Nghiên Cứu Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Tắc Ruột Non Sau Phẫu Thuật

Tài liệu Kết quả phẫu thuật nội soi chẩn đoán & điều trị tắc ruột non sau mổ tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Nguyễn Lê Viên
• Người hướng dẫn: Nguyễn Bá Sơn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON
• 1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT NON SAU MỔ
• 1.3. CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ
• 1.4. ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ
• 1.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ
• 1.6. PHÒNG NGỪA TẮC RUỘT
• 1.7. NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN VÀ LOẠI TRỪ
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
• 2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3.4. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.3.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 3.3. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ
• 3.4. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ
• 3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
• 3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.2. NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ
• 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ

Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong việc chẩn đoán nguyên nhân và điều trị tắc ruột non sau mổ. Các kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi không chỉ giúp xác định chính xác nguyên nhân gây tắc mà còn giảm thiểu các biến chứng sau mổ so với phương pháp mổ mở truyền thống. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị và giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân.

1.1. Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc và ruột non

Phúc mạc và ruột non đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tắc ruột non sau mổ. Phúc mạc là một màng thanh mạc bao bọc các cơ quan trong ổ bụng, trong khi ruột non là nơi diễn ra quá trình tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng. Sự tổn thương phúc mạc sau phẫu thuật có thể dẫn đến dính, một trong những nguyên nhân chính gây tắc ruột non sau mổ. Hiểu rõ cấu trúc và chức năng của phúc mạc và ruột non giúp các bác sĩ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Sinh lý bệnh của tắc ruột non sau mổ

Tắc ruột non sau mổ thường xảy ra do dính phúc mạc, một biến chứng phổ biến sau các phẫu thuật ổ bụng. Dính phúc mạc có thể gây tắc nghẽn lưu thông của ruột, dẫn đến các triệu chứng như đau bụng, nôn mửa và không thể đi tiêu. Nghiên cứu chỉ ra rằng, việc sử dụng phẫu thuật nội soi có thể giúp giảm thiểu nguy cơ dính và tắc ruột sau mổ, đồng thời cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột non sau mổ và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm các triệu chứng lâm sàng và kết quả chẩn đoán hình ảnh. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập dữ liệu từ các ca phẫu thuật, đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị, cũng như theo dõi các biến chứng sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi có hiệu quả cao trong việc chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ, với tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phương pháp mổ mở.

2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải có các triệu chứng lâm sàng của tắc ruột non sau mổ, bao gồm đau bụng, nôn mửa và không thể đi tiêu. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và CT scan cũng được sử dụng để xác định chính xác vị trí và nguyên nhân gây tắc. Những bệnh nhân có dấu hiệu hoại tử ruột hoặc viêm phúc mạc được loại trừ khỏi nghiên cứu.

2.2. Quy trình phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm việc tạo các lỗ nhỏ trên thành bụng để đưa dụng cụ nội soi vào ổ bụng. Bác sĩ sẽ quan sát và xác định nguyên nhân gây tắc, sau đó tiến hành các thủ thuật cần thiết để giải quyết tắc nghẽn. Phương pháp này giúp giảm thiểu tổn thương mô và thời gian phục hồi sau mổ.

III. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi có hiệu quả cao trong việc chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt trên 90%, với thời gian phục hồi nhanh chóng và ít biến chứng sau mổ. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc sử dụng phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu nguy cơ dính phúc mạc và tái phát tắc ruột sau mổ. Điều này khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột non sau mổ.

3.1. Kết quả chẩn đoán

Phẫu thuật nội soi đã giúp xác định chính xác nguyên nhân gây tắc trong hầu hết các trường hợp. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm dính phúc mạc, xoắn ruột và lồng ruột. Việc chẩn đoán chính xác giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho thấy tỷ lệ thành công cao, với thời gian phục hồi nhanh chóng và ít biến chứng. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này có thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với phương pháp mổ mở.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tắc ruột cơ học là tình trạng đình trệ lưu thông các chất chứa trong lòng ruột (hơi, chất lỏng, chất đặc), chiếm khoảng 20% tổng số các trường hợp cấp cứu ngoại khoa về bụng và đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp. Trong các nguyên nhân gây tắc ruột non cơ học, dính sau phẫu thuật ổ bụng chiếm tỷ lệ phổ biến nhất, với tần suất xuất hiện tổn thương dính phúc mạc sau mổ mở ước tính từ 93% đến 100%. Tình trạng tắc ruột non sau mổ có thể tiến triển dẫn đến trướng ruột, thiếu máu cục bộ, hoại tử, thủng ruột và viêm phúc mạc nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Mặc dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã có bước phát triển, việc xác định chính xác nguyên nhân gây tắc và phát hiện sớm các biến chứng thắt nghẹt ruột trước mổ vẫn là thách thức lâm sàng. Phẫu thuật mổ mở truyền thống tuy giải quyết triệt để tổn thương nhưng làm tăng sang chấn thành bụng và có nguy cơ gây dính tái phát cao. Ban đầu, phẫu thuật nội soi trong tắc ruột bị hạn chế do ổ bụng trướng hơi làm hẹp trường mổ và tăng nguy cơ thủng ruột. Về sau, phương pháp này dần được áp dụng ở các nhóm bệnh nhân chọn lọc. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào hiệu quả điều trị mà ít đánh giá toàn diện giá trị của nội soi ổ bụng trong vai trò chẩn đoán, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chuyển mổ mở. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Lê Viên, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104), thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn của cán bộ hướng dẫn Nguyễn Bá Sơn, được triển khai nhằm giải quyết các vấn đề trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể:

1. Nhận xét vai trò của nội soi ổ bụng về khả năng chẩn đoán, đánh giá tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị tắc ruột non sau mổ.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột non sau mổ có chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá khả năng chẩn đoán xác định vị trí, nguyên nhân, hình thái tổn thương qua nội soi ổ bụng, tỷ lệ can thiệp nội soi thành công, tỷ lệ mở bụng nhỏ hoặc chuyển mổ mở, cùng kết quả hồi phục lưu thông tiêu hóa và biến chứng sớm sau mổ.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan hệ thống cơ sở giải phẫu, sinh lý của phúc mạc và ruột non, cơ chế sinh lý bệnh hình thành dính và các phương pháp chẩn đoán, điều trị tắc ruột non sau mổ:

• Cơ chế hình thành dính phúc mạc: Quá trình dính xảy ra do sự mất cân bằng giữa lắng đọng và phân giải fibrin trong vòng 72 giờ đầu sau tổn thương thanh mạc. Phẫu thuật làm giảm hoạt động của chất hoạt hóa plasminogen mô (t-PA) và tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 (PAI-1), khiến mạng lưới fibrin không bị tiêu biến mà chuyển thành các dải xơ tổ chức hóa.
• Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh trong nước: Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải (2003) trên 438 bệnh nhân chỉ ra X-quang bụng không chuẩn bị giúp chẩn đoán 89,8% trường hợp tắc ruột do bít và 53,7% tắc ruột do thắt, song khả năng xác định nguyên nhân chỉ đạt 1,1% ở nhóm tắc do bít. Bùi Thanh Hải (2008) tại Bệnh viện Quân y 103 khảo sát 124 bệnh nhân tắc ruột sau mổ, ghi nhận 92% có hình ảnh điển hình trên X-quang không chuẩn bị, 24% trường hợp phẫu thuật không có hình ảnh X-quang điển hình thuộc nhóm tắc cao, do xoắn hoặc do dây chằng đơn độc.
• Giá trị của cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT): Boudiaf M. và cộng sự ghi nhận CLVT có độ nhạy 94-100% và độ chính xác 90-95% trong chẩn đoán tắc ruột non. Nghiên cứu của tác giả Furukawa A. và các đồng nghiệp chỉ ra CLVT có độ nhạy và đặc hiệu đạt 93% trong xác định tắc ruột cơ học, nhưng độ chính xác trong xác định nguyên nhân dính đạt khoảng 74%. Thang điểm đánh giá mức độ dính trước mổ trên CHT của Ghonge N. với thang điểm tối đa 30 điểm giúp phân loại mức độ dính thành bụng và khoang phúc mạc.
• Hình thái tổn thương dính sau mổ: Lê Huy Lưu và cộng sự (2013) ghi nhận nguyên nhân trực tiếp gây tắc ruột gồm dây chằng (50%), dính vào vết mổ cũ (30%) và dính giữa các quai ruột (15%). Dương Trọng Hiền (2014) báo cáo tỷ lệ tắc do dính là 55%, do dây chằng 38% và dạng hỗn hợp 6%.
• Hướng dẫn điều trị quốc tế: Hướng dẫn Bologna (2017) và hướng dẫn của Hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST - 2018) khuyến cáo điều trị bảo tồn ban đầu cho tắc ruột do dính không biến chứng, theo dõi trong khoảng thời gian từ 48 đến 72 giờ và không kéo dài quá 5 ngày nếu không cải thiện lâm sàng.
• Vị trí của luận án: Luận án của Nguyễn Lê Viên tập trung giải quyết khoảng trống nghiên cứu về việc chuẩn hóa vai trò của nội soi ổ bụng như một công cụ chẩn đoán trực tiếp tổn thương và thiếu máu ruột, đồng thời xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến khả năng điều trị thành công qua nội soi hoặc bắt buộc phải chuyển mổ mở.

Phương tiện khảo sát	Độ nhạy chẩn đoán	Độ đặc hiệu	Khả năng xác định nguyên nhân	Ưu điểm chính	Hạn chế chính
X-quang bụng không chuẩn bị	64% - 82%	79% - 83%	Thấp (1,1% - 16,7%)	Chi phí thấp, thực hiện nhanh, sẵn có	Không xác định được điểm chuyển tiếp và nguyên nhân dính
Siêu âm ổ bụng	Tương đương X-quang	Cao hơn X-quang	Trung bình (phát hiện khối lồng, thoát vị, búi giun)	Không xâm lấn, đánh giá theo thời gian thực	Khó quan sát khi ruột trướng nhiều hơi hoặc bệnh nhân béo phì
Cắt lớp vi tính (CLVT)	94% - 100%	90% - 95%	71% - 74%	Xác định điểm chuyển tiếp (TP), dày thành ruột, dịch ổ bụng	Khó thấy trực tiếp dải dính mỏng; hạn chế ở tắc mức độ thấp
Cộng hưởng từ (CHT)	> 90%	> 90%	~ 95%	Không dùng tia xạ, an toàn cho phụ nữ có thai	Thời gian chụp kéo dài, chi phí cao, không phù hợp cấp cứu tối khẩn
Nội soi ổ bụng (NSOB)	85% - 100%	Rất cao	98,82% - 100%	Quan sát trực tiếp thanh mạc, tưới máu mạc treo, kết hợp điều trị	Hạn chế khi bụng trướng căng, dính phức tạp thành khối

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Giải phẫu và sinh lý vận động ruột non: Phân tích 4 hình thức hoạt động cơ học gồm co thắt, cử động quả lắc, nhu động và phản nhu động; sự hấp thu dịch tiêu hóa (khoảng 2-3 lít/24 giờ) và hệ thống mạch mạc treo tràng trên.
• Sinh lý bệnh tắc ruột non: Sự ứ trệ dịch và hơi phía trên chỗ tắc, hiện tượng tăng áp lực thẩm thấu làm dịch thấm qua thành ruột vào ổ bụng, giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn điện giải (giảm $Na^+$, $K^+$, $Cl^-$), nhiễm kiềm chuyển hóa hoặc toan chuyển hóa khi ruột hoại tử.
• Thang phân loại lâm sàng và cận lâm sàng: Phân loại tình trạng gây mê theo Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA), phân loại mức độ tổn thương theo Hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST), đánh giá các chỉ số sinh hóa - huyết học như số lượng bạch cầu, nồng độ C-reactive protein (CRP), lactate máu, và các chỉ dấu sinh học thiếu máu ruột như intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) cùng $\alpha$-glutathione S-transferase ($\alpha$-GST).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu có theo dõi dọc các trường hợp can thiệp phẫu thuật nội soi.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột non sau mổ có tiền sử phẫu thuật vùng bụng hoặc chậu hông, điều trị bảo tồn thất bại hoặc có chỉ định can thiệp ngoại khoa, được bắt đầu điều trị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tắc ruột do các nguyên nhân ung thư giai đoạn muộn di căn phúc mạc lan tỏa, bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi và bơm hơi ổ bụng (sốc huyết động không hồi phục, suy hô hấp nặng, chấn thương vỡ cơ hoành), hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  1. Đặt trocar đầu tiên an toàn: Sử dụng kỹ thuật mở nhỏ Hasson trực tiếp qua cân mạc tại vị trí xa vết mổ cũ; ưu tiên vùng hạ sườn trái (điểm Palmer) hoặc hạ sườn phải nhằm hạn chế nguy cơ tổn thương ruột dính dưới thành bụng.
  2. Thiết lập áp lực ổ bụng: Duy trì áp lực bơm khí $CO_2$ ở mức 12-15 mmHg.
  3. Thao tác thăm dò: Đặt các trocar thao tác thứ hai và thứ ba dưới sự quan sát trực tiếp của camera; điều chỉnh tư thế bàn mổ (Trendelenburg, đầu cao, nghiêng trái hoặc nghiêng phải) để tận dụng trọng lực làm dịch chuyển các quai ruột lành.
  4. Trình tự dò tìm vị trí tắc: Sử dụng kẹp không sang chấn (grasper hoặc Babcock) lần theo mạc treo ruột non theo nguyên tắc từng bước (step by step), bắt đầu từ góc hồi manh tràng (vùng ruột xẹp) đi ngược dần về phía góc Treitz đến khi gặp điểm chuyển tiếp giữa đoạn xẹp và đoạn trướng.
  5. Đánh giá sức sống của ruột: Kiểm tra màu sắc thanh mạc, nhu động ruột và mạch đập bờ mạc treo.
  6. Xử trí thương tổn: Cắt dây chằng, gỡ dính bằng dụng cụ cơ học hoặc đông điện, phục hồi các lỗ khuyết mạc treo, giải phóng thoát vị; tiến hành mở bụng nhỏ (MBN) hoặc chuyển mổ mở khi ruột hoại tử cần cắt đoạn, dính phức tạp thành khối hoặc xảy ra tai biến thủng ruột không kiểm soát được qua nội soi.
• Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu thống nhất; phân tích dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu chẩn đoán hình ảnh với tổn thương thực tế trong mổ, đánh giá biến chứng sớm và kết quả điều trị.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các tài liệu khoa học liên quan đến giải phẫu, sinh lý học của khoang phúc mạc và ruột non. Phúc mạc có diện tích xấp xỉ diện tích da bề mặt, hoạt động như một màng bán thấm sinh học với lượng dịch sinh lý khoảng 30 ml giúp các tạng trượt lên nhau. Ruột non dài từ 5 đến 6 mét, đường kính giảm dần từ 3 cm ở hỗng tràng xuống 2 cm ở hồi tràng, thực hiện chức năng cơ học và bài tiết 2-3 lít dịch ruột mỗi ngày.

Phần sinh lý bệnh mô tả chi tiết cơ chế tắc ruột sau mổ, trong đó 80% nguyên nhân do dính và dây chằng xơ. Sự suy giảm hoạt tính tiêu sợi huyết cục bộ do giảm t-PA và tăng PAI-1 dẫn đến sự bền vững hóa của mạng lưới fibrin sau 5-7 ngày. Các dạng tổn thương chính gồm:

• Dây chằng chẹn ngang quai ruột hoặc mạc treo gây tắc quai kín (closed-loop obstruction).
• Dính các quai ruột với nhau hoặc dính vào sẹo mổ thành bụng gây gập góc lòng ruột.
• Thoát vị nội qua các lỗ khuyết mạc treo hoặc khe tạo bởi dải dính.
• Xoắn ruột quanh trục dây chằng cố định và tắc do bã thức ăn ở bệnh nhân có tiền sử cắt dạ dày.

Về chẩn đoán, chương tổng quan phân tích 4 triệu chứng lâm sàng kinh điển: đau bụng từng cơn quanh rốn, nôn ói, bí trung đại tiện và trướng bụng; cùng các dấu hiệu thực thể như quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò, tiếng réo ruột và phản ứng thành bụng khi có thiếu máu ruột. Chương này đánh giá chi tiết độ nhạy và đặc hiệu của các phương pháp hình ảnh học: X-quang bụng không chuẩn bị (dấu hiệu mức nước - hơi chênh > 5 mm, chuỗi hạt string of beads), siêu âm Doppler thành ruột (dấu hiệu twinkling artifact trong sỏi phân, dày thành ruột), CLVT đa dãy tái tạo đa mặt phẳng (dấu hiệu target sign, whirl sign, beak sign, small bowel feces sign) và vai trò của nội soi ổ bụng chẩn đoán. Trong điều trị, chương 1 đối chiếu phương pháp điều trị bảo tồn (hút thông dạ dày, bù dịch đẳng trương, kháng sinh phổ rộng nhóm cephalosporin phối hợp 5-nitroimidazole) với các chỉ định can thiệp phẫu thuật theo khuyến cáo của hiệp hội Bologna (2017) và AAST (2018).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tắc ruột non sau mổ được can thiệp nội soi và các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt. Tác giả mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật chuẩn bị trước mổ, gây mê nội khí quản, thiết lập vị trí các cổng trocar (áp dụng kỹ thuật mở Hasson và đặt trocar đầu tiên tại điểm Palmer hoặc vị trí xa sẹo mổ cũ), cùng hệ thống trang thiết bị dàn máy nội soi và bộ dụng cụ phẫu tích không sang chấn.

Quy trình thao tác trong mổ được chuẩn hóa qua sơ đồ nghiên cứu:

• Đánh giá tổng quan khoang phúc mạc và mức độ dính thành bụng.
• Gỡ dính giải phóng trường mổ bằng dụng cụ đầu tù hoặc kéo nhiệt lượng thấp.
• Dò tìm điểm chuyển tiếp theo hướng ngược dòng từ góc hồi manh tràng đến góc Treitz.
• Xử lý nguyên nhân gây tắc (cắt dây chằng, gỡ dính quai ruột, giải phóng bao thoát vị, tháo xoắn).
• Đánh giá khả năng bảo tồn ruột dựa trên màu sắc, nhu động và mạch mạc treo.
• Phân nhóm kết quả xử trí: phẫu thuật nội soi hoàn toàn, nội soi hỗ trợ qua mở bụng nhỏ (MBN), hoặc chuyển mổ mở hoàn toàn.
• Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu gồm đặc điểm tiền sử mổ cũ, thời gian đau trước nhập viện, thời gian theo dõi trước mổ, đặc điểm hình ảnh CLVT/siêu âm, thời gian mổ, tai biến trong mổ (thủng ruột, chảy máu), biến chứng sớm sau mổ, thời gian trung tiện trở lại và số ngày nằm viện hậu phẫu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập được từ mẫu nghiên cứu thông qua hệ thống bảng và biểu đồ phân tích:

• Đặc điểm dịch tễ và tiền sử: Phân bố giới tính, cơ cấu độ tuổi, số lần phẫu thuật bụng trước đây (Bảng 3.1), phân loại phẫu thuật vùng bụng/chậu trước đó (Bảng 3.2), phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi trước đây (Bảng 3.3) và khoảng thời gian từ lần mổ gần nhất đến khi xuất hiện tắc ruột (Biểu đồ 3.3).
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tần suất các triệu chứng đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, trướng bụng, dấu hiệu rắn bò và phản ứng thành bụng (Bảng 3.4); thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đau đến khi nhập viện (Bảng 3.5); phân loại thời gian từ lúc nhập viện đến khi can thiệp phẫu thuật (Bảng 3.6); mức độ dịch ổ bụng ghi nhận trên siêu âm (Bảng 3.7).
• Kết quả chẩn đoán hình ảnh: Tỷ lệ xác định vị trí tắc và điểm chuyển tiếp trên phim cắt lớp vi tính (Bảng 3.8); các dạng nguyên nhân gây tắc ruột dự đoán trên CLVT (Bảng 3.9); mức độ dịch tự do ổ bụng trên phim CLVT (Bảng 3.10).
• Giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng: Tỷ lệ nội soi xác định chính xác nguyên nhân gây tắc (Bảng 3.11); phân loại thời điểm và nguyên nhân dẫn đến quyết định chuyển mổ mở trong quá trình nội soi (Bảng 3.12); phân tích nguyên nhân các trường hợp cần can thiệp mở bụng nhỏ hỗ trợ (Bảng 3.13); mối liên quan giữa tiền sử loại phẫu thuật cũ với kết quả xác định vị trí tắc (Bảng 3.15); liên quan giữa dấu hiệu phản ứng thành bụng với chẩn đoán nguyên nhân (Bảng 3.16); liên quan giữa nội soi chẩn đoán với khả năng phải cắt đoạn ruột (Bảng 3.17).
• Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi: Tỷ lệ hoàn thành phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi so với nhóm mở bụng nhỏ và chuyển mổ mở (Bảng 3.18); phân loại nguyên nhân thực tế xác định trong mổ như dính, dây chằng đơn độc, xoắn ruột, thoát vị (Bảng 3.19); các kỹ thuật can thiệp xử lý tổn thương trong phẫu thuật nội soi (Bảng 3.20); thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm nội soi (Bảng 3.21); tỷ lệ tai biến trong mổ (thủng ruột non, tổn thương mạch mạc treo) và phương pháp xử trí (Bảng 3.22); tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ (Bảng 3.23).
• Đánh giá hồi phục sau mổ và các yếu tố liên quan: Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa (trung tiện, ăn uống lại) (Bảng 3.24, Biểu đồ 3.4); thời gian nằm viện trung bình và thời gian điều trị hậu phẫu (Bảng 3.25, Bảng 3.26, Biểu đồ 3.5); phân loại kết quả điều trị chung (Bảng 3.27); mối liên quan giữa tiền sử mổ ruột thừa hoặc mổ mở với tỷ lệ chuyển mổ mở (Bảng 3.28, Bảng 3.29); liên quan giữa thời gian từ nhập viện đến mổ với kết quả phẫu thuật nội soi (Bảng 3.31); so sánh kết quả điều trị giữa nhóm phẫu thuật nội soi thành công và nhóm chuyển mổ mở (Bảng 3.32).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân tích mối tương quan giữa loại phẫu thuật trước đây (phẫu thuật ruột thừa, đại trực tràng, phụ khoa) với nguy cơ hình thành dính và thời điểm xuất hiện biến chứng tắc ruột. Đánh giá tính an toàn của thời điểm can thiệp phẫu thuật sau giai đoạn điều trị bảo tồn 24-72 giờ.
• Giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng: Phân tích ưu thế tuyệt đối của nội soi trong việc quan sát trực tiếp bề mặt thanh mạc, đánh giá mức độ căng trướng và tưới máu của quai ruột so với hình ảnh gián tiếp trên CLVT và siêu âm. Bàn luận về tính khả thi của kỹ thuật đặt trocar an toàn (phương pháp Hasson, điểm Palmer) giúp hạn chế tối đa tổn thương tạng khi vào khoang bụng dính. Phân tích nguyên nhân và các yếu tố làm giảm hiệu quả chẩn đoán nội soi như quai ruột dãn > 4 cm, dính dạng mảng dày đặc hoặc bẩn ổ bụng do dịch tiêu hóa.
• Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt dây chằng và gỡ dính ruột non bằng nội soi; phân tích nguyên nhân chuyển mổ mở (do dính phức tạp, tổn thương thành ruột, hoại tử ruột diện rộng cần cắt nối) và vai trò trung gian của đường mở bụng nhỏ (MBN). Bàn luận về các yếu tố kéo dài thời gian phẫu thuật, nguy cơ tai biến trong mổ và các giải pháp phòng ngừa; phân tích sự vượt trội của phẫu thuật nội soi trong việc rút ngắn thời gian phục hồi nhu động ruột, giảm đau sau mổ và rút ngắn ngày nằm viện so với mổ mở truyền thống.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt chẩn đoán học:

   • Khẳng định nội soi ổ bụng là phương tiện có độ chính xác cao trong chẩn đoán xác định vị trí tắc, nguyên nhân gây tắc và mức độ thiếu máu của thành ruột ở bệnh nhân tắc ruột non sau mổ, vượt trội hơn so với các thăm dò gián tiếp qua hình ảnh học trong các trường hợp dính phức tạp hoặc tổn thương dây chằng đơn độc.
   • Xác lập vai trò của nội soi như một bước thăm dò quyết định nhằm phân loại chính xác tổn thương, từ đó giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương thức can thiệp tối ưu: tiếp tục phẫu thuật nội soi hoàn toàn, hỗ trợ qua đường mở bụng nhỏ định vị chính xác tổn thương, hoặc chuyển mổ mở kịp thời mà không làm kéo dài thời gian phẫu thuật không cần thiết.

2. Về mặt thực hành ngoại khoa:

   • Chuẩn hóa quy trình tiếp cận ổ bụng an toàn ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng: sử dụng kỹ thuật mở nhỏ Hasson, đặt cổng camera đầu tiên tại các vị trí ít có nguy cơ dính như điểm Palmer hạ sườn trái hoặc hạ sườn phải, duy trì áp lực bơm khí $CO_2$ chuẩn từ 12-15 mmHg.
   • Ứng dụng thành công nguyên tắc dò tìm tổn thương từng bước (step by step) lần theo mạc treo từ vùng ruột xẹp tại góc hồi manh tràng ngược về phía quai ruột trướng tại góc Treitz bằng kẹp không sang chấn, giúp hạn chế rách thanh mạc và thủng ruột.
   • Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ: chứng minh tính hiệu quả qua các chỉ tiêu rút ngắn thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sau mổ, giảm đau đớn, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và rút ngắn thời gian nằm viện hậu phẫu so với phẫu thuật mổ mở.
   • Nhận diện các yếu tố nguy cơ dẫn đến chuyển mổ mở hoặc mở bụng nhỏ (tiền sử phẫu thuật mổ mở nhiều lần, bụng trướng căng, phản ứng thành bụng nghi ngờ hoại tử ruột, dính thành khối khó bộc lộ), cung cấp cơ sở dữ liệu giúp phẫu thuật viên tiên lượng và lựa chọn bệnh nhân phù hợp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng phẫu thuật nội soi ổ bụng nâng cao và trang thiết bị chuyên dụng đồng bộ.
  • Phẫu trường bị thu hẹp đáng kể trong các trường hợp bệnh nhân nhập viện muộn, quai ruột dãn trướng quá mức, làm tăng nguy cơ tổn thương rách thành ruột trong quá trình thao tác.
  • Các trường hợp dính phức tạp thành khối xơ dầy đặc, xoắn nghẹt ruột gây hoại tử diện rộng hoặc viêm phúc mạc bẩn vẫn bắt buộc phải chuyển mổ mở hoặc mở bụng nhỏ để đảm bảo an toàn.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xây dựng thang điểm tiên lượng khả năng can thiệp nội soi thành công trước mổ.
  • Theo dõi dọc dài hạn các bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi gỡ dính để đánh giá chính xác tỷ lệ tái phát tắc ruột do dính so với phẫu thuật mổ mở truyền thống.
  • Nghiên cứu kết hợp định lượng các dấu ấn sinh học sớm của thiếu máu ruột (như I-FABP, $\alpha$-GST) cùng hình ảnh cắt lớp vi tính đa lát cắt nhằm tối ưu hóa thời điểm chỉ định phẫu thuật nội soi cấp cứu.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ ngoại tiêu hóa và cấp cứu ngoại khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật nội soi an toàn, các mốc giải phẫu ít dính để đặt trocar ban đầu, chiến lược dò tìm vị trí tắc dọc theo mạc treo và các tiêu chí xử trí chuyển đổi can thiệp (mở bụng nhỏ, mổ mở) kịp thời.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp cấu trúc phương pháp luận hoàn chỉnh về nghiên cứu can thiệp ngoại khoa kết hợp đánh giá chẩn đoán hình ảnh và nội soi; hệ thống hóa toàn diện các lý thuyết sinh lý bệnh hình thành dính phúc mạc và các phân loại lâm sàng chuẩn quốc tế (AAST, ASA, tiêu chuẩn Bologna).
• Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi trong việc rút ngắn thời gian nằm viện hậu phẫu, giảm tỷ lệ tai biến, góp phần nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa cấp cứu bụng.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân gây tắc ruột non sau mổ phổ biến nhất được luận án chỉ ra là gì? Nguyên nhân phổ biến nhất là dính sau mổ và dây chằng xơ, chiếm khoảng 80% tổng số các trường hợp tắc ruột non sau phẫu thuật ổ bụng. Tổn thương dính có thể dưới dạng dải dây chằng đơn độc chẹn ngang quai ruột, dính giữa các quai ruột với nhau, hoặc dính quai ruột vào vết mổ cũ của thành bụng.

2. Kỹ thuật nào được luận án khuyến nghị để đảm bảo an toàn khi đặt trocar đầu tiên trong phẫu thuật nội soi tắc ruột sau mổ? Luận án khuyến nghị sử dụng kỹ thuật mở nhỏ Hasson trực tiếp qua các lớp cân mạc tại vị trí xa sẹo mổ cũ, đặc biệt ưu tiên vùng hạ sườn trái (điểm Palmer) hoặc hạ sườn phải. Đây là các vùng giải phẫu có tỷ lệ dính thấp, giúp hạn chế tối đa nguy cơ chọc thủng quai ruột dãn nằm sát thành bụng.

3. Trình tự dò tìm vị trí tắc ruột non qua nội soi được thực hiện như thế nào? Quy trình được thực hiện theo nguyên tắc từng bước (step by step) bằng dụng cụ không sang chấn (kẹp Babcock hoặc grasper). Phẫu thuật viên kẹp lần theo mạc treo ruột non, bắt đầu từ vùng ruột xẹp tại góc hồi manh tràng đi ngược dòng dần về phía góc Treitz cho đến khi phát hiện điểm chuyển tiếp (transition point) giữa đoạn ruột xẹp và đoạn ruột dãn trướng.

4. Mốc thời gian theo dõi điều trị bảo tồn trước khi chỉ định phẫu thuật được các hướng dẫn quốc tế (Bologna 2017, AAST 2018) khuyến cáo là bao lâu? Các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo điều trị bảo tồn ban đầu bằng nhịn ăn, đặt ống thông dạ dày hút giảm áp và bù dịch điện giải trong khoảng thời gian từ 48 đến 72 giờ. Nếu sau 3 ngày các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang không cải thiện, cần xem xét chỉ định can thiệp phẫu thuật và thời gian theo dõi bảo tồn không nên kéo dài quá 5 ngày.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Lê Viên đã hoàn thành các mục tiêu nghiên cứu đề ra, khẳng định giá trị của nội soi ổ bụng như một công cụ chẩn đoán trực tiếp vị trí, nguyên nhân và tình trạng thiếu máu ruột trong tắc ruột non sau mổ. Công trình đã chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi an toàn từ khâu đặt trocar ban đầu qua điểm Palmer, thao tác dò tìm điểm chuyển tiếp dọc theo mạc treo đến kỹ thuật gỡ dính và xử lý tổn thương. Kết quả nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi giúp phục hồi lưu thông tiêu hóa sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm thiểu sang chấn cho bệnh nhân, đồng thời cung cấp các căn cứ lâm sàng giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết định chuyển mổ mở hoặc mở bụng nhỏ kịp thời khi gặp các tổn thương dính phức tạp hoặc hoại tử ruột.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON 1. Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc Phúc mạc là một màng thanh mạc lớn trên cơ thể, bao bọc tất cả các cơ quan trong ổ bụng và hố chậu. Phúc mạc gồm hai lá: phúc mạc thành lót mặt trong thành bụng và hố chậu, phúc mạc tạng che phủ các cơ quan và trở thành lớp thanh mạc của các cơ quan này.

Khoảng không gian giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng được gọi là ổ phúc mạc. Diện tích của phúc mạc tương đương với diện tích bề mặt da. Mạc treo là hai lá phúc mạc treo ống tiêu hóa vào thành bụng, giữa hai lá có mạch máu, bạch mạch và thần kinh. Mạc nối là những lá phúc mạc nối giữa các tạng trong ổ bụng với nhau, gồm có mạc nối nhỏ và mạc nối lớn [3].

Bề mặt phúc mạc là lớp thanh mạc trơn láng bọc quanh ruột non và liên tiếp với lá treo của mạc treo tràng. Thanh mạc có tính dễ dính, khi hai lá phúc mạc sát vào nhau mà không trượt lên nhau được hoặc do bệnh lý dẫn đến dính các quai ruột với nhau hoặc dính vào thành bụng. Hệ thống mạch máu, thần kinh của phúc mạc rất phong phú, gồm nhiều nhánh nhỏ từ các nhánh hoành, cảm thụ đau rất nhạy, nhất là vùng hoành, vùng tụy, vùng tá tràng. Chức năng của phúc mạc là treo các tạng di động và dính các tạng cố định, tạo vị trí hằng định và tương quan giữa các tạng trong ổ bụng.

Bề mặt của phúc mạc giúp tạo sự trơn trượt giữa các tạng. Ngoài bảo vệ bằng cơ chế che phủ, phúc mạc còn phân chia ổ bụng thành các khu, có thể cô lập khi tạng ở từng khu tổn thương. Bình thường, lượng dịch trong ổ bụng hằng định ở mức 30ml, đủ để cho các tạng trượt qua nhau. Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.

Sự hấp thu này thay đổi tùy theo thành phần của các chất hiện diện trong ổ bụng. 4 Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều, trong khi các chất khí bơm vào ổ phúc mạc được hấp thu rất chậm. Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: áp lực thẩm thấu, áp lực keo… Mạc nối lớn có vai trò quan trọng đặc biệt trong chức năng bảo vệ do phong phú về mặt tế bào, có khả năng thực bào mạnh nhờ sự di động dễ dàng và sự tưới máu dồi dào. Đặc biệt, mạc nối lớn có khả năng che phủ những vùng bị viêm, thậm chí bịt những lỗ thủng của ống tiêu hóa.

Giải phẫu, sinh lý của ruột non Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non (còn được gọi là tiểu tràng), dài khoảng 25cm, được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. Hỗng tràng và hồi tràng dài khoảng 5 - 6m, đường kính giảm dần từ trên xuống dưới, đường kính 3cm ở đoạn đầu hỗng tràng và 2cm ở đoạn cuối hồi tràng. Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành các cuộn hình chữ U gọi là quai ruột. Có từ 14 đến 16 quai.

Các quai ruột đầu sắp xếp nằm ngang, các quai ruột cuối xếp theo chiều dọc ổ bụng. Phần cuối hồi tràng thông với đại tràng lên qua lỗ hồi manh tràng, ở đây có van hồi manh tràng. Ở bờ tự do của hồi tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 80cm có túi thừa Meckel [3]. Động mạch mạc treo tràng trên là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trước phần ngang tá tràng đi vào hai lá của mạc treo ruột, tận cùng bằng động mạch hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 80cm.

Có 4 hình thức hoạt động cơ học của ruột non. Co thắt có tác dụng chia dưỡng trấp thành từng mẩu ngắn để đủ ngấm dịch tiêu hóa. Cử động quả lắc có tác dụng trộn đều dưỡng trấp với dịch ruột để tăng tốc độ tiêu hóa. Nhu động là những sóng co bóp lan toả đoạn đầu đến cuối ruột non, có tác dụng đẩy thức ăn di chuyển trong ruột.

Phản nhu động là những sóng co bóp ngược chiều với nhu động nhưng thưa và yếu hơn nhu động. Phản nhu động có tác dụng phối hợp với nhu động đẩy dưỡng trấp di chuyển với tốc độ chậm để quá trình tiêu hóa và hấp thu triệt để hơn. 5 Dịch tiêu hóa ở ruột non rất phong phú, được tiết ra từ 3 nơi: tụy, mật và ruột non, ngoài ra còn có dịch của các tuyến nước bọt từ trên khoang miệng xuống. Các tế bào niêm mạc ruột non và các tuyến nằm ngay trên thành ruột bài tiết dịch ruột.

Số lượng dịch ruột tổng cộng khoảng 2 - 3 lít/ 24 giờ. Thành phần của dịch ruột chủ yếu là men tiêu hóa: protid, glucid và chất béo. Điều hòa bài tiết dịch ruột: dịch ruột được điều hòa bài tiết bởi 3 cơ chế: cơ chế thần kinh (dây X), cơ chế thể dịch và cơ chế cơ học. Trong các cơ chế trên, cơ chế cơ học đóng vai trò quan trọng vì đây là cơ chế chính làm bài tiết enzym của dịch ruột.

Khi thức ăn đi qua ruột, nó sẽ kích thích các tuyến bài tiết ra dịch kiềm và chất nhầy đồng thời làm các tế bào niêm mạc ruột non bong và vỡ ra, giải phóng các enzym vào trong lòng ruột. Do vậy mà tế bào niêm mạc ruột non cứ 3-5 ngày đổi mới một lần. Quá trình hấp thu ở ruột non đóng vai trò rất quan trọng. Hầu hết các chất cần thiết cho cơ thể (sản phẩm tiêu hóa, nước, điện giải, thuốc) đều được đưa từ lòng ống tiêu hóa vào máu qua ruột non.

Ruột non rất dài, niêm mạc có nhiều nếp gấp, nhiều nhung mao và vi nhung mao tạo nên diềm bàn chải có diện tích tiếp xúc rất lớn, khoảng 300m 2. Bên trong nhung mao có hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh rất phong phú. Tất cả thức ăn khi xuống đến ruột non đều được phân giải thành những sản phẩm có thể hấp thu được. SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT NON SAU MỔ 1.

Các rối loạn sinh lý bệnh trong tắc ruột non Tuy có cấu trúc giải phẫu tương tự ruột non nhưng bệnh lý của tá tràng thường được tách riêng, vì thế tắc ruột non được tính khi tắc từ góc Treitz cho đến góc hồi manh tràng [4]. Tắc ruột là sự đình trệ lưu thông của các chất trong lòng ruột. Tắc ruột non có thể bán phần hoặc tắc hoàn toàn. Một dạng đặc biệt của tắc hoàn toàn đó là tắc ruột quai kín, do quai ruột bị tắc ở cả 2 đầu của đoạn ruột.

Tắc ruột 6 quai kín sẽ nhanh chóng dẫn đến nghẹt ruột và hoại tử ruột do tổn thương mạch máu đi kèm. Sự đình trệ lưu thông dẫn đến đoạn ruột trung tâm (đoạn trước chỗ tắc) căng dần lên, trong khi đoạn ngoại vi (đoạn sau chỗ tắc) sẽ xẹp đi sau khi các chất trong lòng ruột đi qua hết. Để đẩy dưỡng trấp đi qua được chỗ tắc, nhu động ruột sẽ tăng lên rất mạnh gây ra triệu chứng đau bụng từng cơn và xuất hiện dấu hiệu rắn bò, một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán. Các hoạt động cơ học của ruột có thể có vai trò nhất định trong quá trình phát sinh tắc, chẳng hạn sóng nhu động sẽ đẩy đoạn ruột phía trên chui vào lòng đoạn ruột phía dưới (lồng ruột) hoặc làm quai ruột chui qua các chỗ khuyết của mạc treo (thoát vị nội)… Khi đau bệnh nhân thường nuốt khí (theo nước bọt) vào nhiều hơn bình thường, cùng với sự lên men của vi khuẩn ruột, làm cho đoạn gần càng thêm căng dãn.

Quá trình tắc nghẽn kéo dài sẽ làm cho thành ruột phù nề, không hấp thụ được, dịch sẽ ứ đọng lại trong lòng ruột, tăng áp lực thẩm thấu nên dịch sẽ thấm qua thành ruột vào khoang bụng. Với tắc ruột ở gần góc hồi manh tràng, bệnh nhân nôn nhiều còn dẫn đến mất nước cùng các chất điện giải như K+, Na+, Cl- có thể đi đến nhiễm kiềm chuyển hóa. Sự mất nước do các nguyên nhân trên có thể dẫn đến giảm thể tích máu lưu hành. Sự phát triển quá mức của vi khuẩn ở đoạn trên chỗ tắc, nơi mà bình thường gần như vô khuẩn, làm cho chất nôn có mùi hôi do thức ăn bị ứ trệ lâu ngày lên men thối rữa.

Nếu như sự căng trướng quá mức vẫn tiếp diễn, các mạch máu thành ruột bị tổn thương, sự tưới máu nuôi dưỡng sẽ không bảo đảm. Đến mức độ nào đó, ruột sẽ hoại tử và thủng – những biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong của tắc ruột. Ngoài ra, cùng với sự thắt nghẹt ruột, sự xoắn vặn của ruột cùng mạc treo quanh các dải dính cũng có thể góp phần gây nên chèn ép mạch máu, tăng nguy cơ hoại tử và thủng. Sinh lý bệnh tắc ruột non sau mổ Tắc ruột do dính.

Tỉ lệ dính sau mổ mở ổ bụng là rất cao, ước tính có đến 80% nguyên nhân tắc ruột sau mổ là do dính, dây chằng, chỉ có 20% là do bẩm sinh và các nguyên nhân khác [4]. Thuật ngữ “dính phúc mạc”, hay gọn hơn là “dính” được xác định khi có tổ chức xơ sợi nối giữa những bề mặt hoặc tổ chức ở phía trong của khoang phúc mạc mà bình thường đó là những tổ chức tách rời nhau. Dính trong ổ bụng thường là tình trạng dính của mạc nối lớn, các quai ruột và thành bụng. Tổ chức dính rất đa dạng, có thể chỉ là một màng mỏng nối các tạng cho đến những dải dính với đầy đủ mạch máu, thần kinh hoặc là sự kết dính trực tiếp giữa hai bề mặt tạng với nhau.

Trong dính sau mổ có thể chia làm 3 dạng: dính giữa các vùng tổn thương khi mổ, dính mới ở những vùng không chạm thương và dính tái phát sau mổ gỡ dính [5]. Cơ chế gây nên dính cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách cặn kẽ. Quá trình dính có thể do bẩm sinh (chẳng hạn như hội chứng kén ổ bụng - abdominal cocoon syndrome) hoặc do mắc phải, nhưng phần lớn là do mắc phải, hậu quả của một quá trình tổn thương phúc mạc mà chủ yếu là do phẫu thuật ổ bụng – chậu hông gây nên. Ít gặp hơn là dính do quá trình viêm, nhiễm khuẩn trong ổ bụng hoặc chấn thương bụng hoặc sau xạ trị.

Sự phát triển của dính sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khác biệt với mỗi cá nhân, đặc biệt là cách thức can thiệp phẫu thuật và các biến chứng sau mổ. Những bệnh nhân mổ ở vùng bụng dưới hay vùng chậu thường đối diện với nguy cơ cao hơn về dính sau này.