CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON 1. Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc Phúc mạc là một màng thanh mạc lớn trên cơ thể, bao bọc tất cả các cơ quan trong ổ bụng và hố chậu. Phúc mạc gồm hai lá: phúc mạc thành lót mặt trong thành bụng và hố chậu, phúc mạc tạng che phủ các cơ quan và trở thành lớp thanh mạc của các cơ quan này.
Khoảng không gian giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng được gọi là ổ phúc mạc. Diện tích của phúc mạc tương đương với diện tích bề mặt da. Mạc treo là hai lá phúc mạc treo ống tiêu hóa vào thành bụng, giữa hai lá có mạch máu, bạch mạch và thần kinh. Mạc nối là những lá phúc mạc nối giữa các tạng trong ổ bụng với nhau, gồm có mạc nối nhỏ và mạc nối lớn [3].
Bề mặt phúc mạc là lớp thanh mạc trơn láng bọc quanh ruột non và liên tiếp với lá treo của mạc treo tràng. Thanh mạc có tính dễ dính, khi hai lá phúc mạc sát vào nhau mà không trượt lên nhau được hoặc do bệnh lý dẫn đến dính các quai ruột với nhau hoặc dính vào thành bụng. Hệ thống mạch máu, thần kinh của phúc mạc rất phong phú, gồm nhiều nhánh nhỏ từ các nhánh hoành, cảm thụ đau rất nhạy, nhất là vùng hoành, vùng tụy, vùng tá tràng. Chức năng của phúc mạc là treo các tạng di động và dính các tạng cố định, tạo vị trí hằng định và tương quan giữa các tạng trong ổ bụng.
Bề mặt của phúc mạc giúp tạo sự trơn trượt giữa các tạng. Ngoài bảo vệ bằng cơ chế che phủ, phúc mạc còn phân chia ổ bụng thành các khu, có thể cô lập khi tạng ở từng khu tổn thương. Bình thường, lượng dịch trong ổ bụng hằng định ở mức 30ml, đủ để cho các tạng trượt qua nhau. Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.
Sự hấp thu này thay đổi tùy theo thành phần của các chất hiện diện trong ổ bụng. 4 Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều, trong khi các chất khí bơm vào ổ phúc mạc được hấp thu rất chậm. Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: áp lực thẩm thấu, áp lực keo… Mạc nối lớn có vai trò quan trọng đặc biệt trong chức năng bảo vệ do phong phú về mặt tế bào, có khả năng thực bào mạnh nhờ sự di động dễ dàng và sự tưới máu dồi dào. Đặc biệt, mạc nối lớn có khả năng che phủ những vùng bị viêm, thậm chí bịt những lỗ thủng của ống tiêu hóa.
Giải phẫu, sinh lý của ruột non Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non (còn được gọi là tiểu tràng), dài khoảng 25cm, được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. Hỗng tràng và hồi tràng dài khoảng 5 - 6m, đường kính giảm dần từ trên xuống dưới, đường kính 3cm ở đoạn đầu hỗng tràng và 2cm ở đoạn cuối hồi tràng. Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành các cuộn hình chữ U gọi là quai ruột. Có từ 14 đến 16 quai.
Các quai ruột đầu sắp xếp nằm ngang, các quai ruột cuối xếp theo chiều dọc ổ bụng. Phần cuối hồi tràng thông với đại tràng lên qua lỗ hồi manh tràng, ở đây có van hồi manh tràng. Ở bờ tự do của hồi tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 80cm có túi thừa Meckel [3]. Động mạch mạc treo tràng trên là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trước phần ngang tá tràng đi vào hai lá của mạc treo ruột, tận cùng bằng động mạch hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 80cm.
Có 4 hình thức hoạt động cơ học của ruột non. Co thắt có tác dụng chia dưỡng trấp thành từng mẩu ngắn để đủ ngấm dịch tiêu hóa. Cử động quả lắc có tác dụng trộn đều dưỡng trấp với dịch ruột để tăng tốc độ tiêu hóa. Nhu động là những sóng co bóp lan toả đoạn đầu đến cuối ruột non, có tác dụng đẩy thức ăn di chuyển trong ruột.
Phản nhu động là những sóng co bóp ngược chiều với nhu động nhưng thưa và yếu hơn nhu động. Phản nhu động có tác dụng phối hợp với nhu động đẩy dưỡng trấp di chuyển với tốc độ chậm để quá trình tiêu hóa và hấp thu triệt để hơn. 5 Dịch tiêu hóa ở ruột non rất phong phú, được tiết ra từ 3 nơi: tụy, mật và ruột non, ngoài ra còn có dịch của các tuyến nước bọt từ trên khoang miệng xuống. Các tế bào niêm mạc ruột non và các tuyến nằm ngay trên thành ruột bài tiết dịch ruột.
Số lượng dịch ruột tổng cộng khoảng 2 - 3 lít/ 24 giờ. Thành phần của dịch ruột chủ yếu là men tiêu hóa: protid, glucid và chất béo. Điều hòa bài tiết dịch ruột: dịch ruột được điều hòa bài tiết bởi 3 cơ chế: cơ chế thần kinh (dây X), cơ chế thể dịch và cơ chế cơ học. Trong các cơ chế trên, cơ chế cơ học đóng vai trò quan trọng vì đây là cơ chế chính làm bài tiết enzym của dịch ruột.
Khi thức ăn đi qua ruột, nó sẽ kích thích các tuyến bài tiết ra dịch kiềm và chất nhầy đồng thời làm các tế bào niêm mạc ruột non bong và vỡ ra, giải phóng các enzym vào trong lòng ruột. Do vậy mà tế bào niêm mạc ruột non cứ 3-5 ngày đổi mới một lần. Quá trình hấp thu ở ruột non đóng vai trò rất quan trọng. Hầu hết các chất cần thiết cho cơ thể (sản phẩm tiêu hóa, nước, điện giải, thuốc) đều được đưa từ lòng ống tiêu hóa vào máu qua ruột non.
Ruột non rất dài, niêm mạc có nhiều nếp gấp, nhiều nhung mao và vi nhung mao tạo nên diềm bàn chải có diện tích tiếp xúc rất lớn, khoảng 300m 2. Bên trong nhung mao có hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh rất phong phú. Tất cả thức ăn khi xuống đến ruột non đều được phân giải thành những sản phẩm có thể hấp thu được. SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT NON SAU MỔ 1.
Các rối loạn sinh lý bệnh trong tắc ruột non Tuy có cấu trúc giải phẫu tương tự ruột non nhưng bệnh lý của tá tràng thường được tách riêng, vì thế tắc ruột non được tính khi tắc từ góc Treitz cho đến góc hồi manh tràng [4]. Tắc ruột là sự đình trệ lưu thông của các chất trong lòng ruột. Tắc ruột non có thể bán phần hoặc tắc hoàn toàn. Một dạng đặc biệt của tắc hoàn toàn đó là tắc ruột quai kín, do quai ruột bị tắc ở cả 2 đầu của đoạn ruột.
Tắc ruột 6 quai kín sẽ nhanh chóng dẫn đến nghẹt ruột và hoại tử ruột do tổn thương mạch máu đi kèm. Sự đình trệ lưu thông dẫn đến đoạn ruột trung tâm (đoạn trước chỗ tắc) căng dần lên, trong khi đoạn ngoại vi (đoạn sau chỗ tắc) sẽ xẹp đi sau khi các chất trong lòng ruột đi qua hết. Để đẩy dưỡng trấp đi qua được chỗ tắc, nhu động ruột sẽ tăng lên rất mạnh gây ra triệu chứng đau bụng từng cơn và xuất hiện dấu hiệu rắn bò, một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán. Các hoạt động cơ học của ruột có thể có vai trò nhất định trong quá trình phát sinh tắc, chẳng hạn sóng nhu động sẽ đẩy đoạn ruột phía trên chui vào lòng đoạn ruột phía dưới (lồng ruột) hoặc làm quai ruột chui qua các chỗ khuyết của mạc treo (thoát vị nội)… Khi đau bệnh nhân thường nuốt khí (theo nước bọt) vào nhiều hơn bình thường, cùng với sự lên men của vi khuẩn ruột, làm cho đoạn gần càng thêm căng dãn.
Quá trình tắc nghẽn kéo dài sẽ làm cho thành ruột phù nề, không hấp thụ được, dịch sẽ ứ đọng lại trong lòng ruột, tăng áp lực thẩm thấu nên dịch sẽ thấm qua thành ruột vào khoang bụng. Với tắc ruột ở gần góc hồi manh tràng, bệnh nhân nôn nhiều còn dẫn đến mất nước cùng các chất điện giải như K+, Na+, Cl- có thể đi đến nhiễm kiềm chuyển hóa. Sự mất nước do các nguyên nhân trên có thể dẫn đến giảm thể tích máu lưu hành. Sự phát triển quá mức của vi khuẩn ở đoạn trên chỗ tắc, nơi mà bình thường gần như vô khuẩn, làm cho chất nôn có mùi hôi do thức ăn bị ứ trệ lâu ngày lên men thối rữa.
Nếu như sự căng trướng quá mức vẫn tiếp diễn, các mạch máu thành ruột bị tổn thương, sự tưới máu nuôi dưỡng sẽ không bảo đảm. Đến mức độ nào đó, ruột sẽ hoại tử và thủng – những biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong của tắc ruột. Ngoài ra, cùng với sự thắt nghẹt ruột, sự xoắn vặn của ruột cùng mạc treo quanh các dải dính cũng có thể góp phần gây nên chèn ép mạch máu, tăng nguy cơ hoại tử và thủng. Sinh lý bệnh tắc ruột non sau mổ Tắc ruột do dính.
Tỉ lệ dính sau mổ mở ổ bụng là rất cao, ước tính có đến 80% nguyên nhân tắc ruột sau mổ là do dính, dây chằng, chỉ có 20% là do bẩm sinh và các nguyên nhân khác [4]. Thuật ngữ “dính phúc mạc”, hay gọn hơn là “dính” được xác định khi có tổ chức xơ sợi nối giữa những bề mặt hoặc tổ chức ở phía trong của khoang phúc mạc mà bình thường đó là những tổ chức tách rời nhau. Dính trong ổ bụng thường là tình trạng dính của mạc nối lớn, các quai ruột và thành bụng. Tổ chức dính rất đa dạng, có thể chỉ là một màng mỏng nối các tạng cho đến những dải dính với đầy đủ mạch máu, thần kinh hoặc là sự kết dính trực tiếp giữa hai bề mặt tạng với nhau.
Trong dính sau mổ có thể chia làm 3 dạng: dính giữa các vùng tổn thương khi mổ, dính mới ở những vùng không chạm thương và dính tái phát sau mổ gỡ dính [5]. Cơ chế gây nên dính cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách cặn kẽ. Quá trình dính có thể do bẩm sinh (chẳng hạn như hội chứng kén ổ bụng - abdominal cocoon syndrome) hoặc do mắc phải, nhưng phần lớn là do mắc phải, hậu quả của một quá trình tổn thương phúc mạc mà chủ yếu là do phẫu thuật ổ bụng – chậu hông gây nên. Ít gặp hơn là dính do quá trình viêm, nhiễm khuẩn trong ổ bụng hoặc chấn thương bụng hoặc sau xạ trị.
Sự phát triển của dính sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khác biệt với mỗi cá nhân, đặc biệt là cách thức can thiệp phẫu thuật và các biến chứng sau mổ. Những bệnh nhân mổ ở vùng bụng dưới hay vùng chậu thường đối diện với nguy cơ cao hơn về dính sau này.