên quan giữa hình thái loét hỗn hợp và mức độ tổn thương ổ loét thể hiện như thế nào?
Phân tích thống kê cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa: 100% bệnh nhân loét hỗn hợp dạ dày - tá tràng mang tổn thương đa ổ ($p < 0,001$) và có tới 33,3% mang ổ loét kích thước $>5\text{ mm}$ ($p = 0,046$), cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân loét đơn thuần.

5. Thực trạng kiến thức và tuân thủ điều trị của người bệnh trong nghiên cứu đạt mức nào?
Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung đạt là 50,5%, trong đó hiểu biết về vi khuẩn H. pylori (12,9%) và các biến chứng (19,4%) còn rất thấp. Về thực hành, mặc dù 65,6% có uống thuốc giảm tiết acid nhưng tỷ lệ thực sự tuân thủ điều trị theo đúng hướng dẫn y khoa chỉ đạt 45,2%.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Trần Văn Tiến đã phản ánh toàn diện đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh nội soi và nhận thức của 93 bệnh nhân loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2022. Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh tập trung chủ yếu ở người cao tuổi ($\ge 60$ tuổi chiếm 40,9%), nam giới (57,0%), nông dân vùng nông thôn và có liên quan chặt chẽ đến tiền sử sử dụng thuốc NSAIDs (61,3%). Về mặt cận lâm sàng, tổn thương chiếm ưu thế tại hang vị dạ dày và hành tá tràng, đồng thời xác lập mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa thể loét hỗn hợp với mức độ tổn thương đa ổ và kích thước lớn. Kết quả khảo sát thực hành cũng nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết trong việc đẩy mạnh tư vấn, giáo dục sức khỏe nhằm cải thiện tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh tại cơ sở.