ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. Đại cƣơng về sinh lý tử cung. Tổng quan về các phƣơng pháp điều trị sẩy thai không trọn. Đặc điểm nơi thực hiện nghiên cứu.
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tƣợng nghiên cứu. Phƣơng pháp tiến hành thu thập số liệu:.
Tiêu chuẩn thành công – tiêu chuẩn thất bại. Các biến số nghiên cứu cần thu thập. Phân tích số liệu thống kê. Kiểm tra sai số.
Đạo đức trong nghiên cứu y sinh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. Hiệu quả của phác đồ điều trị.
Các yếu tố liên quan với hiệu quả phác đồ. Những tác dụng ngoại ý phác đồ Misoprostol 400 mcg ngậm dƣới lƣỡi. Bàn luận về nghiên cứu. Bàn luận về đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.
Bàn luận về kết quả nghiên cứu. Yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công của phác đồ. Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu. Hạn chế của nghiên cứu .83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC.
DAN MỤC V ẾT TẮT CTC Cổ tử cung ĐTĐ Đái tháo đƣờng MPA Misoprostol acid MSP Misoprostol PG Prostaglandin PTNK Phá thai nội khoa SAKT Sẩy thai không trọn TC Tử cung THA Tăng huyết áp. DAN MỤC HÌNH - B ỂU Hình 1.1: Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang.2: Sơ đồ quá trình thụ tinh, di chuyển và làm tổ .3: Cấu trúc hóa học của Misoprostol .4: Phân bố nồng độ MSP trong huyết tƣơng .5: Dọa sẩy thai.6: Hình ảnh siêu âm bóc tách màng ối .7: Sẩy thai khó tránh.8: Sẩy thai không trọn.9: Bệnh viện Nhân dân Gia Định.10: Quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh viện Nhân dân Gia Định .1: Phác đồ xử trí sẩy thai không trọn tại bệnh viện Nhân dân Gia Định 33 Biểu đồ 2.1: Quy trình thu thập số liệu.2: Quy trình phá thai nội khoa.3: Quy trình tiến hành nghiên cứu.1: Tỷ lệ thành công của phác đồ. DAN MỤC BẢNG Bảng 1.1: Nghiên cứu điều trị sẩy thai không trọn.1: Các biến số cần thu thập ……………………………………………….1: Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu.2: Đặc điểm tiền căn của mẫu nghiên cứu .3: Mức độ hài lòng sau khi điều trị bằng Misoprostol.4: Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học với hiệu quả phác đồ .5: Mối liên quan giữa tiền căn với hiệu quả của phác đồ .6: Mối liên quan giữa kết quả sau điều trị với hiệu quả của phác đồ .7: Mối liên quan sự hài lòng của ngƣời bệnh với hiệu quả phác đồ .8: Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan các yếu tố với hiệu quả .9: Những tác dụng ngoại ý phác đồ.1: Mức độ hài lòng của bệnh nhân trong các nghiên cứu. 1 ẶT VẤN Ề Sẩy thai thƣờng gặp trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 10-15%.
Các biến chứng sau phá thai hoặc sẩy thai tự nhiên là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ [50]. Để quản lý các biến chứng này, dịch vụ chăm sóc sau sẩy thai nên có sẵn và dễ dàng tiếp cận. Ở Việt Nam, bệnh nhân có tình trạng sẩy thai không trọn chiếm đa số trong các nguyên nhân đến khoa khám phụ khoa, và điều này góp phần lớn vào chi phí, gánh nặng nhân sự của bệnh viện. Sẩy thai không trọn là một vấn đề quan trọng, khoảng 1,6-3,4% xảy ra trong tam cá nguyệt 1, ảnh hƣởng đến tâm lý ngƣời phụ nữ cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống [35].
Chăm sóc thƣờng quy cho các biến chứng sẩy thai bao gồm các can thiệp phẫu thuật, chẳng hạn nhƣ hút chân không hoặc nong và nạo. Tuy các phƣơng pháp này hiệu quả cao, nhƣng việc thực hiện đòi hỏi đội ngũ nhân viên y tế phải đƣợc đào tạo có bằng cấp và trung tâm y tế có trang thiết bị đầy đủ. Misoprostol đã đƣợc chứng minh là một biện pháp thay thế hiệu quả cho điều trị thủ thuật với mức độ hài lòng cao [22, 23, 39]. Phƣơng pháp dùng thuốc có thể đƣợc cung cấp bởi các bác sĩ lâm sàng không có kỹ năng thủ thuật, do đó có tăng khả năng tiếp cận dịch vụ cho bệnh nhân, đồng thời giảm chi phí bệnh viện và giảm áp lực cho nhân viên y tế [19, 25, 31].
Bệnh nhân có thể đƣợc hƣởng lợi rất nhiều từ việc điều trị bằng phƣơng pháp nội khoa cho sẩy thai không trọn. Tuy độ an toàn cuả thủ thuật ngày càng cao, điều trị ngoại khoa vẫn có nguy cơ biến chứng dù rất ít khi xảy ra, chẳng hạn nhƣ dính tử cung, tổn thƣơng cơ tử cung, nhiễm trùng, vô sinh, cần can thiệp phẫu thuật. Việc giới thiệu điều trị Misoprostol cho những trƣờng hợp sẩy thai không trọn là một bƣớc quan trọng để cải thiện chất lƣợng dịch vụ chăm sóc cho phụ nữ gặp biến chứng sẩy thai, góp phần bảo vệ sức khỏe sinh sản [81]. Theo nhiều khuyến cáo trên thế giới, điều trị nội khoa đối với những trƣờng hợp sẩy thai không trọn chủ yếu 2 phác đồ Misoprostol 600 mcg đƣờng uống hay 400 mcg ngậm dƣới lƣỡi, một số khuyến cáo có thêm phác đồ 400-800 mcg đặt âm đạo nhƣ là phác đồ thay thế, tuy nhiên phác đồ đặt âm đạo thƣờng ít đƣợc sử dụng trên lâm sàng vì sự bất tiện, và khó chịu của bệnh nhân khi sử dụng [15, 27, 49].
2 Hiệu quả thành công của 03 phƣơng pháp trong điều trị sẩy thai không trọn qua nhiều nghiên cứu đƣợc chứng minh khác biệt không có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ thành công dao động trong khoảng 85-99% [56, 71, 78]. Tuy không có sự khác biệt về mặt hiệu quả nhƣng lại có khác biệt về tác dụng ngoại ý, trong đó phác đồ 600 mcg uống ghi nhận có nhiều tác dụng ngoại ý nhƣ buồn nôn, nôn, tiêu chảy hơn so với phác đồ 400 mcg ngậm dƣới lƣỡi, và một số tác dụng ngoại ý khác nhƣ sốt, lạnh run mà phác đồ ngậm dƣới lƣỡi ít thấy [66, 67, 70]. Tại Việt Nam, theo phác đồ của bộ y tế năm 2015 và phác đồ bệnh viện Nhân dân Gia Định 2019, việc điều trị sẩy thai không trọn gồm có hút lòng tử cung hay 400 mcg ngậm dƣới lƣỡi tùy vào sự chọn lựa của bệnh nhân sau khi đƣợc tƣ vấn đầy đủ về lợi ích lẫn nguy cơ của từng phƣơng pháp, và cũng tùy thuộc vào khả năng của cơ sở y tế tiếp nhận điều trị [1, 3]. Hiện tại, Việt Nam chỉ có một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Nhƣ Ngọc 2009 về điều trị sẩy thai không trọn với phác đồ Misoprostol 400 mcg với tỷ lệ thành công 96,3% và tác dụng phụ không đáng kể [11].
Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, một bệnh viện tuyến trung ƣơng và trung tâm sản phụ khoa lớn của miền Nam, trong thực hành có hai phác đồ đƣợc sử dụng là Misoprostol 400 mcg ngậm dƣới lƣỡi và 600 mcg uống, vì những lý do khách quan và chủ quan đã đƣa đến nhiều khác biệt trong sự tuân thủ phác đồ điều trị giữa các bác sĩ khác nhau. Do ƣu điểm của phƣơng pháp 400 mcg Misoprostol ngậm dƣới lƣỡi, cùng với phác đồ của Bộ y tế năm 2015, và mong muốn cung cấp thêm thông tin về phác đồ này để thống nhất quy trình điều trị bệnh nhân sẩy thai không trọn tại bệnh viện Nhân dân Gia Định nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu với câu hỏi nghiên cứu “Tỷ lệ thành công của phác đồ Misoprostol 400 mcg ngậm dƣới lƣỡi trong điều trị sẩy thai không trọn tuổi thai dƣới 12 tuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định là bao nhiêu”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU CHÍNH Xác định tỷ lệ thành công của phác đồ Misoprostol 400mcg ngậm dƣới lƣỡi trong điều trị sẩy thai không trọn tuổi thai dƣới 12 tuần tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. MỤC TIÊU PHỤ 1.
Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công của phƣơng pháp. Xác định tác dụng ngoại ý xảy ra khi dùng thuốc Misoprostol ngậm dƣới lƣỡi: mức độ ra huyết âm đạo, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy. ại cƣơng về sinh lý tử cung 1. Giải phẫu và mô học tử cung khi chƣa có thai Tử cung là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc, giữa bàng quang ở phía trƣớc và trực tràng ở phía sau.
Tử cung có hình nón dẹt, chia làm 3 phần: thân, eo, cổ.1: Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang [9]. Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên gọi là đáy tử cung, hai sừng ở hai góc bên, dài khoảng 4-5 cm, rộng 4 cm. Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 0,5 cm. Cổ tử cung: là phần thấp nhất của tử cung, dài 2-3 cm, rộng 2 cm, tròn, đều, mật độ chắc [9].
Các tế bào cơ trơn tử cung có cấu trúc là các sợi dày và mỏng sắp xếp thành từng bó ngẫu nhiên, dài, ở khắp cơ tử cung, có thể rút ngắn nhiều khi co cơ, lực co cơ có thể tạo ra bất cứ hƣớng nào. Các tế bào cơ trơn có thể nối với nhau bằng các lỗ nối, là nơi liên lạc về điện trở và chuyển hóa giữa các tế bào, các lỗ này có trở kháng điện thấp làm cho các điện thế hoạt động lan truyền nhanh giữa các tế bào kế cận nhau tạo nên sự đồng bộ trong cơ tử cung làm cho co cơ nhịp nhàng. Bản chất cơ thành tử cung là cơ trơn xen lẫn mô liên kết. Tỷ lệ giữa cơ trơn và mô liên kết giảm dần từ đáy đến CTC.
5 Cơ của CTC chủ yếu là cơ dọc, khi chuyển dạ các thớ cơ rút ngắn dần gọi là hiện tƣợng xóa mở CTC [29]. Những thay đổi của cổ tử cung và tử cung khi có thai 1. Thay đổi ở tử cung Trong nửa đầu của thai kỳ, tổ chức tử cung phát triển mạnh và trọng lƣợng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Tháng thứ 04 - 05 thai kỳ, thành tử cung dày nhất khoảng 25 mm, trong khi không có thai chỉ dày 10 mm.
Đến cuối thai kỳ, chiều dày thân tử cung giảm xuống còn 05 – 10 mm. Sự phát triển quan trọng này của tử cung là do ba yếu tố: bản thân các sợi cơ tử cung đã tăng sinh; các mạch máu kể cả động mạch, tĩnh mạch, mao mạch đều tăng lên và xung huyết; cuối cùng, cũng nhƣ toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục khi có thai tử cung giữ nƣớc nhiều [13]. Thay đổi của cổ tử cung khi có thai Khi mang thai CTC mềm ra là do mô liên kết ở CTC tăng sinh và giữ nƣớc mềm từ trung tâm đến ngoại vi, CTC ngƣời con rạ mềm hơn của ngƣời con so.