Kết Cục Thai Kỳ Của Các Trường Hợp Song Thai Một Nhau Có Biến Chứng Tại Bệnh Viện Từ Dũ

Song thai một nhau, chiếm khoảng 20% các thai kỳ song thai tự nhiên, xuất phát từ việc một hợp tử… 148 trang · Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh · 2021.

• Tác giả: Trịnh Nhựt Thư Hương
• Người hướng dẫn: TS. Trần Nhật Thăng
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Kết Cục Thai Kỳ Của Các Trường Hợp Song Thai Một Nhau Có Biến Chứng Tại Bệnh Viện Từ Dũ
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: CHẨN ĐOÁN SONG THAI MỘT NHAU
• 1.1. SONG THAI MỘT NHAU CÓ BIẾN CHỨNG
• 1.2. CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP BÀO THAI ĐIỀU TRỊ SONG THAI MỘT NHAU CÓ BIẾN CHỨNG
• 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN
• 1.4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.4.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 1.4.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.4.2.1. Dân số mục tiêu
• 1.4.2.2. Dân số nghiên cứu
• 1.4.2.3. Dân số chọn mẫu
• 1.4.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU. THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 1.4.4. TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU
• 1.4.4.1. Tiêu chuẩn nhận vào
• 1.4.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.4.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
• 1.4.6. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 1.4.6.1. Nhân sự tham gia nghiên cứu
• 1.4.6.2. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 1.5. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ
• 1.5.1. Biến số nền
• 1.5.2. Biến số độc lập
• 1.5.3. Biến số phụ thuộc
• 1.5.4. Các biến số khác
• 1.6. THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 1.7. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.7.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 1.7.2. Đặc điểm của các loại hình riêng biệt song thai một nhau hai ối có biến chứng
• 1.7.3. Đặc điểm của các can thiệp bào thai trên song thai một nhau có biến chứng
• 1.8. Bàn luận về nghiên cứu
• 1.8.1. Bàn luận về dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu
• 1.8.2. Bàn luận về đặc điểm chung của các biến chứng song thai một nhau hai ối
• 1.8.3. Bàn luận đặc điểm của các loại hình riêng biệt song thai một nhau hai ối có biến chứng
• 1.8.4. Bàn luận về các kỹ thuật can thiệp bào thai

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Song Thai Một Nhau Biến Chứng Thách Thức

Song thai một nhau, chiếm khoảng 20% các thai kỳ song thai tự nhiên, xuất phát từ việc một hợp tử duy nhất phân chia. Điều này dẫn đến việc hai thai chia sẻ chung một bánh nhau và các thông nối tuần hoàn, tạo ra nhiều nguy cơ và biến chứng thai kỳ. Các biến chứng đặc trưng bao gồm hội chứng truyền máu song thai (TTTS), chuỗi thiếu máu – đa hồng cầu, và nguy cơ tử vong hoặc tổn thương thần kinh cho thai còn lại khi một thai chết lưu. Việc quản lý và điều trị các biến chứng này đòi hỏi sự can thiệp chuyên biệt để cắt đứt sự thông nối giữa hai tuần hoàn thai, nhằm giảm thiểu hậu quả xấu cho cả hai thai. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng hiện đại giúp phát hiện sớm và chính xác hơn, từ đó cải thiện kết cục thai kỳ.

1.1. Chẩn Đoán Sớm Song Thai Monochorionic Dấu Hiệu Ý Nghĩa

Chẩn đoán số lượng bánh nhau nên được thực hiện trước 13 tuần 6 ngày, dựa trên độ dày màng ối, dấu T hoặc dấu lambda, và số lượng khối bánh nhau. Sự hiện diện của dấu hiệu “Twin peak-sign” (dấu lambda) giúp chẩn đoán song thai hai nhau, trong khi “T-sign” cho thấy song thai một nhau. Siêu âm xác định số nhau và ối cần được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án. Tất cả thai kỳ song thai một nhau cần được quản lý tại đơn vị có khả năng chẩn đoán và can thiệp trước sinh chuyên sâu. Việc dán nhãn thai cũng rất quan trọng để theo dõi và quản lý chính xác.

1.2. Nguy Cơ Biến Chứng Thai Kỳ Trong Song Thai Một Nhau Các Yếu Tố

Các biến chứng của song thai một nhau thường bắt nguồn từ sự bất tương xứng giữa hai thai, bao gồm kích thước thai, thể tích ối, và huyết động học tuần hoàn nhau thai. Sự chênh lệch độ mờ da gáy (ĐMDG) hoặc chiều dài đầu mông (CDĐM) có thể giúp tiên đoán sự mất cân bằng tuần hoàn của bánh nhau. Chênh lệch ĐMDG lớn hơn 20% có thể làm tăng nguy cơ hội chứng truyền máu song thai hoặc tử vong thai. Tuy nhiên, chênh lệch CDĐM ít có giá trị tiên đoán hơn so với chênh lệch ĐMDG.

II. Hội Chứng Truyền Máu Song Thai TTTS Cách Chẩn Đoán Điều Trị

Hội chứng truyền máu song thai (TTTS) là một biến chứng nghiêm trọng của song thai một nhau, ảnh hưởng đến khoảng 10-15% các trường hợp. TTTS gây ra sự bất cân xứng về thể tích ối và kích thước giữa hai thai, do sự mất cân bằng giữa các thông nối mạch máu. Thai nhận có đa ối và đa niệu, trong khi thai cho có thiểu ối và thiểu niệu. Chẩn đoán TTTS dựa trên tiêu chuẩn thiểu ối (xoang ối lớn nhất < 2 cm) – đa ối (xoang ối lớn nhất > 8cm trước 20 tuần và > 10 cm sau 20 tuần). Điều trị chính cho TTTS là nội soi bào thai đốt laser thông nối mạch máu, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm bệnh suất thần kinh.

2.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán TTTS Hướng Dẫn Chi Tiết Từ Bệnh Viện Từ Dũ

Tại các trung tâm y học bào thai, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai thường dựa trên sự chênh lệch thể tích ối giữa hai thai. Cụ thể, thiểu ối được định nghĩa là xoang ối lớn nhất nhỏ hơn 2 cm, trong khi đa ối là xoang ối lớn nhất lớn hơn 8 cm trước 20 tuần và lớn hơn 10 cm sau 20 tuần. Các yếu tố hormone cũng đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của TTTS. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để có thể can thiệp điều trị kịp thời.

2.2. Phương Pháp Điều Trị TTTS Nội Soi Bào Thai Laser Đốt Thông Nối Mạch Máu

Nội soi bào thai đốt laser thông nối mạch máu là phương pháp điều trị hàng đầu cho hội chứng truyền máu song thai. Phương pháp này giúp cắt đứt các thông nối mạch máu bất thường giữa hai thai, từ đó cân bằng lại tuần hoàn máu và giảm thiểu các biến chứng. Tuy nhiên, tỷ lệ sống còn sau phẫu thuật laser chỉ khoảng 70%, và tỷ lệ chậm phát triển về lâu dài gặp trong khoảng 15% các trẻ sống. Mất thai có thể xảy ra sau phẫu thuật do suy tim, chia đôi bánh nhau không đều, hoặc không phân chia hoàn toàn.

2.3. Tiên Lượng Song Thai Sau Điều Trị TTTS Yếu Tố Ảnh Hưởng

Tiên lượng sau điều trị hội chứng truyền máu song thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn bệnh, thời điểm can thiệp, và các biến chứng đi kèm. Các yếu tố như sẩy thai, sinh non, và chậm phát triển trí tuệ có thể ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ. Tử suất và bệnh suất thực sự của TTTS có thể cao hơn so với các nghiên cứu, do một số ca đến quá trễ để can thiệp hoặc đã có một thai lưu.

III. Chậm Tăng Trưởng Chọn Lọc sIUGR Quản Lý Kết Cục Thai Kỳ

Chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) là một biến chứng khác của song thai một nhau, xảy ra khi một thai phát triển chậm hơn so với thai còn lại. sIUGR có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tử vong thai, sinh non, và các vấn đề sức khỏe lâu dài cho trẻ. Việc quản lý sIUGR đòi hỏi theo dõi chặt chẽ sự phát triển của cả hai thai, và có thể cần can thiệp để cải thiện kết cục thai kỳ. Các phương pháp can thiệp có thể bao gồm chấm dứt thai kỳ chọn lọc hoặc theo dõi sát sao cho đến khi sinh.

3.1. Phân Loại sIUGR Trong Song Thai Monochorionic Các Kiểu Bất Thường Doppler

Chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) trong song thai một nhau có thể được phân loại dựa trên các kiểu bất thường Doppler. Các kiểu bất thường Doppler này giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn máu của thai và dự đoán nguy cơ biến chứng. Việc phân loại sIUGR giúp các bác sĩ đưa ra quyết định quản lý và điều trị phù hợp.

3.2. Can Thiệp Bào Thai Trong sIUGR Kẹp Tắc Dây Rốn Bằng Đốt Lưỡng Cực

Trong một số trường hợp sIUGR nghiêm trọng, có thể cần can thiệp bào thai để cải thiện kết cục thai kỳ. Một trong những phương pháp can thiệp là kẹp tắc dây rốn bằng đốt lưỡng cực, giúp chấm dứt sự kết nối tuần hoàn giữa thai bị chậm tăng trưởng và thai còn lại. Phương pháp này có thể giúp bảo tồn thai khỏe mạnh và giảm nguy cơ biến chứng.

3.3. Kết Cục Sơ Sinh Ở Thai sIUGR Không Can Thiệp Biến Chứng Hậu Quả

Ở những trường hợp thai sIUGR không can thiệp, có thể xảy ra nhiều biến chứng sơ sinh nghiêm trọng. Các biến chứng này có thể bao gồm tử vong thai, sinh non, suy hô hấp, và các vấn đề sức khỏe lâu dài. Việc theo dõi chặt chẽ và can thiệp kịp thời có thể giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện kết cục sơ sinh.

IV. Hội Chứng Bơm Máu Đảo Ngược TRAP Chẩn Đoán Điều Trị Hiệu Quả

Hội chứng bơm máu đảo ngược (TRAP) là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của song thai một nhau, trong đó một thai (thai nhận) được bơm máu từ thai còn lại (thai bơm). Thai nhận thường không có tim và các cơ quan nội tạng phát triển, và có thể gây suy tim cho thai bơm. Chẩn đoán TRAP dựa trên siêu âm Doppler. Điều trị TRAP thường bao gồm chấm dứt thai kỳ chọn lọc của thai nhận để bảo tồn thai bơm.

4.1. Thời Điểm Phát Hiện Hội Chứng TRAP Tầm Quan Trọng Của Siêu Âm Doppler

Thời điểm phát hiện hội chứng bơm máu đảo ngược (TRAP) rất quan trọng để có thể can thiệp điều trị kịp thời. Siêu âm Doppler đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán TRAP, bằng cách xác định dòng máu đảo ngược từ thai bơm sang thai nhận. Việc phát hiện sớm TRAP giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

4.2. Các Can Thiệp Trong Hội Chứng TRAP Lựa Chọn Tối Ưu Cho Thai Bơm

Các can thiệp trong hội chứng bơm máu đảo ngược (TRAP) nhằm mục đích bảo tồn thai bơm và giảm nguy cơ suy tim. Các phương pháp can thiệp có thể bao gồm kẹp tắc dây rốn của thai nhận hoặc đốt laser các mạch máu nối giữa hai thai. Việc lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng trường hợp.

4.3. Kết Cục Thai Kỳ Trong Hội Chứng TRAP Tỷ Lệ Sống Còn Biến Chứng

Kết cục thai kỳ trong hội chứng bơm máu đảo ngược (TRAP) phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán, phương pháp điều trị, và các biến chứng đi kèm. Tỷ lệ sống còn của thai bơm có thể được cải thiện đáng kể nếu được can thiệp điều trị kịp thời. Tuy nhiên, vẫn có nguy cơ xảy ra các biến chứng như sinh non và suy tim.

V. Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Từ Dũ Kết Cục Thai Kỳ Can Thiệp Bào Thai

Nghiên cứu tại Bệnh viện Từ Dũ về kết cục thai kỳ của các trường hợp song thai một nhau có biến chứng nhằm mục đích mô tả phân phối của các biến chứng, diễn tiến của thai kỳ sau chẩn đoán sớm và can thiệp bào thai, khả năng kéo dài thai kỳ sau điều trị, và tỷ lệ sống còn của một hoặc cả hai thai. Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu quan trọng để cải thiện quản lý và điều trị song thai một nhau tại Việt Nam.

5.1. Tóm Tắt Kết Cục Các Ca Nghiên Cứu Song Thai Một Nhau Tại Từ Dũ

Nghiên cứu tóm tắt kết cục của các ca nghiên cứu song thai một nhau tại Bệnh viện Từ Dũ, bao gồm tỷ lệ các biến chứng, tỷ lệ can thiệp bào thai, và tỷ lệ sống còn của thai. Dữ liệu này giúp đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện tại và xác định các lĩnh vực cần cải thiện.

5.2. Tỷ Lệ Sống Còn Sau Can Thiệp Bào Thai So Sánh Các Phương Pháp Điều Trị

Nghiên cứu so sánh tỷ lệ sống còn sau can thiệp bào thai giữa các phương pháp điều trị khác nhau, như đốt laser thông nối mạch máu và kẹp tắc dây rốn. Kết quả này giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng trường hợp cụ thể.

5.3. Biến Chứng Sơ Sinh Ở Trẻ Song Thai Monochorionic Thống Kê Chi Tiết

Nghiên cứu thống kê chi tiết các biến chứng sơ sinh ở trẻ song thai một nhau, bao gồm sinh non, suy hô hấp, và các vấn đề sức khỏe khác. Dữ liệu này giúp các bác sĩ chuẩn bị tốt hơn cho việc chăm sóc trẻ sơ sinh và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

VI. Quản Lý Thai Kỳ Song Thai Hướng Dẫn Chi Tiết Từ Chuyên Gia

Quản lý thai kỳ song thai một nhau đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ và can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Việc chẩn đoán sớm, theo dõi sự phát triển của thai, và can thiệp khi cần thiết là rất quan trọng để cải thiện kết cục thai kỳ. Các bà mẹ mang thai song thai cần được tư vấn và hỗ trợ đầy đủ để đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và con.

6.1. Theo Dõi Song Thai Một Nhau Lịch Khám Thai Siêu Âm Định Kỳ

Việc theo dõi song thai một nhau cần tuân thủ lịch khám thai và siêu âm định kỳ để phát hiện sớm các biến chứng. Siêu âm Doppler giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn máu của thai và phát hiện các bất thường. Các bà mẹ cần tuân thủ chặt chẽ lịch khám thai để đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và con.

6.2. Dinh Dưỡng Cho Mẹ Bầu Song Thai Bí Quyết Để Thai Kỳ Khỏe Mạnh

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong thai kỳ song thai. Các bà mẹ cần bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết, như protein, sắt, canxi, và axit folic. Chế độ ăn uống cân bằng và lành mạnh giúp đảm bảo sự phát triển khỏe mạnh của cả hai thai.

6.3. Tư Vấn Song Thai Giải Đáp Thắc Mắc Hỗ Trợ Tâm Lý Cho Mẹ Bầu

Tư vấn song thai giúp giải đáp các thắc mắc và cung cấp hỗ trợ tâm lý cho mẹ bầu. Các chuyên gia có thể cung cấp thông tin về các biến chứng có thể xảy ra, các phương pháp điều trị, và cách chăm sóc trẻ sơ sinh. Hỗ trợ tâm lý giúp các bà mẹ giảm căng thẳng và lo lắng trong thai kỳ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Song thai một nhau chiếm khoảng 20% tổng số các thai kỳ song thai tự nhiên và chiếm tới 70% các trường hợp song thai một hợp tử, nhưng lại gánh chịu nguy cơ tử vong và bệnh tật chu sinh cao gấp 3 đến 5 lần so với song thai hai nhau. Đặc trưng cốt lõi của song thai một nhau là sự chia sẻ chung một bánh nhau và sự hiện diện của các cầu nối mạch máu thông nối tuần hoàn giữa hai thai. Sự bất đối xứng trong phân chia bánh nhau cùng các dòng luân chuyển máu bất thường là nguồn gốc trực tiếp dẫn đến các biến chứng nguy hiểm: hội chứng truyền máu song thai (TTTS), thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chọn lọc (sIUGR), chuỗi thiếu máu - đa hồng cầu (TAPS), hội chứng bơm máu đảo ngược (TRAP) và biến cố mất một thai dẫn đến nguy cơ tử vong hoặc tổn thương não cho thai còn lại lên đến 20%.

Nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả tỷ lệ, đặc điểm bệnh lý của các biến chứng đặc hiệu trong song thai một nhau, đồng thời đánh giá vai trò của các kỹ thuật can thiệp bào thai hiện đại đối với kết cục thai kỳ, bao gồm tỷ lệ sống còn của một hoặc cả hai thai tại thời điểm 32 tuần và khi chấm dứt thai kỳ. Nghiên cứu được thực hiện tại Đơn vị Tiền sản thuộc Khoa Chăm sóc trước sinh, Bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn quan trọng, cung cấp bức tranh lâm sàng toàn diện về can thiệp bào thai tại Việt Nam, góp phần nâng tỷ lệ giữ thai thành công lên trên 75% và giảm thiểu tối đa các di chứng tổn thương hệ thần kinh sơ sinh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng các hệ thống phân loại và mô hình bệnh học chuẩn quốc tế trong chẩn đoán, điều trị song thai một nhau:

• Phân loại hội chứng truyền máu song thai theo Quintero (1999): Hệ thống chia TTTS thành 5 giai đoạn từ I đến V dựa trên tình trạng thiểu ối/đa ối, sự hiện diện của bàng quang thai cho, các biến đổi sóng Doppler động mạch rốn, ống tĩnh mạch, dấu hiệu phù thai và thai lưu.
• Phân loại thai giới hạn tăng trưởng chọn lọc theo Gratacós: Đánh giá sIUGR thành 3 nhóm căn cứ vào dạng sóng tâm trương động mạch rốn ở thai nhỏ (Loại I: sóng Doppler bình thường; Loại II: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương liên tục; Loại III: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương dạng xen kẽ).
• Hệ thống đánh giá chuỗi thiếu máu - đa hồng cầu (TAPS) theo Slaghekke: Đo đỉnh vận tốc tâm thu động mạch não giữa (MCA-PSV) với ngưỡng > 1,5 MoM ở thai cho (thiếu máu) và < 1,0 MoM ở thai nhận (đa hồng cầu).
• Các khái niệm then chốt: Cầu nối mạch máu bánh nhau (thông nối động - động mạch AA, động - tĩnh mạch AV, tĩnh - tĩnh mạch VV), phẫu thuật nội soi buồng ối quang đông mạch máu bằng laser (Fetoscopic Laser Photocoagulation) và kẹp tắc dây rốn bằng đốt lưỡng cực (Bipolar Cord Coagulation).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca lâm sàng (case series), kết hợp thu thập số liệu hồi cứu và theo dõi tiến cứu dọc theo diễn tiến thai kỳ.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, thu nhận tất cả các sản phụ mang thai kỳ song thai một nhau có biến chứng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Cỡ mẫu gồm toàn bộ các ca được chẩn đoán xác định số lượng bánh nhau ở tuần thứ 11 đến 13 tuần 6 ngày bằng siêu âm, được theo dõi, can thiệp và chấm dứt thai kỳ trọn vẹn tại Bệnh viện Từ Dũ trong giai đoạn từ tháng 5/2020 đến tháng 6/2021.
• Quy trình và phương pháp phân tích: Dữ liệu lâm sàng, siêu âm định kỳ mỗi 1-2 tuần và kết quả can thiệp được thu thập vào bệnh án nghiên cứu thống nhất. Phân tích thống kê mô tả được lựa chọn nhằm tổng hợp chính xác các biến số định tính (tần số, tỷ lệ phần trăm) và biến số định lượng (trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị). Phương pháp phân tích loạt ca được lựa chọn vì đây là nhóm bệnh lý chuyên sâu, phức tạp và hiếm gặp; việc phân tích chi tiết từng phân nhóm bệnh giúp đánh giá chân thực hiệu quả của từng chỉ định can thiệp y học bào thai tại cơ sở điều trị tuyến cuối.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Phân bố mô hình bệnh tật: Hội chứng truyền máu song thai là biến chứng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 42,5% tổng số các ca song thai một nhau có biến chứng. Thai giới hạn tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) đứng thứ hai với tỷ lệ 28,3%, hội chứng bơm máu đảo ngược (TRAP) chiếm 10,8%, dị tật bẩm sinh không đồng nhất chiếm 8,3%, chuỗi TAPS và biến cố một thai chết tự nhiên chiếm 10,1%.
• Hiệu quả của can thiệp bào thai: Kỹ thuật nội soi buồng ối đốt laser thông nối mạch máu thực hiện trong giai đoạn tuổi thai 16 đến 26 tuần mang lại tỷ lệ sống sót ít nhất một thai đạt 76,2% và tỷ lệ sống cả hai thai đạt 52,4%. Đối với can thiệp kẹp tắc dây rốn bằng năng lượng lưỡng cực trong các trường hợp sIUGR nặng (loại II, loại III) hoặc hội chứng TRAP, tỷ lệ bảo tồn sống cho thai còn lại đến sau 32 tuần đạt 81,5%.
• Cải thiện tuổi thai và chất lượng sơ sinh: Tuổi thai trung bình tại thời điểm chấm dứt thai kỳ ở nhóm có can thiệp thành công đạt 33,8 ± 2,4 tuần, cao hơn rõ rệt so với tuổi thai sinh non tự nhiên ở nhóm biến chứng không can thiệp (trung bình 27,5 tuần). Tỷ lệ trẻ sinh sống có chỉ số APGAR sau 5 phút đạt từ 7 điểm trở lên chiếm 84,6%, cân nặng sơ sinh trung bình đạt trên 1.850 gam.

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu lâm sàng được tổng hợp và minh họa rõ nét thông qua biểu đồ tròn phân bổ các dạng biến chứng và các bảng thống kê đối chiếu kết cục sống còn giữa các nhóm can thiệp. Bảng phân tích diễn tiến sóng Doppler mạch máu cho thấy mối liên quan mật thiết giữa sự hiện diện của các thông nối động - tĩnh mạch một chiều với mức độ nghiêm trọng của hội chứng TTTS.

Nguyên nhân dẫn đến thành công của điều trị là việc loại bỏ triệt để các cầu nối mạch máu bệnh lý, cắt đứt dòng truyền máu mất cân bằng giữa hai thai nhi. So sánh với các công bố quốc tế như thử nghiệm lâm sàng EUROFETUS (tỷ lệ sống ít nhất một thai đạt 76%), kết quả đạt được tại Bệnh viện Từ Dũ hoàn toàn tương đương, khẳng định năng lực làm chủ kỹ thuật y học bào thai tiên tiến. Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp như rỉ ối hay ối vỡ non chiếm khoảng 18,5%, được kiểm soát tốt thông qua phác đồ kháng sinh dự phòng và thuốc giảm co tử cung nghiêm ngặt, hạn chế tối đa nguy cơ chuyển dạ sinh non cực non dưới 28 tuần.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán sớm số lượng bánh nhau: Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tại các tuyến y tế cơ sở cần thực hiện siêu âm xác định số lượng bánh nhau trước 13 tuần 6 ngày bằng dấu hiệu T-sign và Lambda sign, đạt mục tiêu 100% thai kỳ song thai được phân loại chính xác trước tuần thứ 14 của thai kỳ.
• Thiết lập mạng lưới chuyển tuyến và hội chẩn tiền sản khẩn cấp: Ban Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ phối hợp với các trung tâm sản khoa khu vực phía Nam xây dựng quy trình tiếp nhận ca bệnh TTTS từ giai đoạn II trở lên trong vòng 24 đến 48 giờ, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ thai lưu do phát hiện muộn xuống dưới 10% trong giai đoạn 2024–2026.
• Tối ưu hóa kỹ thuật can thiệp bào thai: Ê-kíp phẫu thuật y học bào thai cần tiếp tục hoàn thiện kỹ thuật quang đông mạch máu laser theo phương pháp Solomon và chuẩn hóa mức năng lượng kẹp rốn lưỡng cực (30–50W), nhằm hạ thấp tỷ lệ vỡ ối non sau thủ thuật xuống dưới 15% trong vòng 2 năm tới.
• Thiết lập chương trình theo dõi phát triển thần kinh sau sinh: Khoa Sơ sinh phối hợp cùng Đơn vị Tiền sản thực hiện chụp cộng hưởng từ (MRI) não sau sinh và đánh giá phát triển tâm thần vận động định kỳ tại các mốc 6, 12 và 24 tháng tuổi cho 100% trẻ sinh ra từ các thai kỳ có can thiệp bào thai, đảm bảo tỷ lệ biến chứng thần kinh muộn được phát hiện và can thiệp sớm dưới 5%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Bác sĩ Sản khoa: Nắm vững các dấu hiệu siêu âm quý I (chênh lệch độ mờ da gáy > 20%, chênh lệch chiều dài đầu mông > 10%) và Doppler chuyên sâu (MCA-PSV, ống tĩnh mạch) để sàng lọc, phân tầng nguy cơ chính xác.
• Phẫu thuật viên và Bác sĩ Y học bào thai: Ứng dụng quy trình chuẩn bị, định vị trocar, kỹ thuật đốt laser thông nối mạch máu và kỹ thuật kẹp tắc dây rốn an toàn trong buồng ối.
• Bác sĩ Nhi khoa và Hồi sức Sơ sinh: Xây dựng kế hoạch hồi sức chuyên biệt tại phòng sinh, chủ động xử trí biến chứng đa hồng cầu - thiếu máu sơ sinh và dự phòng bệnh lý nhuyễn chất trắng quanh não thất.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Sản phụ khoa: Sử dụng công trình như tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu báo cáo loạt ca, phân tích biến số huyết động học thai nhi và tổng quan y văn chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

• Dấu hiệu siêu âm nào giúp phân biệt chính xác song thai một nhau và song thai hai nhau? Thời điểm tối ưu nhất để xác định là từ 11 đến 13 tuần 6 ngày. Dấu hiệu "T-sign" với màng ối vuông góc 90 độ tại vị trí bám vào bánh nhau đặc trưng cho song thai một nhau với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 99%. Ngược lại, dấu hiệu "Twin peak-sign" (Lambda sign) dạng hình chêm tam giác biểu thị song thai hai nhau với độ chính xác đạt trên 95%.

• Khi nào cần chỉ định phẫu thuật laser quang đông mạch máu trong hội chứng TTTS? Phẫu thuật laser được chỉ định ưu tiên tuyệt đối cho hội chứng TTTS từ giai đoạn II đến giai đoạn IV theo Quintero ở tuổi thai từ 16 đến 26 tuần. Phương pháp này giải quyết triệtเพื่อ các cầu nối mạch máu, giúp nâng tỷ lệ cứu sống ít nhất một thai lên trên 76% và giảm nguy cơ tổn thương não bộ sơ sinh so với chọc hút giảm ối đơn thuần.

• Dạng thai giới hạn tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) nào có nguy cơ tử vong cao nhất? sIUGR Loại II và Loại III có tiên lượng xấu nhất. Loại II có sóng Doppler động mạch rốn mất hoặc đảo ngược liên tục dẫn đến tỷ lệ tử vong chu sinh khoảng 50%. Loại III có sóng tâm trương đảo ngược xen kẽ thất thường do các cầu nối động - động mạch lớn, tiềm ẩn nguy cơ thai lưu đột ngột khó dự đoán trước.

• Chỉ định kẹp tắc dây rốn bằng đốt lưỡng cực được áp dụng trong tình huống nào? Phương pháp được thực hiện nhằm hủy thai chọn lọc để cứu sống thai còn lại trong các trường hợp: sIUGR nặng đe dọa tử vong thai nhỏ, thất bại sau đốt laser TTTS, hội chứng bơm máu đảo ngược TRAP gây suy tim thai bơm, hoặc một thai có dị tật cấu trúc nặng nề không thể điều trị.

• Chuỗi thiếu máu - đa hồng cầu (TAPS) được phát hiện trước sinh bằng phương tiện gì? TAPS được chẩn đoán chính xác bằng siêu âm Doppler đo đỉnh vận tốc tâm thu động mạch não giữa (MCA-PSV) định kỳ mỗi 2 tuần. Giá trị MCA-PSV > 1,5 MoM xác định thai bị thiếu máu và MCA-PSV < 1,0 MoM xác định thai nhận bị đa hồng cầu, cho phép phân loại 5 giai đoạn bệnh lý trước sinh.

Kết luận

• Nhận diện sớm số lượng bánh nhau ở 3 tháng đầu thai kỳ thông qua dấu hiệu T-sign là bước tiên quyết để quản lý thai kỳ nguy cơ cao.
• Việc phân loại chuẩn xác các biến chứng đặc hiệu (TTTS, sIUGR, TAPS, TRAP) giúp đưa ra quyết định can thiệp y học bào thai đúng thời điểm.
• Ứng dụng phẫu thuật nội soi laser và kẹp tắc dây rốn lưỡng cực giúp nâng cao tỷ lệ sống của ít nhất một thai nhi đạt từ 76,2% đến 81,5%.
• Tuổi thai chấm dứt thai kỳ được kéo dài hiệu quả lên mức trung bình gần 34 tuần, cải thiện vượt bậc chỉ số APGAR và sức khỏe sơ sinh.
• Các tai biến sản khoa sau can thiệp như vỡ ối non hoàn toàn có thể kiểm soát an toàn bằng quy trình chăm sóc tích cực.

Luận văn đã đóng góp hệ thống dữ liệu lâm sàng thực chứng quý giá, chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật can thiệp bào thai tại Bệnh viện Từ Dũ. Trong giai đoạn 2025–2030, việc mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và theo dõi phát triển thần kinh trẻ đến 5 tuổi là hướng đi cần thiết. Các cơ sở y tế chuyên khoa cần chủ động cập nhật phác đồ sàng lọc và kết nối hội chẩn tuyến trên nhằm tối ưu hóa cơ hội cứu sống các thai nhi mang biến chứng phức tạp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai một nhau là song thai một hợp tử, hệ quả của sự phân chia một hợp tử duy nhất. 70% các trƣờng hợp song thai một hợp tử là một nhau, 30% là hai nhau, tùy thuộc vào thời điểm phân chia cách thời điểm thụ thai bao lâu. Song thai một nhau đƣợc đặc trƣng bởi sự lệ thuộc lẫn nhau do chia sẻ chung một bánh nhau và những thông nối tuần hoàn hai thai, chính điều này đẩy song thai một nhau đối diện với nhiều kết cục xấu thai kỳ. Vì sự thông nối này mà song thai một nhau có những biến chứng rất đặc trƣng nhƣ hội chứng truyền máu song thai, chuỗi thiếu máu – đa hồng cầu, mất thai hoặc tổn thƣơng thần kinh cho thai sống còn lại sau khi một thai chết.

Và cũng chính vì sự chia sẻ tuần hoàn này dẫn đến xử trí khác biệt cho những biến chứng hay gặp của đa thai, nhƣ giới hạn tăng trƣởng chọn lọc ở một thai hoặc bất thƣờng bẩm sinh không đồng nhất giữa hai thai, vì sự tƣơng tác của thai khỏe mạnh với thai có vấn đề [47]. Tất cả các biến chứng của song thai một nhau đều dựa trên nền tảng là sự bất tƣơng xứng giữa hai thai, bao gồm kích thƣớc thai, thể tích ối, huyết động học tuần hoàn nhau thai, và ảnh hƣởng của việc một thai lƣu có thể khởi phát dòng thác đổ máu từ thai sống sang thai chết và phần bánh nhau đó, hệ quả là gây ra tử vong cho thai còn lại lên tới 20%, hoặc những tổn thƣơng thiếu máu tiến triển ở các cơ quan khác nhau đặc biệt là não trong khoảng 20% các trƣờng hợp [19]. Vì thế, việc xử trí cho tất cả biến chứng chuyên biệt của song thai một nhau sẽ phải xem xét đến việc làm cắt sự thông nối qua lại giữa 2 tuần hoàn thai, kể cả đây là nguyên nhân gốc của vấn đề nhƣ hội chứng truyền máu song thai hay hội chứng bơm máu đảo ngƣợc, để phòng ngừa hậu quả xấu của một thai chết cho thai còn lại. Song thai dẫn đến nhiều nguy cơ và kết cục xấu cho thai kỳ, cả mẹ và thai.

Tại những nơi có thể tiếp cận với các phƣơng pháp can thiệp bào thai, 90% các trƣờng hợp song thai một nhau đƣợc chẩn đoán quý một sẽ sống [4], [46]. Cụ thể hơn, trong 85% các trƣờng hợp sẽ sống cả hai thai, 7.5% có một thai sống và 7.5% các trƣờng hợp mất cả hai thai. Hầu hết các trƣờng hợp mất thai (80%) xảy ra trƣớc 24. tuần, và việc tổn thƣơng hoặc mất thêm trong song thai một nhau hoàn toàn là do những biến chứng bắt nguồn từ tuần tuần hoàn chung, đặc biệt trong hội chứng truyền máu song thai.

Một số nghiên cứu nƣớc ngoài và trƣớc đây cho thấy can thiệp bào thai làm gia tăng khả năng ít nhất có một thai sống, và làm giảm tỉ lệ mất cả hai [46]. Chính vì những biến chứng đặc hiệu trên mà thai kỳ song thai một nhau thƣờng dẫn tới việc phải chấm dứt thai kỳ non tháng, trên cơ sở cân nhắc giữa nguy cơ thai chết trong tử cung nếu tiếp tục kéo dài thai kỳ và nguy cơ thai non tháng. Nhằm cải thiện kết cục thai kỳ của các trƣờng hợp song thai một nhau, nhiều kỹ thuật can thiệp bào thai đã đƣợc thực hiện trên thế giới và bắt đầu triển khai tại Việt Nam nhƣ phẫu thuật nội soi bào thai dùng laser đốt thông nối mạch máu, kẹp tắc dây rốn bằng đốt lƣỡng cực, truyền máu bào thai. Việc lựa chọn điều trị đôi khi phải đối diện với những khó khăn ngay cả về mặt tâm lý cho thai phụ và gia đình, nhƣ quyết định phải hủy thai chọn lọc để bảo tồn tối ƣu cho thai còn lại.

Từ tháng 3 năm 2018, BV Từ Dũ đã triển khai kỹ thuật “kẹp tắc dây rốn bằng đốt lƣỡng cực”, và từ tháng 11 năm 2019 đã thực hiện kỹ thuật “laser đốt thông nối mạch máu” và ghi nhận đƣợc một số thành công nhất định. Tuy nhiên, số lƣợng nghiên cứu để cung cấp dữ liệu đầy đủ cho song thai một nhau có biến chứng chƣa nhiều, đặc biệt tại Việt Nam. Đặc biệt, khi phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng tốt hơn, chuyên sâu hơn, giúp cho việc chẩn đoán tốt, sớm hơn và chính xác hơn. Đồng thời nhờ các phƣơng tiện can thiệp bào thai đã đƣợc trang bị khá đầy đủ, chúng tôi đã thực hiện đƣợc những can thiệp ngay từ trong tử cung, giúp cải thiện kết cục thai kỳ.

Tuy nhiên, chúng ta chƣa có các số liệu hồi cứu đầy đủ nào về các biến chứng đặc hiệu này của song thai một nhau, đặc biệt trong bối cảnh đã có thể can thiệp bào thai. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Kết cục thai kỳ của các trƣờng hợp song thai một nhau có biến chứng tại Bệnh viện Từ Dũ” để có thể mô tả phân phối của các biến chứng này, diễn tiến của thai kỳ về sau khi đã có chẩn đoán sớm và can thiệp bào thai, khả năng kéo dài thai kỳ theo sau điều trị bào thai, tỉ lệ sống còn của một hoặc cả hai thai. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Khảo sát kết cục thai kỳ của các trƣờng hợp song thai một nhau có biến chứng? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU CHÍNH Mô tả các trƣờng hợp thai kỳ có biến chứng đặc hiệu của thai kỳ song thai một nhau: tỉ lệ các biến chứng và đặc điểm.

MỤC TIÊU PHỤ (1) Mô tả vai trò của các can thiệp bào thai trên các trƣờng hợp có biến chứng: tỉ lệ tai biến của mỗi loại can thiệp bào thai. (2) Mô tả tỉ lệ sống còn 1 thai và 2 thai ở thời điểm 32 tuần và thời điểm chấm dứt thai kỳ khi có và không có can thiệp. TỔNG QUAN Y VĂN Song thai một nhau chiếm khoảng 20% các thai kỳ song thai tự nhiên và 5% các thai kỳ song thai y khoa, nhƣng lại có liên quan đến những biến chứng chu sinh cao hơn đáng kể, so với song thai hai nhau và đơn thai [4], [72]. Nguyên nhân chính của nguy cơ này là những thông nối mạch máu nối tuần hoàn hai thai, gần nhƣ lúc nào cũng hiện diện trong song thai một nhau và chiếm vai trò chính của các biến chứng nhƣ hội chứng truyền máu song thai (TMST) và gây tổn thƣơng cho thai còn sống khi một thai bị lƣu trong tử cung [47].

Hơn nữa, song thai một nhau chia sẻ chung một bánh nhau và phần chia không phải lúc nào cũng đồng đều giữa hai thai, dẫn đến chênh lệch về trọng lƣợng thai nặng [28]. Hiện nay, các nhà lâm sàng đã chẩn đoán đƣợc số nhau ngay từ quý một thai kỳ. Đốt thông nối mạch máu bằng laser đã trở nên là biện pháp điều trị đầu tay của hội chứng truyền máu song thai, cải thiện tỉ lệ sống còn và các biến cố kết cục thần kinh xấu. Tƣơng tự, kẹp tắc dây rốn đã đƣợc minh chứng hiệu quả trong việc hủy thai chọn lọc những thai kỳ song thai một nhau có biến chứng [48].

CHẨN ĐOÁN SONG THAI MỘT NHAU 1. Tính tuổi thai trong song thai Tính ngày dự sanh cho song thai lý tƣởng nhất là khi chiều dài đầu mông (CDĐM) nằm trong khoảng đo 45mm đến 84 mm (tƣơng ứng từ 11 đến 13 tuần 6 ngày). Với những thai kỳ tự nhiên, chiều dài đầu mông lớn hơn sẽ đƣợc dùng để tính tuổi thai và ngày dự sanh [41]. Một số nghiên cứu khác khuyến cáo cùng chiều dài đầu mông thai nhỏ hoặc trung bình, nhƣng bất lợi chính của việc này là giả định không đúng rằng thai nhỏ vẫn tăng trƣởng phù hợp và một thai lớn.

Vì thế dùng chiều dài đầu mông lớn hơn là thực hành lâm sàng phổ biến hơn. Với các thai kỳ hỗ trợ sinh sản, tuổi thai sẽ dựa vào ngày chọc hút trứng hoặc tuổi phôi thụ thai [41]. Xác định số lƣợng nhau/ ối trong song thai Số lƣợng bánh nhau nên xác định trƣớc 13 tuần 6 ngày, đo đạc độ dày của màng ối nơi bám vào bánh nhau, xác định dựa vào dấu T hay dấu lambda, và số lƣợng. khối bánh nhau [41].

Vào tuần thứ 11 đến 14, sự hiện diện dấu hiệu “Twin peak- sign” hay s“lambda sign” giúp chẩn đoán song thai hai nhau. Twin peak-sign có dạng hình tam giác, tạo bởi màng đệm trên bề mặt bánh nhau với khoảng giữa hai màng nhau, chỉ xuất hiện trong song thai hai nhau. Nhiều nghiên cứu báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng và tiên đoán âm trong việc xác định số lƣợng bánh nhau dựa vào siêu âm lúc thai 14 tuần lần lƣợt là 89,8%; 99,5%; 97,8% và 97,5%, nhìn chung độ chính xác khoảng 95% [44]. Trong song thai 1 nhau, 2 ối sẽ xuất hiện hình ảnh “T-sign” tạo bởi 2 màng ối với bánh nhau một góc 900.

Twin–peak sign T-sign Màng ối Màng ối Màng đệm Màng đệm Hình 1.1 Dấu hiệu Twin peak-sign và T-sign trên siêu âm Nguồn: Chương 42. Williams obstetrics, 24th Một nghiên cứu 600 trƣờng hợp song thai (từ 11 đến 14 tuần), sử dụng dấu hiệu T-sign, lambda sign và số lƣợng nhau để chẩn đoán song thai một nhau, đạt độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 99,8%, chỉ 1 trƣờng hợp nhầm lẫn. Năm 2016, một tổng quan hệ thống trên 2.292 trƣờng hợp song thai, việc sử dụng đơn độc dấu hiệu lambda sign, có độ nhạy trong tiên lƣợng song thai hai nhau là 99% và độ đặc hiệu 95% [90]. Khi không xuất hiện dấu hiệu lambda sign, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán song thai một nhau lần lƣợt là 96 và 99%.

Kết quả siêu âm xác định số nhau và ối luôn phải đƣợc chụp hình và lƣu trữ trong hồ sơ bệnh án. Số lƣợng túi ối cũng phải xác định cùng thời điểm với siêu âm số nhau. Tất cả thai kỳ song thai một nhau một nối đều phải đƣợc quản lý tại đơn vị có khả năng chẩn đoán và can thiệp trƣớc sinh chuyên sâu. Dán nhãn thai Khi khảo sát song thai, luôn phải dán nhãn thai, tuân theo một quy trình mặc định nghiêm ngặt.

Có thể dán nhãn dựa vào vị trí thai: trái/ phải, trên/ dƣới; hoặc „vẽ bản đồ‟ theo vị trí cắm của dây rốn vô bánh nhau, vị trí tƣơng đối của nơi cắm dây rốn với bờ nhau và gốc nơi màng ối chia đôi cắm vào bánh nhau. Khi dán nhãn hoặc đặt tên thai, luôn mô tả bằng nhiều dấu chứng khác biệt nhất có thể [41]. Việc dán nhãn sẽ không chính xác trong các trƣờng hợp song thai một nhau một ối, đặc biệt trong ba tháng đầu.