Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý của dạ dày tá tràng 1. Đặc điểm giải phẫu Dạ dày được mô tả như hình chữ J là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối thực quản và tá tràng, nằm ở vị trí vùng thượng vị lệch trái và có hình dạng túi rỗng, có hai mặt trước và sau, hai bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, hai đầu. Dạ dày được chia ra các thành phần bao gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, môn vị.
Dạ dày có thể thay đổi hình dạng khi thay đổi về tư thế, tuổi, giới, lượng thức ăn. Hệ lưới mạch máu và mạch bạch huyết của dạ dày thì phong phú. Trong đó, các động mạch chính của dạ dày chạy dọc theo bờ cong dạ dày tạo thành hai vòng động mạch gồm: động mạch vị trái, động mạch vị phải ở bờ cong nhỏ, động mạch vị mạc nối trái, động mạch vị mạc nối phải ở bờ cong lớn. Các động mạch này đều bắt nguồn từ động mạch thân tạng.
Dạ dày được chi phối bởi hai thân thần kinh X ở trước và sau thuộc hệ đối giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm [36]. Giải phẫu dạ dày (Nguồn: Nguyễn Hoàng Vũ, Giải Phẫu Học) [36] Tá tràng là một phần của ruột non có hình chữ C, dài khoảng 25cm, từ môn vị đến góc tá hỗng tràng. Tá tràng chia thành bốn phần: Phần trên còn gọi là D1, có hai phần ba đoạn này hơi phình to và có thể di động, được gọi là hành tá tràng 4 và được phủ bởi phúc mạc liên tục với phúc mạc của dạ dày. Phần xuống còn gọi là D2 nối với D1 qua góc tá tràng trên.
Phía trong của tạng này là đầu tụy và ống mật chủ. Bên trong có hai nhú gồm nhú tá lớn có lỗ đổ của ống mật chủ và ống tụy chính, nhú tá bé có lỗ đỗ của ống tụy phụ. Phần ngang còn gọi là D3 tiếp nối với D2. Phần lên còn gọi là D4 tiếp nối với D3.
Tá tràng được cấp máu bởi các nhánh của động mạch vị tá tràng [36]. Giải phẫu tá tràng (Nguồn: Nguyễn Hoàng Vũ, Giải Phẫu Học) [36] 1. Đặc điểm sinh lý Niêm mạc dạ dày có rất nhiều tuyến như các tuyết nhầy, tuyến axit, tuyến môn vị. Tuyến tiết nhầy hiện diện ở khắp bề mặt niêm mạc dạ dày.
Tuyến axit thì có ở đáy vị và thân vị được cấu tạo bởi 3 loại tế bào là tế bào cổ tuyến bài tiết chất nhầy, tế bào thành tiết HCl và yếu tố nội tại, tế bào chính tiết pepsinogen được hoạt hóa thành pepsin trong môi trường axit. Tuyến môn vị có ở hang vị được cấu tạo bởi những tế bào cổ tuyến tiết nhầy, còn tế bào G tiết ra hormon gastrin đi vào trong máu và một số tế bào nội tiết. Khoảng 2 lít dịch vị được bài tiết mỗi ngày. Tính chất của dịch vị là không màu, quánh , pH từ 2 đến 3.
Dịch vị có vai trò tiêu hóa thức ăn và diệt khuẩn. Sự bài tiết HCl được điều hòa bởi các chất trung gian thần kinh và hormon như acetylcholin, peptic giải phóng gastrin từ thần kinh ruột, gastrin từ tế bào G, histamin từ tế bào ưa bạc và somatostatin từ tế bào D ức chế tiết axit [10], [22], [30], [31]. Tuyến axit ở đáy vị và thân vị (Nguồn: Trần Văn Ngọc, Sinh Lý Học Y Khoa) [22] 1. Đặc điểm loét dạ đày tá tràng 1.
Định nghĩa Loét dạ dày tá tràng là tình trạng tổn thương bề mặt niêm mạc dạ dày vượt quá lớp cơ niêm dưới tác động của dịch vị [2], [11]. Giải phẫu bệnh Loét cấp thường nhỏ kích thước dưới 10mm, hình tròn và ít khi qua lớp niêm mạc. Đáy ổ loét do sự giáng hóa của máu nên có màu nâu xám. Khác với LDDTT mạn, loét cấp do yếu tố tâm lý có thể gặp ở vị trí bất kỳ của dạ dày.
Có thể chỉ đơn độc nhưng thường nhiều ổ xuất hiện khắp dạ dày tá tràng. Các nếp niêm mạc quanh ổ loét, hầu như là bình thường, vùng rìa và đáy ổ loét mềm mại [37]. Loét mạn thường gặp ổ loét ở tá tràng hơn dạ dày với tỷ lệ 4:1. Vị trí thường gặp nhất của ổ loét ở tá tràng là đoạn ngay sau cơ thắt môn vị và thành trước gặp nhiều hơn thành sau.
Vị trí thường thấy nhất của ổ loét dạ dày là bờ cong nhỏ, gần chỗ khuyết góc, ít gặp nhất ở thành trước, thành sau và bờ cong lớn. Đa số chỉ có một ổ loét, khoảng 10 – 20% số bệnh nhân có đồng thời ổ loét ở dạ dày và tá tràng. Ổ loét có kích thước <3mm hầu hết là những loét trợt nông, các tổn thương >6mm thì hầu như chắc chắn là loét, khoảng >50% LDDTT <20mm nhưng 10% trường hợp có đường kính >40mm, vách ổ loét dựng đứng, bờ ổ loét không gồ cao. Đáy 6 ổ loét thường nhẵn và sạch.
Độ sâu của ổ loét giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc hay có thể ăn sâu đến lớp cơ. Trường hợp ổ loét xuyên thủng toàn bộ dạ dày, đáy ổ loét có thể được mạc nối, gan, tụy bịt kín lại. Khi ổ loét lành và hóa sẹo, nó có thể gây co kéo, tạo ra các nếp gấp niêm mạc tỏa ra xung quanh theo hình nan hoa hoặc gây hẹp môn vị [37]. Cơ chế Loét dạ dày tá tràng gây ra bởi sự mất cân bằng giữa 2 yếu tố là yếu tố tấn công gồm HCl, pepsinogen và yếu tố bảo vệ gồm chất nhầy, sự tưới máu, khả năng hàn gắn.
Sự mất cân bằng này có thể do nhiều nguyên nhân gây ra trong đó vai trò của vi khuẩn H. pylori và NSAIDs là rất quan trọng [18]. Cơ chế bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng: sự tiết nhầy của tế bào biểu mô bề mặt, tạo ra lớp chất nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc. Các tế bào biểu mô bề mặt chế tiết bicarbonate vào trong lớp chất nhầy, tạo ra vi môi trường pH trung tính cho bề mặt tế bào.
Các tế bào biểu mô có khả năng tăng sinh tái tạo nhanh chóng thay thế các tế bào bị tổn thương, đảm bảo sự toàn vẹn lớp biểu mô bề mạc. Hệ thống tưới máu niêm mạc phong phú, cung cấp oxy, bicarbonat và các chất dinh dưỡng cần thiết cho biểu mô, đồng thời chuyển đi các ion H+ bị khuếch tán ngược từ lòng ống vào trong niêm mạc, duy trì tốt hoạt động chuyển hóa tế bào và tái tạo. Mô đệm niêm mạc sản xuất prostaglandin, kích thích sự tiết nhầy và bicarbonate, duy trì việc tưới máu niêm mạc [22]. Có nhiều tác nhân có thể gây mất sự cân bằng giữa cơ chế bảo vệ niêm mạc và tác động của axit, pepsin dẫn đến LDDTT mạn tính như: H.
pylori, thuốc lá, rượu, thuốc kháng viêm không steroid, corticoid, u sản xuất gastrin. pylori là tác nhân quan trọng nhất gây ra tình trạng mất cân bằng trên. Các tác nhân này được tìm thấy ở hầu hết các bệnh nhân bị LDDTT và 70% bệnh nhân loét dạ dày (LDD). Cơ chế tác động của H.
pylori rất phức tạp: sản xuất protease làm hủy glycoprotein trong chất nhầy dạ dày, sản xuất phospholipases làm tổn thương tế bào biểu mô bề mặt, giải phóng các chất trung gian hóa học thu hút và hoạt hóa các tế bào viêm, làm niêm mạc càng bị tổn thương hơn nữa, khiến sự sản xuất 7 chất nhầy càng giảm, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu do H. pylori sản xuất thúc đẩy sự hình thành huyết khối làm tắc nghẽn các mạch máu nuôi niêm mạc, kích thích sự tiết gastrin làm tăng sản xuất axit. Vì vậy, khi dùng kháng sinh tiêu diệt H. pylori thì ổ loét sẽ nhanh lành hơn và ít bị tái phát [2], [22].
Nguyên nhân Tác dụng phụ NSAIDs là nguyên nhân gây LDDTT thường gặp nhất với các triệu chứng ợ hơi, khó tiêu, khó chịu và diễn tiến kéo dài dẫn đến các biến chứng nặng như XHTH, thủng tạng rỗng. Nguyên nhân do ức chế enzyme cyclooxygenase (COX) làm giảm sản xuất prostaglandin, giảm tưới máu đến dạ dày, giảm bài tiết chất nhầy và HCO3, giảm quá trình sửa chữa và phân bào. NSAID còn là một axit yếu và không bị ion hóa bởi pH dạ dày nên thuốc sẽ dễ dàng khuếch tán qua lớp chất nhầy vào niêm mạc dạ dày gây tổn thương biểu mô dạ dày [2], [11]. pylori là nguyên nhân chủ yếu gây viêm dạ dày (VDD) cấp và mạn, LDDTT và ung thư dạ dày (UTDD).
VDD chủ yếu ở hang vị có khả năng cao trở thành loét tá tràng (LTT) do H. pylori làm giảm số lượng tế bào D tiết Somatostatin gây giảm ức chế tiết Gastrin dẫn đến tăng tiết Gastrin kéo theo kích thích tế bào thành tăng tiết axit làm chuyển sản niêm mạc tá tràng thành niêm mạc dạ dày để thích ứng với môi trường axit, sau đó vi khuẩn H. pylori sẽ di chuyển xuống vùng chuyển sản ở tá tràng gây viêm loét tá tràng. Đồng thời VDD mạn toàn bộ có khả năng gây LDD và ung thư biểu mô tuyến dạ dày do niêm mạc vùng thân vị bị viêm nên lượng axit được bài tiết ra ít hơn gây ra môi trường thiểu toan tạo điều kiện cho vi khuẩn và tế bào viêm sản xuất nitrogen và oxygen gây UTDD [11], [14].
Yếu tố tinh thần: Rối loạn cấp tính có thể phát hiện qua nội soi chủ yếu trên người bệnh nặng nhập khoa chăm sóc tích cực trong 24 giờ đầu. Ở các bệnh nhân nằm cấp cứu thường gặp như: bỏng, nhiễm trùng huyết, thở máy, chấn thương sọ não, suy gan, suy thận, viêm tụy cấp… [2], [11]. Trong khi, rối loạn mạn tính như 8 căng thẳng thần kinh kéo dài, những chấn thương tâm lý sẽ gây co mạch và tăng tiết axit làm cho niêm mạc tổn thương dẫn tới loét [2], [33]. Hút thuốc lá: làm hạn chế liền sẹo và làm thuận lợi cho bệnh tái phát, có lẽ do nó làm cản trở quá trình tổng hợp prostaglandin [2], [44].
Ăn uống: ăn thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng hoặc ăn no nhưng không được nghỉ ngơi, đều có thể gây tác động không tốt tới niêm mạc dạ dày, từ đó góp phần vào phát sinh bệnh [11]. Ngoài ra, loét còn liên quan đến bệnh mạn tính, u bài tiết Gastrin [4]. Triệu chứng Đau bụng chủ yếu ở thượng vị là triệu chứng gần như có tất cả bệnh nhân với tính chất có thể từ khó chịu, đau âm ỉ cho đến đau dữ dội.