ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tủy cổ do thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân gây tổn thương tủy sống phổ biến nhất ở bệnh nhân trên 55 tuổi. Trong bệnh lý này, phần đĩa đệm bị thoát vị sẽ gây ra hẹp ống sống cổ và chèn ép các cấu trúc thần kinh, trong đó có tuỷ cổ. Tổn thương tuỷ cổ có thể gây ra liệt cứng các chi, mất linh hoạt bàn tay, dáng đi người máy, mất thăng bằng, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng… ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của người bệnh. Điều trị phẫu thuật không những giúp bệnh ngưng tiến triển mà còn giúp cải thiện các triệu chứng chèn ép thần kinh.
Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ như cắt đĩa đệm và hàn xương lối trước, cắt bản sống và hàn xương lối sau, tạo hình bản sống, hoặc phối hợp lối trước và lối sau… Sự lựa chọn phương pháp mổ tùy thuộc vào số lượng tầng bị thoát vị, mức độ gù của cột sống cổ, các tình trạng kèm theo như hẹp ống sống cổ bẩm sinh… Trong tất cả phương pháp, phẫu thuật cắt đĩa đệm và hàn xương lối trước được sử dụng phổ biến nhất. Sự dự đoán được kết quả của một cuộc phẫu thuật là một công cụ có giá trị để giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết định điều trị, điều chỉnh mức mong đợi của bệnh nhân, giúp bệnh nhân và gia đình lựa chọn cách điều trị thích hợp. Mặc dù đã có nhiều bằng chứng cho thấy hầu hết bệnh nhân đều có sự phục hồi sau can thiệp phẫu thuật đối với bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm, các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học có giá trị tiên lượng vẫn chưa được xác định rõ. 2 Holly và cs1 đã làm một nghiên cứu gộp 14 nghiên cứu trước đó và kết luận rằng có các bằng chứng chất lượng thấp cho thấy tuổi và thời gian khởi phát triệu chứng có giá trị tiên lượng.
Tetreault và cs2 phân tích kết quả từ 91 nghiên cứu và kết luận rằng: thời gian khởi phát triệu chứng và điểm số về độ nặng của triệu chứng là các yếu tố tiên lượng chính. Các yếu tố khác như giới tính, tình trạng hút thuốc, các dấu hiệu về chèn ép thần kinh cũng được xem xét nhưng chưa đủ bằng chứng để kết luận. Về hình ảnh học, MRI là phương tiện tối ưu để chẩn đoán và hướng dẫn điều trị cho bệnh lý này. Tuy nhiên, vai trò của MRI trong việc tiên lượng sự phục hồi thần kinh sau mổ vẫn chưa được làm rõ.
Hiện nay, tại nước ta, chúng tôi nhận thấy chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về giá trị tiên đoán của các yếu tố lâm sàng cũng như hình ảnh học lên sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật cắt đĩa và hàn xương lối trước cho bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát các yếu tố tiên lƣợng kết quả phẫu thuật lối trƣớc trên bệnh lý tủy cổ do thoát vị đĩa đệm”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng trước mổ với sự cải thiện chức năng thần kinh sau mổ 2.
Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm trên MRI trước mổ với: Độ nặng của triệu chứng chèn ép tuỷ trước mổ Sự cải thiện chức năng thần kinh sau mổ. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ Trong lịch sử tiến hoá, sự xuất hiện tư thế và dáng đi đứng thẳng ở người dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chức năng của cột sống, cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ đoạn cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục. Chức năng giảm xóc của các đĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì trong cơ chế này các đĩa đệm nói chung và đặc biệt là các đĩa đệm C5-C6 và L4-L5 phải chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng bổ sung trong các hoạt động hàng ngày.
Mặt khác đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình, do đó loạn dưỡng và thoái hoá sớm xuất hiện. Ở lứa tuổi 30 đã xuất hiện thoái hoá về cấu trúc và hình thái đĩa đệm. Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời người. Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống cổ, không đủ mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần.
Một số nghề nghiệp phải đòi hỏi thường xuyên mang vác nặng hoặc tư thế lao động phải ngồi nhiều như thợ may, nhân viên văn phòng, nghệ sĩ piano. Bên cạnh đó yếu tố miễn dịch, di truyền, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ. Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng những lực tác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hoá đến một giai đoạn nhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ (vi chấn. 5 thương) hoặc một tác động nhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra thoát vị đĩa đệm.
Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hoá cột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quá trình. Và không phải đĩa đệm nào bị thoái hoá cũng đều có biểu hiện thoát vị. Sinh bệnh học Về cơ chế thì có nhiều ý kiến khác nhau. Các tác giả nghiên cứu các mẫu đĩa đệm bị thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăng các protein không tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen.
Sự giáng hoá phức hợp mucopolysaccharide của nhân nhầy dẫn tới sự gia tăng các phân tử nhỏ, tác động tới tính thẩm thấu của đĩa đệm. Hậu quả là đĩa đệm bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi và gây ra thoát vị. Trong khi đó, có tác giả thì cho rằng khi đĩa đệm thoái hoá, nhân nhầy bị thoái hoá đầu tiên, biểu hiện bằng giảm phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm tính đàn hồi và tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy bị thoái hoá mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hoá vòng sợi.
Vòng sợi trở nên dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác nhau, nhân nhầy theo vết nứt của vòng sợi ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường. Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân nhầy không xảy ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng một vai trò thứ yếu, hay đúng hơn chỉ là yếu tố tác động thêm gây ra thoát vị đĩa đệm. Quá trình thoát vị thực sự là ảnh hưởng của toàn bộ thoái hóa chung của cột sống. Nhưng trên những bệnh nhân tương đối trẻ mà quá trình thoái hóa cột sống lại chưa rõ ràng thì nguyên nhân thoát vị nhân nhầy đĩa đệm có phải là do nguyên nhân chấn thương hay không vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi.
Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm cổ sớm bị loạn dưỡng và thoái hoá (thoái hoá sinh học). Yếu tố vi chấn thương, cơ. 6 học, miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ. Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó.
Vì vậy, thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấn thương cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài. Sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh ra thoát vị đĩa đệm. Triệu chứng lâm sàng Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phong phú tùy thuộc vào vị trí, mức độ thoát vị và giai đoạn của bệnh. Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh là dấu hiệu của chèn ép rễ hay chèn ép tủy đơn thuần, cũng có khi biểu hiện triệu chứng chèn ép rễ-tủy phối hợp.
Trong quá trình phát triển của bệnh, trên một bệnh nhân có biểu hiện một hoặc nhiều hội chứng. Các hội chứng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen, hoặc kế tiếp nhau, nhưng vẫn có một hội chứng chiếm ưu thế. Bệnh có thể diễn biến cấp tính, bán cấp, hay mạn tính. Hội chứng chèn ép rễ Chèn ép rễ đơn thuần do thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp hoặc thoát vị cạnh trung tâm chèn vào lỗ liên hợp.
Ngoài ra, gai xương trong thoái hóa mấu khớp cũng góp phần làm hẹp lỗ liên hợp, thường xảy ra ở người nhiều tuổi, diễn biến kéo dài. Cũng có khi hội chứng rễ xuất hiện đột ngột sau một cử động bất thường trên bệnh nhân có gai xương đè ép rễ mạn tính. Đau kiểu rễ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất. Đau có đặc điểm thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật.
Đau thường chiếm ưu thế ở gốc chi. Đau tăng khi vận động, khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ. 7 Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Bệnh nhân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở khoanh da chi phối bởi rễ bị chèn ép. Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị định khu rễ thần kinh bị tổn thương (hình 1.
Sơ đồ phân bố cảm giác theo rễ thần kinh vùng cổ. Rối loạn vận động: Thường chỉ yếu một nhóm cơ, hiếm khi liệt hoàn toàn. Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu dạng vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn thương C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay). Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh.
Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ gân cánh tay quay trong tổn thương rễ C6, phản xạ gân tam đầu trong tổn thương rễ C7. Nghịêm pháp Spurling: Được đánh giá khi ấn đầu xuống trong tư thế ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay. Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ liên hợp nhiều hơn. Đây là nghiệm pháp quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng.
Hội chứng chèn ép tuỷ .