ĐẶT VẤN ĐỀ Cải thiện chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe là nhiệm vụ chính của hệ thống y tế nhằm đảm bảo sự hồi phục, sự hài lòng của người bệnh; và một trong những dịch vụ chăm sóc sức khỏe quan trọng là dịch vụ phẫu thuật. Biến chứng phẫu thuật là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và cũng là gánh nặng tài chính lớn cho bệnh nhân và ngành y tế. Hơn 234 triệu ca phẫu thuật được thực hiện hàng năm trên toàn thế giới và các biến chứng xảy ra trong khoảng từ 3%-16% các phẫu thuật [41], [53]. Tuy nhiên, ước tính ít nhất một nửa số lượng biến chứng có thể tránh khỏi được nhờ thực hiện bảng kiểm [21], [22].
Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng Bảng kiểm an toàn phẫu thuật mang lại kết quả tích cực, nghiên cứu của Lindsay A.B (2012) về báo cáo sử dụng Bảng kiểm an toàn phẫu thuật và thực hiện chương trình huấn luyện ê kíp phẫu thuật sẽ làm giảm tỉ lệ biến chứng trong vòng 30 ngày; nghiên cứu của Steinar Haugen. A (2015) khi so sánh 2.263 bệnh nhân sử dụng Bảng kiểm so với 2.212 bệnh nhân chứng ghi nhận tỉ lệ biến chứng giảm từ 19,9% xuống 11,5% (p <0,001), mặc dù tỉ lệ tử vong bệnh viện giảm không có ý nghĩa thống kê. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm trên 3.955 bệnh nhân tại 8 bệnh viện của Alex B. Việc hoàn thành đúng các quy trình trong bảng kiểm là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ sai sót của phẫu thuật, chủ yếu tập trung vào xác định bệnh nhân, vị trí mổ và phương pháp mổ.
Ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu về đánh giá kết quả áp dụng Bảng kiểm an toàn phẫu thuật ví dụ nghiên cứu của Võ Văn Tuấn (2015) [10], nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt (2015) [17]. Bệnh viện Nhân dân 115 là Bệnh viện Đa khoa hạng 1 với quy mô 1.600 giường thực hiện các công tác khám chữa bệnh cho người dân khu vực thành phố Hồ Chí Minh và các Tỉnh Thành lân cận. Khoa Gây mê - Hồi sức Ngoại là khoa phát triển mạnh hàng đầu của Bệnh viện. Một trong những nội dung mà Lãnh đạo Bệnh viện và Lãnh đạo khoa đặt trọng tâm gần đây đó là tăng cường đảm bảo an toàn cho Người bệnh trong phẫu 2 thuật nhằm góp phần tăng cường hiệu quả điều trị, nâng cao chất lượng cuộc sống cho Người bệnh cũng như giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật.
Những công cụ được Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh khuyến cáo sử dụng nhằm đảm bảo an toàn cho Người bệnh trong phẫu thuật theo Công văn số 8387/SYT- NVY là Bảng kiểm an toàn Người bệnh trong phẫu thuật [15]. Việc thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật ở nước ta nói chung và thành phố Hồ Chí Minh nói riêng ngày càng rộng rãi, và việc có thêm các nghiên cứu trong lĩnh vực này sẽ cung cấp cho chúng ta dữ liệu cụ thể về việc thực hiện các mục cụ thể trong Bảng kiểm, hiểu biết về sự kết nối giữa các thành viên trong nhóm khi thực hiện các mục trong Bảng kiểm, hiểu được lý do của các trường hợp không tuân thủ và các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng Bảng kiểm [2], [10-12], [17]. Nhằm cung cấp thêm thông tin cần thiết để giải quyết các vấn đề nêu trên, đề tài nghiên cứu “Khảo sát việc thực hiện bảng kiểm an toàn người bệnh trong phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018” được thực hiện nhằm trả lời các câu hỏi: Việc thực hiện bảng kiểm an toàn người bệnh trong phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân 115 như thế nào? Yếu tố gì ảnh hưởng đến việc thực hiện bảng kiểm? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Đánh giá việc thực hiện bảng kiểm an toàn người bệnh trong phẫu thuật của cán bộ y tế tại Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018. 2/ Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện bảng kiểm an toàn người bệnh của cán bộ y tế trong phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM 1.1 Bảng kiểm an toàn phẫu thuật Bảng kiểm an toàn phẫu thuật (surgical safety checklist) do Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phát triển năm 2009 gồm có 14 tiêu chí chia theo 3 giai đoạn chính là tiền mê, trước khi rạch da và trước khi người bệnh rời khỏi phòng phẫu thuật (Xem chi tiết Hình 1. Mục đích của bảng kiểm giúp cán bộ y tế (CBYT) cải thiện an toàn trong quá trình phẫu thuật và giảm tỉ lệ tử vong không đáng có do phẫu thuật và các biến chứng liên quan. Bảng kiểm an toàn phẫu thuật này được Bệnh viện Nhân dân 115 áp dụng từ tháng 9 năm 2016 theo biểu mẫu trình bày trong Hình 1.
Bảng kiểm an toàn phẫu thuật (WHO, 2009) Hình 2. Bảng kiểm an toàn phẫu thuật Bệnh viện Nhân dân 115. Nội dung chi tiết của bảng kiểm Như đã trình bày ở trên, bảng kiểm an toàn phẫu thuật do WHO xây dựng gồm 14 tiêu chí, được nhóm thành 3 giai đoạn bao gồm tiền mê, trước khi rạch da và trước khi người bệnh rời khỏi phòng mổ. Mô tả chi tiết cho từng tiêu chí được trình bày trong các phần sau.
Tiền mê (Điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng gây mê) Những biện pháp kiểm tra an toàn phải được hoàn tất trước khi bắt đầu tiến hành gây mê nhằm xác nhận tình trạng diễn biến an toàn. Việc này đòi hỏi ít nhất phải có sự có mặt của bác sĩ gây mê và nhân viên điều dưỡng. Người phụ trách 6 bảng kiểm có thể hoàn tất phần này ngay một lúc hoặc theo trình tự, tùy theo quá trình chuẩn bị gây mê. Chi tiết cho các khâu an toàn như sau: a.
Người bệnh đã xác nhận nhân dạng/vùng mổ, phương pháp và đồng ý phẫu thuật chưa? Người phụ trách bảng kiểm xác nhận nhân dạng người bệnh, loại thủ thuật/phẫu thuật dự kiến và vùng mổ và ý kiến đồng ý phẫu thuật của người bệnh. Trong khi điều này có thể trùng lặp thì bước này là cần thiết để đảm bảo rằng nhóm phẫu thuật không phẫu thuật nhầm người bệnh hoặc thực hiện sai thủ thuật. Khi người bệnh không thể xác nhận ví dụ như trẻ em hoặc người bệnh không tỉnh táo, một người giám hộ hoặc thành viên gia đình có thể đảm nhiệm vai trò này. Nếu không có người trong gia đình hoặc nếu bước này bị bỏ qua ví dụ như trong một trường hợp cấp cứu, nhóm phẫu thuật nên hiểu lý do tại sao và tất cả thống nhất ý kiến trước khi tiến hành.
Vùng mổ có được đánh dấu không? Người phụ trách bảng kiểm cần phải xác nhận rằng bác sĩ phẫu thuật người tiến hành ca phẫu thuật đã đánh dấu chỗ mổ (thường bằng bút) trong những trường hợp có liên quan đến những vị trí có ở cả hai bên (bên trái và bên phải) hoặc phối hợp hoặc nhiều lớp, tầng (ví dụ một ngón tay, ngón chân cụ thể, tổn thương da, đốt sống). Việc đánh dấu các cấu trúc đường trung bình (ví dụ như tuyến giáp) hoặc cấu trúc đơn lẻ (ví dụ như lá lách) cần theo thực hành tại chỗ. Tuy nhiên việc đánh dấu nhất quán trong tất cả các trường hợp, có thể là cơ sở để xác nhận đúng thủ thuật và đúng chỗ cần phẫu thuật. Việc kiểm tra máy gây mê và thuốc đã hoàn tất chưa? Người phụ trách bảng kiểm hoàn thành bước này bằng cách hỏi bác sĩ gây mê để xác nhận hoàn thành việc kiểm tra an toàn gây mê, được hiểu là một sự kiểm tra chính thức thiết bị gây mê, mạch, nhịp thở, thuốc và nguy cơ của người bệnh khi gây mê trước mỗi ca phẫu thuật.
Để giúp nhớ được thông tin, bên cạnh việc xác nhận rằng người bệnh đủ tiêu chuẩn để phẫu thuật thì nhóm gây mê cần phải hoàn 7 tất quy trình ABCDEs - nghĩa là kiểm tra thiết bị hỗ trợ đường thở, hệ thống máy hô hấp (bao gồm cả oxy hóa chất thở), thiết bị hút, thuốc và dụng cụ và thuốc cấp cứu trang thiết bị và các dụng cụ hỗ trợ khác đã có sẵn và hoạt động bình thường. Có máy đo độ bão hòa oxy trong máu gắn trên người bệnh và hoạt động bình thường không? Người phụ trách cũng cần phải xác nhận rằng thiết bị đo độ bão hòa oxy trong máu được gắn trên người bệnh và hoạt động bình thường trước khi tiến hành gây mê. Tốt nhất là đặt thiết bị này ở chỗ dễ quan sát cho cả nhóm. Một hệ thống âm thanh cũng cần phải sử dụng để cảnh báo cho cả nhóm về mạch và nồng độ oxy.
Việc sử dụng thiết bị đo độ bão hòa của oxy trong máu được WHO đặc biệt khuyến cáo như là một biện pháp đảm bảo an toàn gây mê. Nếu như không có sẵn thiết bị này, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê phải lượng giá tình trạng nguy kịch của người bệnh và cân nhắc hoãn phẫu thuật cho đến khi các bước cần thiết được thực hiện nhằm đảm bảo an toàn. Trong những trường hợp cấp cứu để giữ tính mạng hoặc các bộ phận cơ thể, thì có thể bỏ qua yêu cầu này nhưng trong những tình huống như vậy, cả nhóm phải thống nhất về sự cần thiết khi thực hiện phẫu thuật. Người bệnh có tiền sử dị ứng không? Người phụ trách bảng kiểm cần phải làm trực tiếp việc này và đặt hai câu hỏi cho bác sĩ gây mê.
Đầu tiên người phụ trách cần hỏi liệu người bệnh có tiền sử dị ứng không và nếu có thì là loại dị ứng gì. Nếu người phụ trách biết về tiền sử dị ứng của người bệnh mà bác sĩ gây mê chưa nắm được thì cần phải trao đổi thông tin về vấn đề này với nhau. Người bệnh có biểu hiện khó thở/nguy cơ khi hít thở không? Người phụ trách bảng kiểm cần xác nhận bằng lời rằng cả nhóm phẫu thuật đã đánh giá khách quan đường thở của người bệnh. Có một số cách để đánh giá đường thở (ví dụ như thang điểm Mallampati, khoảng cằm giáp hoặc thang điểm BellhouseDoré score).
Một đánh giá khách quan về đường thở sử dụng một phương pháp có giá trị quan trọng hơn bản thân chính phương pháp đáng giá đó. Tử vong 8 do suy hô hấp trong quá trình gây mê vẫn còn là một hiểm họa trên toàn cầu nhưng có thể ngăn ngừa được nếu được trù bị từ trước.