ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai một nhau là song thai một hợp tử, hệ quả của sự phân chia một hợp tử duy nhất. 70% các trƣờng hợp song thai một hợp tử là một nhau, 30% là hai nhau, tùy thuộc vào thời điểm phân chia cách thời điểm thụ thai bao lâu. Song thai một nhau đƣợc đặc trƣng bởi sự lệ thuộc lẫn nhau do chia sẻ chung một bánh nhau và những thông nối tuần hoàn hai thai, chính điều này đẩy song thai một nhau đối diện với nhiều kết cục xấu thai kỳ. Vì sự thông nối này mà song thai một nhau có những biến chứng rất đặc trƣng nhƣ hội chứng truyền máu song thai, chuỗi thiếu máu – đa hồng cầu, mất thai hoặc tổn thƣơng thần kinh cho thai sống còn lại sau khi một thai chết.
Và cũng chính vì sự chia sẻ tuần hoàn này dẫn đến xử trí khác biệt cho những biến chứng hay gặp của đa thai, nhƣ giới hạn tăng trƣởng chọn lọc ở một thai hoặc bất thƣờng bẩm sinh không đồng nhất giữa hai thai, vì sự tƣơng tác của thai khỏe mạnh với thai có vấn đề [47]. Tất cả các biến chứng của song thai một nhau đều dựa trên nền tảng là sự bất tƣơng xứng giữa hai thai, bao gồm kích thƣớc thai, thể tích ối, huyết động học tuần hoàn nhau thai, và ảnh hƣởng của việc một thai lƣu có thể khởi phát dòng thác đổ máu từ thai sống sang thai chết và phần bánh nhau đó, hệ quả là gây ra tử vong cho thai còn lại lên tới 20%, hoặc những tổn thƣơng thiếu máu tiến triển ở các cơ quan khác nhau đặc biệt là não trong khoảng 20% các trƣờng hợp [19]. Vì thế, việc xử trí cho tất cả biến chứng chuyên biệt của song thai một nhau sẽ phải xem xét đến việc làm cắt sự thông nối qua lại giữa 2 tuần hoàn thai, kể cả đây là nguyên nhân gốc của vấn đề nhƣ hội chứng truyền máu song thai hay hội chứng bơm máu đảo ngƣợc, để phòng ngừa hậu quả xấu của một thai chết cho thai còn lại. Song thai dẫn đến nhiều nguy cơ và kết cục xấu cho thai kỳ, cả mẹ và thai.
Tại những nơi có thể tiếp cận với các phƣơng pháp can thiệp bào thai, 90% các trƣờng hợp song thai một nhau đƣợc chẩn đoán quý một sẽ sống [4], [46]. Cụ thể hơn, trong 85% các trƣờng hợp sẽ sống cả hai thai, 7.5% có một thai sống và 7.5% các trƣờng hợp mất cả hai thai. Hầu hết các trƣờng hợp mất thai (80%) xảy ra trƣớc 24. tuần, và việc tổn thƣơng hoặc mất thêm trong song thai một nhau hoàn toàn là do những biến chứng bắt nguồn từ tuần tuần hoàn chung, đặc biệt trong hội chứng truyền máu song thai.
Một số nghiên cứu nƣớc ngoài và trƣớc đây cho thấy can thiệp bào thai làm gia tăng khả năng ít nhất có một thai sống, và làm giảm tỉ lệ mất cả hai [46]. Chính vì những biến chứng đặc hiệu trên mà thai kỳ song thai một nhau thƣờng dẫn tới việc phải chấm dứt thai kỳ non tháng, trên cơ sở cân nhắc giữa nguy cơ thai chết trong tử cung nếu tiếp tục kéo dài thai kỳ và nguy cơ thai non tháng. Nhằm cải thiện kết cục thai kỳ của các trƣờng hợp song thai một nhau, nhiều kỹ thuật can thiệp bào thai đã đƣợc thực hiện trên thế giới và bắt đầu triển khai tại Việt Nam nhƣ phẫu thuật nội soi bào thai dùng laser đốt thông nối mạch máu, kẹp tắc dây rốn bằng đốt lƣỡng cực, truyền máu bào thai. Việc lựa chọn điều trị đôi khi phải đối diện với những khó khăn ngay cả về mặt tâm lý cho thai phụ và gia đình, nhƣ quyết định phải hủy thai chọn lọc để bảo tồn tối ƣu cho thai còn lại.
Từ tháng 3 năm 2018, BV Từ Dũ đã triển khai kỹ thuật “kẹp tắc dây rốn bằng đốt lƣỡng cực”, và từ tháng 11 năm 2019 đã thực hiện kỹ thuật “laser đốt thông nối mạch máu” và ghi nhận đƣợc một số thành công nhất định. Tuy nhiên, số lƣợng nghiên cứu để cung cấp dữ liệu đầy đủ cho song thai một nhau có biến chứng chƣa nhiều, đặc biệt tại Việt Nam. Đặc biệt, khi phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng tốt hơn, chuyên sâu hơn, giúp cho việc chẩn đoán tốt, sớm hơn và chính xác hơn. Đồng thời nhờ các phƣơng tiện can thiệp bào thai đã đƣợc trang bị khá đầy đủ, chúng tôi đã thực hiện đƣợc những can thiệp ngay từ trong tử cung, giúp cải thiện kết cục thai kỳ.
Tuy nhiên, chúng ta chƣa có các số liệu hồi cứu đầy đủ nào về các biến chứng đặc hiệu này của song thai một nhau, đặc biệt trong bối cảnh đã có thể can thiệp bào thai. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Kết cục thai kỳ của các trƣờng hợp song thai một nhau có biến chứng tại Bệnh viện Từ Dũ” để có thể mô tả phân phối của các biến chứng này, diễn tiến của thai kỳ về sau khi đã có chẩn đoán sớm và can thiệp bào thai, khả năng kéo dài thai kỳ theo sau điều trị bào thai, tỉ lệ sống còn của một hoặc cả hai thai. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Khảo sát kết cục thai kỳ của các trƣờng hợp song thai một nhau có biến chứng? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU CHÍNH Mô tả các trƣờng hợp thai kỳ có biến chứng đặc hiệu của thai kỳ song thai một nhau: tỉ lệ các biến chứng và đặc điểm.
MỤC TIÊU PHỤ (1) Mô tả vai trò của các can thiệp bào thai trên các trƣờng hợp có biến chứng: tỉ lệ tai biến của mỗi loại can thiệp bào thai. (2) Mô tả tỉ lệ sống còn 1 thai và 2 thai ở thời điểm 32 tuần và thời điểm chấm dứt thai kỳ khi có và không có can thiệp. TỔNG QUAN Y VĂN Song thai một nhau chiếm khoảng 20% các thai kỳ song thai tự nhiên và 5% các thai kỳ song thai y khoa, nhƣng lại có liên quan đến những biến chứng chu sinh cao hơn đáng kể, so với song thai hai nhau và đơn thai [4], [72]. Nguyên nhân chính của nguy cơ này là những thông nối mạch máu nối tuần hoàn hai thai, gần nhƣ lúc nào cũng hiện diện trong song thai một nhau và chiếm vai trò chính của các biến chứng nhƣ hội chứng truyền máu song thai (TMST) và gây tổn thƣơng cho thai còn sống khi một thai bị lƣu trong tử cung [47].
Hơn nữa, song thai một nhau chia sẻ chung một bánh nhau và phần chia không phải lúc nào cũng đồng đều giữa hai thai, dẫn đến chênh lệch về trọng lƣợng thai nặng [28]. Hiện nay, các nhà lâm sàng đã chẩn đoán đƣợc số nhau ngay từ quý một thai kỳ. Đốt thông nối mạch máu bằng laser đã trở nên là biện pháp điều trị đầu tay của hội chứng truyền máu song thai, cải thiện tỉ lệ sống còn và các biến cố kết cục thần kinh xấu. Tƣơng tự, kẹp tắc dây rốn đã đƣợc minh chứng hiệu quả trong việc hủy thai chọn lọc những thai kỳ song thai một nhau có biến chứng [48].
CHẨN ĐOÁN SONG THAI MỘT NHAU 1. Tính tuổi thai trong song thai Tính ngày dự sanh cho song thai lý tƣởng nhất là khi chiều dài đầu mông (CDĐM) nằm trong khoảng đo 45mm đến 84 mm (tƣơng ứng từ 11 đến 13 tuần 6 ngày). Với những thai kỳ tự nhiên, chiều dài đầu mông lớn hơn sẽ đƣợc dùng để tính tuổi thai và ngày dự sanh [41]. Một số nghiên cứu khác khuyến cáo cùng chiều dài đầu mông thai nhỏ hoặc trung bình, nhƣng bất lợi chính của việc này là giả định không đúng rằng thai nhỏ vẫn tăng trƣởng phù hợp và một thai lớn.
Vì thế dùng chiều dài đầu mông lớn hơn là thực hành lâm sàng phổ biến hơn. Với các thai kỳ hỗ trợ sinh sản, tuổi thai sẽ dựa vào ngày chọc hút trứng hoặc tuổi phôi thụ thai [41]. Xác định số lƣợng nhau/ ối trong song thai Số lƣợng bánh nhau nên xác định trƣớc 13 tuần 6 ngày, đo đạc độ dày của màng ối nơi bám vào bánh nhau, xác định dựa vào dấu T hay dấu lambda, và số lƣợng. khối bánh nhau [41].
Vào tuần thứ 11 đến 14, sự hiện diện dấu hiệu “Twin peak- sign” hay s“lambda sign” giúp chẩn đoán song thai hai nhau. Twin peak-sign có dạng hình tam giác, tạo bởi màng đệm trên bề mặt bánh nhau với khoảng giữa hai màng nhau, chỉ xuất hiện trong song thai hai nhau. Nhiều nghiên cứu báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng và tiên đoán âm trong việc xác định số lƣợng bánh nhau dựa vào siêu âm lúc thai 14 tuần lần lƣợt là 89,8%; 99,5%; 97,8% và 97,5%, nhìn chung độ chính xác khoảng 95% [44]. Trong song thai 1 nhau, 2 ối sẽ xuất hiện hình ảnh “T-sign” tạo bởi 2 màng ối với bánh nhau một góc 900.
Twin–peak sign T-sign Màng ối Màng ối Màng đệm Màng đệm Hình 1.1 Dấu hiệu Twin peak-sign và T-sign trên siêu âm Nguồn: Chương 42. Williams obstetrics, 24th Một nghiên cứu 600 trƣờng hợp song thai (từ 11 đến 14 tuần), sử dụng dấu hiệu T-sign, lambda sign và số lƣợng nhau để chẩn đoán song thai một nhau, đạt độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 99,8%, chỉ 1 trƣờng hợp nhầm lẫn. Năm 2016, một tổng quan hệ thống trên 2.292 trƣờng hợp song thai, việc sử dụng đơn độc dấu hiệu lambda sign, có độ nhạy trong tiên lƣợng song thai hai nhau là 99% và độ đặc hiệu 95% [90]. Khi không xuất hiện dấu hiệu lambda sign, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán song thai một nhau lần lƣợt là 96 và 99%.
Kết quả siêu âm xác định số nhau và ối luôn phải đƣợc chụp hình và lƣu trữ trong hồ sơ bệnh án. Số lƣợng túi ối cũng phải xác định cùng thời điểm với siêu âm số nhau. Tất cả thai kỳ song thai một nhau một nối đều phải đƣợc quản lý tại đơn vị có khả năng chẩn đoán và can thiệp trƣớc sinh chuyên sâu. Dán nhãn thai Khi khảo sát song thai, luôn phải dán nhãn thai, tuân theo một quy trình mặc định nghiêm ngặt.
Có thể dán nhãn dựa vào vị trí thai: trái/ phải, trên/ dƣới; hoặc „vẽ bản đồ‟ theo vị trí cắm của dây rốn vô bánh nhau, vị trí tƣơng đối của nơi cắm dây rốn với bờ nhau và gốc nơi màng ối chia đôi cắm vào bánh nhau. Khi dán nhãn hoặc đặt tên thai, luôn mô tả bằng nhiều dấu chứng khác biệt nhất có thể [41]. Việc dán nhãn sẽ không chính xác trong các trƣờng hợp song thai một nhau một ối, đặc biệt trong ba tháng đầu.